L’ABDOMEN SANS PR•PARATION (ASP) CHEZ L’ADULTE : …sfrlr.free.fr/wa_files/ASP.pdf · L’ASP...
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L'ABDOMEN SANS PR�PARATION (ASP) CHEZ L'ADULTE :
Pourquoi ne faut-il plus le faire ?
JM Bruel
Recommandations –2009
SFR Languedoc Roussillon
ASP = pneumopÄritoine
SFR Languedoc Roussillon
TDM = pneumopÄritoine
+ perforation diastatique du caecum+ occlusion mÄcanique du cÅlon+ cancer du sigmoÇde+ ischÄmie colique+ volumineuse mÄtastase hÄpatique
TDM = pneumopÄritoine
SFR Languedoc Roussillon
Que reste-t-il de la radiod’Abdomen Sans Pr�paration?(ASP) ?
Bon Usage de l’Imagerie M�dicale
(presque) RIENen termes d’Indications
BEAUCOUP (trop) en termes de demandes
SFR Languedoc Roussillon
BEAUCOUP (trop) de demandes d’ASP
Rx actes (n)honoraires
remboursables (millions €)
cr�ne et/ou massif facial 970 700 42,1
ASP 1 133 000 35,2
bassin 3 116 000 90,9
thorax 4 390 000 147,3
Donn�es CCAM 2007 - secteur lib�ral donn�es RG extrapol�es tous r�gimes
SFR Languedoc Roussillon
en pathologie Digestive ? en Urologie et Gyn�cologie ? chez l’enfant ?
Que reste-t-il de la radiod’Abdomen Sans Pr�paration
(ASP) ? chez l’adulte
Remarques gÄnÄrales
PathologieDigestive
UrologieGynÄcologie PÄdiatrie
SFR Languedoc Roussillon
Un examen d’imagerie, quel qu’il soit, n’est indiqu� qu’apr�s un bilan clinique permettant une prise de d�cision argument�e
La radio d’abdomen sans pr�paration (ASP) a �t� tr�s largement utilis�e dans l’exploration de nombreuses pathologies. Sa place dans la strat�gie diagnostique a cependant beaucoup diminu� avec l’�volution des techniques d’imagerie.
La HAS a �valu� et mis � jour les anciennes indications de l’ASP en pr�cisant les autres techniques recommand�es aujourd’hui chez l’adulte et l’enfant
Que reste-t-il de l’ASP ?
Quelques pr�alables indispensables (1)
Remarques g�n�rales
PathologieDigestive
UrologieGynÄcologie
Recommandations HAS janvier 2009
SFR Languedoc Roussillon
La HAS insiste sur le fait qu’il est n�cessaire de r�duire les examens irradiants (radios conventionnelles et TDM) chez l’adulte et plus encore chez l’enfant.
Rappelons que l’�chographie et l’imagerie par r�sonance magn�tique (IRM) ne sont pas irradiantes. Par ailleurs, la demande d’examen � fournir au radiologue doit mentionner le contexte clinique, le diagnostic �voqu� et les contre-indications �ventuelles de certains types d’imagerie
Que reste-t-il de l’ASP ?
Quelques pr�alables indispensables (2)
Remarques g�n�rales
PathologieDigestive
UrologieGynÄcologie
Recommandations HAS janvier 2009
SFR Languedoc Roussillon
Que reste-t-il de l’ASP en pathologie digestive ?
Remarques gÄnÄrales
PathologieDigestive
UrologieGynÄcologie
Recommandations HAS janvier 2009
Dans la presque totalit� des cas l’ASP n’est plus indiqu�
SFR Languedoc Roussillon
l’ASP n’est plus indiqu� dans :
Remarques gÄnÄrales
PathologieDigestive
UrologieGynÄcologie
Sympt�mes gastro-intestinaux
Recommandations HAS janvier 2009
Douleurs abdominales (ma�tre sympt�me de l’� Abdomen Aigu �) La technique d’imagerie recommand�e si le diagnostic clinique
est incertain est en g�n�ral la tomodensitom�trie (TDM) abdomino-pelvienne ou l’�chographie.
Saignements gastro-intestinaux aigus (h�mat�m�se, m�l�na…) Technique d’imagerie recommand�e : endoscopie et ou TDM
selon le si�ge de l’h�morragie Syndrome occlusif
Technique d’imagerie recommand�e : TDM
SFR Languedoc Roussillon
Identifier une strat�gie d‘imagerie optimale pour diagnostiquer avec pr�cision parmi les patients avec une douleur abdominale aigu� ceux qui n�cessitent un traitement urgent.
