La terapia farmacologica dello scompenso...
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La terapia farmacologicadello scompenso cardiaco
Alessandro Navazio
Le Problematiche sulla gestione dello Scompenso Cardiaco per la Medicina Generale
Trattamento dello Scompenso Cardiaco
•• ObiettiviObiettivi–– Migliorare sintomi e qualitMigliorare sintomi e qualitàà di vitadi vita–– Prolungare la sopravvivenzaProlungare la sopravvivenza
•• Limiti delle evidenze disponibiliLimiti delle evidenze disponibili–– Dati limitati alla disfunzione sistolicaDati limitati alla disfunzione sistolica–– Sottorappresentati anziani e donne nei trial Sottorappresentati anziani e donne nei trial
sui quali si basano le raccomandazionisui quali si basano le raccomandazioni
Obiettivi del trattamento dello SCC
Importanza deisintomi
come obiettivodel trattamento
Importanza dellamortalità
come obiettivodel trattamento
Classe NYHA I II-III IVTrial SOLVD prevenzione SOLVD trattamento CONSENSUSMortalità del (5%) (15%) (50%)gruppo placeboad 1 anno Cleland, Br Heart J 1994; 72 (suppl): 73-79
STADIO A
Alto rischio
Assenza di cardiopatiastrutturale
Terapia
• Trattareipertensionedislipidemiadiabetedistiroidismo
• Incoraggiare esercizio fisico
• Scoraggiarealcol fumococaina
• ACE inibitori
STADIO B
Cardiopatiastrutturale ,
asintomatica
Terapia
• Tutte le misuredello stadio A
• Controllo ritmo e frequenza nelle tachiaritmie
• ACE inibitori in casi appropriati
• Beta-bloccanti in casi appropriati
STADIO D
Scompensorefrattariointerventi
specialistici
Terapia
Tutte le misuredello stadio A,B,C
• Assistenzameccanica
• Trapiantocardiaco
• Infusione continua di inotropi
• Cure palliative
Terapia
Tutte le misure dellostadio A
Farmaci:
• Diuretici
• ACE inibitori
• Beta-bloccanti
• Digitale
• Restrizione consumodi sale
ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Managemen t of CHF in the Adult, 2001
STADIO C
Cardiopatiastrutturale, sintomi
attuali o pregressi di scompenso
Trattamento dello Scompenso Cardiaco
STADIO ASTADIO A
Alto rischio per Alto rischio per scompenso ma scompenso ma senza malattia senza malattia
cardiaca cardiaca strutturale o strutturale o sintomi di sintomi di
scompensoscompenso
pazienti con• ipertensione• cardiopatia
ischemica• diabete mellito
pazienti con• uso di farmaci
cardiotossici• storia familiare di
cardiomiopatie
pazienti con• ipertensione• cardiopatia
ischemica• diabete mellito
pazienti con• uso di farmaci
cardiotossici• storia familiare di
cardiomiopatie
STADIO BSTADIO B
Pazienti con Pazienti con malattia malattia cardiaca cardiaca
strutturale ma strutturale ma senza sintomi senza sintomi di scompensodi scompenso
pazienti con• pregresso IMA• disfunzione
sistolica ventricolo sinistro
• valvulopatieasintomatiche
pazienti con• pregresso IMA• disfunzione
sistolica ventricolo sinistro
• valvulopatieasintomatiche
STADIO CSTADIO CPazienti con Pazienti con
malattia malattia cardiaca cardiaca
strutturale e strutturale e sintomi sintomi
presenti o presenti o passati di passati di
scompensoscompenso
pazienti con• malattia cardiaca
strutturale nota• dispnea,
fatigabilità, ridotta tolleranza allo sforzo
pazienti con• malattia cardiaca
strutturale nota• dispnea,
fatigabilità, ridotta tolleranza allo sforzo
STADIO DSTADIO D
Scompenso refrattario che
necessiti di interventi
specializzati
