La triple epidemia: VIH/SIDA, dependencia a sustancias y...
Transcript of La triple epidemia: VIH/SIDA, dependencia a sustancias y...
La triple epidemia: VIH/SIDA,
dependencia a sustancias y salud
mental
14 de junio de 2012
Actualización en la salud
reproductiva Carmen D. Zorrilla, MD
Catedrática Obstetricia Y Ginecología
Escuela de Medicina UPR
Centro Estudios Materno-Infantiles
HIV en Mujer/Temas a cubrir:
Datos generales
Manejo Inicial
Consejería pre-concepción
Citologia cervical y anal
Métodos contraceptivos
Proporción de personas mayores de 15 años
viviendo con el VIH que son mujeres
(tendencias geográficas)
1990-2009
Mujer y VIH:
diferencias por género
Diferencias en carga viral temprano en la
infección
Diferencias en algunas infecciones oportunistas
Diferencias en efectos secundarios y toxicidad
con algunos medicamentos
Necesidad de manejo especializado durante
el embarazo
Impacto de aspectos psicosociales y de
entorno (determinantes sociales)
Diferencias en acceso y calidad de servicios
de salud
Manifestaciones clínicas
Previo a la disponibilidad de pruebas de
cernimiento como parte del cuidado de
salud, se identificaban muchas mujeres
con VIH por manifestaciones ginecológicas
mas severas
Vulvo-vaginitis por Candida
Citología cervical anormal
Inflamación pélvica
Ulceras genitales (HSV, chancroid, syphilis,
idiopaticas)
Síntomas menstruales
Examen físico completo
Laboratorios de rutina
Confirmar HIV
Carga viral, Genotipo
CD4, CD8
Evaluar para otras ETS
(GC/Chlamydia,
Syphilis, Hepatitis, HSV)
Pap Smear, HPV
Evaluación inicial: mujer con VIH
Evaluación inicial: mujer con VIH
Evaluar red de apoyo
social
Consejería de reducción
de riesgo
Planes de revelación del
diagnóstico
Opciones reproductivas
Consejería Pre-
concepción
Indicaciones para HAART
Otras evaluaciones
Síntomas de otras
infecciones (OI)
Historial de terapia, y
efectos secundarios
Uso de sustancias
(alcohol, cigarrillos,
otras drogas)
Prácticas sexuales,
contracepción
Evaluar para violencia
doméstica
Otros labs: LFT’s,
serologías para Toxo,
CMV, lípidos (T Chol,
HDL, LDL, TGC), posibles
pruebas de
inflamación (HS-CRP)
Monitoreo
Cada 6 meses si los CD4’s >500
Cada 3 meses si hay síntomas o en
terapia HAART
En 4-6 semanas si comenzó terapia
recientemente.
Evaluar para síntomas y
laboratorios
Antes de un embarazo… El cuidado pre-concepción es
importante para las mujeres que viven con el VIH, sobre todo si están tomando medicamentos antivirales
Las opciones de terapia (HAART) son diferentes si se considera un embarazo
Para toda paciente en cuidado de salud, un embarazo es una posibilidad real
Todo profesional de salud debe asegurarse de evaluar para posibles embarazos
Consejería pre-concepción para
mujeres viviendo con el VIH Discutir intenciones de embarazo durante el cuidado
longitudinal
Incluir información sobre metodos contraceptivos
para reducir embarazos no planificados
Incuir información sobre prácticas de sexo mas
seguro, el descontinuar el uso de drogas, alcohol y
cigarrillos
Evaluar condición HIV y necesidad de uso de HAART
Escoger HAART considerando eficacia, potencial
teratogénico y efectos secundarios
PHS Perinatal Guidelines September 14, 2011 www.aidsinfo.nih.gov
The virtual elimination of
mother-to-child transmission of HIV is possible
Estimated New HIV infections among children
0-14: Different scenarios for 25 countries
Para prevenir la transmisión perinatal del VIH
se necesita:
Evitar que las
mujeres se infecten (prevención)
Evitar
embarazos no
deseados
Cernimiento prenatal
y tratamiento con
antivirales y otras
estrategias
Proveer servicios
de calidad
a mujeres con VIH
Cernimiento de VIH: Recomendaciones para EU
Embarazadas:
Cernimiento rutinario durante el cuidado prenatal
Cernimiento “Opt-out”, no se necesita consentimiento
aparte
Repetir durante el 3er trimestre en areas con alta
prevalencia (>1%) o instalaciones con ≥1/1,000
pruebas positivas
Infantes:
Prueba rápida en los infantes de madres sin
cernimiento para facilitar profilaxis antiviral
Pruebas rápidas de VIH
Facilitará el diagnóstico a personas que no saben que tienen el VIH
Un resultado reactivo se considera preliminar y debe ser confirmado
Muchos países utilizan dos tipos de pruebas rápidas como protocolo
Gran utilidad durante el parto
Pruebas rápidas en PR
Issues con la ley que reglamenta las
pruebas de laboratorio
Se enmendó la ley para permitir las
pruebas rápidas en diversos escenarios
Patrón de nacimientos en mujeres con VIH antes y después de la disponibilidad de HAART A. Sharma, Minkoff et al Am J Obstet Gynecol 2007;196:541
Tasa de nacimientos vivos
por 1,000 persona/yr N= 2,488 HIV+ vs. 974 HIV-
La tasa de nacimientos vivos
en EU aumentó en 150% en
mujeres VIH+ luego de la
disponibilidad de HAART
comparado con 5% en las VIH-
(P=.001)
El aumento fue mayor en
mujeres mayores de 35 años
(P=.02), y con mayor
educación (secundaria vs no
P=.05)
Modos de transmisión
• El VIH se puede transmitir de madre a infante
durante el embarazo, el parto o la lactancia.