�tude multicentrique de fiabilit� diagnostique, appari�e, avec recueil prospectif des donn�es.1021 patients, 661 (65 %) avec un diagnostic final n�cessitant un traitement urgent.
�valuation de l‘impact de l‘ASP, de l‘�chographie et de la TDM par rapport � l‘examen clinique
LAMERIS W, STOKER J et al - BMJ 2009;339:b2431 doi:10.1136/bmj.b2431
SFR Languedoc Roussillon
SFR Languedoc Roussillon
Causes des douleurs abdominales aigu�s
OMGE(6 097 cas)
1979
ARC(3 772 cas)
1981Appendicite 24,1 % 26 %Chol�cystite 8,9 % 10 %L�sions gyn�cologiques 6,0 % 7 %Occlusion 4,0 % 9 %Colique n�phr�tique 3,4 % 4 %Perforation digestive 2,8 % 4 %Pancr�atite 2,3 % 4 %Diverticulite 2,1 % 2 %Isch�mie intestino-m�sent�rique 1,0 % 1 %Douleur abdominale non sp�cifique 43,0 % 22 %
SFR Languedoc Roussillon
LAMERIS W, STOKER J et al - BMJ 2009;339:b2431 doi:10.1136/bmj.b2431
SFR Languedoc Roussillon
LAMERIS W, STOKER J et al - BMJ 2009;339:b2431 doi:10.1136/bmj.b2431
Echo chez tous les patients, puis TDM si ECHO n�gative ou non contributive
Clinical diagnosis+ Plain Radiographs
SFR Languedoc Roussillon
L’�chographie premi�re, chez tous les patients avec un tableau d’Abdomen Aig�, compl�t�e par un examen TDM si l’�cho est n�gative ou non contributive
est la strat�gie qui a la meilleure sensibilit� et r�duit l’irradiation
LAMERIS W, STOKER J et al - BMJ 2009;339:b2431 doi:10.1136/bmj.b2431
SFR Languedoc Roussillon
Causes des douleurs abdominales aigu�s
OMGE(6 097 cas)
1979
ARC(3 772 cas)
1981Appendicite 24,1 % 26 %Chol�cystite 8,9 % 10 %L�sions gyn�cologiques 6,0 % 7 %Occlusion 4,0 % 9 %Colique n�phr�tique 3,4 % 4 %Perforation digestive 2,8 % 4 %Pancr�atite 2,3 % 4 %Diverticulite 2,1 % 2 %Isch�mie intestino-m�sent�rique 1,0 % 1 %Douleur abdominale non sp�cifique 43,0 % 22 %
SFR Languedoc Roussillon
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Causes des douleurs abdominales aigu�s
OMGE(6 097 cas)
1979
ARC(3 772 cas)
1981Appendicite 24,1 % 26 %Chol�cystite 8,9 % 10 %L�sions gyn�cologiques 6,0 % 7 %Occlusion 4,0 % 9 %Colique n�phr�tique 3,4 % 4 %Perforation digestive 2,8 % 4 %Pancr�atite 2,3 % 4 %Diverticulite 2,1 % 2 %Isch�mie intestino-m�sent�rique 1,0 % 1 %Douleur abdominale non sp�cifique 43,0 % 22 %
SFR Languedoc Roussillon
SFR Languedoc Roussillon
l’ASP n’est plus indiqu� dans :
Remarques gÄnÄrales
PathologieDigestive
UrologieGynÄcologie
Sympt�mes gastro-intestinaux *
Recommandations HAS janvier 2009
E n c a s d e c o n s t ip a t io n c h r o n iq u e c h e z c e r t a in e s p e r s o n n e s Ñ g Ç e s
o u e n m i l i e u p s y c h ia t r iq u e , u n A S P p e u t p a r f o i s åt r e in d iq u Ç
???
SFR Languedoc Roussillon
l’ASP n’est plus indiqu� dans :
Remarques gÄnÄrales
PathologieDigestive
UrologieGynÄcologie PÄdiatrie
Recommandations HAS janvier 2009
Masses abdominales Les techniques d’imagerie recommand�es sont l’�chographie ou la
TDM. En cas de masse pulsatile une �chographie-Doppler est indiqu�e
Pathologie v�siculaire, biliaire et pancr�atique La technique d’imagerie recommand�e est l’ �chographie (et la TDM ou
l’IRM en cas de pancr�atite)
Traumatismes Devant une plaie p�n�trante de l’abdomen ou une l�sion par objet
contondant la technique d’imagerie recommand�e est la TDM (ou l’�chographie en cas de traumatisme r�nal).
