Šlacho svalové transfery u periferních paréz nervus radialisby an operational intervention in...
Transcript of Šlacho svalové transfery u periferních paréz nervus radialisby an operational intervention in...
Univerzita Palackého v Olomouci
Fakulta zdravotnických věd
Ústav fyzioterapie
Šlacho-svalové transfery
u periferních paréz nervus radialis Diplomová práce
Autor: Bc. Markéta Procházková
Fyzioterapie
Vedoucí práce: Naděţda Calabová, Dis.
Olomouc 2011
ANOTACE
Název práce v ČJ: Šlacho-svalové transfery u periferních paréz nervus radialis
Název práce v AJ: Tendon transfers in peripheral radial nerve palsy
Datum zadání: 2010–10–3
Datum odevzdání: 2011–5–20
Datum obhájení: 2011
Instituce: Ústav fyzioterapie, Fakulta zdravotnických věd UP
v Olomouci
Autor práce: Bc. Markéta Procházková
Vedoucí práce: Naděţda Calabová, Dis.
Oponent práce: Mgr. Anna Zelená
Abstrakt v ČJ:
Cílem diplomové práce je zhodnocení schopnosti obnovy úchopové funkce ruky
operační intervencí ve smyslu šlacho-svalového transferu a cílené fyzioterapie
u ireparabilní parézy nervus radialis. Teoretická část je věnována etiopatogenetickým
poznatkům brachiálního plexu, variabilitě traumat nervus radialis, základním
chirurgickým principům šlacho-svalového transferu a následné rehabilitaci. Výzkumná
část hodnotila míru benefitu rekonstruovaného úchopu na základě měření rozsahu
pohybu a svalové síly u dílčích extenčních pohybů ruky a subjektivního zhodnocení
ADL aktivit prostřednictvím standardizovaného dotazníku DASH skóre u 8 probandů.
Výsledky výzkumu ukazují na významný přínos tohoto operačního výkonu
doprovázeného cílenou předoperační a pooperační rehabilitací úchopu.
Abstrakt v AJ:
A goal of this thesis is to evaluate an ability to return a handgrip function
by an operational intervention in terms of tendon transfer and targeted hand
physiotherapy at irreparable paresis of radila nerve palsy. A theoretical part is devoted
to etiopathogenetical pieces of knowledge of brachial plexus, a variability of radial
nerve trauma, basic surgical principles of tendon transfers and their rehabilitation.
An experimental part evaluates the benefit rates of a reconstructed handgrip based on
a measuring range of a motion and a muscle strenght in partial extension of hand
movements and a subjective evaluation of ADL activities through a standardized
questionnaire DASH score in eight probands. Research results indicate a significant
contribution of this surgical operation accompanied by both the targeted preoperative
and postoperative handgrip rehabilitation.
Klíčová slova v ČJ:
paréza nervus radialis - šlacho-svalový transfer - rehabilitace - úchop
Klíčová slova v AJ:
radial nerve palsy - tendon transfer - rehabilitation - handgrip
Počet stran: 78 stran, 8 příloh
Místo zpracování: Olomouc
Místo uložení: Ústav fyzioterapie, FZV UP – sekretariát
Prohlašuji, ţe jsem závěrečnou diplomovou práci zpracovala samostatně
pod odborným vedením Naděţdy Calabové, Dis. a uvedla všechny pouţité literární
a odborné zdroje.
V Olomouci dne 20. května 2011
...................................................
Děkuji Naděţdě Calabové, Dis. za velkou ochotu, odborné vedení a cenné rady, které
mi poskytla při psaní této diplomové práce. Dále děkuji Mgr. Janě Fürstové za pomoc
při statistickém zpracování dat.
6
OBSAH
ÚVOD ............................................................................................................................. 8
1 TEORETICKÉ POZNATKY ................................................................................. 9
1.1 Plexus brachialis ............................................................................................... 9
1.1.1 Paréza brachiálního plexu .......................................................................... 10
1.1.1.1 Etiopatogeneza ................................................................................................ 10
1.1.1.2 Paréza plexu horního typu (C5, C6) - ERBOVA-DUCHENNEHO OBRNA 13
1.1.1.3 Paréza plexu středního typu (C7) .................................................................... 13
1.1.1.4 Paréza plexu dolního typu (C8, TH1) - KLUMPKEHO OBRNA .................. 13
1.2 Nervus radialis ................................................................................................ 14
1.2.1 Průběh n. radialis ....................................................................................... 14
1.2.2 Paréza nervus radialis ................................................................................ 15
1.2.2.1 Vysoká léze nervus radialis ............................................................................. 15
1.2.2.2 Nízká léze: nervus interosseus posterior ......................................................... 16
1.2.3 Etiopatogeneza parézy nervus radialis ....................................................... 16
1.2.4 Klinický nález ............................................................................................ 17
1.2.5 Klasifikace nervového poškození .............................................................. 17
1.2.6 Regenerace nervu ....................................................................................... 19
1.2.7 Faktory ovlivňující prognózu regenerace nervu ........................................ 21
1.2.8 Terapeutický management ......................................................................... 22
1.3 Šlachové transfery při paréze n. radialis ......................................................... 25
1.3.1 Hlavní podmínky pro šlachový transfer ..................................................... 26
1.3.2 Výběr aktivní šlachy pro transfer ............................................................... 27
1.3.3 Postupy šlachového transferu .................................................................... 28
1.3.4 Terapeutický management šlachových transferů ....................................... 31
1.3.4.1 Předoperační program terapie ruky ................................................................. 32
1.3.4.2 Pooperační program terapie ruky .................................................................... 34
1.4 Ruka - úchop ................................................................................................... 43
1.4.1 Funkce ruky ............................................................................................... 43
1.4.2 Kineziologie ruky - principy ...................................................................... 43
1.4.3 Synergistická a stabilizační činnost svalů zápěstí ...................................... 44
7
1.4.4 Extrinsické extenzory ruky ........................................................................ 46
1.4.5 Šlachy extenzorů zápěstí ............................................................................ 46
1.4.6 Důsledky poškození ruky ........................................................................... 47
2 CÍLE A HYPOTÉZY ............................................................................................. 49
2.1 Cíl práce .......................................................................................................... 49
2.2 Hypotézy ......................................................................................................... 49
3 METODIKA ........................................................................................................... 52
3.1 Charakteristika sledovaného souboru ............................................................. 52
3.2 Metody získávání výzkumných dat ................................................................ 52
3.2.1 Goniometrické vyšetření ............................................................................ 53
3.2.2 Vyšetření svalové síly ................................................................................ 53
3.2.3 DASH skóre ............................................................................................... 53
3.3 Statistická analýza dat .................................................................................... 54
4 VÝSLEDKY ........................................................................................................... 56
4.1 Výsledky k vědecké otázce č. 1 ...................................................................... 56
4.2 Výsledky k vědecké otázce č. 2 ...................................................................... 65
4.3 Výsledky k vědecké otázce č. 3 ...................................................................... 74
5 DISKUZE ................................................................................................................ 77
5.1 Diskuze k vědecké otázce č. 1 ........................................................................ 78
5.2 Diskuze k vědecké otázce č. 2 ........................................................................ 79
5.3 Diskuze k vědecké otázce č. 3 ........................................................................ 81
ZÁVĚR ........................................................................................................................ 84
SEZNAM LITERÁRNÍCH PRAMENŮ .................................................................. 86
SEZNAM ZKRATEK ................................................................................................ 91
SEZNAM OBRÁZKŮ ................................................................................................ 92
SEZNAM TABULEK ................................................................................................. 94
SEZNAM PŘÍLOH ..................................................................................................... 95
PŘÍLOHY .................................................................................................................... 96
8
ÚVOD
Lidská ruka se navzdory svojí sloţitosti ukazuje jako dokonalá rozumná
struktura plně adaptovaná na rozmanitou škálu funkcí (Kapandji, 1993). Kapandji
(1993) se o ní vyjadřuje jako o jednom z nejobdivuhodnějších úspěchů přírody, který
je schopen multifunkčního úchopu, pracuje jako smyslový orgán a má estetickou
hodnotu.
Nervus radialis zajišťuje činnost extrinsických extenzorů zápěstí a ruky. Ztráta
jeho funkce vede k nedostatečné úchopové aktivitě ruky. Při jeho lézi dochází
k absenci extenze zápěstí, která je nepostradatelnou komponentou pro správné pouţití
ruky. Deficit tohoto pohybu zápěstí zároveň narušuje základní reciproční účinek
tenodézového efektu, zabraňuje stabilizaci zápěstí pro silový úchop a nastavení délky
extrinsických svalů pro přizpůsobení se funkci. Ztráta stabilizace ruky v neutrálním
postavení sniţuje kvalitu práce flexorů prstů asi pětkrát. Při výpadku radiálního nervu
není také moţná aktivní extenze prstů, extenze a abdukce palce, bránící úchopu
předmětu a jeho uvolnění (Kozin, 2005). „Burkhalter (in Čiţmář et al., 2010) je
přesvědčen, ţe největší funkční ztrátou u pacientů s lézí nervus radialis je právě slabost
úchopu-stisku.“ Ztráta koţní citlivosti v distribuci tohoto nervu je dobře tolerovaná
(Sammer, Chung, 2009).
Při řešení této problematiky v případě nenahraditelného poškození nervu je
v dnešní době stále více apelováno na pouţití šlacho-svalového transferu, který
by neměl chybět mezi standardními chirurgickými postupy. Pomocí tohoto přenosu
šlach, dochází k přerozdělení svalové síly zdravého svalu svalu paretickému a pacient
má moţnost návratu úchopové funkce ruky. Dosavadní studie potvrzují velký úspěch
této chirurgické metody. MUDr. Hartl dále dodává, ţe „nemá cenu operovat ruku,
kdyţ není zajištěná dobré rehabilitace“ (osobní sdělení).
V této práci jsme se zaměřili na sumarizaci a zhodnocení návratu úchopové
funkce po šlachovém transferu, jak pomocí měření vybraných dílčích extenčních
komponent úchopu, tak i pomocí komplexního subjektivního hodnocení spokojenosti
pacienta a jeho profesní a sociální reintegrace.
9
1 TEORETICKÉ POZNATKY
1.1 Plexus brachialis
Brachiální plexus při sestupu z krční páteře směrem k proximálnímu konci paţe
zaujímá prostor tvaru přesýpacích hodin s nejuţším bodem v místě průchodu
mezi klavikulou a prvním ţebrem (Mumenthaler, Mattle, 2004). Je tvořen předními
větvemi (rami ventrales) spinálních nervů C5 aţ Th1 (Midha, Zager 2008), leţícími
zpočátku mezi musculus (m.) intertransversarius anterior a posterior cervicis. Následně
pokračují za vertebrálním nervově-cévním svazkem, aţ k oblasti fissura scalenorum,
která je ohraničena m. scalenus anterior a medius a prvním ţebrem (Mumenthaler,
Mattle, 2004). Spinální nerv C5 a C6 tvoří horní kmen plexu (truncus superior).
Střední kmen (truncus medius) je tvořen spinálním nervem C7 a dolní kmen (truncus
inferior) spinálním nervem C8 a Th1. Dolní část středního kmene se můţe variabilně
prolínat s horním, dolním kmenem nebo oběma (Midha, Zager, 2008). Kmeny,
primární svazky, vystupují z fissura scalenorum nad arteria (a.) subclavia a spolu
s ní pokračují laterokaudálně do axily (Čihák, 1997).
Zadní část středního kmene je relativně krátká a spojuje se se zadní částí horního
a dolního kmene pro vytvoření zadního sekundárního svazku, fasciculus posterior.
Přední část středního kmene se spojuje s přední částí horního kmene pro vytvoření
laterálního sekundárního svazku, fasciculus lateralis. Zbývající přední část dolního
kmene vytváří mediální sekundární svazek, fasciculus medialis (Midha, Zager, 2008).
Z fissura scalenorum pokračuje plexus pod klavikulu. Odtud se celá nervová
pleteň dělí na pars supraclavicularis, ze které odstupují nervy pro svaly pletence horní
končetiny, a pars infraclavicularis, jejíţ větve jsou pro svaly volné horní končetiny
(Čihák, 1997).
Zadní sekundární svazek se rozděluje na jeho dvě hlavní větve, nervus (n.)
radialis a n. axillaris. N. axillaris prochází spodem laterálně do quadrilaterálního
prostoru pro zásobení m. deltoideus. N. radialis přechází dozadu a dolů doprovázený
hlubokou větví a. axillaris směrem k sulcus nervi radialis, kde se obtáčí kolem diafýzy
humeru. Laterální sekundární svazek je uloţený povrchně k a. axillaris v úrovni
m. pectoralis minor v infraklavikulární oblasti. Končí jako podíl pro n. medianus
a n. musculocutaneus. Mediální svazek, jde laterálně a zespodu k vena axillaris,
10
vysílající hlavní spojku pro n. medianus spojující se s jeho laterální spojkou
z laterálního svazku. Mediální sekundární svazek také poskytuje důleţitou inervaci
pro musculi pectorales cestou n. pectoralis medialis a po vydání mediálních koţních
větví pro paţi a předloktí končí v n. ulnaris, který spolu s n. medianus zásobuje
všechny vlastní (intrinsické) svaly ruky (Midha, Zager, 2008).
1.1.1 Paréza brachiálního plexu
Plexus brachialis je velmi citlivý k poranění z důvodu jeho blízkosti vysoce
mobilním strukturám pletence ramenního. Nejčastější příčinou jeho obrny je přímé
trauma na tuto oblast. Rameno nemusí být ani dislokované, aby došlo k poranění
plexu. V některých případech stačí silný tlak na paţi.
Vzhledem k tomu, ţe je plexus tvořen splývajícími a seskupujícími se vlákny
nervového kořene C5 aţ Th1 (někdy s podílem z C4 nebo Th2) působí jeho léze
multisegmentálně na inervované svaly ramenního pletence a horní končetiny. Trauma
supraklavikulární části brachiální pleteně můţe být spojeno i s poraněním jiných
vitálních struktur díky jejich blízkosti (Mumenthaler, Mattle, 2004).
1.1.1.1 Etiopatogeneza
Traumatická trakce
Většina poranění brachiálního plexu vzniká trakčním mechanizmem. Nízko-
energetická trakční poranění nejsou tak váţná, aby způsobila rupturu nebo avulzi.
Často způsobují hůře či méně reverzibilní poranění jako je neurapraxie nebo různé
stupně axonotmezy. Vysoko-energetická zranění jsou spojena se závaţnějším
poškozením plexu, jako například ruptura periferního nervu v jakékoli úrovni plexu
(neurotmeza) nebo avulze nervových kořenů ze spinální míchy. Kořeny Th1 a C8 jsou
ze spinální míchy spíše vytrţeny, zatímco kořeny C6 a C5 jsou v mnoha případech
nataţeny nebo roztrţeny po vystoupení z foramen intervertebrale (Slutsky, Hentz,
2006). Kawabata (2000) uvádí, ţe závaţnost nervové léze stanovuje síla poranění.
Mezi přidruţená poranění patří uzavřené poranění hlavy se ztrátou vědomí, fraktury
krčních obratlů, klavikuly, lopatky nebo fraktura humeru a dislokace ramene
či fraktury ţeber.
11
Mechanismus poranění brachiálního plexu byl popsán Barnesem (in Kawabata,
2000), který uvedl, ţe násilné oddělení hlavy a ramene je hlavním faktorem, ale
typ léze určuje poloha horní končetiny (HK) v době úrazu. Hentz (in Slutsky, Hentz,
2006) říká, ţe hlavním činitelem určujícím rozsah poranění je síla úderu, kdeţto směr
a poloha paţe vůči tělu mají menší podíl. Kdyţ je oblast ramenního kloubu násilně
stlačena dolů s paţí na boku, největší napětí připadá na horní kořeny bez přenosu
napětí na dolní kořeny (Slutsky, Hentz, 2006 Kawabata, 2000). Násilí můţe dokonce
způsobit kaudální dislokaci prvního ţebra, ale dolní kořeny stále zůstávají neporaněny,
pokud ruka zůstává na boku (obr. 1A). Napětí je vyvíjeno na všechny kořeny plexu,
kdyţ je HK nepřirozeně addukovaná za trupem a hlava je tlačena na protější stranu
(obr. 1B) (Kawabata, 2000).
Obrázek. 1. (A) Trakční mechanizmus poranění horních kořenů a (B) celého plexu
(Kawabata, 2000).
Všechna poranění brachiálního plexu, tzv. porodní parézy, vznikající během
porodu, pramení také z nadměrného trakčního mechanizmu a flexe vyvíjené na krk
novorozence během porodu (Slutsky, Hentz, 2006). Predisponujícím faktorem tohoto
poranění je poloha dítěte při porodu (porod temenem nebo koncem pánevním)
(Graham, Smith, 2007), proto během nezbytně nutné manipulace s dítětem můţe dojít
k roztrţení nebo vytrţení krčních nervových kořenů z míchy (Slutsky, Hentz, 2006).
12
Thoracic outlet syndrom
Thoracic outlet syndrome je způsoben tlakem, napětím a třením nervově-cévních
struktur při jejich vstupu do hrudníku (Kawabata, 2000), jako následek sníţení
průměru tohoto predilekčního prostoru. Mechanismem komprese mohou být
anatomické anomálie (např. krční ţebro), svalová hypertrofie nebo adaptivní zkrácení
okolních fascií. Posturální dysfunkce je hlavní sloţkou této brachiální plexopatie
(Walsh, 2002).
Sekundární komprese po traumatu
Svalek, například po špatně zhojené zlomenině klavikuly, tvořící se během
hojení, způsobí subklaviální nebo retroklavikulární kompresi plexu, stejně jako cév
leţících pod plexem (Kawabata, 2000).
Parsonage-Turner syndrom
Parsonage-Turner syndrom, neuralgická amyotrofie, typicky nastupuje
po virovém onemocnění. Nejběţnější obraz se jeví buď jako prostá mononeuropatie,
nebo mnohonásobné mononeuropatie ovlivňující zejména n. suprascapularis,
n. thoracicus longus nebo n. axillaris. Navíc můţe poškodit i n. phrenicus
a n. interosseus anterior (Slutsky, Hentz, 2006).
Střelná poranění
Vysoká rychlost kulky způsobuje periferní tlakovou vlnu, která okamţitě
deformuje okolní struktury. Závaţnost kulky je úměrná její síle, mající za následek
spektrum neurologických lézí, od neurapraxie po neurotmezu (Kawabata, 2000).
Další příčiny léze brachiálního plexu
Dalšími příčinami poranění brachiálního plexu mohou být cévní léze jako
např. aneurysma a. nebo veny subclavia, léze z ozáření, iatrogenní léze jako je
postanestetická paréza, píchnutí jehlou a po excizi tumoru kolem krku či ramene
nebo tumory samotné (Kawabata, 2000).
13
1.1.1.2 Paréza plexu horního typu (C5, C6) - ERBOVA-DUCHENNEHO OBRNA
Erbova-Duchenova obrna je charakterizovaná jako “dobrá ruka na ochrnutém
rameni a paţi“, přičemţ dochází k oslabení svalů v oblasti ramene a částečně i paţe.
Funkce ruky je zachována (Kolář, 2009). Ramenní kloub nelze abdukovat a zevně
rotovat a loketní kloub nelze flektovat a částečně ani supinovat. Sensitivní ztráta je
v dermatomech C5 a C6 a je často nekompletní (Midha, Zager, 2008).
1.1.1.3 Paréza plexu středního typu (C7)
Jen zřídka se vyskytuje izolovaně, většinou se přidává k hornímu nebo dolnímu
typu (Kolář, 2009).
1.1.1.4 Paréza plexu dolního typu (C8, TH1) - KLUMPKEHO OBRNA
Charakterizuje se jako “ochrnutá ruka na dobrém rameni a paţi“. Je oslabené
svalstvo ruky a předloktí, zatímco svalstvo paţe a ramene je funkční (Kolář, 2009).
Izolovaná obrna dolního kmene je vzácná, zaujímá 5 % poranění brachiálního plexu.
Bývá častěji součástí váţnějších poranění celého plexu (Midha, Zager, 2008). Poranění
v úrovni kořenů Th1 můţe postihnout sympatická vlákna zásobující tvář, způsobující
homolaterální Hornerův syndrom (Graham, Smith, 2007).
14
1.2 Nervus radialis
Nervus radialis zajišťuje funkci extrinsických (nevlastních) extenzorů zápěstí
a ruky. Ztráta jeho funkce znemoţňuje extenzi zápěstí, která je zásadní komponentou
pro správné pouţití ruky. Deficit tohoto pohybu zápěstí současně zasahuje do kvality
provedení flexe prstů, narušení tenodézového efektu, zabraňuje stabilizaci zápěstí
pro silový úchop a nastavení délky extrinsických svalů pro přizpůsobení se funkci.
Při výpadku n. radialis není také moţná aktivní extenze palce a prstů, bránící úchopu
předmětu a jeho uvolnění (Kozin, 2005).
1.2.1 Průběh n. radialis
Proximálně od loketního kloubu přiléhá n. radialis k zadnímu povrchu diafýzy
humeru, kde inervuje m. triceps brachii. Distálně od loketního kloubu prochází skrze
laterální intermuskulární septum a sestupuje mezi m. brachialis a m. brachioradialis.
Často poskytuje motorickou inervaci pro m. brachialis, který je zásoben
i z n. musculocutaneus. Blízko laterálního epikondylu se vidlicovitě dělí na hlubokou
motorickou větev, n. interosseous posterior, a povrchovou senzitivní větev.