• La mayor proporción de transmisión ocurre durante
el parto (90-95%)
• La lactancia aumenta el riesgo de transmisión en
un 16% y este riesgo se acumula con el tiempo
• Es importante por lo tanto que toda mujer que va a
lactar tenga una prueba reciente de anticuerpos
para el VIH
Mecanismos de acción (ARV)
Inhiben la replicación viral y reducen la
carga viral en los diferentes tejidos (tracto
genital, plasma, leche materna)
Tratamiento Pre-exposición/profiláctico del feto durante el embarazo con las drogas
que cruzan la placenta
Tratamiento Post-exposición del infante
luego de nacido
Consideraciones en la decisión de la terapia antiretroviral en el embarazo
Terapia individualizada: Por edad gestacional
Recomendaciones de las guías
Eficacia conocida de las diferentes combinaciones
Efectos conocidos o desconocidos de los medicamentos en el embarazo, y el feto
Rsistencia viral
Parejas sero-discordantes Se recomienda consulta con expertos para asistencia
reproductiva de parejas sero-discordantes
Cernimiento de ETS antes de intentos de embarazo
En parejas con mujer HIV+/hombre HIV- lo mas seguro
es la inseminacion artificial incluyendo la auto-
inseminación
En parejas mujer HIV-/hombre HIV+ se debe considerar
preparación de muestra de semen con inseminación
intrauterina (IUI), IVF, intracytoplasmic sperm injection
(ICSI)
Se recomienda ART en la pareja HIV+ si se busca un
embarazo sobre todo si los CD4 <550, se debe esperar a
la máxima supresión
No hay información para recomendar PrEP en estos
casos
Se recomienda repetir en 6 meses inicialmente
Puede ser anual si los CD4 >500
No hay recomendaciones específicas sobre la prueba de VPH
Un Pap anormal se evalúa por colposcopía y biopsia lo antes posible
La correlación entre la citología, la colposcopía y las biopsia es alta *
El riesgo de displasia en los resultados de ASC-US es mayor (15%)**
Las lesiones tienden a ser multi-focales.
*Anderson, JR, Paramsothy, P, Heilig, C, et al. Accuracy of Papanicolaou test among HIV-infected women. Clin Infect Dis 2006; 42:562.
**Wright, TC, Moscarelli, RD, Dole, P,et al. Significance of mild cytological atypia in women infected with human immunodeficiency virus. Obstet Gynecol 1996; 87:515
Citología cervical
(Pap) en mujeres con VIH
High prevalence of HPV Infections among
women living with HIV on a longitudinal clinic
XVIII International AIDS Conference Vienna, Austria July 2010 Zorrilla C.D.1,2, Scorsone A.M.1,4, Tamayo-Agrait V.1,2, Ortiz-Martínez A.P.4,5, Febo-Vázquez I.1,2, Piovanetti P. 1, Yamamura Y. 2,3, Venegas-Ríos H.4 (NCRR) 5 U54 RR19507-06 and (NIMH) 1R25MH083617-02
53.10%
31.80%
44.80%
23.40%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
General Prevalence HPV-HR HPV-LR Both (HPV-HR and HPV-LR)
Prevalencia de HPV en 192 mujeres con VIH: CEMI
Distribución de infección por HPV en
mujeres viviendo con el VIH (n=192) CEMI
High prevalence of HPV Infections among women living with HIV on a longitudinal clinic XVIII International AIDS Conference
Prevalencia de serotipos de riesgo
(CEMI)
High prevalence of HPV Infections among women living with HIV on a longitudinal clinic XVIII International AIDS Conference
Vacuna Gardasil
Se recomienda su uso,
aunque no se ha
demostrado su
eficacia en VIH.