pazienti con sintomi severi nonostante terapia massimale (pazienti con frequenti ospedalizzazioni che richiedono supporto terapeutico speciale)
pazienti con sintomi severi nonostante terapia massimale (pazienti con frequenti ospedalizzazioni che richiedono supporto terapeutico speciale)
Sviluppo di Sviluppo di patologia patologia cardiaca cardiaca
strutturalestrutturale
Comparsa di Comparsa di sintomi di sintomi di
scompenso scompenso cardiacocardiaco
Sintomi di Sintomi di scompenso scompenso
cardiaco cardiaco refrattari refrattari a riposoa riposo
Classificazione AHA/ACC
ClassificazioneClassificazionedellodello scompensoscompensocardiacocardiaco secondosecondola New York Heart Associationla New York Heart Association
�� Classe IClasse I
�� ClasseClasseIIII
�� ClasseClasseIIIIII
�� ClasseClasseIVIV
Nessuna limitazione:Nessuna limitazione:ll ’’ attivitattivit àà fisica abituale non provoca astenia, dispnea, nfisica abituale non provoca astenia, dispnea, néépalpitazionipalpitazioni
Lieve limitazione dellLieve limitazione dell’’ attivitattivit àà fisica:fisica:benessere a riposo, ma lbenessere a riposo, ma l’’ attivitattivit àà fisica abituale provoca fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o anginaaffaticamento, dispnea, palpitazioni o angina
Grave limitazione dellGrave limitazione dell’’ attivitattivit àà fisica:fisica:benessere a riposo, ma attivitbenessere a riposo, ma attivitàà fisiche di entitfisiche di entitàà inferiore a quelle inferiore a quelle abituali provocano sintomiabituali provocano sintomi
IncapacitIncapacitàà a svolgere qualsiasi attivita svolgere qualsiasi attivitàà senza disturbi:senza disturbi:sintomi di scompenso sono presenti anche a riposo, con aumento dsintomi di scompenso sono presenti anche a riposo, con aumento dei ei disturbi ad ogni minima attivitdisturbi ad ogni minima attivit àà
NB: i pazienti in classe NYHA I devono avere segni obiettivi di NB: i pazienti in classe NYHA I devono avere segni obiettivi di disfunzione cardiaca, avere disfunzione cardiaca, avere nellnell’’ anamnesi sintomi di scompenso ed essere in terapia con farmaci uanamnesi sintomi di scompenso ed essere in terapia con farmaci utili per lo scompensotili per lo scompenso
Risk factor reduction, patient and family educationTreat HTN, DM, CAD, dyslipidemia. ACEI when appropriate
ACE inhibitors, ? ARBs, beta-blockers when appropriateACE inhibitors and beta-blockers in all patients
Sodium restriction, diuretics, and digoxin
aldosterone antagonistsShort-term inotrope, nesiritide
Mitral or CABG surgeryInotropes, nesiritide
VAD, TX
Stage AHigh riskwith no
symptoms
CRT, ICD if applicable
Stage BStructural
heart disease,
no symptoms
Stage CStructuraldisease,prior orcurrent
symptoms
Stage DRefractorysymptomsrequiring special
intervention
CHF stages and steps
Of treatment
Slide courtesy of Mariell Jessup, MD
Pyramid Approach to HF Stages: Ruolo deiCardiologi e dei MMG nella gestione dello SC
High Risk for Developing HFHypertension
CADDiabetes mellitus
Family history of cardiomyopathy
Asymptomatic HFPrevious MI
LV systolic dysfunctionAsymptomatic valvular disease
Symptomatic HFKnown structural heart diseaseShortness of breath and fatigue
Reduced exercise tolerance
Refractory End-Stage HF
Marked symptoms at restdespite maximal medical therapy
A
B
C
D
MMG
Cardiol.