Ještě před bifurkací přímo z hlavního kmene nervu můţe variabilně přicházet inervace
pro m. extenzor carpi radialis brevis (ECRB). Povrchová senzitivní větev prochází
mezi bříšky m. brachioradialis a m. extenzor carpi radialis longus (ECRL) a dále
vystupuje do podkoţí mezi šlachami obou svalů přibliţně 9 centimetrů proximálně
od processus styloideus radii. Poskytuje senzitivní inervaci dorzoradiální strany ruky,
palce, ukazováku a prostředníku. N. interosseous posterior se dělí na četné větve běţící
hluboko pro inervaci m. supinator. Poté zásobuje m. extenzor digitorum communis
(EDC), m. extenzor digiti quinti (EDQ) a m. extenzor carpi ulnaris (ECU). Dále také
m. abduktor pollicis longus (APL), m. extenzor pollicis brevis (EPB), m. extenzor
pollicis longus (EPL) a m. extenzor indicis proprius (EIP), který je posledním
inervovaným svalem. Následně n. interosseous posterior končí volárně v kloubním
pouzdru zápěstí (obr. 2, s. 15) (Sammer, Chung, 2009).
15
Obrázek. 2. Průběh nervus radialis: vlevo - na paţi a na zadní straně ramena, vpravo -
na předloktí (Netter, 2005).
1.2.2 Paréza nervus radialis
1.2.2.1 Vysoká léze nervus radialis
Nejběţněji je radiální nerv poškozen v sulcus nervi radialis diafýzy humeru
spolu se zlomeninami humeru nebo přímou kompresí. Poranění v nebo pod sulcus
nervi radialis zanechává inervaci m. triceps brachii, z čehoţ plyne funkčně
nepoškozený loketní kloub. Je zde ale nepřítomnost všech extenzorů zápěstí a prstů,
stejně jako m. supinator, zatímco všechny flexory a intrinsické svaly ruky
si uchovávají plnou funkci.
Základní funkční ztrátou při radiální paréze je neschopnost stabilizovat zápěstí
při extenzi. Poškození extenzorů zápěstí a prstů porušuje základní reciproční účinek
tenodézového efektu nutného pro normální vzorec úchopu a uvolnění ruky (obr. 3,
str. 16). Tuto přirozenou souhru obnovuje ideální dlaha, dovolující extenzi prstů s flexí
zápěstí a extenzi zápěstí s flexí prstů (Colditz, 2002).
16
Obrázek. 3. Reciproční činnost tenodézového efektu normálního vzorce úchopu
a při paréze radiálního nervu (Colditz, 2002).
1.2.2.2 Nízká léze: nervus interosseus posterior
Poté co n. radialis přejde skrze loketní kloub a zanoří se do m. supinator, dělí se
na motorickou posteriorní interoseální větev a povrchovou senzitivní větev. Paréza
n. interosseous posterior poškozuje samostatně jenom hlubokou motorickou větev
radiálního nervu. Při této paréze je téměř vţdy zachovaná extenze zápěstí s radiální
dukcí, spolu s funkcí m. brachioradialis. Klinickým příznakem je silná radiální deviace
zápěstí během jeho zvedání díky zachované funkci m. ECRL a ztrátě funkce m. ECU.
Extenze prstů je vykonána pomocí flexe metacarpophalangeálních (MCP) kloubů
a extenze interphalangeálních (IP) kloubů vzhledem k nepřítomnosti m. EDC,
m. extensor digiti minimi a m. EIP a přítomnosti mm. interossei a lumbricales
(Colditz, 2002).
1.2.3 Etiopatogeneza parézy nervus radialis
Poškození radiálního nervu je nejčastěji způsobeno lacerací, kompresí, perforací,
trakčním mechanismem, popřípadě toxickými účinky injekčně podávaných léků
(Reynolds, 2002).
Nervus radialis je obzvláště citlivý k poškození, a to díky svému anatomickému
průběhu podél diafýzy humeru v sulcus nervi radialis. Perforující poranění jsou často
spojena se zlomeninami diafýzy humeru, zlomeninou a dislokací loketního kloubu
nebo zlomeninami horní třetiny radia (Skirven, Callaham, 2002). I kdyţ typicky je
nerv poškozen přímou zevní kompresí na měkké tkáně paţe a tím i na nervově-cévní
17
svazky. Trvalý tlak podpaţních berlí v axile můţe způsobit významné poškození
nervových vláken. Také dlouhodobý tlak na střední část humeru způsobuje parézu
svalů inervovaných radiálním nervem označovanou jako paréza sobotní noci
nebo opilecká paréza (Reynolds, 2002). Jako syndrom supinátorového kanálu se
popisuje komprese nervu v úrovni mezi hlavicí radia a m. supinator (Skirven,
Callaham, 2002).
1.2.4 Klinický nález
Paréza extenzorového aparátu ruky je příčinou její motorické dysfunkce. Pacient
není schopen extenze zápěstí, prstů a palce, tedy pohybů, které jsou nezbytné
pro funkční úchop (Sammer, Chung, 2009). Dále dochází i ke ztrátě síly úchopu,
jako důsledku ztráty extenzorů zápěstí, které udrţují polohu a pomáhají stabilizovat
zápěstí během uchopování (Sammer, Chung, 2009 Skirven, Callaham, 2002).
Klasická deformita spojená s poraněním radiálního nervu se označuje jako “kapkovitá
ruka“ (obr. 3, str. 16) (Skirven, Callaham, 2002).
Naštěstí ztráta koţní citlivosti v distribuci radiálního nervu je dobře tolerovaná
(Sammer, Chung, 2009). Zahrnuje dorzální stranu palce a druhého, třetího a poloviny
čtvrtého pruhu prstu k úrovni proximálního interfalangeálního (PIP) kloubu. Pokud je
poškozena pouze větev n. interosseous posterior při poranění v úrovni předloktí,
neprojeví se ţádný koţní deficit (Sammer, Chung, 2009).
1.2.5 Klasifikace nervového poškození
V roce 1951 popsal Sunderland klasifikaci nervového poškození, která je
klinicky snadno pouţitelná. Kaţdý stupeň poškození představuje větší anatomické
přerušení s jeho odpovídající prognózou. V této klasifikaci jsou poškození periferních
nervů uspořádaná vzestupně dle závaţnosti do 5 stupňů. Anatomicky různé stupně
představují poškození (1) myelinu, (2) axonu, (3) endoneurální trubice a jejich obalů,
(4) perineuria a (5) celého nervového vlákna. Méně pouţívaná je klasifikace navrţená
Seddonem (1943) (Canale,1998).
Sunderlandův první stupeň poranění představuje fyziologické přerušení
axonálního vedení v oblasti poranění, i kdyţ není axon porušený. Wallerova
18
degenerace nenastává a ztráta funkce je variabilní. Je zde dočasná ztráta funkce nervu
postupující od největšího po nejmenší průměr vlákna obsahující motorickou,
proprioceptivní, vibrační, dotykovou, termickou a nociceptivní funkci. Sympatická
vlákna jsou nejodolnější proti tomuto typu poškození. Pokud jsou senzitivní modality
značně poškozeny, mohou být přítomny parestézie. Elektrická dráţdivost nervu
distálně na straně poškození je uchována. Charakteristickým znakem tohoto poškození
je současný návrat motorické funkce proximálního a distálního svalstva, coţ by se
nikdo nestalo u poškození s Wallerovou degenerací, při které je patrný “motorický
postup“, kdy dochází v průběhu obnovy k postupující regeneraci nebo reinervaci dříve
v proximálnějších motorických jednotkách. Obnova je spontánní a obvykle kompletní
během několika dnů nebo týdnů. Toto poškození se shoduje se Seddonovou
neurapraxií (Canale,1998 Skirven, Callahan, 2002).
U druhého stupně poškození, je zřejmé přerušení axonu s Wallerovou degenerací
distálně od místa poškození. Integrita endoneurální trubice je zachovaná, takţe
zajišťuje přesnou anatomickou cestu regenerace k jejich původním terminálním
zakončením. Klinicky prokazatelný neurologický deficit je kompletní se ztrátou
motorické, senzitivní a sympatické funkce. Motorická reinervace vyzrává postupně
proximo-distálním směrem. Obvykle je dosaţeno spontánní a dobré funkční obnovy.
Tento stupeň poranění je shodný se Seddonovou axonotmesou (Canale,1998 Skirven,
Callahan, 2002).
Při třetím stupni poranění jsou poškozeny axony a jejich endoneurální trubice.
Obnova je méně kompletní, neţ u předchozích dvou stupňů, protoţe zjizvení jim můţe
zabránit v přemostění poškozené oblasti a znovu vstoupení do jejich výchozí
endoneurální trubice. Regenerující axon by tedy nemohl vstoupit do trubice vůbec.
Můţe vniknout do funkčně odlišné trubice (např. senzitivní axon do trubice končící
v potní ţláze) nebo do funkčně stejné trubice, která ale nekončí v původním místě
inervace axonu. Všechny tyto moţnosti mají za následek dlouhodobější regeneraci
kvůli překonání vazivové bariéry, nedostatečné reinervaci, reziduálním motorickým
a senzitivním deficitům a moţné potřebě senzitivní reedukace. Klinicky je ve většině
případů neurologická ztráta kompletní. Navrácení motorické funkce je proximo-
distálně, ale s měnícími se stupni motorického a senzitivního deficitu (Canale,1998
Skirven, Callahan, 2002).
19
Čtvrtý stupeň poškození představuje přerušení i silného perineuria. Retrográdní
regenerace je náročnější a úmrtnost nervových těl je vyšší. Kontinuita nervu je
v podstatě udrţována jen pomocí zjizvené tkáně, pomocí které proximální axony
vstupují distálně do endoneurálních trubic. Axonální pučení vystoupí skrze defekty
v perineuriu a putují do okolních tkání. Pro funkční hojení je nezbytná chirurgická
excize a úprava poškozené části. Reziduální deficity se objeví následkem zjizvení
a nekvalitní regenerace a reinervace (Canale,1998 Skirven, Callahan, 2002).
U pátého stupně je celý nervový kmen včetně epineuria a všech vnitřních
struktur kompletně protnutý. Dochází k vytvoření variabilní mezery mezi neurálními
pahýly. Tato poranění nastávají jen při otevřených zraněních a obvykle jsou určena
pro včasnou chirurgickou terapii. Chirurgická úprava je nezbytná, ale
i za nejpříznivějších podmínek budou přetrvávat zbytkové motorické a senzitivní
deficity způsobené zjizvením a špatnou regenerací a reinervací. Tento stupeň
poškození je srovnatelný se Seddonovou neurotmesou (Canale,1998 Skirven,
Callahan, 2002).
1.2.6 Regenerace nervu
Kaţdá část neuronu odloučená od jeho jádra degeneruje a je fagocytována.
Tento proces degenerace proximálně od místa odloučení se nazývá primární,
traumatická neboli retrográdní degenerace. Reakce distálně od místa poškození se
označuje jako sekundární neboli Wallerova degenerace (obr. 4, str. 20) (Canale,1998
Skirven, Callahan, 2002). Degenerace se také odehrává v motorických a senzitivních
receptorových zakončeních (Skirven, Callahan, 2002).
Distálně od místa poškození nebo v proximální oblasti, kde probíhá retrográdní
regenerace, je endoneurální trubice vyplněná Schwanovými buňkami pro přijetí
regenerujících pupenů axonálního pahýlu. Axonální pučení můţe nastat během prvních
24 hodin po poranění. Všechny axonální pupeny jsou nejprve nemyelinizované,
ať uţ vzniknou z původního myelinizovaného nebo nemyelinozovaného vlákna. Pokud
endoneurální trubice obsahující Schwanovy buňky není poraněním přerušena, pahýly
mohou ihned přijít k původnímu nervovému vláknu a po regeneraci buněk, které jsou
naţivu, opět inervují svoje předchozí výkonné orgány. Pokud bylo poškození natolik
váţné, ţe došlo k přerušení endoneurální trubice, pak se aţ 100 pupenů kaţdého
20
axonálního pahýlu můţe necíleně šířit skrze poškozenou oblast do epineuria,
perineuria nebo přilehlých oblastí k tvoření neuromu. Zjizvená tkáň znemoţní,
aby mohly další migrující axonální pupeny vstoupit do prázdné endoneurální trubice
jiného poškozeného nervového vlákna, nebo jak demonstruje Cabaud et al. (in Canale,
1998), mohou regenerovat skrze nově utvořené endoneurální trubice s ukončením
v myotomu nebo dermatomu jiném neţ původním (Canale,1998).
Obrázek. 4. Fyziologické změny při regeneraci periferního motorického nervového
axonu po poškození ostrým předmětem (Canale,1998).
Pro úspěšnou nervovou regeneraci musí axon přejít skrze poškozené místo
a vstoupit do stejné endoneurální trubice. Rychlost regenerace je 1 aţ 3 mm/den
po počáteční době latence (3 aţ 4 týdny) s dalšími časovými ztrátami na straně
poškození a na výkonném orgánu (Skirven, Callahan, 2002).
Proces nervové regenerace je komplikovaný mnoha faktory, jimiţ mohou být
svraštělá endoneurální trubice a tím sníţená plocha jejího průřezu, zabránění návratu
pučících axonů, zjizvení na straně poškození, nesprávné spojení motorických,
senzitivních nebo sympatických vláken, degenerace motorických a senzitivních
receptorových zakončeních. Následkem toho můţe být dokonce i za nejpříznivějších
podmínek určitý stupeň reziduálního deficitu (Skirven, Callahan, 2002).
21
1.2.7 Faktory ovlivňující prognózu regenerace nervu
Kromě zjizvené tkáně a vnitřního porušení, která nastávají po poškození nervu,
ovlivňují prognózu regenerace i další faktory (Skirven, Callahan, 2002).
Charakter poškození nervu se významně podílí na regeneraci axonu (Skirven,
Callahan, 2002). Méně závaţná poranění bez přerušení endoneurální trubice
a Schwanovy pochvy jsou spojeny s vynikající anatomickou regenerací. Naopak,
rozsáhlejší poškození s úplným přerušením nervu a s regenerujícími vlákny, jejichţ
průběh je zamezen rozsáhlou zjizvenou tkání, má za následek částečně nebo nevratně
poškozenou funkci (Canale,1998). Avulze jsou potenciálně nejvíce devastující, zvláště
pokud dojde k avulzi kořenů (Skirven, Callahan, 2002).
Vyšší úroveň poranění axonu představuje náročnější dosaţení buněčného těla
k zapojení se do axonální regenerace. Navíc, je zde větší prolínání motorických,
senzitivních a sympatických vláken uvnitř provazců, proto moţnost špatného spojení
endoneurálních trubic a regenerace axonů je větší. Při vyšších poškozeních, delší
distální svalová vlákna a senzitivní nervová zakončení zůstanou denervovány a jsou
vystaveny procesu atrofie a fibrózy.
Třetí nebo horší stupeň poškození, kde je poškozena endoneurální trubice,
dochází k lepší prognóze funkční obnovy, pokud vlákna uvnitř daných provazců
nejsou smíšená. To by dovolovalo regenerujícím axonům vstoupit do funkčně stejných
trubic, i kdyţ ne k jejich původní inervované oblasti. V případě smíšených vláken
uvnitř provazců, můţe dojít k většímu mnoţství nefunkčních regenerací.
Podle Omera (in Skirven, Callaham, 2002) denervované svaly mohou zůstat
funkční aţ 3 roky. Nicméně, v této době můţe zabránit funkční reinervaci atrofie
a fibróza. Senzitivní nervová zakončení degenerují rychleji neţ motorická zakončení.
Časová prodleva větší neţ 6 měsíců mezi poškozením a suturou nepříznivě ovlivňuje
moţnost regenerace.
Tuto podkapitolu můţeme uzavřít tím, ţe s výjimkou menších poranění, stav
po poškození nervu nemůţe být u dospělých plně obnoven jako před poškozením.
Cílem terapie je maximalizovat motorickou a senzitivní obnovu, navzdory reziduálním
deficitům (Skirven, Callaham, 2002).
22
1.2.8 Terapeutický management
Rehabilitace osob s poraněním radiálního nervu vyţaduje cílenou terapii pomocí
souboru technik. Nervová poranění často způsobují dlouhodobé a těţké funkční
omezení. Svalová síla, senzitivita a funkce sympatického nervového systému mohou
být poškozené. Pokud nejsou tyto změny patřičně ošetřeny, mohou vyústit aţ v trvalé
posturální deformity (Skirven, Callahan, 2002).
Akutní fáze rehabilitace
Během této fáze se můţeme setkat s akutní nervovou kompresí, potraumatickou
dekompresí a postchirurgickou úpravou přetrţeného nervu. Týká se časného období
po poranění a po chirurgickém zákroku. Zájem je soustředěn na hojení, prevenci
kloubních kontraktur a vyvarování se dalších poranění sekundárně vzniklých z důvodu
sníţené citlivosti. Tyto cíle jsou dosaţeny pomocí pouţití ochranného a funkčního
dlahování, zvyšování rozsahu pohybu a poučení pacienta o nadměrné opatrnosti kvůli
sníţenému senzitivnímu čití.
Úkolem pooperační imobilizace nebo sádrování je (1) minimalizovat napětí
poraněné, ale jiţ ošetřené oblasti (2) zajištění nervu před roztrţením a (3) v případech
nervové komprese a následné dekomprese minimalizovat a snadněji řešit zánětlivé
reakce. Po celou dobu imobilizace musí terapeut udrţovat pohyblivost
neimobilizovaných kloubů. Pro větší účinnost terapie je pacient naučený a vybavený
autoterapeutickými prvky.
Dlahování je v tomto období pouţíváno s cílem funkčního zlepšení.
Kdyţ nervové poškození zapříčiní parézu nebo plegii svalů a svalová nerovnováha
naruší normální klidové postavení ruky, můţe dojít ke kontrakturám měkkých tkání
a kloubů, stejně jako k nadměrnému protaţení oslabených svalů tahem jejich silných
antagonistů. Dlahování je pouţíváno k navrácení normálního klidového postavení
a pro prevenci sekundárních kloubních kontraktur. Obnovením přirozenějšího
postavení, můţe dlaha také zlepšit funkci ruky. Kaţdé poškození nervu má konkrétní
poţadavky a proto musí dlaha splňovat přísná kritéria - přesný typ, materiál, z kterého
je vyrobena, a postup zhotovení.
23
Plná informovanost a zájem pacienta je jednou z nejdůleţitějších sloţek
pro úspěšnou rehabilitační terapii. Časné konzultace pacienta s fyzioterapeutem
by měly být zaměřeny na instruktáţ. Jejich obsahem by mělo být zjednodušené
vysvětlení funkce nervu a následků poškození spolu s výsledky chirurgického ošetření,
které mohou být očekávány. Pacient si musí uvědomit pomalou rychlost regenerace
nervu a obezřetnou prognózu přizpůsobenou tomu, zda jde o kompletní či vysokou
lézi. Komunikace mezi terapeutem a chirurgem je nezbytná pro zabránění sdělení
mylných informací pacientovi.
Obnovovací fáze rehabilitace
Tato fáze se vztahuje k období reinervace. Jakmile jsou znaky senzitivní
a motorické inervace patrné klinicky, je cíl terapie zaměřen ke zlepšení obnovy síly
a kontroly, čehoţ je dosaţeno prostřednictvím cvičení s biofeedbackem
a elektrostimulace. V této chvíli je velmi důleţité zahájit “natrénování“ svalů na svoji
původní funkci a reedukace. V případě reinervace receptorů kůţe se aplikují techniky
ke sníţení citlivosti, normalizaci a maximalizaci obnovy funkční senzitivity.
Regenerace senzitivního nervu je často spojena s dysestezií, a proto se v terapii
snaţíme o sníţení citlivosti. Lehký dotek na poškozenou oblast můţe být mírně
dráţdivý aţ po mimořádně bolestivý v případě utvoření neuromu. Desenzitizace byla
popsána několika autory jako uţitečná metoda pro sniţování této hypersenzitivity.
Její pokles upozorňuje na postupné sniţování reaktivity na vnější stimuly. Léčba
začíná vystavením stimulu, který je slabě dráţdivý, ale snesitelný a jak se snášenlivost
na podnět zvyšuje, jsou zařazovány iritabilnější stimuly.
Prognóza obnovy diskriminačního čití způsobená nervovým poškozením je
obecně špatná, protoţe během nervové regenerace můţe být axon v linii stehu
zablokován jizvou, můţe se utvořit neurom nebo můţe axon vstoupit do jiné
endoneurální trubice a reinervovat jiný výkonný orgán. Následně, kdyţ je postiţená
oblast dráţděna, pacient není schopen stimul vyhodnotit správně, protoţe nervové
impulsy přicházející do mozku jsou změněné ve srovnání se vzorem před poškozením.
Také můţe nastat situace, kdy stimul pouţitý na jednom místě ruky můţe být vnímaný
na dalších místech. Pro zlepšení taktilní diskriminační schopnosti a senzitivní
reedukace je potřebná kortikální reorganizace jako úspěšný přístup k problému
24
(Skirven, Callahan, 2002). Jak definoval Dellon (in Skirven, Callahan, 2002),
senzitivní reedukace je jedna z několika metod, která pomáhá pacientovi se
senzitivním deficitem naučit se přehodnotit změněný vzor vyvolaný stimulací
poškozené oblasti kůţe.
Chronická fáze rehabilitace
Chronická fáze začíná v okamţiku, kdyţ pacient dosáhne maximálního pokroku
a zůstanou mu významné a funkčně omezující reziduální deficity. Terapeutický
program je zaměřený na kompenzační mechanizmy poškozené funkce ruky.
Na počátku této fáze jsou zjištěny pacientovy funkční dovednosti a omezení.
Poté jsou navrţeny adaptivní techniky a pomůcky, v případě potřeby pro samostatnou
péči o sebe, pro práci a pro činnosti ve volném čase. Alternativy dlahování zlepšují
funkci a jsou účelné a kosmeticky dlouhodobě pouţitelné. Dlahy se vyuţívají
během akutní fáze a během obnovovací fáze jsou přehodnoceny a znovuvytvořeny
nebo upraveny, jak je potřeba. Jejich cíle v tomto období jsou v podstatě stejné jako
v dřívějších fázích, ale je zde kladen větší důraz na schopnost dlahy zlepšit funkci
a její praktičnost pro dlouhodobé pouţití.