Aprobada también
para la prevención de
cáncer anal
Cáncer Invasivo de
cervix
El cáncer invasivo de cérvix es una de las condiciones que definen SIDA.
Responde menos a tratamiento.
Hace metástasis a lugares poco usuales.
Tiene más riesgo de recurrencia.
Nuevos casos en los EU (2008): 5,070 (3,050 en mujeres)
La prevalencia de VPH en el tracto anal en mujeres VIH + es
de un 60-80% (vs 15-20% en la población general)
El ACOG recomienda cernimiento con citología anal cada
2-3 años
16% de citologías anormales en mujeres con VIH (vs 4%
en mujeres negativas)
9% con displasia severa
Las pacientes con citología anormal deben ser referidas
para anoscopía de alta resolución (HRA)
Cáncer anal en mujeres con VIH
Métodos de barrera
Anticonceptivos orales
(hay interacciones con
ARVs, se recomienda
método adicional)
Ortho-Evra (parcho
semanal)
Nuva Ring (anillo
vaginal)
Contraceptivos
Inyectables (Depo-
Provera): información
contradictoria sobre
interacción con ARVs
Dispositivos
intrauterinos: evaluar
factores de riesgo para
ETS
Esterilización quirúrgica
Métodos anticonceptivos para la
mujer infectada con el VIH
Métodos contraceptivos y el VIH Los métodos hormonales pueden aumentar el riesgo de VIH en
mujeres de alto riesgo
Información conflictiva sobre contraceptivos hormonales y
progresión de enfermeded: 2 estudios con 370 mujeres no
encontraron impacto mientras que otro estudio con mujeres sin
terapia encontró progresión con contraceptivos orales (13.2/100
mujeres años), comparado con el IUD –Cu7 (8.6/100 mujeres-
años); HR:1.5; 95% CI 1.04-2.1)
Los no-nucleósidos e inhibidores de proteasa alteran el
citocromo P450, y pueden afectar los niveles de estradiol y
progestágenos y afectar la eficacia de los anticonceptivos
orales
En general las mujeres con VIH pueden usar todos los métodos
reversibles.
Heikinheimo O, Lahteenmaki P; PMID: 18978360 [PubMed - in process]
Hum Reprod Update. 2009 Mar-Apr;15(2):165-76. Epub 2008 Nov 1
Antiretroviral Interaction Recommendation
Delavirdine Ethinyl estradiol levels may
increase
Clinical significance unknown
Efavirenz 37% increase in ethinyl
estradiol
No interaction with depo-
medroxyprogesterone
Use alternative or additional
method of contraception if
using oral contraceptives
Nevirapine Approximately 20% decrease in
ethinyl estradiol
No interaction with depo-
medroxyprogesterone
Use alternative or additional
method of contraception if
using oral contraceptives
Amprenavir Increase in ethinyl estradiol and
norethindrone levels observed
with amprenavir; 20% decrease
in amprenavir levels
Do not coadminister; use
alternate method of
contraception
Atazanavir 48% increase in ethinyl
estradiol AUC, 110% increase
in norethindrone AUC
Use lowest effective dose or
alternative methods
Interactions Between Anti-HIV Drugs and OC’s
Darunavir/ritonavir Potential decrease in ethinyl
estradiol
Use alternative or additional method
of contraception
Fosamprenavir Increase in ethinyl estradiol and
norethindrone levels observed with
amprenavir; 20% decrease in
amprenavir levels
Do not coadminister; Use alternate
method of contraception
Indinavir 26% increase in norethindrone;
24% increase in ethinyl estradiol
No dose adjustment
Lopinavir/ritonavir 42% decrease in ethinyl estradiol Use alternative or additional method
of contraception
Nelfinavir 18% decrease in norethindrone;
47% decrease in ethinyl estradiol;
no interaction with depo-
medroxyprogesterone
Use alternative or additional method
of contraception if using oral
contraceptives
Ritonavir 40% decrease in ethinyl estradiol Use alternative or additional method
of contraception
Saquinavir No data No data
Tipranavir/ritonvir Approximately 50% decrease in
ethinyl estradiol Cmax
Use alternative or additional method
of contraception
Antiretroviral Interaction Recommendation
Interactions Between Anti-HIV Drugs and OC’s