Risk factor reduction, patient and family educationTreat HTN, DM, CAD, dyslipidemia. ACEI when appropriate
ACE inhibitors, ? ARBs, beta-blockers when appropriateACE inhibitors and beta-blockers in all patients
Sodium restriction, diuretics, and digoxin
aldosterone antagonistsShort-term inotrope, nesiritide
Mitral or CABG surgeryInotropes, nesiritide
VAD, TX
CRT, ICD if applicable
Stadi HF e “steps”di trattamento: ilruolo del MMG
Slide courtesy of Mariell Jessup, MD
Stage A
Primo “attore”(quasi esclusivo)
nellaformulazionediagnostica,
nell’impostazionee nella verificadella terapia
Stage B
moltoImportante perLa verifica ed il monitoraggioDella terapiaImportante per Il “sospetto”diagnostico
Stage C
fondamentale per la diagnosi precoce (nuovi casi e
recidive).fondamentale perLa verifica ed il monitoraggioDella terapia
Stage D
Importante per ll monitoraggiodel paziente
Prevenzione dello SC
• Prevenire le possibili cause di danno miocardico (ipertensione fattori di rischio coronarico valvulopatia)
• Rimuovere le cause della disfunzione ventricolare
• Rallentare la progressione da disfunzione ventricolare a scompenso
Stadio A
Soggetti ad alto rischio
Assenza di cardiopatia strutturaleTERAPIA
• Trattare- ipertensione- dislipidemia- diabete- distiroidismo
• Incoraggiare esercizio fisico
• Scoraggiare alcol, fumo, cocaina
• ACE inibitori
Stadio B
TERAPIA
•Tutte le misure dello stadio A
•Controllo ritmo e frequenza nelle tachiaritmie
•ACE inibitori nel post-infarto e disfunzione sistolica
•Beta-bloccanti nel post-infarto e disfunzione sistolica
Cardiopatia strutturale , asintomatica
Stadio C
Cardiopatia strutturale
Sintomi attuali o pregressi di scompenso
Terapia
Tutte le misure stadio A +
Restrizione consumo di sale
Farmaci
�ACE inibitori e/o Sartani
�Beta-bloccanti
�Digitale
�Diuretici
ACE-inibitori: CONSENSUS NYHA IV
PlaceboPlaceboPlacebo
EnalaprilEnalapril
1212111110109988776655
MesiMesi
0.10.1
0.80.8
00
0.20.2
0.30.3
0.70.7
0.40.4
0.50.5
0.60.6p< 0.001p< 0.001
p< 0.002p< 0.002
CONSENSUSN Engl J Med 1987;316:1429CONSENSUSCONSENSUSN Engl J Med 1987;316:1429
4433221100
Trattamento con ACE-inibitori: a Chi e Quando?
Trattamento con ACE-inibitori: a Chi e Quando?
��INDICAZIONIINDICAZIONI
�� Potenzialmente tutti i Potenzialmente tutti i pazpaz con SCcon SC
�� Trattamento di prima scelta (assieme ai betaTrattamento di prima scelta (assieme ai beta--bloccanti) in bloccanti) in pazpazcon SC IIcon SC II--IV classe NYHA e nei IV classe NYHA e nei pazpaz con disfunzione VS (classe con disfunzione VS (classe NYHA I)NYHA I)
��CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI
�� Storia di edema Storia di edema angioneuroticoangioneurotico
�� Stenosi bilaterale dellStenosi bilaterale dell’’art. renaleart. renale
��CAUTELECAUTELE
�� IperkaliemiaIperkaliemia ((KK+>5.0 mmol/L)
� Disfunzione renale (creatininemia>2,5 mg/dl)
� Ipotensione sintomatica o severa (PA sistolica< 90 mmHg)
��INTERAZIONI FARMACOLOGICHEINTERAZIONI FARMACOLOGICHE
�� Diuretici Diuretici risparmrisparm. di . di KK+ e suppl. di KK+ ; bloccanti recettori aldosterone, sartani, sostituti a basso contenuto di sodio
Trattamento con ACE-inibitori: Trattamento con ACE-inibitori:
��DOVEDOVE
�� Nella comunitNella comunitàà nella maggioranza dei casinella maggioranza dei casi
�� Vedi cautele sopraindicateVedi cautele sopraindicate
��QUALE ACEQUALE ACE--inibitore e a quale dosaggio?inibitore e a quale dosaggio?