V této chvíli se také zvaţují chirurgické moţnosti zahrnující nervové vyšetření,
nervové štěpy, kloubní fúze a šlachové transfery. Šlachový transfer můţe být vhodný
v případě, pokud se očekává minimální nebo ţádná nervová regenerace a nedojde-li
k uspokojivým kompenzačním dovednostem (Skirven, Callahan, 2002).
25
1.3 Šlachové transfery při paréze n. radialis
„Ztráta funkce radiálního nervu způsobuje významné omezení při pouţívání
ruky“ (Čiţmář et al., 2006, s. 718). Pacient nedokáţe extendovat zápěstí, prsty
ani palec, coţ mu způsobuje nemalé potíţe při uchopování předmětů. „Právě ztráta
funkce úchopu předmětů a slabá síla stisku v důsledku neschopnosti extenze zápěstí
jsou největšími handicapy, které pacienti pociťují“ (Čiţmář et al., 2006, s. 718). Cílem
šlachového transferu je navrátit končetině potřebnou motorickou funkci, které byla
zbavena sekundární parézou při nervovém poškození nebo onemocnění, případně
ztrátou svalu či šlachy. Nejprve se ale musí zváţit účinek transferu na končetině, a poté
zda můţe být postrádaná funkce transferovaného aktivního svalu, “motoru“. Tato
technika, při které je motorická síla jednoho svalu transferovaná svalu deficitnímu, je
nyní hojně uznávaná (Schneider, 2002). Jde o paliativní terapii, která plně neobnoví
normální funkci, tedy nezvyšuje, ale spíše přerozděluje dostupnou sílu při pokusu
o sníţení funkčního poškození (Skirven, Callahan, 2002). Donedávna byly
transferovány jen části šlacho-svalové jednotky, dnes je zde moţnost transferovat ji
na nové místo celou (Schneider, 2002). Tento novější způsob transferu volného svalu
by měl být součástí standardní terapie při ireparabilní paréze radiálního nervu
(Schneider, 2002 Čiţmář et al., 2006).
Timing šlachových transferů parézy radiálního nervu má dvě hlediska. Časné
transfery, které splňují úlohu „vnitřního dlahování“ a kromě toho napomáhají
reinervaci extenzorového aparátu ruky nebo pozdější transfery pro obnovu funkce
pokud se domníváme, ţe je regenerace nervu nepravděpodobná. Časné přenosy šlach
jsou vykonány během několika týdnů po úrazu a obvykle se skládají z jednoho
šlachového transferu (m. PT na m. ECRB) pro extenzi zápěstí, který poskytuje úchopu
sílu umístěním flexorů prstů a palce do biomechanicky výhodnější polohy. Redukce
otevření prstů je způsobena zmenšením flexe zápěstí a přidruţeným tenodézovým
efektem šlach dlouhých extenzorů prstů. Tento transfer je povaţován
jako konzervativní terapie, jelikoţ jeho funkcí je dlahování a nejde o konečnou léčbu
parézy n. radialis. Pozdější načasování transferů se mezi autory hodně různí v rozsahu
mezi 6 a 18 měsíci (Čiţmář et al., 2006 Ratner, Peljovich, Kozin, 2010).
26
Naproti tomu Green (in Čiţmář et al., 2006) navrhuje vykonat kompletní
šlachový přenos co nejdříve po úrazu, ale jenom pokud je prognóza reparace nervu
(suturou nebo nervovým štěpem) nepříznivá nebo nejistá.
Velmi malou přízeň mezi chirurgy má koncept podle Bevina, který se při paréze
radiálního nervu nevěnuje jeho reparaci, ale primárně navrhuje šlacho-svalový transfer.
Svůj postup argumentuje tím, ţe při regeneraci nervu zůstává ruka paretická průměrně
7,5 měsíce, kdeţto při šlachovém transferu je to jenom 8 týdnů. Navzdory výše
uvedené argumentaci se spousta autorů (Čiţmář et al., 2006 Green (in Čiţmář et al.,
2006) Schneider, 2002) domnívá, ţe zde není tolik indikací pro časný transfer, pokud
se očekává nervová reparace a ţe má význam počkat s transferem mimo jasné indikace
uváděné Brownem (in Čiţmář et al., 2006), kterými jsou defekt nervu větší neţ 4 cm,
rozsáhlá rána nebo ztráta koţního krytu a měkkých tkání nad nervem.
V případě, ţe se podaří reparace nervu, Green doporučuje vyčkat „dostatečně
dlouhý čas“ neţ je transfer indikován. Tento „dostatečně dlouhý čas“ vychází
z rychlosti regenerace nervu podle Seddona - 1 mm/den (Čiţmář, et al., 2006
Schneider, 2002). Podle Leweho je určující výška léze n. radialis, tzn. zda jde o nízkou
či vysokou lézi radiálního nervu (Čiţmář et al., 2006). Během této doby je nezbytné,
aby lékař, fyzioterapeut a pacient pracovali na udrţení pasivní pohyblivosti
poškozených kloubů. Toho by mělo být dosaţeno pomocí cvičení pasivního pohybu
a pouţití dlah.
Nervové poškození samo není vţdy indikováno ke šlachovému přenosu, protoţe
někteří pacienti mohou pracovat pomocí substitučních a adaptivních postupů. Otázkou
je zde individualita kaţdého problému ve vztahu ke ztrátě funkce, jeho váţnosti,
moţnosti rekonstrukce, potřebám a přáním pacienta. Jak před operací, tak po operaci
hraje fyzioterapeut důleţitou roli (Schneider, 2002).
1.3.1 Hlavní podmínky pro šlachový transfer
Pokud má být transfer úspěšný, musí být předoperačně všechny klouby účastnící
se motorické funkce schopny plného pasivního rozsahu pohybu (Čiţmář, et al., 2006
Schneider, 2002). Prevence kontraktur mimo jiné také zahrnuje dynamické dlahování.
Někdy, jsou-li klouby nepohyblivé a nereagují na terapii, provede chirurg přípravné
chirurgické uvolnění pro obnovu pasivní pohyblivosti kloubů.
27
Dále musí být přítomna dobře zhojená a pruţná měkká tkáň pro zajištění
klouzavé plochy, skrze kterou transfer pracuje. To můţe vyţadovat buď vedení šlachy
mimo jizevnatou tkáň, nebo výměnu kůţe a pouţití volných vaskularizovaných
koţních laloků před uskutečněním šlachového transferu (Čiţmář, et al., 2006
Schneider, 2002).
Také je zde nutností, aby měl vybraný šlacho-svalový „motor“ před operací
svalovou sílu stupně 5 dle Jandy (dle Freehafera (in Čiţmář, et al., 2006) minimálně
85 % normálu). Musíme totiţ počítat s tím, ţe po operaci můţe transfer ztratit aţ jeden
stupeň svalové síly. Rovněţ by měla být zdůrazněna jeho samostatná kontrola. Tento
sval bude vykonávat novou funkci ve změněné pozici, která se můţe pouze přiblíţit
ztracenému pohybu a musí zajistit adekvátní postavení končetiny pacienta (Čiţmář,
2006 et al. Skirven, Callahan, 2002 Schneider, 2002). Při poškození jednoho nervu
na horní končetině, můţe být větší výběr aktivních šlach pouţitelných pro transfer
a vhodných pro obnovení potřebné funkce. Pokud jsou poškozeny dva hlavní nervy
na končetině s trvalými následky, volba je omezenější a prognóza funkce bude niţší
(Schneider, 2002).
1.3.2 Výběr aktivní šlachy pro transfer
V roce 1962 diskutoval Boyes o faktorech významných při výběru motorických
šlach. Prohlásil, ţe základem pro úspěšný šlachový transfer je důleţitá amplituda a síla
donorové šlachy.
Vzdálenost, o kterou se můţe sval zkrátit ze své maximální délky, se nazývá
amplituda neboli rozsah pohybu. Sval se kontrahuje přibliţně o 40 % svojí klidové
délky. Chirurg by měl mít na mysli, ţe jednotlivé šlacho-svalové jednotky mají
variabilní rozsah zkrácení a prodlouţení (Čiţmář, 2006et al. Schneider, 2002).
Schneider (2002) uvádí průměrnou amplitudu flexorů a extenzorů zápěstí
3,5 centimetru (cm). Čiţmář et al. (2006) přidávají délku rozsahu pohybu extenzorů
prstů a m. EPL, která je 5 cm a flexorů prstů 7 cm. Tyto hodnoty mají praktický
význam, protoţe nelze pouţít flexor zápěstí s amplitudou 3,5 cm pro extenzor prstu
s amplitudou 5 cm. Rozsah pohybu svalu se můţe ale zvětšit buď efektem tenodézy
nebo povolením svalu od okolních fasciálních struktur (Čiţmář, 2006 et al. Schneider,
2002).
28
Schopnost síly svalu vykonávat práci je přímo úměrná jeho průměru průřezu.
V předoperačním období, je nezbytné přesné testování moţných transferovaných
motorických šlach. Brand (in Schneider, 2002) říká, ţe transferovaný sval, který
dle některých autorů (např. Čiţmář, 2006 et al.) během šlachového přenosu ztrácí
jeden stupeň svalové síly, spíše ztrácí svoji účinnost způsobenou srůsty a elongací
transferu.
Je jasné, ţe nemůţeme očekávat, ţe by přenesená šlacha zabezpečovala dvě nové
antagonistické funkce. Proto se transferuje jedna šlacha pro plnění jedné funkce. Směr
vedení transferovaného svalu by měl být v rovné linii „tahu“ mezi úponem svalu
a místem našití transferované šlachy (Čiţmář, 2006).
1.3.3 Postupy šlachového transferu
Při paréze n. radialis jsou tři hlavní cíle šlachového transferu a to obnovení
extenze prstů (v MCP kloubu), extenze palce a v případě vysoké léze obnova extenze
zápěstí.
Nejuznávanější metodou pro obnovu extenze zápěstí po vysokém poranění
radiálního nervu je transfer m. pronator teres (PT) na m. ECRB. Pokud není obnova
radiálního nervu očekávaná, měl by být transfer proveden způsobem end-to-end,
coţ znamená, ţe šlacha m. ECRB je přetnuta a našita na přetnutý konec šlachy m. PT
(obr. 5, vlevo, str. 29). Tím se vytváří přímá linie tahu a transfer je účinnější. Pokud ale
dojde k úpravě radiálního nervu a reinervace m. ECRB je v budoucnu očekávaná, měl
by být transfer proveden způsobem end-to-side přetnutím šlachy m. PT a našitím
ke straně intaktní šlachy m. ECRB (obr. 5, vpravo, str. 29). Pokud je tento transfer
vykonaný brzy, působí, jak jiţ bylo výše uvedeno, jako vnitřní dlaha, která stabilizuje
zápěstí, zatímco postupně dochází k regeneraci nervu (Sammer, Chung, 2009).
Mnoho různých šlach můţe být transferováno na m. EPL pro obnovu extenze
palce. Většinou se pouţívá m. palmaris longus (PL) nebo m. flexor digitorum
superficialis prsteníku (m. FDS IV). Kdyţ je pouţit m. FDS IV, můţe být rozdělen
a vloţen mezi m. EPL a m. EIP, čímţ dovoluje současnou extenzi palce a ukazováku.
Ačkoli se zdá, ţe tento transfer porušuje princip pouţití jedné šlachy na vykonání
jednoho pohybu, ve skutečnosti tomu tak není. Současná extenze palce a ukazováku
je sloţený pohyb, který je potřebný pro precizní manipulaci, a proto můţe být
29
povaţován za jednu funkci. Při pouţití m. PL jako „motoru“ (Sammer, Chung, 2009)
je m. EPL obvykle přesměrován volárně pro napojení se s m. PL v přímé linii tahu
(obr. 6). To dovoluje abdukci palce spolu s extenzí v IP kloubu.
Obrázek. 5. Transfer m. PT na m. ECRB pro obnovu extenze zápěstí: (vlevo) end-to-
end (vpravo) end-to-side (Sammer, Chung, 2009).
Obrázek. 6. Transfer m. PL na m. EPL pro obnovu extenze palce (Sammer, Chung,
2009).
Extenze prstů v MCP kloubu můţe být obnovena přenosem šlachy m. flexor
carpi radialis (FCR), m. flexor carpi ulnaris (FCU) (obr. 7, s. 30) nebo m. flexor
digitorum superficialis (FDS) na m. EDC. Na začátku 20. století prosazoval Jones
(in Sammer, Chung, 2009) pouţití m. FCU pro obnovu extenze MCP kloubu.
Nicméně, je zde mnoho stinných stránek při pouţití tohoto transferu. Jednou z nich je
30
ztráta jediného „motoru“ ulnární strany zápěstí, coţ způsobí radiální deviaci zápěstí
zvláště v případech nízké parézy radiálního nervu, při které zůstává m. ECRL
nepoškozen (Sammer, Chung, 2009 Ratner et al., 2010). Dále je při tomto typu
transferu znemoţněna ulnární dukce s flexí zápěstí. Tento pohyb zápěstí je důleţitý
a nezbytný pro činnosti jako je zatloukání a házení. Z těchto důvodů se častěji pouţívá
přenos m. FCR (Brand) a m. FDS (Boyes). Transfery m. FCR ani m. FDS nemají
za následek radiální deviaci zápěstí ani ztrátu flexe zápěstí s ulnární dukcí. Navíc
transfer m. FDS má výhodnější pohyblivost neţ zbylé dva transfery. Důleţité je to
zvláště u pacientů s fúzí zápěstí, kteří nemohou vyuţít efektu tenodézy. Hlavní
nevýhoda m. FDS je, ţe vykonávaná extenze MCP kloubu flexorem prstů není
synergická a reedukace „motoru“ po transferu je obtíţná (Sammer, Chung, 2009).
Obrázek. 7. Transfer m. FCU na m. EDC pro obnovu extenze MCP kloubu prstů
(Sammer, Chung, 2009).
Za poslední století byly objeveny tři hlavní postupy šlachového transferu
pro parézu radiálního nervu: transfer m. FCR (Brand), m. FCU a m. flexor digitorum
superficialis prostředníku (m. FDS III) a m. FDS IV (Boyes). Všechny tři transfery
pouţívají m. PT na m. ECRB transfer pro obnovu extenze zápěstí, ale liší se
v transferech pouţívaných pro obnovu extenze prstů a palce. Pro obnovu extenze prstů
se vyuţívá transfer m. FCR na m. EDC a pro obnovu extenze palce transfer m. PL
na m. EPL. Transfer m. FCU je stejný aţ na to, ţe vykonává funkci m. EDC namísto
m. FCR. Transfer m. FDS III a IV je naprosto odlišný od předchozích dvou.
M. FDS IV je transferován na m. EPL a m. EIP pro zajištění extenze palce
a ukazováku. Transfer m. FDS III je pouţíván pro vykonání pohybu m. EDC
31
pro všechny čtyři prsty, čímţ dochází k návratu extenze prstů (obr. 8). Dále můţe být
m. FCR transferovaný na m. APL a m. EPB pro obnovu samostatné abdukce palce.
Všechny tyto transfery vykazují dobré a spolehlivé výsledky v mnoha publikovaných
časopisech. Nejsou zde ale srovnání ukazující, ţe jeden je jednoznačně lepší
neţ ten druhý (Sammer, Chung, 2009).
Obrázek. 8. M. FDS III a IV procházejí interoseální membránou (vlevo). Transfer m.
FDS III na m. EDC a transfer m. FDS IV na m.EPL a m. EIP (vpravo)
(Sammer, Chung, 2009).
Čtvrtý alternativní postup šlachového transferu dle Merla d´Aubigna si také
zasluhuje zmínit. Jako výše uvedené postupy, zahrnuje transfer m. PT na m. ECRB
(a m. ECRL). M. FCU je pouţit pro vykonávání pohybu m. EPL a m. EDC
dohromady. Navíc m. PL je transferován na m. EPB a m. APL pro poskytnutí abdukce
palce. Tento postup je také hodnocený jako spolehlivý s dobrými výsledky léčby
parézy radiálního nervu (Sammer, Chung, 2009). Studie Deiler et al. (1997) poukazuje,
ţe při tomto postupu šlachového přenosu m. PT nesubstituuje funkci extenzorů zápěstí
tak dobře, jako m. FDS III a IV.
1.3.4 Terapeutický management šlachových transferů
Při paréze radiálního nervu se náhle objeví dobře známý klinický obraz
s pronačním postavením předloktí a rukou v typickém “kapkovitém“ postavení (obr. 3,
str. 16). Síla úchopu je podstatně sníţená, protoţe inaktivní extenzory zápěstí
nestabilizují zápěstí a tím minimalizují sílu dlouhých flexorů prstů. Neschopnost
32
extenze MCP kloubů zabraňuje dostatečně pevnému uchopení a uvolnění velkých
předmětů. Paréza m. supinator není příčinou ztráty supinace, protoţe je stále moţná
díky aktivitě m. biceps brachii inervovaném z větví n. musculocutaneus.
V chirurgii ruky se pouţívá několik postupů šlachových transferů obnovující
její funkci po poškození radiálního nervu, které jsou uvedeny výše. Transfery
obnovující extenzi zápěstí a prstů patří mezi nejpříznivější. Ale bez komplexního
předoperačního a pooperačního programu terapie ruky, je dosaţení úspěchu mnohem
obtíţnější (Reynolds, 2002).
1.3.4.1 Předoperační program terapie ruky
Mezi předoperační cíle fyzioterapeuta se řadí získání základního hodnocení
motorických schopností, zachování funkce bez vytvoření špatných stereotypů,
prevence kontraktur ruky a předloktí, posílit svaly, které jsou pouţity pro transfer.
Časné hodnocení motorických schopností je nutné pro stanovení úrovně
poškození periferního nervu a pro definování základní hodnoty svalové síly, od které
můţe být měřen její postupný vývoj, pokud dojde k regeneraci nervu. Základní
svalový test hodnotí sílu jednotlivých svalů inervovaných radiálním nervem. Testování
můţe být také provedeno srovnáním mezi poškozenou a zdravou stranou. Je také
důleţité testovat svalovou sílu jednotlivých svalů, které budou transferovány.
Toto samostatné testování je významnou součástí předoperačního vyšetření.
Prevence kontraktur v oblasti ruky a předloktí je druhým cílem předoperačního
programu, nezbytným pro uspokojivý pooperační výsledek. Pokud zápěstí a prsty
zůstanou dlouhou dobu flektovány, flexorový aparát ruky se zkrátí, zatímco extrinsické
extenzory se protáhnou. To vede k zabránění současné extenzi zápěstí a prstů. Nutností
je tedy pravidelné volární a dorzální přikládání dlah pro překonání napětí šlach
dlouhých flexorů prstů, které postupně mění napětí tuhých šlach. Zároveň musí být
dosaţeno plné pohyblivosti loketního kloubu, zápěstí a periferních kloubů ruky.
Často se objevují špatné stereotypy, které vedou k funkčním problémům
po šlachovém transferu. Například, pokud pacient předoperačně vykonává
během funkčních pohybů flexi zápěstí, můţe i po transferu extenzoru zápěstí flektovat
zápěstí při uchopení a uvolnění předmětu. Podobně je tomu při navyknuté extenzi
prstů pouţitím intrinsických svalů předoperačně, která setrvává i po šlachovém
33
transferu. Dokonce pacient můţe “zapomenout“ jak extendovat MCP klouby prstů
po transferu. Z tohoto důvodu je předoperační dlahování a reedukační cvičení nutné.
Pro zachování funkce ruky a pro prevenci vytváření špatných stereotypů se
zápěstí a prsty dlahují. Usilujeme tím o udrţení zápěstí v nulovém postavení
nebo mírné extenzi a o obnovu síly extenzorů prstů. První verzi dlahy navrhli Hollis
(v roce 1978) a Colditz (v roce 1987). Dovoluje flexi prstů spolu s extenzí zápěstí
(obr. 9B) a extenzi prstů s flexí zápěstí (obr. 9A). Poutka umístěná na proximálních
článcích jsou připevněna k předloktí pomocí tahu. Jakmile jde zápěstí do neutrální
pozice, poutka pomáhají MCP kloubům do extenze, a tak dovolují intrinsickým
svalům extendovat IP klouby. Kdyţ pacient flektuje prsty, poutka proximálních článků
pomáhají extenzi zápěstí. Druhá verze dlahy staticky podpírá zápěstí v nulové
nebo mírné extenzi, zatímco elastický řemen připojený na proximální články
dynamicky extenduje MCP klouby (obr. 10, A). Flexe prstů nastane proti napětí
elastického řemene, zatímco je zápěstí v extenzi (obr. 10, B). Palcový popruh není
většinou nutný. Velká část pacientů substituuje extenzi palce jeho addukcí.
Obrázek. 9. Dlaha typu Hollis zabraňující poklesu zápěstí během extenze (A) nebo
flexe prstů (B) (Reynolds, 2002).
Obrázek. 10. (A) Dlaha podpírající zápěstí, kdy pruţný pás extenduje MCP klouby.
(B) EXT zápěstí během flexe prstů (Reynolds, 2002).
Oba modely dlah mají svoje výhody. Hollisova dlaha je méně objemná
a zajišťuje zvýšenou funkci, která dovoluje pohyb zápěstí. Avšak mnoho pacientů dává
přednost rigidnější a distálněji umístěné dynamické dlaze. Oba modely představují
34
účinnou předoperační pomůcku pro zlepšení výkonu ruky, zatímco předcházejí rozvoji
neţádoucích vzorů pohybu.
Při paréze n. interoseous posterior nebo při částečné obnově parézy n. radialis
můţe být aplikována “hand-based“ dlaha podporující extenzi prstů (obr. 11).
Obrázek. 11. Hand-based dlaha pro podporu extenze prstů (Reynolds, 2002).
Posledním předoperačním cílem terapie je posílení svalů, které budou
transferovány. Jak jiţ bylo zmíněno, tyto svaly musí být vţdy stupně 5 dle Jandy.