SFR Languedoc Roussillon
Il persiste quelques indications d’ASP :
Remarques gÄnÄrales
PathologieDigestive
UrologieGynÄcologie PÄdiatrie
Recommandations HAS janvier 2009
Maladie de Crohn, RCUH �volutive L’ASP n’est indiqu� qu’en cas de colite aigu� grave pour
rechercher une colectasie.
(Ingestion de) corps �tranger L’ingestion d’un corps �tranger, surtout ac�r� ou
potentiellement toxique, reste une indication de l’ASP.
???
SFR Languedoc Roussillon
Remarques gÄnÄrales
PathologieDigestive
UrologieGyn�cologie PÄdiatrie
Que reste-t-il de l’ASP en urologie et gyn�cologie ?
Recommandations HAS janvier 2009
Dans la presque totalit� des cas l’ASP n’est plus indiqu�
SFR Languedoc Roussillon
Remarques gÄnÄrales
PathologieDigestive
UrologieGyn�cologie PÄdiatrie
Recommandations HAS janvier 2009
Urologie - dans de nombreux cas l’ASP n’est plus indiqu� : Suspicion de colique n�phr�tique
(ou de lithiase r�nale sans colique n�phr�tique) en 1�re intention la technique d’imagerie
recommand�e est la TDM sans injection. Si les informations recueillies sont insuffisantes
la technique recommand�e est la TDM avec injection (sauf contre-indication).
L’�chographie est pr�f�r�e chez la femme enceinte
SFR Languedoc Roussillon
SFR Languedoc Roussillon
Remarques gÄnÄrales
PathologieDigestive
UrologieGyn�cologie PÄdiatrie
Urologie - dans de nombreux cas l’ASP n’est plus indiqu� :
H�maturie extra-glom�rulaire la technique recommand�e est la TDM avec injection (sauf
contre-indication). L’�chographie est pr�f�r�e chez la femme enceinte
H�maturie glom�rulaire (glom�rulon�phrite…) La technique d’imagerie recommand�e est l’�chographie
G�ne mictionnelle d’origine prostatique La technique d’imagerie recommand�e est l’�chographie
v�sicale. Cystites
La technique d’imagerie �ventuellement recommand�e est l’�chographie. M�me les cystites h�morragiques n’indiquent pas l’ASP si l’h�maturie cesse sous traitement
SFR Languedoc Roussillon
Remarques gÄnÄrales
PathologieDigestive
UrologieGyn�cologie PÄdiatrie
Urologie - l’ASP ne conserve que peu d’indications :
Suivi de colique n�phr�tique (ou exploration p�ri-op�ratoire d’un calcul urinaire)
L’ASP est indiqu� les techniques d’imagerie alternatives sont la TDM ou l’�chographie
selon la taille, la localisation et la composition du calcul. Insuffisance r�nale
La technique d’imagerie recommand�e en 1�re intention est l’�chographie
L’ASP est indiqu� si les cavit�s py�lo-calicielles sont dilat�es � l’�chographie
Py�lon�phrite La technique d’imagerie recommand�e en 1�re intention est
l’�chographie L’ASP est indiqu� si les cavit�s py�lo-calicielles sont dilat�es �
l’�chographie
SFR Languedoc Roussillon
Remarques gÄnÄrales
PathologieDigestive
UrologieGyn�cologie PÄdiatrie
Recommandations HAS janvier 2009
Gyn�cologie - l’ASP n’est en g�n�ral plus indiqu� : Incontinence urinaire f�minine
Aucune imagerie n’est indiqu�e en dehors des troubles majeurs de la statique pelvienne
Suspicion de masse annexielle (trompes, ovaires)
La technique d’imagerie recommand�e en 1�re intention est l’�chographie
En 2�me intention l’imagerie indiqu�e est l’IRM Perte du Dispositif Intra-Ut�rin (DIU) ou fils du DIU non
visibles La technique d’imagerie recommand�e en 1�re intention est
l’�chographie L’ASP n’est envisag� que si le DIU n’est pas visible en
�chographie
SFR Languedoc Roussillon
Conclusion
L'ASP apporte rarement les �l�ments diagnostiques indispensables � la prise en charge
inutile et sur-irradiant lorsqu'il doit �tre compl�t�, souvent tr�s rapidement, par une TDM
examen inutilement co�teux examen potentiellement dangereux, car � tort
rassurant, dans bon nombre de situations d'urgence (sensibilit� m�diocre)
l'exploration d'un corps �tranger pr�sum� radio-opaque, et le suivi des calculs urinaires radio-opaques restent aujourd'hui des indications premi�res de l'ASP
Dans la presque totalit� des cas chez l’adulte, l’ASP n’est plus indiqu�
SFR Languedoc Roussillon
R�f�rences
Fiches de bon usage http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_815909/que-reste-t-il-de-la-
radio-dabdomen-sans-preparation-en-pathologie-digestive http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_815903/que-reste-t-il-de-la-
radio-dabdomen-sans-preparation-en-urologie-et-gynecologie
Document d’avis http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_745660/indications-et-non-
indications-de-la-radiographie-de-l-abdomen-sans-preparation
Guides Guide pratique � l'usage des m�decins radiologues – SFR 2010
SFR Languedoc Roussillon
SFR Languedoc Roussillon
- d�cubitus, face, rayon vertical
- debout, face, rayon horizontal
Que reste-t-il de l’ASP ?