Přenesená šlacha se totiţ stává potenciálně slabší a posilovací program pomáhá
maximalizovat její účinnost. Facilitace svalu můţe být vykonána vzestupným
odporovaným cvičením nebo elektrostimulací. Pooperační program také usnadňuje
předoperační nácvik izolované aktivity svalu, který bude transferován (donor). Pohyb
má být tak izolovaný a specifický, jak je to jen moţné, abychom získali co nejlepší
kvalitu kontrakce s minimální aktivitou synergistů daného pohybu. Po operaci pacient
s větší jistotou ví, jak pouţít šlachový transfer. Tato izolovaná aktivita je důleţitá
pro maximální účinek transferovaného svalu pro vykonávání “náhradní“ funkce, ale
velmi náročná pro naučení pacienta (Calabová, 2010 Reynolds, 2002 Walczyk,
2005).
1.3.4.2 Pooperační program terapie ruky
Obecná pravidla pooperační terapeutické péče
Kaţdý terapeut zabývající se rehabilitací ruky musí vzít v úvahu několik
základních, nicméně klíčových, pravidel v případě, ţe dostane úkol rehabilitovat
pacienta po šlachovém transferu při paréze n. radialis. Nejdůleţitější myšlenkou je
zabránění časnému napínání nově transferované šlachy obvykle 5 aţ 6 týdnů
35
po operaci, coţ můţe způsobit buď odtrţení transferu v místě sešití šlachy, nebo jeho
elongaci a tím sníţit jeho výkonnost pro novou funkci, pro kterou byl vybrán. Prvořadé
je časné pooperační dlahování v “uvolněném“ postavení pro ochranu šlachových
transferů. Obecně, je toto období dlahování 4 týdny. Jakmile je zahájen pohyb, napětí
na šlachovém transferu se zabrání vyvarováním se sloţitých pohybů. Například, pokud
je transferován m. PT na m. ECRB, terapeut by se měl vyvarovat sdruţené extenzi
loketního kloubu a flexi zápěstí aţ do 5. aţ 6. pooperačního týdne, protoţe m. PT
začíná nad loketním kloubem a m. ECRB se upíná distálně na zápěstí. Proto extenze
lokte a flexe zápěstí napne transfer. Podobně, transfer m. FCU na m. EDC
nebo m. FCR na m. EDC vyţaduje, aby byla vyloučena extenze lokte s flexí
zápěstí/prstů na 5 aţ 6 týdnů. Je to proto, ţe m. FCU a m. FCR začínají proximálně
od loketního kloubu na mediálním epikondylu, zatímco úpon transferu je distálně
k MCP kloubu. Případně transfer m. PL na m. EPL se táhne od mediálního epikotylu
lokte po distální článek palce. Vyhnout se sdruţené extenzi loketního kloubu,
flexi zápěstí, ulnární dukci a flexi/addukci palce je nutné prvních 5 aţ 6 týdnů
pro prevenci napětí tohoto transferu.
Druhým principem je maximalizace pasivního pohybu jednotlivých kloubů
pro prevenci kontraktur, které zahájíme 4 týdny po šlachovém transferu. Pro dosaţení
volné pohyblivosti kaţdého kloubu je nezbytná mobilizace pletence ramenního,
loketního kloubu, předloktí, zápěstí a periferních kloubů ruky. Toto období trvá
od čtvrtého do šestého pooperačního týdne. V tomto období musí mít pacient přesné
pokyny pro maximální moţnosti kaţdého kloubu.
Třetím principem je iniciace reedukace pohybů ruky v době určené chirurgem
(obvykle od 5. pooperačního týdne).
Nakonec 8. týden po operaci začneme posilovacími technikami. Ve stejný čas,
obecná opatření pokud jde o “nadměrné nataţení“ transferu jsou zanedbatelná
a pacient by měl postupně začít znovu vykonávat většinu pravidelných činností
(Calabová, 2010 Reynolds, 2002).
Specifické pooperační dlahování a rehabilitační techniky
Terapeuti zabývající se rehabilitací ruky ne vţdy mají moţnost vidět pacienta se
šlachovým transferem před operací, přestoţe je předoperační péče velmi důleţitá.
Nejlepší situace nastává v případě, pokud stejný terapeut spolupracuje s pacientem
36
před i po transferu. Často se ale stává, ţe ho vidí 1 aţ 2 týdny po operaci, kdy se mění
sádrová fixace za termoplastickou dlahu na další 2 - 3 týdny pro ochranu
transferovaných šlach (obr. 12) (Reynolds, 2002). Na Traumatologickém oddělení
Fakultní nemocnice v Olomouci (FNOL), kde probíhala studie, se sádrová fixace mění
za termoplastickou dlahu jiţ 3. pooperační den (Calabová, 2010). Kdyţ je pouţit
pro extenzi zápěstí m. PT, loketní kloub musí být imobilizován v 90° flexi
s předloktím v maximální pronaci a extenzi zápěstí 30° aţ 45°. Kdyţ je pro extenzi
prstů pouţit m. FCU, jsou MP klouby prstů v neutrální pozici. Jestliţe je m. PL
transferován pro extenzi nebo abdukci palce, musí být palec rovněţ imobilizován s IP
a MCP klouby zcela v extenzi a palcem maximálně abdukovaným
v karpometakarpálním (CMC) kloubu. V této pooperační dlaze, zůstanou volné jenom
IP klouby prstů, které jsou cvičeny. S ostatními imobilizovanými klouby je vyřazeno
napětí na spojení šlachového transferu s paretickým svalem a hojení probíhá
bez nadměrného nataţení nebo natrţení transferu (Reynolds, 2002). Během doby
imobilizace, je udrţován pohyb ramenního kloubu flekčně/extenčními,
abdukčně/addukčními a rotačními cvičeními. Flekční a extenční cvičení IP kloubů jsou
provedeny kaţdým prstem (Reynolds, 2002 Sammer, Chung, 2007).
Obrázek. 12. Termoplastická dlaha pro ochranu transferu (vlastní foto).
Na oddělení Traumatologie ve FNOL se standardně provádí mobilizace
periferních kloubů (joint play) od 2. - 3. pooperačního dne, mění se krytí rány, aplikuje
se speciální fixační obinadlo Peha-haft firmy Hartmann jako prevence otoku
(Calabová, 2010).
Mobilizace a reedukace šlachového transferu začíná 4 týdny po operaci.
Ochranné dlahování je nezbytné na další 3 aţ 4 týdny, lépe 6 aţ 8 týdnů po operaci.
37
Termoplastická dlaha je aplikována v tomto období pouze od loketního kloubu
po prsty. Dále chrání pacienta během spánku nebo například při jízdě autem
nebo během situace, při které můţe být na ruku vyvíjen tlak do nepřiměřené krajní
pozice aţ 3 měsíce po operaci. Nejprve je dlaha odloţena během cvičení, kdyţ jsou
do terapeutického programu začleněny lehké aktivity a při koupání nebo oblékání
(Calabová, 2010 Reynolds, 2002).
Individuální aktivní pohyby ve všech kloubech jsou zahájeny v prvním týdnu
mobilizace (4. pooperační týden) (obr. 13, s. 38). Je to velmi obtíţná část programu,
ale nezbytná pro úspěšné výsledky transferů (Reynolds, 2002). Na Oddělení lůţkové
rehabilitace FNOL, kde také studie probíhala, se začíná s individuálním nácvikem
extenze zápěstí, následně extenzí prstů s relaxací pouze do nulové - základní - polohy
(z hlediska „flexe - extenze“ zápěstí a prstů), poté se tyto dva pohyby spojují
dohromady - dorzální flexe zápěstí se současnou extenzí prstů. Do 7. týdne by neměl
pacient provádět flexi zápěstí s flexí prstů (Calabová, 2010). Reynolds (2002)
zaměřuje svou pozornost na MCP klouby prstů. Tyto klouby jsou nejcitlivější
k uvolnění extenčních kontraktur po pooperační imobilizaci. Jsou cvičeny s extenzí
zápěstí a IP kloubů prstů. Tímto způsobem je flexe a extenze MCP kloubů maximální
s nejmenším napětím šlachových transferů. Při cvičení těchto kloubů, jsou vyloučeny
klouby jiné. Reynolds (2002) provádí mírná aktivně-asistovaná cvičení flexe a extenze
zápěstí s flexí loketního kloubu, předloktím v pronaci a prsty v extenzi. Dopomoc
s extenzí zápěstí je potřebná, protoţe šlachový transfer ještě v tomto období
mobilizace nepracuje zcela dobře. Jiná cvičení včetně mírného aktivně-asistovaného
rozsahu pohybu palce v IP, MCP a CMC kloubech mohou být také zařazena.
Opatrnost je dána na mobilizaci jednotlivých kloubů palce a vyvarování se sloţené IP
a MCP flexi a addukci k hlavičce pátého metakarpu. Sloţený pohyb natahuje transfery
palce příliš razantně (Reynolds, 2002).
Jelikoţ je loketní kloub volný, díky zkrácené termoplastické dlaze, provádí se
flexe a extenze v loketním kloubu s asistovanou pronací předloktí, spolu s extenzí
zápěstí a prstů. V tomto období se také vyuţívají dynamické dlahy (Calabová, 2010).
Cvičení probíhají individuálně jak při hospitalizaci v nemocnici terapeutem,
tak i v domácím prostředí pacientem několikrát denně v krátkých časových
intervalech. Domácí cvičební program je pacientovi sdělen jak slovně, tak i předána
foto dokumentace.
38
Obrázek. 13. Základní cvičení vykonávané pro zvětšení rozsahu pohybu jednotlivých
kloubů (upraveno dle Reynolds, 2002).
Během prvního týdne mobilizace, je pozornost současně věnována péči o jizvy
předloktí a ruky, které mohou být přecitlivělé, ale častěji silně připojené ke kůţi
i hlubším strukturám měkkých tkání. Snaţíme se o zjemnění jizvy a o mobilizaci
přilehlých měkkých tkání (Reynolds, 2002 Calabová, 20010). Ultrazvuk je dalším
způsobem, který můţe podporovat tkáňovou mobilizaci, ačkoliv je tento postup
ponechaný pro nepoddajné jizvy a měl by být vykonaný, aţ je hojení transferu
dokončeno (Kozin, 2005). Přecitlivělé jizvy jsou desenzitizovány postupně
dráţdivějšími stimuly pouţitými na jizvu nebo pomocí ručního vibrátoru (Reynolds,
2002).
Transkutánní nervová elektrostimulace je nezbytná, pokud jsou běţné
desenzitizační techniky neúčinné (Reynolds, 2002). Dále je součástí terapie ošetření
pletence ramenního a souvisejících segmentů (Calabová, 2010). A to proto, ţe jakýkoli
pohyb horní končetinou povaţujeme za fyziologický jen tehdy, kdyţ jeho realizaci
předchází stabilizace lopatky, která je zajišťovaná funkcí svalových smyček.
Stabilizovaná lopatka je v terapii nejdůleţitějším článkem na cestě k fyziologii
(Čápová, 2008). Mandalidis a O’Brien (2010) ve své studii také popisují
mechanismus, který říká, ţe účinné působení svalů, které pracují na distálním kloubu,
můţe být vykonáváno jen za podmínky, je-li proximální kloub nebo klouby
k distálnímu také efektivně stabilizovány okolními svaly.
39
Důleţitou součástí kaţdého protahovacího nebo mobilizačního programu je
pouţití mírného tepla (od 40° do 45°) ve formě horkých zábalů nebo parafínu.
Tyto povrchové prohřívací techniky jsou uţitečné při zvyšování pruţnosti tkání, stejně
jako ke sniţování kloubní ztuhlosti a zlepšování krevního průtoku. Pacient je poučen
k pouţívání vlhkého tepla doma 2x aţ 3x denně na 20 minut.
6. týden po operaci (2. týden aktivace transferu) je pozornost věnována
šlachovým transferům samotným. Aktivace příslušného svalu pro určitý úkol není
snadná ale ani obtíţná, v závislosti na svalech pouţitých pro transfer, zvolené
předoperační terapii a “motorické inteligenci“ jedince. Synergistické svaly pouţité
pro vzorec flexe zápěstí s extenzí prstů jsou poměrně snadno reedukovatelné. Pokud je
pouţit m. FCU pro extenzi prstů, dojde při mírné flexi zápěstí ulnárním směrem
k jejich extenzi. Vykonávání tohoto pohybu na neporaněné ruce pomáhá pacientovi
vizuálně si představit a porozumět co po něm terapeut chce. Poté se pokouší o pohyb
na zrekonstruované ruce. Kdyţ provádí pomalou flexi zápěstí, extendují se
MCP klouby prstů. Pozornost je věnována vyhnutí se flexi zápěstí za neutrální polohu,
protoţe podporuje napětí šlachy extenzoru nebo tenodézy, ne čisté aktivity šlachového
transferu. Proto by si měl pacient udrţovat nějaký, třeba jen minimální stupeň extenze
zápěstí během toho, co vykonává extenzi MCP kloubů. Časté výcvikové pokusy mají
za následek rychlou svalovou únavu. Pacient musí být poučen o přerušení cvičení,
pokud se dostaví svalová únava. Pomalé, kontrolované a precizní kontrakce facilitují
vytvoření a udrţení si správných pohybových vzorců.
Kdyţ je pouţit m. PL pro extenzi palce, cvičí se stejný vzor tenodézového
mechanismu coţ je flexe zápěstí s extenzí prstů. Pacient palpuje a sleduje kontrakci
šlachy m. EPL nad foveola radialis tzv. fossa la tabatiere, kdyţ dojde k jeho aktivaci.
Reedukační výzva nastane, kdyţ jsou transferovány flexory prstů na extenzory
prstů. Transfery m. FDS na m. EDC nebo na m. EPL jsou základními příklady.
Pro dosaţení extenze prstů s transferem m. FDS je vyţadovaná větší koncentrace
a spolupráce pacienta.
Pro extenzi MCP kloubů prstů provádí pacient extenzi těchto kloubů, zatímco
flektuje IP klouby prstů. V tomto “drápovitém“ postavení ruky jsou všechny dlouhé
flexory aktivní aţ na ten, který byl pouţit pro extenzorový transfer. Palec můţe
vykonávat stejný drápovitý pohyb, zatímco pacient usiluje o abdukci a extenzi palce.
40
Šlachovým transferem s vynikajícím reedukačním potenciálem je m. PT
na m. ECRB. M. PT je silný sval a je hlavním pronátorem předloktí. Proto náhradní
modely neohroţují průběh reedukace. Pacient je poţádán o pronaci předloktí, zatímco
je loket v extenzi pro dosaţení extenze zápěstí. Extenze se vyskytuje jenom
v radiálním směru, protoţe nejsou přítomny ulnární extenzory zápěstí. Stejně
to dostačuje pro funkční úchop (Calabová, 2010 Reynolds, 2002).
“Trénování“ svalu a ostatní lehké aktivity jsou začleněny do cvičebního
programu, kdyţ pacient začne efektivněji vyuţívat transferovaný sval. To se obvykle
odehrává ve druhém týdnu mobilizace. Nácvik úchop-stisk-uvolnění je zahrnut
se zajištěním zrakového feedbacku a fyziologických vzorů pohybu. Rotační aktivity
palcových transferů, jako je např. našroubování matice na šroub, podporují jeho
extenzi a abdukci (Reynolds, 2002).
Od 6. týdne se také přidává terapie v oporách na boku, na břiše s aplikací
metodik na neurofyziologickém podkladě z důvodů popsaných jiţ výše (PNF, Bobath
koncept, koncept dle Jarmily Čápové, aj.) (Calabová, 2010).
Během výcviku nové funkce svalů, musí být zabráněno nadměrnému nataţení
extenčních transferů zápěstí a prstů. Vyhýbáme se současné flexi zápěstí s flexí prstů
do 7. pooperačního týdne. Do této doby je omezená i flexe zápěstí na 10° aţ 30°
pod neutrální pozici.
Mechanické facilitační techniky vyuţívající elektrostimulaci, vibraci
nebo poklep, poskytují další feedback usnadňující pacientovi přesné pouţití
příslušných svalů pro nový úkol. Biofeedback se sluchovým a zrakovým signálem je
zvláště aplikován, kdyţ jsou jako šlachové transfery pouţity antagonistické svaly.
Hlasitý zvuk signalizuje kontrakci správného svalu při pokusu o aktivaci nové funkce
svalu. Sluchový feedback je pomocný především v časné fázi tréninku, kdyţ je malý
zrakový průkaz aktivity transferu. Podobně můţe být biofeedback pouţit k uvolnění
antagonistických flexorů, které mohou být ve zvýšeném napětí, kdyţ se pacient příliš
pokouší o extenzi prstů (sluchový tón by měl být minimální).
7 týdnů po operaci je zahájeno dynamické dlahování v případě, ţe je znatelné
napětí šlach extrinsický extenzorů, ale přesto se málokdy dosáhne plného sloţeného
pohybu extenze zápěstí a prstů (obr. 14, str. 41).
41
Obrázek. 14. Dynamická dlaha protahující extrinsické extenzory pouţitím elastického
pásu (Reynolds, 2002).
Na proximálních IP kloubech prstů se mohou vyvinout flekční kontraktury
v případě, ţe je pouţit jako transfer m. FDS. Cvičení a dynamické dlahy jsou v tomto
období začleněny k návratu kloubní pohyblivosti a prevenci jiţ zmíněných patologií.
Posilování je zahájeno po 8 týdnech, kdy je ukončeno ochranné dlahování.
Do této doby, by měl být pacient schopen automaticky pouţívat transfer. Odpor
extenzi zápěstí a prstů začíná pouţitím mírného odporu ruky na dorzum zápěstí a prstů,
postupující lehkými závaţími pro extenzi zápěstí a dalším cvičením (obr. 15).
Obrázek. 15. Způsob cvičení: sunutí nylonového kolíku po desce extenzorovým
aparátem a protahování transferovaných svalů (Reynolds, 2002).
V následujících 2 aţ 4 měsících by měl být odpor zvyšován pouţitím různých
pomůcek a nástrojů pro rotaci předloktí, extenzi zápěstí, prstů a palce a posilování
úchopu pro maximalizaci potenciálu transferovaných šlach. Během tohoto období, jsou
doporučeny všechny moţné aktivity denního ţivota, spolu s aktivitami rekreačními.
42
Pacient by měl také pouţívat ergoterapeutické pomůcky pro nácvik funkčních
schopností operované končetiny (Calabová, 2010 Reynolds, 2002). Kontroly pacientů
na Oddělení traumatologie FNOL se uskutečňují v intervalech 4 - 12 - 24 - 48 týdnů
(Calabová, 2010).
43
1.4 Ruka - úchop
1.4.1 Funkce ruky
Lidská ruka je mimořádný nástroj, schopný vykonávat nesčetně mnoho činností,
vzhledem k její základní funkci - uchopení neboli chápání.
Úchop je viděn u všech druhů “ruk“ od klepeta humra (mořského raka) po opičí
tlapku. Dokonalosti dosahuje jenom u člověka. Je to v důsledku mimořádného pohybu
palce - opozice, čímţ dochází k jeho kontaktu se všemi prsty. Opozice je viděna
u lidoopů, ale její rozsah je omezenější neţ u člověka.
Z funkčního hlediska je ruka efektorový orgán horní končetiny, který jí pomáhá
mechanicky a dovoluje jí zaujmout optimální pozici pro kaţdou novou činnost.
Není jenom pohybovým orgánem, ale také velmi senzitivním a precizním senzorickým
receptorem, který dodává zpětnou informaci podstatnou pro její vlastní výkon. Navíc
poskytuje mozkové kůře informaci týkající se síly úchopu a vzdálenosti od předmětu.
Tím je zodpovědná za vývoj vizuálního vnímání umoţňující kontralaterální kontrolu
přijaté informace. Bez ruky by byl náš ţivot plochý a chyběli by mu kontrasty
(Kapandji, 1993).
To je základem pro specifický smysl, stereognozii, pomocí níţ rozpoznáváme
předměty hmatem a dále rozlišujeme jejich prostorové vztahy. Trénuje také mozek
ve zhodnocení struktury, hmotnosti a teploty. Ruka je schopna automaticky rozpoznat
předmět, bez pomoci očí, proto spolu s mozkem tvoří neoddělitelnou interakční
funkční dvojici (Kapandji, 1993).
1.4.2 Kineziologie ruky - principy
Pohyb ruky představuje sloţitou souhru svalové aktivity kolem četných
kloubních spojení. Agonisté, antagonisté, neutralizační a stabilizační svaly všichni
pracují v centrálně řízené koordinaci, zaloţené na pohybu vyvolaném vůlí
a vytvořeném mozkem, dále modifikovaném vzájemným reflexním působením
na různých úrovních centrálního nervového systému. Při vytváření pohybu pracuje
sval málokdy samostatně. Nicméně, pro kaţdou šlacho-svalovou jednotku platí několik
principů:
44
1. šlacho-svalová jednotka reaguje na kaţdý přicházející podnět mezi jeho
začátkem a úponem,
2. aferentní vlákna proprioreceptorů uvnitř svalů slouţí jako dráha reflexní
kontroly kontrakce,
3. reflexy mohou být podmíněné skrze komplexní naučené reflexní reakce, tedy
automaticky projevené komplexní pohyby,
4. svaly a šlachy působí na kloubní spojení, přes která přecházejí rozsah pohybu
kloubu také závisí na postavení kloubu a ligamentózní limitaci,
5. síla svalu na kloub nezávisí jenom na svalové síle samotné, ale také
na kombinaci vektorů ovlivňující kloub v dané ose pohybu,
6. moment síly (M M = F * r) vytvořený pro otáčivý pohyb kolem osy kloubu
závisí nejen na síle (F) vytvořené svalem, ale také na ramenu síly (r), kolmé
vzdálenosti od osy nebo středu otáčení, nebo ramenu páky,
7. funkce šlacho-svalové jednotky, která přechází několik kloubů, je rozšířená
na kaţdý kloub díky účinku jejich antagonistů. Například, hluboké flexory prstů mají
svoji funkci v MP a IP kloubech rozšířenou extensory zápěstí, které jsou antagonisty
hlubokých flexorů zápěstí. Toto je praktické vysvětlení svalového synergismu (Chase,
2002).
1.4.3 Synergistická a stabilizační činnost svalů zápěstí
Extenzory zápěstí pracují synergisticky s flexory prstů (Čiţmář, 2006 Schneider,
2002 Kapandji, 1993). Vidíme to hlavně během extenze zápěstí, kdy jdou prsty
automaticky do flexe (obr. 16, str. 45). Extenze prstů v této pozici je moţná jen
pomocí volního pohybu. Navíc při extenzi zápěstí mohou flexory prstů pracovat
nejvýhodněji, protoţe šlachy flexorů jsou v této poloze delší, neţ kdyţ je zápěstí
v neutrální pozici, či ve flexi. Naměřená výkonnost flexorů prstů při flexi zápěstí, je
jenom ¼ toho, neţ v případě, kdyţ je zápěstí v extenzi.
Naproti tomu flexory zápěstí pracují synergisticky s extenzory prstů. Kdyţ je
zápěstí ve flexi, automaticky následuje extenze proximálních phalangů (obr. 16,
str. 45) a pro flexi prstů je nutný volní pohyb jedince. Tato flexe je velmi slabá. Napětí
vyvinuté flexory prstů omezuje flexi zápěstí a rozsah flexe zápěstí se zvětšuje o 10°
extendováním prstů.
45
Tato jemná rovnováha svalové činnosti můţe být snadno narušena deformitami
vyplývajícími z traumatického či jiného poškození v oblasti předloktí, zápěstí a ruky.
Obrázek. 16. Synergie svalů zápěstí (Kapandji, 1993).
Funkční pozice zápěstí odpovídá postavení maximální účinnosti svalů prstů
zejména flexorů (obr. 17). Toto postavení je dosaţeno mírnou extenzí zápěstí 40°
aţ 45° a mírnou radiální dukcí do 15°. V této pozici zápěstí je ruka nejadaptovanější
pro svoji funkci uchopení - chápaní (Kapandji, 1993).
Obrázek. 17. Funkční pozice ruky (Kapandji, 1993).
Úchop je dynamický úkol, který vyţaduje jemné a výkonné působení většiny
extrinsických svalů ruky a zápěstí pomáhající některým intrinsickým svalům ruky.
Uzavření prstů kolem předmětu je vykonáno dlouhými flexory prstů ve spojení
s extenzory zápěstí. Přispění extenzorů zápěstí k vyvinutí izometrické síly během
úchopu má veliký význam, protoţe tyto svaly stabilizují zápěstí v extenzi proti činnosti
dlouhých flexorů prstů k pohybu kloubů do flexe. Johanson et al. (1998)
(in Mandalidis, O’Brien, 2010) oznámili, ţe nehledě na vysokou EMG aktivitu
dlouhých flexorů prstů (m. flexor digitorum supeficialis et profundus), většina svalů
46
předloktí (m. ECRL, m. ECRB, m. ECU, m. EDC a m. brachioradialis) byla také
aktivní během silového úchopu pravděpodobně pro postavení a stabilizaci karpálního,
mediokarpálního a MCP kloubů ruky (Mandalidis, O’Brien, 2010).
1.4.4 Extrinsické extenzory ruky
Extrinsické extenzory ruky ovlivňují primárně extenzi MP kloubů, sekundárně
mohou také působit jako extenzory zápěstí. Extenzorový mechanismus prstů je
uplatňován v případě, ţe je MP kloub pasivně drţen ve flexi, kdy dlouhá extenzorová
šlacha skrze svůj skluz a postranní vazy extenduje IP klouby. Kdyţ mm. interossei
a lumbricales flektují nebo stabilizují MP kloub, dlouhý extenzorový aparát zvýší
extenzi IP kloubů. Nepřítomnost aktivity intrinsických svalů MP kloubů
má za následek extenzi nebo hyperextenzi MP kloubů a ztrátu účinku extrinsických
extenzorů na IP klouby. Ty jsou pak ovládány dlouhými flexory prstů. Výsledkem je
klasické drápovité postavení prstů.
Při hodnocení funkce svalů a jejich šlach, je důleţité si připomenout, ţe šlacho-
svalová jednotka ovlivňuje kaţdý kloub mezi svým začátkem a úponem (Chase, 2002).
1.4.5 Šlachy extenzorů zápěstí
Šlachy extenzorů zápěstí jsou klíčem k rovnováţné funkci ruky. Úchop závisí
na selektivních stabilizačních silách tří šlach extenzorů zápěstí (mm. ECRL, ECRB,
ECU). Extenzorové šlachy prstů, při poranění extenzorových šlach zápěstí, mohou
sekundárně extendovat zápěstí. Nicméně tato substituce postrádá adekvátní sílu
a pruţnost v prostorovém nastavení ruky. Extenze zápěstí je pak omezená následující
extenzí prstů, coţ je nepřirozené funkční pořadí.
Mm. ECRL, ECRB, ECU mají různou hmotnost, plochu průřezu, délku
svalových vláken a ramene síly. Tyto rozdíly jsou prokazatelné při měnících se
výkonech a při přispění k pohybu zápěstí.
M. ECRB s nejdelším ramenem síly a největší plochou průřezu je nejsilnější
a nejvýkonnější extenzor zápěstí. M. ECRL má nejdelší svalová vlákna a největší
hmotnost, a proto má největší kapacitu pro trvalou práci. Vykonává extenzi a radiální
47
dukci zápěstí a oponuje m. FCU. M. ECU má nejdelší rameno síly pro ulnární dukci,
ale nejúčinnější je při pronaci předloktí.
Tyto tři svaly s rozdílnou anatomickou vybaveností jsou v mozku sjednoceny
pro rovnováhu extenze, flexe, ulnární a radiální dukce zápěstí (Rosenthal, 2002).
Kromě toho významně přispívají pro normální funkci ruky a kaţdý by měl být
po poranění obnoven (Rosenthal, 2002).
1.4.6 Důsledky poškození ruky
Poranění ruky je jednou z důleţitých příčin handicapu naší populace. Optimální
obnova funkce ruky po poranění můţe být dosaţená včasnou a vhodně aplikovanou
chirurgickou léčbou doprovázenou rehabilitační péčí. Konečným cíleným výsledkem
rehabilitace poraněné ruky je dosaţení maximální funkčnosti ruky, protoţe dokonale
fungující ruka je velmi důleţitá pro vykonávání činností a pro samostatnost v denních
aktivitách. Pohybové vzory pouţívané v ADL jsou komplexní a vyţadují 3-
dimenzionální aktivitu všech tkání v souladu s aktivitou jiných tkání. Léze nervů
v období léčby a průběhu obnovy, neovlivňují jenom nerv samotný, ale také nepřímo
ovlivňují klouby a šlachy, coţ způsobuje poškození celkové funkce ruky v ADL
(Guzelkucuk, 2007).
Úchop můţeme chápat jako interakci ruky a uchopovaného předmětu. Z tohoto
důvodu musíme uvaţovat nejenom anatomické a funkční moţnosti ruky a celé horní
končetiny jako takové, ale současně i tvar uchopovaného předmětu a účel úchopového
vzoru v závislosti na následném pohybu. Více stupňů volnosti pletence ramenního
a ruky dovolují široký rozsah a značnou adaptabilitu úchopu člověka (Brúhnová,
2002).
Manipulace s předmětem vyţaduje precizní úchop, jehoţ síla je monitorována.
Tato kontrola precizního úchopu spočívá v přizpůsobení síly potřebám úkolu
a vlastnostem předmětu (např. tvaru, hmotnosti, tření). Je zásadní pro vykonávání
činností, jako je např. uchopení křehkého předmětu, a pro překonání odporu vnějších
sil (například drţení lţíce proti odporu gravitace, při zapínání knoflíku). Denní
aktivity, které zahrnují manipulaci rozdílných předmětů, vyţadují většinou
submaximální sílu (Kurillo, 2004).
48
Ztráta senzitivity prstů po poranění ruky můţe váţně ovlivnit její manuální
zručnost, zvláště při manipulaci s malými předměty vyţadující precizní úchop. Někteří
pacienti s abnormálním senzitivním vnímáním po poškození periferního nervu
uchopují předměty s větší silou neţ normálně nebo neţ je nutné a to v důsledku
kompenzace ztráty senzitivity. Důleţitým zjištěním Schenkera a kol. (2006) bylo,
ţe u pacientů se špatnými klinickými výsledky obnovy funkce ruky kontralaterální
nepoškozená ruka měla tendenci k abnormálnímu vzoru úchopu patrnému
na poškozené ruce. To naznačuje, ţe kontrolní strategie vyvinuté pro poškozenou ruku
mohou ovlivňovat kontrolu kontralaterální nepoškozené ruky (Schenker et al., 2006).
49
2 CÍLE A HYPOTÉZY
2.1 Cíl práce
V současné době dochází k nárůstu traumatických poškození periferních nervů
horní končetiny s následnou poúrazovou limitací jedince z důvodu absence kvalitního
úchopu. Z dlouhodobého hlediska se jedná o patologie svalového aparátu proximálních
segmentů horní končetiny. Proto je nutné řešení této úzce specifikované skupiny, která
byla dosud bez intervence.
Šlachové transfery nabízejí nové moţnosti v chirurgické terapii obnovy
extenzorového aparátu ruky a předloktí u pacientů s periferní parézou n. radialis spolu
s cílenou rehabilitací úchopu.
Cílem práce je sumarizace a vyhodnocení obnovy úchopové funkce u jedinců
s ireverzibilní parézou n. radialis před a po chirurgickém zákroku (šlachovém
transferu), po kterém následovala cílená rehabilitace ruky, pomocí goniometrie,
svalového testu a DASH skóre. Dále jsme také porovnávaly naměřené hodnoty výše
zmíněných metod zdravé a operované ruky.
2.2 Hypotézy
Vzhledem ke stanovenému cíli práce jsme formulovali následující vědecké
otázky a hypotézy:
Vědecká otázka č. 1
Jaký je rozdíl mezi rozsahy pohybů před a po šlachovém transferu s následnou cílenou
rehabilitací? Jaký je rozdíl mezi aktivními rozsahy pohybů zdravé a operované ruky?
H01: Není rozdíl v pasivním rozsahu pohybu extenze zápěstí před a po šlachovém
transferu s následnou cílenou rehabilitací.
H02: Není rozdíl v pasivním rozsahu pohybu extenze prstů před a po šlachovém
transferu s následnou cílenou rehabilitací.
50
H03: Není rozdíl v pasivním rozsahu pohybu extenze palce před a po šlachovém
transferu s následnou cílenou rehabilitací.
H04: Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze zápěstí před a po šlachovém
transferu s následnou cílenou rehabilitací.
H05: Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze prstů před a po šlachovém
transferu s následnou cílenou rehabilitací.
H06: Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze palce před a po šlachovém
transferu s následnou cílenou rehabilitací.
H07: Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze zápěstí zdravé a operované ruky.
H08: Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze prstů zdravé a operované ruky.
H09: Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze palce zdravé a operované ruky.
Vědecká otázka č. 2
Jaký je rozdíl mezi svalovou sílou před a po šlachovém transferu s následnou cílenou
rehabilitací? Jaký je rozdíl mezi svalovou sílou zdravé a operované ruky?
H010: Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze zápěstí před a po šlachovém transferu
s následnou cílenou rehabilitací.
H011: Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze prstů před a po šlachovém transferu
s následnou cílenou rehabilitací.
H012: Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze palce před a po šlachovém transferu
s následnou cílenou rehabilitací.
H013: Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze zápěstí zdravé a operované ruky.
H014: Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze prstů zdravé a operované ruky.
H015: Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze palce zdravé a operované ruky.
51
Vědecká otázka č. 3
Jaký je rozdíl mezi funkčními schopnostmi ruky pacientů s parézou radiálního nervu
před a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací?
H016: Není rozdíl mezi hodnotami DASH skóre před a po šlachovém transferu
s následnou cílenou rehabilitací.
52
3 METODIKA
3.1 Charakteristika sledovaného souboru
Výzkum probíhal na Oddělení lůţkové rehabilitace FNOL v letech 2007 aţ 2010
ve spolupráci s paní Naděţdou Calabovou, Dis. Zúčastnilo se ho celkem 8 probandů
Oddělení traumatologie a lůţkové rehabilitace FNOL. Kritériem pro zařazení do studie
byla diagnóza - periferní paréza nervus radialis. Všichni jedinci, mezi nimiţ bylo
7 muţů a jedna ţena s průměrným věkem 32 let (v rozmezí 25 - 46 let), podstoupili
v letech 2007 - 2010 rekonstrukci úchopu pomocí šlachového transferu
doc. MUDr. Igorem Čiţmářem, Ph.D. Etiologie poškození nervu a typy úchopových
rekonstrukcí u jednotlivých probandů jsou uvedeny v Příloze 3, str. 101. U 4 osob byla
operovaná pravá dominantní horní končetina, u 4 levá horní končetina.
Dle domluvy s doc. Čiţmářem podstoupili pacienti plánovaný výkon - šlachový
transfer parézy nervus radialis v rozmezí 5 měsíců aţ 10 let od vzniku léze radiálního
nervu. Jako motory byly pouţity zdravé, silné a hlavně relativně postradatelné svaly.
Probandi pravidelně docházeli či byli hospitalizováni na Oddělení lůţkové rehabilitace
k terapii s paní Calabovou před i po transferu, která probíhala výše popsaným
způsobem (str. 31 - 42). Předoperační rehabilitace se zaměřovala na posílení
transferovaných svalů, protahovaní případně dlahování dlouhého flexorového aparátu
a mobilizaci loketního kloubu, zápěstí a drobných kloubů ruky. Po operaci jim byla
aplikována sádrová dlaha, která byla jiţ 3. den po operaci měněna za termoplastickou.
Transfer mohl být mobilizován aţ 4. týden po zákroku. Do té doby se pooperační
rehabilitace zaměřovala na sníţení otoku, péči o jizvy, mobilizaci jak přilehlých
kloubů, tak i drobných kloubů ruky a aktivaci trupových a pletencových svalů.
3.2 Metody získávání výzkumných dat
Měření probíhalo vţdy v pracovních dnech na Oddělení lůţkové rehabilitace
v době od 7:00 do 16:00 hodin 12 týdnů po operaci. Také záleţelo, kdy byl pacient
objednaný ke kontrole. Prostředí v testovací místnosti bylo klidné, se stálou teplotou,
53
tak aby nebyli jedinci při měření ničím rušeni. Průběh měření byl stejný pro všechny
testované osoby.
Na počátku byli všichni probandi seznámeni s průběhem měření, se kterým
souhlasili (viz Příloha 1, str. 96). Všem byly před vlastním měřením odebrány
anamnestické údaje vztahující se ke sledované diagnóze (jméno, rodné číslo,
anamnestické údaje týkající se jejich poškození v oblasti horní končetiny – trauma,
terapeutické výkony). Jako metody výzkumu byly zvoleny goniometrie, Svalový test
dle Jandy a DASH skóre.
3.2.1 Goniometrické vyšetření
Kaţdý pacient podstoupil 12 týdnů po transferu měření pasivního (P ROM)
a aktivního rozsahu pohybu (A ROM) pomocí metody SFTR dle standardizovaného
postupu (viz Příloha 6, str. 104). Měřenými hodnotami před i po transferu byla extenze
(EXT) zápěstí, prstů (v MCP kloubu) a palce operované HK. Zdravá ruka byla měřena
jenom po operaci. Před operačním zákrokem musely být rozsahy operované ruky
maximální pro co nejefektivnější účinek transferu.
3.2.2 Vyšetření svalové síly
Kaţdý pacient podstoupil 12 týdnů po transferu měření pomocí Svalového testu
dle Jandy (viz Příloha 6, str. 104). Sledovanými hodnotami před i po transferu byla
EXT zápěstí, prstů a palce operované HK. Zdravá končetina byla měřena jenom
po operaci.
3.2.3 DASH skóre
DASH skóre (The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire)
(viz Příloha 2 str. 97) je standardizovaný dotazník, který je pouţívaný k vyhodnocení
klinických výsledků poruch musculoskeletálního systému HK. Měří vlastní pohled
pacienta na funkční handicap. Platnost, spolehlivost opakovaného testování
a vnímavost DASH skóre jsou adekvátní a jejich důleţitost jako měřítko kontroly stavu
paţe, ramene a ruky je potvrzený.
54
DASH skóre bylo sestaveno tak, aby usnadnilo popis postiţené HK a zároveň
aby prokázalo změny symptomů a funkce v čase. Ukazuje se, ţe je tento test vhodný
v obou zmíněných případech.
Tento subjektivní dotazník se skládá z 30 základních otázek, které posuzují
funkční handicap paţe, ramene a ruky. Dále obsahuje 2 volitelné moduly, které se
posuzují zvlášť a které zjišťují dopad potíţí pacienta na schopnost pracovat (4 otázky)
a na schopnosti co se týče hry na hudební nástroj/sportování (4 otázky). V našem
výzkumu zmíněné volitelné moduly vyplnilo 6 z 8 probandů (viz Příloha 4, str. 102).
Tyto hodnoty však nebyly dále zpracovány. Kaţdá otázka má moţnost volby
z 5 odpovědí (1, “bez obtíţí“, aţ 5, “neschopen“). Součet odpovědí je pak převeden
do DASH skóre, jehoţ výsledky mohou být v rozmezí od 0 do 100. Čím je jeho
hodnota vyšší, tím je funkční neschopnost horní končetiny vyšší. Probandi účastnící se
výzkumu vyplňovali dotazník před operací a 4 měsíce po operaci a následné cílené
rehabilitaci.
DASH skóre je rychlé (5 - 7 minut) a snadno pouţitelné (Jester, Harth, German,
2005).
Rovnice pro výpočet DASH postiţení/příznaků
kde n je rovno počtu zodpovězených otázek. Nemělo by se počítat v případě více neţ
3 chybějících odpovědí. Skóre volitelných modulů se počítá stejně jako základní test.
3.3 Statistická analýza dat
V této práci jsou pouţity standardní metody jak popisné statistiky, tak testování
hypotéz. Spojité proměnné v biomedicínských studiích (jako např. hodnoty rozsahu
pohybu nebo svalové síly) jsou jen zřídkakdy normálně (Gaussovsky) rozdělené.
Pokud u prováděných testů bylo zapotřebí předpokládat normalitu dat, testovali jsme
nejdříve hypotézu, ţe data jsou výběrem z Gaussova rozdělení. Data, která nejsou
normálně rozdělena, byla analyzována neparametrickými metodami. Jelikoţ se jedná
o srovnávání hodnot, jeţ byly naměřeny vţdy na jistém pacientovi
před a po chirurgickém výkonu, jsou výsledky měření závislé a je třeba pouţít párový
test (konkrétně Wilcoxonův párový test). Tento test porovnává medián rozdílů měření
s nulovou hodnotou. Wilcoxononův párový test je neparametrickou obdobou párového
t-testu, při jehoţ pouţití bychom ale museli předpokládat normalitu dat. Všechny
55
hypotézy testujeme na hladině významnosti 95%, tj. p-value menší neţ 0.05 je
povaţována za statisticky signifikantní. Všechny statistické analýzy byly provedeny
v softwaru Statistica, verze 7.
56
4 VÝSLEDKY
4.1 Výsledky k vědecké otázce č. 1
Vědecká otázka zněla: „Jaký je rozdíl mezi rozsahy pohybů před a po šlachovém
transferu s následnou cílenou rehabilitací? Jaký je rozdíl mezi aktivními rozsahy
pohybů zdravé a operované ruky?“
Tuto vědeckou otázku jsme si rozdělili do 9 hypotéz (H01 - H09). Jejich cílem
bylo zjistit vztahy mezi pasivními a aktivními rozsahy pohybu před a po transferu
a aktivními rozsahy zdravé a operované ruky.
Výsledky k hypotéze H01
Hypotéza H01: „Není rozdíl v pasivním rozsahu pohybu extenze zápěstí před
a po šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací.“
Testováním hypotézy H01 jsme u sledovaných parametrů zjišťovali rozdíl
v P ROM EXT zápěstí před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací.
V Tabulce 1 jsou uvedeny hodnoty popisné statistiky P ROM extenze zápěstí před a po
transferu. Souhrn všech dat popisné statistiky viz Příloha 5, str. 103.
Tabulka 1. Popisná statistika - P ROM EXT zápěstí před a po transferu
P ROM EXT
zápěstí před transferem [stupně]
P ROM EXT
zápěstí po
transferu [stupně]
N platných 8 8
Průměr 62.50 62.50
Medián 67.50 67.50
Minimum 30.00 30.00
Maximum 70.00 70.00
Dolní kvartil 62.50 62.50
Horní kvartil 70.00 70.00
Rozptyl 185.71 185.71
Směrodatná odchylka 13.63 13.63
57
Komentář k výsledkům H01
Data před a po šlachovém transferu nevykazují variabilitu (viz Tabulka 1) - jsou
100% totoţná. Z toho vyplývá, ţe z těchto dostupných hodnot nelze hypotézu
zamítnout (p = 1).
Výsledky k hypotéze H02
Hypotéza H02: „Není rozdíl v pasivním rozsahu pohybu extenze prstů před a po
šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací.“
Testováním hypotézy H02 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl
v P ROM EXT prstů před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací. V Tabulce 2
jsou uvedeny hodnoty popisné statistiky P ROM EXT prstů před a po transferu.
Tabulka 2. Popisná statistika - P ROM EXT prstů před a po transferu
P ROM EXT prstů
před transferem [stupně]
P ROM EXT prstů
po transferu [stupně]
N platných 8 8
Průměr 17.50 17.50
Medián 17.50 17.50
Minimum 10.00 10.00
Maximum 25.00 25.00
Dolní kvartil 12.50 12.50
Horní kvartil 22.50 22.50
Rozptyl 35.71 35.71
Směrodatná odchylka 5.98 5.98
Komentář k výsledkům H02
Data před a po šlachovém transferu nevykazují variabilitu (viz Tabulka 2) - jsou
100% totoţná. Z toho vyplývá, ţe z těchto dostupných hodnot nelze hypotézu
zamítnout (p = 1).