Conditions techniques de r�alisation (1)
Remarques g�n�rales
PathologieDigestive
UrologieGynÄcologie
Recommandations HAS janvier 2009
SFR Languedoc Roussillon
95-06.65795-06.657
SFR Languedoc Roussillon
- d�cubitus, face, rayon vertical
- debout, face, rayon horizontal
- lat�ro-cubitus plus souvent Gauche, face, rayon horizontal
- d�cubitus dorsal, profil, rayon horizontal
Que reste-t-il de l’ASP ?
Conditions techniques de r�alisation (1)
Remarques g�n�rales
PathologieDigestive
UrologieGynÄcologie
SFR Languedoc Roussillon
Courtesy M. Laniado Dresden/DE
SFR Languedoc Roussillon
Femme de 28 ans. Douleurs abdominales non
f�briles, � type de pesanteur abdominale,depuis plusieurs jours
�chographie
SFR Languedoc Roussillon
• Position et incidence• Couvrir l’ensemble de la cavit�
abdomino-pelvienne, du sommet des coupoles diaphragmatiques au plancher p�rin�al
- 2 clich�s, dont l’un centr� sur le diaphragme/
- Clich� 36 x 43 (???)
Que reste-t-il de l’ASP ?
Conditions techniques de r�alisation (2)
Remarques g�n�rales
PathologieDigestive
UrologieGynÄcologie
SFR Languedoc Roussillon
• TDM• �chographie• IRM
Que reste-t-il de l’ASP ? / Techniques alternatives
Remarques g�n�rales
PathologieDigestive
UrologieGynÄcologie
Modification radicale des strat�gies diagnostique
SFR Languedoc Roussillon
• TDM- scanner multid�tecteur avec faible �paisseur des
coupes natives = reconstructions multiplanaires (coronal +++) et imagerie 3 D
- balayage rapide = examen multiphasique
- examen irradiant (classe II) avec dose efficace entre 1 et 10 mSv – recherche syst�matique d’une r�duction de la dose
- Injection de PCI n�cessaire, sous r�serve de contre-indications dans la plupart des indications abdominales
Que reste-t-il de l’ASP ?Techniques alternatives
Remarques g�n�rales
PathologieDigestive
UrologieGynÄcologie
SFR Languedoc Roussillon
• TDM• �chographie
- examen sans irradiation ionisante
- analyse pr�cise de structure ( couches de la paroi digestive, nature liquide d’une petite l�sion)
- Imagerie HR avec sondes de haute fr�quence
- �chographie-Doppler
- Sondes matricielles (imagerie 3 D et 4 D)- Utilisation de produits de contraste US
Que reste-t-il de l’ASP ?Techniques alternatives
Remarques g�n�rales
PathologieDigestive
UrologieGynÄcologie
SFR Languedoc Roussillon
• TDM• �chographie• IRM
- examen sans irradiation ionisante
- signal multiparam�trique avec grande r�solution en contraste, accrue par l’utilisation de produits de contraste, et de s�quences adapt�es
- am�lioration consid�rable de la r�solution spatiale
- contre indications et limitations(claustrophobie)
- plus difficilement utilisable en urgence
Que reste-t-il de l’ASP ?Techniques alternatives
Remarques g�n�rales
PathologieDigestive
UrologieGynÄcologie
SFR Languedoc Roussillon