58
Výsledky k hypotéze H03
Hypotéza H03: „Není rozdíl v pasivním rozsahu pohybu extenze palce před a po
šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací.“
Testováním hypotézy H03 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl
v P ROM EXT palce před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací. V tomto
případě jsme nesestavovali tabulku s hodnotami popisné statistiky, protoţe velikost
P ROM EXT palce před i po transferu je 0° (EXT palce = nulové postavení 0°)
(viz Příloha č. 6, str. 104) tzn., ţe by tabulka obsahovala samé nuly.
Komentář k výsledkům H03
Data před a po šlachovém transferu nevykazují variabilitu - jsou 100% totoţná.
Z toho vyplývá, ţe z těchto dostupných hodnot hypotézu nelze zamítnout (p = 1).
Výsledky k hypotéze H04
Hypotéza H04: „Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze zápěstí před a po
šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací.“
Testováním hypotézy H04 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl
v A ROM EXT zápěstí před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací.
V Tabulce 3 na str. 59 jsou uvedeny hodnoty popisné statistiky A ROM
EXT zápěstí před a po transferu. Graf 1 na str. 59 porovnává velikost A ROM
EXT zápěstí před a po transferu.
59
Tabulka 3. Popisná statistika - A ROM EXT zápěstí před a po transferu
A ROM EXT
zápěstí před transferem [stupně]
A ROM EXT
zápěstí po
transferu [stupně]
N platných 8 8
Průměr 0.00 41.88
Medián 0.00 47.50
Minimum 0.00 20.00
Maximum 0.00 60.00
Dolní kvartil 0.00 30.00
Horní kvartil 0.00 50.00
Rozptyl 0.00 185.27
Směrodatná odchylka 0.00 13.61
Graf 1. Box graf - porovnání A ROM EXT zápěstí před a po transferu
Komentář k výsledkům H04
Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti A ROM EXT zápěstí
před a po šlachovém transferu na hladině významnosti p < 0.05. Konkrétně,
po transferu je statisticky významně vyšší velikost A ROM EXT zápěstí. Hypotézu
H04 tedy zamítáme (p < 0.05).
60
Výsledky k hypotéze H05
Hypotéza H05: „Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze prstů před a po
šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací.“
Testováním hypotézy H05 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl
v A ROM EXT prstů před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací. V Tabulce 4
jsou uvedeny hodnoty popisné statistiky A ROM EXT prstů před a po transferu. Graf 2
na str. 61 porovnává velikost A ROM EXT prstů před a po transferu.
Tabulka 4. Popisná statistika - A ROM EXT prstů před a po transferu
A ROM EXT prstů
před transferem [stupně]
A ROM EXT prstů
po transferu [stupně]
N platných 8 8
Průměr 0.00 14.38
Medián 0.00 15.00
Minimum 0.00 5.00
Maximum 0.00 25.00
Dolní kvartil 0.00 10.00
Horní kvartil 0.00 17.50
Rozptyl 0.00 38.84
Směrodatná odchylka 0.00 6.23
61
Graf 2. Box graf - porovnání A ROM EXT prstů před a po transferu
Komentář k výsledkům H05
Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti A ROM EXT prstů před
a po šlachovém transferu na hladině významnosti p < 0.05. Konkrétně, po transferu je
statisticky významně vyšší velikost A ROM EXT prstů. Hypotézu H05 tedy zamítáme
(p < 0.05).
Výsledky k hypotéze H06
Hypotéza H06: „Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze palce před a po
šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací.“
Testováním hypotézy H06 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl
v A ROM EXT palce před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací. V tomto
případě jsme nesestavovali tabulku s hodnotami popisné statistiky ani graf, protoţe
velikost A ROM EXT palce před i po transferu je 0° (EXT palce = nulové postavení
0°) (viz Příloha č. 6, str. 104) tzn., ţe by tabulka obsahovala samé nuly.
62
Komentář k výsledkům H06
Data před a po šlachovém transferu nevykazují variabilitu - jsou 100% totoţná.
Z toho vyplývá, ţe z těchto dostupných hodnot hypotézu nelze zamítnout (p = 1).
Výsledky k hypotéze H07
Hypotéza H07: „Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze zápěstí zdravé
a operované ruky.“
Testováním hypotézy H07 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl
v A ROM EXT zápěstí zdravé a operované ruky. V Tabulce 5 jsou uvedeny hodnoty
popisné statistiky A ROM EXT zápěstí zdravé a operované ruky. Graf 3 na str. 63
porovnává velikost A ROM extenze zápěstí zdravé a operované ruky.
Tabulka 5. Popisná statistika - A ROM EXT zápěstí zdravé a operované ruky
A ROM
EXT zápěstí
zdravé ruky
A ROM
EXT zápěstí
operované ruky
N platných 8 8
Průměr 68.75 41.88
Medián 70.00 47.50
Minimum 65.00 20.00
Maximum 70.00 60.00
Dolní kvartil 67.50 30.00
Horní kvartil 70.00 50.00
Rozptyl 5.36 185.27
Směrodatná odchylka 2.31 13.61
63
Graf 3. Box graf - porovnání A ROM EXT zápěstí zdravé a operované ruky
Komentář k výsledkům H07
Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti A ROM EXT zápěstí
zdravé a operované ruky na hladině významnosti p < 0.05. Konkrétně, u zdravé ruky je
statisticky významně vyšší velikost A ROM EXT zápěstí. Hypotézu H07 tedy zamítáme
(p < 0.05).
Výsledky k hypotéze H08
Hypotéza H08: „Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze prstů zdravé
a operované ruky.“
Testováním hypotézy H08 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl
v A ROM EXT prstů zdravé a operované ruky. V Tabulce 6 na str. 64 jsou uvedeny
hodnoty popisné statistiky A ROM EXT prstů zdravé a operované ruky. Graf 4
na str. 64 porovnává velikost A ROM EXT prstů zdravé a operované ruky.
64
Tabulka 6. Popisná statistika - A ROM EXT prstů zdravé a operované ruky
A ROM
EXT prstů
zdravé ruky
A ROM
EXT prstů
operované ruky
N platných 8 8
Průměr 19.38 14.38
Medián 20.00 15.00
Minimum 10.00 5.00
Maximum 30.00 25.00
Dolní kvartil 15.00 10.00
Horní kvartil 22.50 17.50
Rozptyl 38.84 38.84
Směrodatná odchylka 6.23 6.23
Graf 4. Box graf - porovnání A ROM EXT prstů zdravé a operované ruky
Komentář k výsledkům H08
Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti A ROM EXT prstů
zdravé a operované ruky na hladině významnosti p < 0.05. Konkrétně, u zdravé ruky je
statisticky významně vyšší velikost A ROM EXT prstů. Hypotézu H07 tedy zamítáme
(p < 0.05).
65
Výsledky k hypotéze H09
Hypotéza H09: „Není rozdíl v aktivním rozsahu pohybu extenze palce zdravé
a operované ruky.“
Testováním hypotézy H09 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl
v A ROM EXT palce zdravé a operované ruky. V tomto případě jsme nesestavovali
tabulku s hodnotami popisné statistiky ani graf, protoţe velikost A ROM EXT palce
zdravé a operované ruky je 0° (EXT palce = nulové postavení 0°) (viz Příloha č. 6,
str. 104).
Komentář k výsledkům H09
Data zdravé a operované ruky nevykazují variabilitu - jsou 100% totoţná. Z toho
vyplývá, ţe z těchto dostupných hodnot hypotézu nelze zamítnout (p = 1).
4.2 Výsledky k vědecké otázce č. 2
Vědecká otázka zněla: „Jaký je rozdíl mezi svalovou sílou před a po šlachovém
transferu s následnou cílenou rehabilitací? Jaký je rozdíl mezi svalovou sílou zdravé
a operované ruky?“
Vědecká otázka byla řešena v 6 hypotézách (H010 - H015). Jejich cílem bylo
zjistit vztahy mezi svalovou sílou před a po transferu a svalovou sílou zdravé
a operované ruky.
Výsledky k hypotéze H010
Hypotéza H010: „Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze zápěstí před a po
šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací.“
Testováním hypotézy H010 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl
svalové síly (SS) extenze zápěstí před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací.
V Tabulce 7 na straně 66 jsou uvedeny hodnoty popisné statistiky SS extenze zápěstí
před a po šlachovém transferu. Graf 5 na straně 66 porovnává velikost SS EXT zápěstí
před a po šlachovém transferu.
66
Tabulka 7. Popisná statistika - SS EXT zápěstí před a po transferu
SS EXT zápěstí
před transferem
SS EXT zápěstí
po transferu
N platných 8 8
Průměr 0.00 3.75
Medián 0.00 4.00
Minimum 0.00 3.00
Maximum 0.00 4.00
Dolní kvartil 0.00 3.50
Horní kvartil 0.00 4.00
Rozptyl 0.00 0.21
Směrodatná odchylka 0.00 0.46
Graf 5. Box graf - porovnání SS EXT zápěstí před a po transferu
Komentář k výsledkům H010
Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti SS EXT zápěstí před
a po šlachovém transferu na hladině významnosti p < 0.05. Konkrétně, po transferu je
statisticky významně vyšší velikost SS EXT zápěstí. Hypotézu H010 tedy zamítáme
(p < 0.05).
67
Výsledky k hypotéze H011
Hypotéza H011: „Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze prstů před a po
šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací.“
Testováním hypotézy H011 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl SS
EXT prstů před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací. V Tabulce 8 jsou
uvedeny hodnoty popisné statistiky SS EXT prstů před a po šlachovém transferu.
Graf 6 na straně 68 porovnává velikost SS EXT prstů před a po šlachovém transferu.
Tabulka 8. Popisná statistika - SS EXT prstů před a po transferu
SS EXT prstů
před transferem
SS EXT prstů
po transferu
N platných 8 8
Průměr 0.00 3.81
Medián 0.00 4.00
Minimum 0.00 3.00
Maximum 0.00 5.00
Dolní kvartil 0.00 3.25
Horní kvartil 0.00 4.00
Rozptyl 0.00 0.42
Směrodatná odchylka 0.00 0.65
68
Graf 6. Box graf - porovnání SS EXT prstů před a po transferu
Komentář k výsledkům H011
Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti SS EXT prstů před a po
šlachovém transferu na hladině významnosti p < 0.05. Konkrétně, po transferu je
statisticky významně vyšší velikost SS EXT prstů. Hypotézu H011 tedy zamítáme
(p < 0.05).
Výsledky k hypotéze H012
Hypotéza H012: „Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze palce před a po
šlachovém transferu s následnou cílenou rehabilitací.“
Testováním hypotézy H012 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl SS
EXT palce před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací. V Tabulce 9
na straně 69 jsou uvedeny hodnoty popisné statistiky SS EXT palce před a po
šlachovém transferu. Graf 7 na straně 69 porovnává velikost SS EXT palce před a po
šlachovém transferu.
69
Tabulka 9. Popisná statistika - SS EXT palce před a po transferu
SS EXT palce
před transferem
SS EXT palce
po transferu
N platných 8 8
Průměr 0.00 3.66
Medián 0.00 3.88
Minimum 0.00 3.00
Maximum 0.00 4.00
Dolní kvartil 0.00 3.25
Horní kvartil 0.00 4.00
Rozptyl 0.00 0.20
Směrodatná odchylka 0.00 0.44
Graf 7. Box graf - porovnání SS EXT palce před a po transferu
Komentář k výsledkům H012
Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti SS EXT palce před
a po šlachovém transferu na hladině významnosti p < 0.05. Konkrétně, po transferu je
statisticky významně vyšší velikost SS EXT palce. Hypotézu H012 tedy zamítáme
(p < 0.05).
70
Výsledky k hypotéze H013
Hypotéza H013: „Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze zápěstí zdravé
a operované ruky.“
Testováním hypotézy H013 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl SS
EXT zápěstí zdravé a operované ruky. V Tabulce 10 jsou uvedeny hodnoty popisné
statistiky SS EXT zápěstí zdravé a operované ruky. Graf 8 na straně 71 porovnává
velikost SS EXT zápěstí zdravé a operované ruky.
Tabulka 10. Popisná statistika - SS EXT zápěstí zdravé a operované ruky
SS EXT zápěstí
zdravé ruky
SS EXT zápěstí
operované ruky
N platných 8 8
Průměr 5.00 3.75
Medián 5.00 4.00
Minimum 5.00 3.00
Maximum 5.00 4.00
Dolní kvartil 5.00 3.50
Horní kvartil 5.00 4.00
Rozptyl 0.00 0.21
Směrodatná odchylka 0.00 0.46
71
Graf 8. Box graf - porovnání SS EXT zápěstí zdravé a operované ruky
Komentář k výsledkům H013
Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti SS EXT zápěstí zdravé
a operované ruky na hladině významnosti p < 0.05. Konkrétně, u zdravé ruky je
statisticky významně vyšší SS EXT zápěstí. Hypotézu H013 tedy zamítáme (p < 0.05).
Výsledky k hypotéze H014
Hypotéza H014: „Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze prstů zdravé
a operované ruky.“
Testováním hypotézy H014 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl SS
EXT prstů zdravé a operované ruky. V Tabulce 11 na straně 72 jsou uvedeny hodnoty
popisné statistiky SS EXT prstů zdravé a operované ruky. Graf 9 na straně 72
porovnává velikost SS EXT prstů zdravé a operované ruky.
72
Tabulka 11. Popisná statistika - SS EXT prstů zdravé a operované ruky
SS EXT prstů
zdravé ruky
SS EXT prstů
operované ruky
N platných 8 8
Průměr 5.00 3.81
Medián 5.00 4.00
Minimum 5.00 3.00
Maximum 5.00 5.00
Dolní kvartil 5.00 3.25
Horní kvartil 5.00 4.00
Rozptyl 0.00 0.42
Směrodatná odchylka 0.00 0.65
Graf 9. Box graf - porovnání SS EXT prstů zdravé a operované ruky
Komentář k výsledkům H014
Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti SS EXT prstů zdravé
a operované ruky na hladině významnosti p < 0.05. Konkrétně, u zdravé ruky je
statisticky významně vyšší SS EXT prstů. Hypotézu H014 tedy zamítáme (p < 0.05).
73
Výsledky k hypotéze H015
Hypotéza H015: „Není rozdíl mezi svalovou sílou extenze palce zdravé
a operované ruky.“
Testováním hypotézy H015 jsme u testovaných parametrů zjišťovaly rozdíl
SS EXT palce zdravé a operované ruky. V Tabulce 12 jsou uvedeny hodnoty popisné
statistiky SS EXT palce zdravé a operované ruky. Graf 10 na straně 74 porovnává
velikost SS EXT palce zdravé a operované ruky.
Tabulka 12. Popisná statistika - SS EXT palce zdravé a operované ruky
SS EXT palce
zdravé ruky
SS EXT palce
operované ruky
N platných 8 8
Průměr 5.00 3.66
Medián 5.00 3.88
Minimum 5.00 3.00
Maximum 5.00 4.00
Dolní kvartil 5.00 3.25
Horní kvartil 5.00 4.00
Rozptyl 0.00 0.20
Směrodatná odchylka 0.00 0.44
74
Graf 10. Box graf - porovnání SS EXT palce zdravé a operované ruky
Komentář k výsledkům H015
Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl ve velikosti SS EXT palce zdravé
a operované ruky na hladině významnosti p < 0.05. Konkrétně, u zdravé ruky je
statisticky významně vyšší SS EXT palce. Hypotézu H015 tedy zamítáme (p < 0.05).
4.3 Výsledky k vědecké otázce č. 3
Vědecká otázka zněla: „Jaký je rozdíl mezi funkčními schopnostmi ruky pacientů
s parézou radiálního nervu před a po šlachovém transferu s následnou cílenou
rehabilitací?“
Tato vědecká otázka byla vyřešena 1 hypotézou (H016).
75
Výsledky k hypotéze H016
Hypotéza H016: „Není rozdíl mezi hodnotami DASH skóre před a po šlachovém
transferu s následnou cílenou rehabilitací.“
Testováním hypotézy H016 jsme u testovaných parametrů zjišťovali rozdíl mezi
hodnotami DASH skóre před a po šlachovém transferu s cílenou rehabilitací.
V tabulce 13 jsou uvedeny hodnoty popisné statistiky DASH skóre před a po
šlachovém transferu. Graf 11 porovnává hodnoty DASH skóre před a po transferu.
Tabulka 13. Popisná statistika - DASH skóre před a po transferu
DASH skóre
před transferem
DASH skóre
po transferu
N platných 8 8
Průměr 65.94 25.83
Medián 65.42 25.00
Minimum 44.17 21.67
Maximum 82.50 30.80
Dolní kvartil 55.42 23.33
Horní kvartil 79.58 28.75
Rozptyl 208.59 10.67
Směrodatná odchylka 14.44 3.27
Graf 11. Box graf - porovnání DASH skóre před a po transferu
76
Komentář k výsledkům H016
Podle Wilcoxonova párového testu je rozdíl v DASH skóre před a po
šlachovém transferu na hladině významnosti p < 0.05. Konkrétně, před transferem je
statisticky významně vyšší DASH skóre neţ po transferu. Hypotézu H016 tedy
zamítáme (p < 0.05).
77
5 DISKUZE
Léze radiálního nervu znemoţňuje plnohodnotné pouţití ruky. Největší handicap
je pociťován ztrátou schopnosti úchopu předmětů a slabou silou stisku, coţ je
způsobeno neschopností extenze zápěstí, prstů a palce. V posledních době se šlacho-
svalový transferem jeví jako nejlepší volba při řešení této specifické problematiky. Jde
o postup, který eliminuje moţné negativní výsledky reparace nervu. Poskytuje obnovu
úchopu ruky a díky tomu umoţňuje začlenění jedince zpět do předešlého procesu jak
osobního, tak pracovní i volnočasového. Pro jeho maximální účinnost je nesmírně
důleţitá mezioborová spolupráce chirurga s fyzioterapeutem, protoţe jedině jejich
úzká spolupráce spolu s motivací a velkým odhodláním pacienta můţe dosáhnout
maximálního efektu transferu.
Pro správné zapojení donoru do všech aktivit jedince je nesmírně důleţitý
pooperační rehabilitační postup, který zajišťuje adekvátní poměry tkání a tím funkci
ruky. Také předoperační terapie se ve studii Walczyka et al. ukázala být
nepostradatelnou pro zvýšení efektu pooperačního výsledku transferu, proto by se
neměla zanedbávat a podceňovat.
Dalším faktorem ovlivňujícím účinnost léčby je blízká komunikace terapeuta
s pacientem, coţ má velký význam ve všech fázích terapie. Zaučený edukovaný
pacient by měl chápat základy zákroku a také rehabilitačního postupu a dále si má být
vědom faktu, ţe transfer mu neposkytuje novou sílu, ale mění působení rozmístění sil,
působící v jiných oblastech. Drtivá většina pacientů této studie byla pozitivně
motivována a na počátku rehabilitace očekávala větší moţnosti ruky po léčbě, ale
s vědomím, ţe to jiţ nebude na stejné úrovni jako před zraněním.
Cílem předkládané práce je shrnutí a vyhodnocení obnovy úchopové funkce
u jedinců s ireverzibilní parézou n. radialis před a po šlachovém transferu
doprovázeném cílenou rehabilitací ruky. V naší studii se také dbalo na předoperační
terapii, která měla připravit pacienta na chirurgický výkon v co nejlepší kondici
s předpokladem vyšší efektivity transferu.
V této kapitole budou diskutovány získané výsledky, kriticky zhodnocena
metodologie a nalezené poznatky budou dále konfrontovány se závěry současných
studií jiných autorů, které se týkají dané problematiky.
78
5.1 Diskuze k vědecké otázce č. 1
Vědecká otázka zněla: Jaký je rozdíl mezi rozsahy pohybů před a po šlachovém
transferu s následnou cílenou rehabilitací? Jaký je rozdíl mezi aktivními rozsahy
pohybů zdravé a operované ruky?
Hypotézou H01 - H03 jsme porovnávali pasivní rozsah pohybu extenze zápěstí,
prstů a palce. Důleţitou podmínkou, která musí být splněna, aby se chirurg rozhodl
k zákroku, je získání plného pasivního pohybu v kloubech, které transfer přechází,
neboť si musíme uvědomit, ţe rozsah aktivního pohybu po transferu nemůţe být nikdy
větší, neţ byl pasivní rozsah před výkonem. Tímto předpokladem se zabývá
předoperační terapie, kdy se snaţíme o maximální rozsah pohybu, kterého precizní
prací fyzioterapeuta dosáhneme i po transferu. Je tedy nutné věnovat pozornost
výskytu eventuálních deformací a kontraktur, které mohou ve značném stupni omezit
rozsah pohybu a tím sníţit úspěch transferu. Proto se předoperačně a ihned pooperačně
snaţíme o protahování, případně dlahování dlouhého flexorového aparátu a mobilizaci
drobných kloubů ruky, zápěstí a také loketního kloubu. Bohuţel tato podmínka nebyla
v naší studii splněna u probanda č. 5, jehoţ stav byl předoperačně kompromitován
omezenou pasivní extenzí zápěstí maximálně 30°. I přes tuto komplikaci byl pacient
operovaný. Pooperačně pracoval šlachový transfer bez potíţí, aţ na sníţený rozsah
pohybu, který byl dán uţ předoperačně.
Měření této studie neprokázala variabilitu pasivního rozsahu pohybu před a po
transferu. Dosaţený výsledek přisuzujeme efektu pooperační rehabilitační péče, která
se snaţila o udrţení pasivního rozsahu pohybu shodného s předoperačním. Nicméně
tento fakt nemůţeme objektivizovat, jelikoţ všem probandům této studie byla
standardně poskytnuta pooperační rehabilitace. V oblasti palce jsme se zaměřili
na jeho nulové postavení (extenzi), kdy jsme hodnotili buď jeho hypermobilitu
nebo flekční kontrakturu. Ani jeden ze zmíněných stavů u ţádného jedince nenastal.
Všichni pacienti měli před i po transferu zachované fyziologické nulové extenční
postavení palce.
Hypotéza H04 - H06 testovala rozdíly aktivního rozsahu pohybu před a po
transferu, kde došlo k signifikantnímu rozdílu, který byl způsobem skutečností, ţe
na místo plegického svalu, byl přenesen sval zdravý.
79
Studie Nalbantoğlu et al. (2008) uvedla výsledky rozsahu pohybu, které byly
zcela rozdílné od výsledků našeho výzkumu (viz Příloha 6, str. 104), aţ na EXT
zápěstí (EXT zápěstí 48,3°, EXT prstů 1,7° a EXT palce 18°). Můţeme se domnívat,
ţe to bylo způsobeno nepřítomností cílené fyzioterapie, o které zde nebyla ţádná
zmínka, nebo způsobem měření, které zde nebylo popsáno.
Porovnáním aktivního rozsahu pohybu zdravé a operované ruky (viz Příloha 7,
str. 105) se zabývala hypotéza H07 - H09. I kdyţ zde došlo ke statisticky významnému
rozdílu aktivního rozsahu pohybu mezi oběma rukama, dosaţený aktivní rozsah
pohybu operované ruky postačoval pacientům pro všechny aktivity všedního ţivota,
čímţ potvrzujeme skutečnost, ţe pro funkční pohyb není potřebný plný rozsah pohybu.
S výjimkou probanda č. 5, který jak jiţ bylo uvedeno, měl uţ předoperačně omezenou
pasivní hybnost zápěstí, která se promítla do pooperačního výsledku, kdy jako zedník
měl závaţné potíţe v zaměstnání. Zda z tohoto důvodu zaměstnání změnil, bohuţel
nevíme.
Studie Altintas et al. (2009) ve srovnání s touto studií dosáhla větších hodnot
procentuální hodnoty aktivního rozsahu extenze zápěstí, přičemţ operovaná ruka
dosáhla v průměru 73 % A ROM zdravé ruky (viz Příloha 8, str. 106). Na druhé straně
dosáhla EXT prstů jenom 32 % ve srovnání se zdravou, coţ představuje obrovský
rozdíl oproti našemu výzkumu. Lze se domnívat, ţe příčinou můţe být fakt, ţe se
v této studii autoři nezmiňují o případné rehabilitaci. Dále je uvedeno, ţe abdukce
(ABD) palce dosáhla 80 % ABD palce zdravé ruky. Ačkoli je pro funkci stisku ruky
palec zásadní komponentou, jeho rozsah ABD bohuţel chybí v mnoha studiích,
nevyjímaje ani naši, ve které jsme se zaměřili na měření jeho extenze.
5.2 Diskuze k vědecké otázce č. 2
Znění vědecké otázky je: Jaký je rozdíl mezi svalovou sílou před a po šlachovém
transferu s následnou cílenou rehabilitací? Jaký je rozdíl mezi svalovou sílou zdravé
a operované ruky?
Šlacho-svalový transfer představuje techniku přenosu motorické síly zdravého
svalu svalu plegickému. Tento donor by měl být předoperačně vytrénován na svalový
stupeň 5 a jeho funkce by měla být izolovaná od synergistů pro lepší pooperační
80
účinek, i kdyţ je to velmi těţké. Tímto přenosem dochází k přerozdělení svalové síly
při pokusu o sníţení funkčního handicapu jedince. Tato technika by určitě neměla
chybět ve standardní terapii ruky při nevratném poškození nervu. V oblasti timingu
šlachového přenosu stále nedochází mezi autory ke shodě. Osobně se přikláním
k časnému transferu tzv. “vnitřnímu dlahování“, kdy díky transferu, většinou m. PT
na m. ECRB, dochází k výhodnějšímu postavení flexorů prstů a tím dochází
ke zvětšení síly úchopu. Bez této pomoci je zápěstí destabilizované a flexory prstů jsou
v nevýhodné poloze pro adekvátní sílu úchopu. Poté, pokud by nedošlo k regeneraci
nervu, by se mělo co nejdříve přistoupit ke kompletnímu šlachovému přenosu,
obsahujícímu transfer EXT prstů, EXT a ABD palce.
Testováním hypotézy H010 - H012 jsme zcela jasně potvrdili nárůst svalové síly
po transferu. Tento výsledek byl očekávaný, protoţe zde došlo k přenosu síly zdravého
svalu na místo afunkčního, coţ zcela jasně předpokládá zvýšení svalové síly. Zde je
důleţitá práce fyzioterapeuta, který ve správnou dobu učí pacienta reedukaci pohybu.
Bez jeho odborného vedení, by nemuselo být dosaţeno tak výborných výsledků.
Ze zkušeností klinické praxe můţeme říci, ţe pacienti mladšího věku a kratší dobu
po úrazu mnohem lépe reagují na terapii, neţ-li pacienti starší a delší dobu od vzniku
léze. V této studii bylo dosaţeno svalové síly všech tří testovaných pohybů v rozmezí
stupně 3 - 4 z původního stupně 5. Ztrátu 1 stupně svalové síly během přenosu
vysvětluje Brand (in Schneider, 2002) jako absenci účinnosti transferovaného svalu
způsobnou srůsty a jeho elongací. Je zde ale trend dalšího vzestupu svalové síly, který
potvrzují dlouhodobé studie zabývající se touto problematikou (příklad studie
Walczyka et al., 2005).
Většina studií, zabývající se problematikou šlachových transferů, testuje sílu
stisku rekonstruovaného úchopu pomocí dynamometru. My jsme se zaměřili na sílu
jednotlivých extenčních pohybů, jako komponent komplexního pohybu uchopení-
stisku-uvolnění se záměrem přesného testování konkrétních transferovaných svalů
pro kontrolu úspěšného transferu donorů. Funkční testování rekonstruovaného úchopu
jsme prováděli pomocí subjektivního pocitu pacienta pouţitím DASH skóre. Je nutno
kriticky uznat, ţe pro správné zapojení motorů do synergistické práce s flexory, by
bylo na místě pouţít dynamometru pro ozřejmení si hlavně kvality stabilizace zápěstí
transferovanými svaly. Tuto skutečnost si můţeme vytknout, nebo pouţít jako
inspiraci pro další práci, zabývající se problematikou šlachového transferu.
81
Studie Altintas et al. (2009) poskytuje výsledky při pouţití dynamometru, kdy
síla stisku operovanou rukou byla sníţena o 49 % ve srovnání se sílou zdravé ruky.
Zde se testovala i síla špetkového stisku, která byla redukovaná jenom o 28 % oproti
zdravé ruce. Výsledky síly stisku mohou být závislé na tom, ţe u 58 ze 77 probandů
bylo pouţito k transferu jediného stabilizátoru na ulnární straně předloktí (m. FCU)
a tím nedošlo k adekvátní stabilizaci zápěstí. Závěrem výzkum Skoll et al. (2000) je,
ţe i kdyţ je svalová síla zápěstí a tím i síla stisku sníţená, je pacientům umoţněn
návrat zpět do svého zaměstnání.
Testováním hypotézy H013 - H015 jsme porovnávali svalovou sílu jednotlivých
pohybů operované ruky oproti ruce zdravé (viz Příloha 7, str. 105). I kdyţ nám vyšel
signifikantní rozdíl v síle svalů obou rukou ve prospěch zdravé, při procentuálním
vyjádření jde o sníţení 25 %, všichni probandi této studie byli schopni vykonávat
všechny činnosti v rámci ADL (viz Příloha 8, str. 106).
Studie Walczyka et al. (2005) byla mimo jiné zaměřena na porovnání výsledků
svalové síly stisku u skupiny s předoperační rehabilitací a bez rehabilitace. Výsledkem
bylo, ţe u pacientů s předoperační rehabilitací byl nárůst síly stisku o více jak 300 %
ve srovnání se skupinou, která předoperační rehabilitaci neabsolvovala. Z toho
vyplývá, ţe nejenom pooperační fyzioterapie, ale i předoperační terapie je nedílnou
součástí při šlachovém přenosu.
Studie Nalbantoğlu et al. prokázala (2008) výsledky, kdy 75 % probandů studie
mělo svalovou sílu EXT zápěstí, prstů a palce po transferu stupně 4 - 5.
Z dlouhodobého hlediska předpokládáme tento trend i probandů této studie.
5.3 Diskuze k vědecké otázce č. 3
Poslední vědecká otázka tohoto výzkumu zněla: Jaký je rozdíl mezi funkčními
schopnostmi ruky pacientů s parézou radiálního nervu před a po šlachovém transferu
s následnou cílenou rehabilitací?
Plná funkčnost končetiny nemusí jít ruku v ruce s plným rozsahem pohybu
v kloubech nebo maximální svalovou silou, coţ poukazuje na velké kompenzační
moţnosti vyskytující se u člověka. Tato vědecká otázka nám poskytne odpověď, jaký
význam mají do teď zmíněné sníţené rozsahy pohybu a svalová síla operované ruky
82
ve srovnání se zdravou rukou na pacientovo subjektivní hodnocení rekonstrukce
úchopu v denních, profesních a volnočasových aktivitách jedince.
DASH skóre, které bylo v této práci pouţito, nám poskytuje validní subjektivní
spokojenost pacienta. Navíc je nástrojem pro měření funkčních výsledků horní
končetiny. Ukazuje jen malá omezení horní končetiny v kaţdodenních aktivitách
i přesto, ţe naměřené zkoumané hodnoty byly niţší v porovnání se zdravou rukou.
Po zpracování výsledků bylo dosaţeno statisticky významného rozdílu
v DASH skóre před a po výkonu, kdyţ došlo k poklesu jeho průměrné hodnoty z 66
před transferem na 26, coţ představuje sníţení funkčního deficitu v průměru o 60 %
z původní hodnoty. Také všichni probandi tohoto výzkumu se vrátili do zaměstnání,
aţ na probanda č. 2, který nepracoval. Pouze 5 probandů této studie vyplnilo pracovní
a sportovní modul DASH skóre (viz Příloha 4, str. 102), kdy aţ na probanda č. 5
dosáhli všichni vynikající funkční výsledky při návratu do zaměstnání. Pouze jeden
proband uvedl sportovní aktivitu, při které nepociťuje téměř ţádné omezení.
Pacienti této studie absolvovali rehabilitaci ruky nejen po operaci, ale i před
operací. Účinek předoperační rehabilitace sledovala studie Walczyka et al. (2005)
na dvou skupinách probandů, kdy jedna absolvovala předoperační rehabilitaci, druhá
nikoli (viz výše). Tato studie mimo jiné porovnávala ztrátu funkce ruky, zápěstí, palce
a prstů, kdy z výsledků je patrné, i kdyţ k poklesu ztráty funkce došlo u obou skupin,
ztráta funkce ruky u skupiny, která absolvovala rehabilitaci před operací, při konečném
vyšetření (více jak 10 týdnů po transferu) byla o 20,3 % niţší, neţ u skupiny která
předoperační program neabsolvovala. Dále ve prospěch předoperační fyzioterapie
hovoří pokles ztráty funkce zápěstí o 13,1 %, palce o 5,6 % a o 29 % niţší ztráta
funkce prstů v porovnání se skupinou, která předoperační terapii neabsolvovala. V naší
studii bohuţel k tomu porovnání výsledků nemůţe dojít, protoţe všichni probandi
účastnící se tohoto výzkumu standardně prodělali předoperační program, který
probíhal shodně s výše popsaným předoperačním managementem (podkapitola
1.3.4.1). Při výzkumu jsme všem jedincům poskytli maximální moţnou péči, jakou
jsme disponovali.
Ve fázi předoperační přípravy a před učiněním rozhodnutí podstoupení
chirurgického výkonu je nutné mít jistotu, ţe při funkční obnově ruky nemusí být
aktivita donoru přítomna, a jeho obětování není rozhodující pro výkon celé HK.
Pacienti této studie nepociťovali diskomfort, který by byl způsobený chyběním
83
transferovaných “motorů“, které byly přeneseny pro plnění nové funkce. To je
důsledek dobrého výběru svalu, který má být přenesen.
Studie Altintas et al. (2009) publikuje výsledky celkového DASH skóre 16 10,
kdy největší potíţe měli probandi se sportovními aktivitami. Nejlepší hodnoty byly
dosaţeny v oblasti pracovní reintegrace, coţ představovalo, ţe z 65 probandů, kteří
byli před poškozením zaměstnáni, pokračovalo ve svém zaměstnání 58. Tento vysoký
návrat do zaměstnání je potvrzen nízkým pracovním modulem DASH skóre. Gousheh
a Arasteh (in Altintas et al., 2009) uvedli, ţe 99 ze 108 pacientů (92 %) jejich
výzkumu bylo opětovně začleněno do pracovního ţivota. Kruft et al. (in Altintas et al.,
2009) uvádějí, ţe 38 ze 43 pacientů (88 %) bylo schopno návratu k jejich dřívějším
profesím.
I kdyţ Nalbantoğlu et al. (2008) ve své studii nepouţili stejný dotazník, jako
jsme pouţili my nebo studie o kterých zde mluvíme, dosáhli v 52 % případů
excelentních výsledků, dobrých v 31 % případů a průměrných v 17 % případů.
Skoll et al. (2000) popisuje, ţe navzdory špatným klinickým výsledkům, celkové
funkční výsledky při porovnání s jinými studiemi jsou příznivé. Tento výzkum byl
proveden s minimálním zásahem fyzioterapeuta, čímţ se dají vysvětlit jejich
nedostatečné klinické výsledky. Závěrem autoři uvádějí, ţe šlachový transfer při lézi
n. radialis je moţnou volbou, dokonce i u pacientů se sníţenou rehabilitací, coţ jiné
studie zpochybňují (například Walczyk et al.).
Walczyk et al. (2005) pouţili k hodnocení ADL aktivit svůj vlastní dotazník
s výsledkem představující markantní nárůst v aktivitách, které v porovnání
s předoperačním dotázáním byli nyní pro jedince jejich výzkumu lehké a mohli je
vykonávat bez sebemenších potíţí. Podle tak vynikajících výsledků můţeme usuzovat
na velmi důleţitou roli fyzioterapie před a po šlachovém transferu. Autoři na závěr
dodávají, ţe i navzdory úsilí chirurga, terapeuta a hlavně pacienta dochází někdy
ke komplikacím, které mohou významně omezit úspěch transferu. K nejčastějším
komplikacím patří srůsty šlach s okolní tkání, omezení pohybu v kloubu, vznik
deformací, oslabení šlachy transferu způsobené prolongací šlachy nebo dokonce
vyškubnutím šlachy transferu.
Na konečný výsledek rekonstrukce ruky má nesmírný vliv nejen rehabilitace, ale
také typ transferu. Můţeme tedy říci, ţe efektivita transferu je závislá na před
a pooperační rehabilitaci, a také naopak, efekt rehabilitace je závislý na typu transferu.
84
Například v případě přenosu m. FCR na m. EDC se objevuje menší úbytek funkce
donoru, neţ kdyby byl pouţit m. FCU. Tranfer m. FCU způsobuje velkou radiální
deviaci zápěstí. Odstranění m. FCU velmi sniţuje svalovou sílu při flexi zápěstí.
Při přenosu m. FCR a m. FCU nebo m. PL na m. EDC a m. EPL se mohou objevit
potíţe s flexí zápěstí a můţe vzniknout hyperextenze v radiokarpálním skloubení.
Důsledkem toho je ztíţení a omezení extenčního pohybu v MCP kloubech. Řešením,
které pouţívají chirurgové v případě chybění extenze prstů v MCP kloubech je přenos
m. FDS III. Často je ale pohyb tohoto transferu pro pacienta těţký pro naučení
a dochází k srůstům v oblasti mezi kostmi (Walczyk et al, 2005). Studie Skolla et al.
(2000) potvrzuje výše popsaný fakt, kdyţ u 10 z 15 pacientů došlo k radiální deviaci
ruky v klidu při transferu m. FCU, kdeţto u 2 ze 7 při transferu m. FCR.
Ztráta citlivosti bezesporu můţe limitovat dobrý výsledek transferu. Strach,
omezení samostatné kontroly pohybu, fixované poúrazové stereotypy, ty všechny
taktéţ omezují schopnost obnovy pohybu po transferech. Naproti tomu je jistě velkým
usnadněním pro práci transferu dobrý stav okolních měkkých tkání. Kůţe musí být
elastická, dobře vyţivovaná a bez srůstů (Walczyk et al., 2005).
Výzkum Tanise et al. (2000) říká, ţe po počáteční imobilizaci po šlachovém
transferu s následnou iniciací intenzivní rehabilitace, všichni pacienti měli zlepšení
rozsahu pohybu a síly na operovaném zápěstí a prstech. Touto cestou bylo dosaţeno
lepších výsledků v ADL a opětovné zahájení pracovního procesu. Celkově výsledky
šlachového transferu po poškození radiálního nervu jsou slibné a poskytují pacientům
úspěšnou reintegraci do pracovního poměru.
Z výše popsaného je zřejmé, ţe šlachový transfer vykonaný se současnou před
i pooperační rehabilitací dosahuje jak dobrých klinických výsledků, tak i výborných
funkčních výsledků, které neobsahují náhradní strategie funkce, ke kterým dochází
při nedostatečném nebo ţádném vedení pod odborným dohledem fyzioterapeuta.
85
ZÁVĚR
Tato práce je zaměřena na hodnocení obnovy úchopové funkce u jedinců
s nenahraditelnou lézí radiálního nervu po šlacho-svalovém transferu doprovázeném
cílenou rehabilitací ruky.
K závěrečným výsledkům jsme dospěli pomocí hodnocení rozsahů jednotlivých
extenčních pohybů ruky a jejich svalové síly před a po transferu. Poté sami probandi
hodnotili pomocí DASH skóre subjektivní pocit funkční obnovy úchopu ruky. Tato
práce potvrzuje skutečnost, ţe i kdyţ nedojde k plné obnově dílčích pohybů ruky,
můţe být funkční úprava velmi vysoká, coţ dokazuje fakt, ţe aţ na jednoho se všichni
probandi naší studie vrátili do předchozího zaměstnání. Dosaţení významného
zlepšení funkce ruky potvrzuje výrazný pokles hodnoty DASH skóre znamenající
pokles funkčního deficitu. Tím se ukazuje, ţe rekonstrukce úchopu pomocí šlachového
transferu s následnou pooperační rehabilitací, má velmi dobré výsledky
při resocializaci a reintegraci jedince. Velmi důleţitou částí pooperační rehabilitace je
reedukace ztraceného pohybu způsobeného ireverzibilní lézí radiálního nervu.
Předkládaná studie také předpokládá velký přínos současné předoperační
rehabilitace, coţ ale nemůţeme zcela jasně objektivizovat, protoţe všichni probandi ji
standardně podstoupili. Klinická praxe ukazuje, ţe čím je věk pacienta niţší a čím
kratší čas uběhne od poškození nervu, tím lepších výsledků v závěru dosahujeme.
Všeobecně můţeme říci, ţe i kdyţ nedošlo k plné obnově úchopu, jsou šlachové
transfery ve spojení s cílenou rehabilitací v případě ireparabilní léze radiálního nervu
v chirurgické terapii ruky metodou volby při řešení této problematiky. Díky
zmíněnému aktivnímu přístupu nemusí být jedinci s nenávratnou lézí radiálního nervu
odkázáni na protetické pomůcky, péči druhých a podobně.
86
SEZNAM LITERÁRNÍCH PRAMENŮ
ALTINTAS, A. A. et al. Long-Term Results and the Disabilities of the Arm, Shoulder,
and Hand Score Analysis After Modified Brooks and d´Aubigne Tehdon Transfer for
Radial Nerve Palsy. Journal of Hand Surgery. American Society for Surgery of the
Hand. 2009, Volume 34A, pages 474 - 478.
BRÚHNOVÁ, Ludmila. Testování úchopu jako základ pro nácvik úchopových forem.
Rehabilitácia. 2002, Volume 2, str. 102-104.
CALABOVÁ, Naděţda. Periferní parézy - n. radialis - operativa [online]. [cit. 2010-
10-25]. Dostupné na WWW: <http://www.calabova.cz>.
CANALE, Terry S. Chapter 81 - Peripheral Nerve Injuries. Operative Orthopaedics -
Campbell´s. Volume four. St. Louis: Mosby 63146-Year Book, Inc. 1998, 9. edition,
pages 3831 - 3834. ISBN 0-8151-2087-7.
COLDITZ, Judy C. Chapter 34 - Splinting the hand with a peripheral-nerve injury.
Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. St.Louis: Mosby 2002, fifth edition,
page 630 - 633. ISBN 978-0-323-01094-8.
ČÁPOVÁ, Jarmila. Terapeutický koncept „Bazální programy a podprogramy“.
Ostrava: Repronis s.r.o. 2008. První vydání. ISBN 978-80-7329-180-8.
ČIHÁK, Radomír. Anatomie 3. Praha 7: Grada Publishing, spol s.r.o. 1997, str. 508-
513. ISBN 80-7169-140-2.
ČIŢMÁŘ, Igor et al. Léze radiálního nervu a moţnosti pozdní rekonstrukce funkce
šlachovým transferem. Česká a Slovenská neurologie a neurochirurgie. Brno: Ambit
Media, a.s. 2010, roč. 73/106, č. 6, str. 701 - 705. ISSN 1210-7859.
ČIŢMÁŘ, Igor et al. Obnova pohybu ruky při ireparabilní paréze radiálního nervu.
Praktický lékař. Praha 2, 2006, roč. 86, č. 12, s. 718 - 721. ISSN 1803-6597
87
DEILER, S. et al. Klinische Erfahrungen mit einer neuen Methode
der Radialisersatzoperation nach Wiedemann. Der Orthopäde. 1997, No 8.
GRAHAM, John M., SMITH, David W. Smith's recognizable patterns of human
deformation [online]. Philadelphia: Elsevier Health Sciences 2007, 361 pages, [cit.
2010-6-15].
Dostupné na WWW:
<http://books.google.com/books?id=iacWUL7sxfUC&printsec=frontcover&hl=cs&so
urce=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false>. ISBN-13: 978-0-7216-
1489-2.
GUZELKUCUK, Umut et al. Comparison of Therapeutic Activities with Therapeutic
Exercises in the Rehabilitation of Young Adult Patients with Hand Injuries.
The Journal of Hand Surgery. American Society for Surgery of the Hand. November
2007, Volume 32A, No. 9.
HUNTER, James M., WHITENACK, Stephan H. Chapter 43 - Entrapment
neuropathies of the brachial plexus and its terminal nerves: Hunter traction tests for
differential diagnosis. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. St.Louis:
Mosby 2002, fifth edition, page 732-741. ISBN 978-0-323-01094-8.
CHASE, Robert A. Chapter 3 - Anatomy and kinesiology of the hand. Rehabilitation
of the Hand and Upper Extremity. St.Louis: Mosby 2002, Fifth Edition, page 75.
ISBN-13: 978-0-323-01094-8.
JESTER, Andrea, HARTH, Angela, GERMANN, Guenter. Measuring Levels of
Upper-Extremity Disability in Employed Adults Using the DASH Questionnaire. The
Journal of Hand Surgery. September 2005, Volume 30A, Number 5. Pages 1074.e1 -
1074.e10.
88
KAPANDJI, Ibrahim Albert. The Physiology of the Joints: Volume One - Upper Limb
- 2nd. Edition Churchill Livingstone: 2nd English edition 1982 - Reprinted 1993.
ISBN 0-443-02504-5.
KAWABATA, H. Brachial Plexus palsy [online]. Singapore: World Scientific
Publishing 2000, 334 pages, [cit. 2010-4-7]. Dostupné na WWW:
<http://books.google.com/books?id=7RhftDciI44C&printsec=frontcover&hl=cs&sour
ce=gbs_ge_summary_r&cad=0#v=onepage&q&f=false>. ISBN 981-02-3139-3.
KOLÁŘ, Pavel et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha 5: Galén 2009. ISBN 978-
80- 7262-657-1.
KOZIN, Scott H. Tendon Transfers for Radial and Medial Nerve Palsies. Journal
of hand therapy. 2005, No 18, pages 208 - 215.
KURILLO, Gregorij, ZUPAN, Anton, BAJD, Tadej. Force tracking system for the
assessment of grip force kontrol in patients with neuromuscular diseases. Clinical
Biomechanics. Elsevier. 2004, Volume 19, pages 1014 – 1021.
MANDALIDIS, Dimitris, O’BRIEN, Moira. Relationship between hand-grip isometric
strength and isokinetic moment data of the shoulder stabilisers. Journal of Bodywork
& Movement Therapies. 2010, No 14, pages 19 - 26.
MIDHA, Rajiv, ZAGER, Eric L. Surgery of peripheral nerves: a case-based approach
[online]. New York: Thieme Medical Publishers 2008, pages 288, [cit. 2010-4-7].
Dostupné na WWW:
<http://books.google.com/books?id=flSjUzkFS4cC&pg=PA267&dq=neurology+midh
a&hl=cc&ei=Rc7-TL_nH8uq8QPxi-2MCw&sa=X&oi=book_result&ct=book-
thumbnail&resnum=1&ved=0CCsQ6wEwAA#v=onepage&q=neurology%20midha&f
=false>. ISBN 978-0-86577-3.
MUMENTHALER, Marco, MATTLE, Heinrich. Neurology [online]. Stuttgart:
Thieme 2004, pages 992, [cit. 2010-6-15]. Dostupné na WWW:
<http://books.google.com/books?id=vwQCmAenArkC&printsec=frontcover&dq=neur
89
ology+mattle&hl=cs&ei=ss7-
TOG3MJG08QPD3bWMCw&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved=0C
CkQ6AEwAA#v=onepage&q&f=false>. ISBN 3-13-523904-7 (GTV). ISBN 1-58890-
045-2 (TNY).
NALBANTOĞLU, Ufuk, ÖZKAN, Türker, TÜRKMEN, Metin Ġ. The results of
tendon transfer in irreparable radial nerve palsy. Acta Orthopaedica et Traumatologica
Turcica. 2008, volume 42, number 5, pages 350 - 357.
NETTER, Frank H. Anatomický atlas člověka - překlad třetího, rozšířeného vydání.
Praha 7: GRADA Publishing, a.s. 2005. ISBN 80-247-1153-2.
RATNER, Joshua A., PELJOVICH, Allan, KOZIN, Scott H. Update on Tendon
Transfers for Peripheral Nerve Injuries. Journal of Hand Surgery. Elsevier
August 2010, Volume 35A, pages 1371 - 1381.
REYNOLDS, Christopher C. Chapter 49 - Preoperative and postoperative
management of tendr transfers after radial nerve injury. Rehabilitation of the Hand and
Upper Extremity. St.Louis: Mosby 2002, Fifth Edition, page 599 - 603, 608 - 620.
ISBN-13: 978-0-323-01094-8.
ROSENTHAL, Erik A. Chapter 30 - The extensor tendons: anatomy and management.
Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. St.Louis: Mosby 2002, fifth edition,
page 498, 501 - 503. ISBN 978-0-323-01094-8.
SAMMER, Douglas M., CHUNG, Kevin C. Tendon Transfers: Part I. Principles of
Transfer and Transfers for Radial Nerve Palsy. Plastic and Reconstructive Surgery.
May 2009, Volume 123, Number 5. Pages 169e - 177e.
SKOLL, P. J. et al. Long-term results of tendon transfers for radial nerve palsy in
patiens with limited rehabilitation. Annals of plastic surgery. August 2000, Volume 45,
Number 2, pages 122 - 6.
90
SCHNEIDER, Lawrence H. Chapter 47 - Tendon transfers: an overview.
Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. St.Louis: Mosby 2002, fifth edition,
page 498, 501 - 503. ISBN 978-0-323-01094-8.
SCHENKER, M. et al. Precision grip function after hand replantation and digital nerve
injury. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. Elsevier. 2006, Volume
59, pages 706–716.
SKIRVEN, Terri M., CALLAHAN, Anne D. Chapter 33 - Therapist´s management of
peripheral-nerve injuries. Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. St.Louis:
Mosby 2002, Fifth Edition, page 599 - 603, 608 - 620. ISBN-13: 978-0-323-01094-8.
SLUTSKY, David J., HENTZ, Vincent R. Peripheral Nerve Surgery. Practical
Applications in the Upper Extremity. Philadelphia: Churchill Livingstone 2006. ISBN-
13 978-0-443-0667-2.
TANIS, Pieter J. et al. Tendon transfers to restore hand function following peripheral
nerve injury in the arm. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. April 2000, Volume
144, No 18, pages 825 - 830.
WALSH, Mark T. Chapter 44 - Therapist´s management of brachial plexopathies.
Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. St.Louis: Mosby 2002, fifth edition,
page 742-761. ISBN 978-0-323-01094-8.
WALCZYK Sebastian, PIENIĄŻEK Marek, PELCZAR-PIENIĄŻEK Maria,
TABASZ Małgorzata. Zasadność i skuteczność postępowania fizjoterapeutycznego po
transferach ścięgien u pacjentów z nieodwracalnym uszkodzeniem nerwu
promieniowego. Ortopedia - Traumatologia Rehabilitacja. 2005, Volume 7, Nr. 2,
187-197.
91
SEZNAM ZKRATEK
a. arterie
abdukce ABD
aktivní rozsah pohybu A ROM
centimetr cm
extenze EXT
HK horní končetina
interfalangeální kloub IP kloub
karpometakarpální kloubu CMC kloub
metakarpofalangeální kloub MCP kloub
m. musculus
m. abduktor pollicis longus m. APL
m. extenzor carpi radialis brevis m. ECRB
m. extenzor carpi radialis longus m. ECRL
m. extenzor carpi ulnaris m. ECU
m. extenzor digitorum communis m. EDC
m. extenzor digiti quinti m. EDQ
m. extenzor pollicis brevis m. EPB
m. extenzor pollicis longus m. EPL
m. extenzor indicis proprius m. EIP
Fakultní nemocnice v Olomouci FNOL
m. flexor carpi radialis m. FCR
m. flexor carpi ulnaris m. FCU
m. flexor digitorum superficialis m. FDS
m. flexor digitorum superficialis prsteníku m. FDS IV
m. flexor digitorum superficialis prostředníku m. FDS III
m. pronator teres m. PT
m. palmaris longus m. PL
n. nervus
pasivní rozsah pohybu P ROM
proximální interfalangeální kloub PIP kloub
svalová síla SS
92
SEZNAM OBRÁZKŮ
Obrázek. 1. (A) Trakční mechanizmus poranění horních kořenů a (B) celého plexu
(Kawabata, 2000). ........................................................................................... 11
Obrázek. 2. Průběh nervus radialis: vlevo - na paţi a na zadní straně ramena, vpravo -
na předloktí (Netter, 2005). ........................................................................... 15
Obrázek. 3. Reciproční činnost tenodézového efektu normálního vzorce úchopu
a při paréze radiálního nervu (Colditz, 2002). ................................................ 16
Obrázek. 4. Fyziologické změny při regeneraci periferního motorického nervového
axonu po poškození ostrým předmětem (Canale,1998). ................................ 20
Obrázek. 5. Transfer m. PT na m. ECRB pro obnovu extenze zápěstí: (vlevo) end-to-
end (vpravo) end-to-side (Sammer, Chung, 2009). ....................................... 29
Obrázek. 6. Transfer m. PL na m. EPL pro obnovu extenze palce (Sammer, Chung,
2009). .............................................................................................................. 29
Obrázek. 7. Transfer m. FCU na m. EDC pro obnovu extenze MP kloubu prstů
(Sammer, Chung, 2009). ................................................................................. 30
Obrázek. 8. M. FDS III a IV procházejí interoseální membránou (vlevo). Transfer m.
FDS III na m. EDC a transfer m. FDS IV na m.EPL a m. EIP (vpravo)
(Sammer, Chung, 2009). ................................................................................. 31
Obrázek. 9. Dlaha typu Hollis zabraňující poklesu zápěstí během extenze (A) nebo
flexe prstů (B) (Reynolds, 2002). ................................................................... 33
Obrázek. 10. (A) Dlaha podpírající zápěstí, kdy pruţný pás extenduje MCP klouby.
(B) EXT zápěstí během flexe prstů (Reynolds, 2002). ................................... 33
Obrázek. 11. Hand-based dlaha pro podporu extenze prstů (Reynolds, 2002). .......... 34
Obrázek. 12. Termoplastická dlaha pro ochranu transferu (vlastní foto). ................... 36
Obrázek. 13. Základní cvičení vykonávané pro zvětšení rozsahu pohybu jednotlivých
kloubů (upraveno dle Reynolds, 2002). .......................................................... 38
Obrázek. 14. Dynamická dlaha protahující extrinsické extenzory pouţitím elastického
pásu (Reynolds, 2002). .................................................................................. 41
Obrázek. 15. Způsob cvičení: sunutí nylonového kolíku po desce extenzorovým
aparátem a protahování transferovaných svalů (Reynolds, 2002). ................. 41
Obrázek. 16. Synergie svalů zápěstí (Kapandji, 1993). .............................................. 45
Obrázek. 17. Funkční pozice ruky (Kapandji, 1993). ................................................. 45
93
SEZNAM GRAFŮ
Graf 1. Box graf - porovnání A ROM EXT zápěstí před a po transferu .................. 59
Graf 2. Box graf - porovnání A ROM EXT prstů před a po transferu ..................... 61
Graf 3. Box graf - porovnání A ROM EXT zápěstí zdravé a operované ruky ......... 63
Graf 4. Box graf - porovnání A ROM EXT prstů zdravé a operované ruky ............ 64
Graf 5. Box graf - porovnání SS EXT zápěstí před a po transferu ........................... 66
Graf 6. Box graf - porovnání SS EXT prstů před a po transferu .............................. 68
Graf 7. Box graf - porovnání SS EXT palce před a po transferu ............................. 69
Graf 8. Box graf - porovnání SS EXT zápěstí zdravé a operované ruky ................. 71
Graf 9. Box graf - porovnání SS EXT prstů zdravé a operované ruky ..................... 72
Graf 10. Box graf - porovnání SS EXT palce zdravé a operované ruky ................... 74
Graf 11. Box graf - porovnání DASH skóre před a po transferu ................................ 75
94
SEZNAM TABULEK
Tabulka 1. Popisná statistika - P ROM EXT zápěstí před a po transferu ............... 56
Tabulka 2. Popisná statistika - P ROM EXT prstů před a po transferu .................. 57
Tabulka 3. Popisná statistika - A ROM EXT zápěstí před a po transferu ............... 59
Tabulka 4. Popisná statistika - A ROM EXT prstů před a po transferu .................. 60
Tabulka 5. Popisná statistika - A ROM EXT zápěstí zdravé a operované ruky ..... 62
Tabulka 6. Popisná statistika - A ROM EXT prstů zdravé a operované ruky ........ 64
Tabulka 7. Popisná statistika - SS EXT zápěstí před a po transferu ....................... 66
Tabulka 8. Popisná statistika - SS EXT prstů před a po transferu .......................... 67
Tabulka 9. Popisná statistika - SS EXT palce před a po transferu .......................... 69
Tabulka 10. Popisná statistika - SS EXT zápěstí zdravé a operované ruky .............. 70
Tabulka 11. Popisná statistika - SS EXT prstů zdravé a operované ruky ................. 72
Tabulka 12. Popisná statistika - SS EXT palce zdravé a operované ruky ................ 73
Tabulka 13. Popisná statistika - DASH skóre před a po transferu ............................ 75
95
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha 1. Informovaný souhlas klienta ...................................................................... 96
Příloha 2. DASH skóre ............................................................................................... 97
Příloha 3. Etiologie poškození nervu, dominance HK + typy úchopových
rekonstrukcí jednotlivých probandů ........................................................ 101
Příloha 4. Anamnestické údaje. ................................................................................ 102
Příloha 5. Tabulky popisné statistiky ....................................................................... 103
Příloha 6. Vyšetřované hodnoty jednotlivých probandů .......................................... 104
Příloha 7. Grafy ........................................................................................................ 105
Příloha 8. Procentuální vyjádření aktivního rozsahu pohybu a svalové síly operované
ruky v porovnání se zdravou. ................................................................... 106
96
PŘÍLOHY
Příloha 1. Informovaný souhlas klienta
Fakultní nemocnice Olomouc
Ambulance ruky při Oddělení lůţkové rehabilitace
I.P.Pavlova 185/6
Olomouc 779 00
POUČENÍ A SOUHLAS PACIENTA
Pacient/ka souhlasí s provedením kineziologického vyšetření a vyšetření
pomocí dotazníku DASH skóre, jejichţ výsledky budou dále zpracovány
a komentovány v diplomové práci s názvem Šlacho-svalové transfery
u periferních paréz nervus radialis, zpracované Bc. Markétou
Procházkovou pod vedením Dis. Naděţdy Calabové.
Byl/a jsem srozumitelně a podrobně seznámen/a s průběhem všech
vyšetření a souhlasím s jejich provedením. Dále souhlasím s nahlédnutím
do mé zdravotní dokumentace v rozsahu nezbytně nutném a anonymním
pouţití získaných údajů s respektováním ochrany osobních dat.
V Olomouci dne Podpis ………………………..
97
Příloha 2. DASH skóre
98
99
100
101
Příloha 3. Etiologie poškození nervu, dominance HK + typy úchopových
rekonstrukcí jednotlivých probandů
ETIOLOGIE +
DOMINANCE
HK
EXT zápěstí EXT prstů EXT palce
proband č. 1
autonehoda -
poúrazová paréza
n. radialis v úrovni
předloktí l. sin -
NEDOMINANTNÍ HK
m. PT na
m. ECRB
m. FCU na
m. EDC
m. FDS III na
m. EPL
proband č. 2
pracovní úraz -
otevřená tříštivá
zlomenina loketního
kloubu (před 10 lety)
l. dx -
DOMINANTNÍ HK
m. PT na
m. ECRL
m. FDS III na
m. EDC
m. FDS IV na
m. EPL
proband č. 3
polytrauma - otevřená
zlomenina diafýzy
humeru l. sin III. st. -
NEDOMINANTNÍ HK
m. PT na
m. ECRB
m. FCU na
m. EDC
m. FDS IV na
m. EPL
proband č. 4
paréza plexus
brachialis dolního
typu l. sin -
NEDOMINANTNÍ HK
m. FCU na
m. ECRB
m. FDS III na
m. EDC m. PL na m. EPL
proband č. 5
motohavárie -
zlomenina diafýzy
humeru l. dx AO 12
B3 - paráza n. radialis
v úrovni předloktí -
DOMINANTNÍ HK
pozn. stav
kompromitován EXT
zápěstí pasivně max.
30°
m. PT na
m. ECRB
m. FCU na
m. EDC
m. FDS IV na
m. EPL
proband č. 6
paréza n. radialis
v úrovni předloktí l.
dx -
DOMINANTNÍ HK
m. PT na ECRL m. FCU na
m. EDC m. PL na m. EPL
proband č. 7
poranění plechem -
paréza n. radialis l. dx
v úrovni předloktí -
DOMINANTNÍ HK
parciální aktivita
EXT zápěstí
m. FDS IV na
m. EDC
m. FDS III na
m. EPL
proband č. 8 paréza n. radialis l. sin
dolního typu -
NEDOMINANTNÍ HK
intaktní EXT
zápěstí
m. FCU na
m. EDC
m. FDS III na
m. EPL
102
Příloha 4. Anamnestické údaje.
pracovní
anamnéza
sportovní
anamnéza
proband č. 1 STOLAŘ -
proband č. 2 nepracuje nesportuje, nehraje
na hudební nástroj
proband č. 3 MALÍŘ-NATĚRAČ
(DASH skóre 5)
nesportuje, nehraje na
hudební nástroj
proband č. 4 - -
proband č. 5 ZEDNÍK
(DASH skóre 16 =
závaţné potíţe)
nesportuje, nehraje na
hudební nástroj
proband č. 6 MANAŢER -
VÝROBA PLASTŮ
(DASH skóre 9)
SÁLOVÝ FOTBAL
(DASH skóre 6)
proband č. 7 - -
proband č. 8 ADMINISTRATIVNÍ
PRACOVNÍK
(DASH skóre 5)
nesportuje, nehraje na
hudební nástroj
103
Příloha 5. Tabulky popisné statistiky
PŘED TRANSFEREM:
N
platných Průměr Medián Minimum Maximum
Dolní
kvartil
Horní
kvartil Rozptyl
Směrodatná
odchylka
P ROM EXT zápěstí [stupně] 8 62.50 67.50 30.00 70.00 62.50 70.00 185.71 13.63
A ROM EXT zápěstí [stupně] 8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
SS EXT zápěstí 8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
P ROM EXT prstů [stupně] 8 17.50 17.50 10.00 25.00 12.50 22.50 35.71 5.98
A ROM EXT prstů [stupně] 8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
SS EXT prstů 8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
P ROM EXT palce [stupně] 8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
A ROM EXT palce [stupně] 8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
SS EXT palce 8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
DASH skóre 8 65.94 65.42 44.17 82.50 55.42 79.58 208.59 14.44
PO TRANSFERU:
N
platných Průměr Medián Minimum Maximum
Dolní
kvartil
Horní
kvartil Rozptyl
Směrodatná
odchylka
P ROM EXT zápěstí [stupně] 8 62.50 67.50 30.00 70.00 62.50 70.00 185.71 13.63
A ROM EXT zápěstí [stupně] 8 41.88 47.50 20.00 60.00 30.00 50.00 185.27 13.61
SS EXT zápěstí 8 3.75 4.00 3.00 4.00 3.50 4.00 0.21 0.46
P ROM EXT prstů [stupně] 8 17.50 17.50 10.00 25.00 12.50 22.50 35.71 5.98
A ROM EXT prstů [stupně] 8 14.38 15.00 5.00 25.00 10.00 17.50 38.84 6.23
SS EXT prstů 8 3.81 4.00 3.00 5.00 3.25 4.00 0.42 0.65
P ROM EXT palce [stupně] 8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
A ROM EXT palce [stupně] 8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
SS EXT palce 8 3.66 3.88 3.00 4.00 3.25 4.00 0.20 0.44
DASH skóre 8 25.83 25.00 21.67 30.80 23.33 28.75 10.67 3.27
ZDRAVÁ RUKA:
N
platných Průměr Medián Minimum Maximum
Dolní
kvartil
Horní
kvartil Rozptyl
Směrodatná
odchylka
A ROM EXT zápěstí [stupně] 8 68.75 70.00 65.00 70.00 67.50 70.00 5.36 2.31
SS EXT zápěstí 8 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 0.00 0.00
A ROM EXT prstů [stupně] 8 19.38 20.00 10.00 30.00 15.00 22.50 38.84 6.23
SS EXT prstů 8 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 0.00 0.00
A ROM EXT palce [stupně] 8 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
SS EXT palce 8 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 0.00 0.00
104
Příloha 6. Vyšetřované hodnoty jednotlivých probandů
105
Příloha 7. Grafy
Graf I. Porovnání aktivního rozsahu pohybu zdravé a operované HK
Graf II. Porovnání svalové síly zdravé a operované HK
106
Příloha 8. Procentuální vyjádření aktivního rozsahu pohybu a svalové síly
operované ruky v porovnání se zdravou.
hodnoty A ROM
a SS operované ruky
procentuální hodnota vztaţena
ke zdravé ruce (100 %)
A ROM EXT zápěstí
operované ruky
61% rozsahu zdravé ruky
A ROM EXT prstů
operované ruky
74%
rozsahu zdravé ruky
SS EXT zápěstí
operované ruky
74%
SS zdravé ruky
SS EXT prstů
operované ruky
76%
SS zdravé ruky