Dose iniziale (mg) Dose target (mgDose iniziale (mg) Dose target (mg
�� CaptoprilCaptopril 6,25 x 36,25 x 3 50 x 350 x 3
�� EnalaprilEnalapril 2,5 x 22,5 x 2 1010--20x220x2
�� LisinoprilLisinopril 2,52,5--55 2020--3535
�� RamiprilRamipril 2,52,5 5x2 o 105x2 o 10
�� TrandolaprilTrandolapril 0,50,5 4 4
Trattamento con ACE-inibitori: Trattamento con ACE-inibitori:
��COME USARLOCOME USARLO
�� Cominciare con dosaggio bassoCominciare con dosaggio basso
�� Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non < di 2 Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non < di 2 settimanesettimane
�� Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima tolleratatollerata
�� In ogni caso un In ogni caso un ““popo’’ di ACEdi ACE--inibitoreinibitore”” èè meglio che niente ACEmeglio che niente ACE--II
�� Controllare PA, funzione renale e profilo elettroliticoControllare PA, funzione renale e profilo elettrolitico
��CONSIGLI AL PAZIENTE: spiegareCONSIGLI AL PAZIENTE: spiegare
�� che il farmaco che il farmaco èè prescritto per ridurre i sintomi, per prevenire il prescritto per ridurre i sintomi, per prevenire il peggioramento dello SC e le ospedalizzazioni, e per prolungare peggioramento dello SC e le ospedalizzazioni, e per prolungare la la sopravvivenzasopravvivenza
�� i possibili effetti collateralii possibili effetti collaterali
�� di evitare farmaci antinfiammatori non steroideidi evitare farmaci antinfiammatori non steroidei
Trattamento con ACE-inibitori: Problemi (1)
Trattamento con ACE-inibitori: Problemi (1)
��IPOTENSIONE ASINTOMATICAIPOTENSIONE ASINTOMATICA
�� Non richiede alcun provvedimentoNon richiede alcun provvedimento
��IPOTENSIONE SINTOMATICAIPOTENSIONE SINTOMATICA
�� In caso di vertigini, In caso di vertigini, prepre--lipotimialipotimia, rivalutare l, rivalutare l’’usi di usi di nitroderivati, nitroderivati, calcioantagonisticalcioantagonisti
�� Se non sono evidenti segni di congestione, ridurre la dose del Se non sono evidenti segni di congestione, ridurre la dose del diureticodiuretico
�� Se queste misure non sono sufficienti, consultare uno Se queste misure non sono sufficienti, consultare uno specialista specialista
��TOSSETOSSE
�� La tosse La tosse èè comune nei comune nei pazpaz con SC, in molti dei quali può con SC, in molti dei quali può essere dovuta a problemi respiratoriessere dovuta a problemi respiratori
�� La tosse La tosse èè segno di congestione polmonaresegno di congestione polmonare
�� La tosse da ACELa tosse da ACE--inibitori raramente richiede la sospensione del inibitori raramente richiede la sospensione del trattamentotrattamento
�� Quando la tosse Quando la tosse èè effettivamente dovuta alleffettivamente dovuta all’’ACEACE--inibitore, inibitore, questquest’’ultimo va sostituito con un ARBultimo va sostituito con un ARB
Trattamento con ACE-inibitori: Problemi (2)
Trattamento con ACE-inibitori: Problemi (2)
��PEGGIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALEPEGGIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALE
�� Un certo Un certo ↑↑↑↑↑↑↑↑ della della creatininemiacreatininemia e della e della potassiemiapotassiemia èè da da attendersi dopo inizio terapia con ACEattendersi dopo inizio terapia con ACE--inibitoriinibitori
�� Un Un ↑↑↑↑↑↑↑↑ della della creatininemiacreatininemia fino a 3 mg/dl o fino al 50% dei valori fino a 3 mg/dl o fino al 50% dei valori basali basali èè ancora accettabileancora accettabile
�� Un Un ↑↑↑↑↑↑↑↑ della della potassiemiapotassiemia fino a 5,5 fino a 5,5 mmolmmol/L /L èè accettabileaccettabile
�� Se Se ↑↑↑↑↑↑↑↑ della della creatininemiacreatininemia e/o della e/o della potassiemiapotassiemia èè eccessivo, eccessivo, valutare la sospensione di f. nefrotossici come FANS, valutare la sospensione di f. nefrotossici come FANS, spironolattonespironolattone, , amilorideamiloride, , triamterenetriamterene e se non vi e se non vi èè congestione congestione ridurre la ridurre la furosemidefurosemide
�� Se nonostante le suddette misure persiste deterioramento della Se nonostante le suddette misure persiste deterioramento della funzione renale, dimezzare la dose di ACEfunzione renale, dimezzare la dose di ACE--inibitore e rivalutare la inibitore e rivalutare la funzione renale entro 1funzione renale entro 1--2 settimane 2 settimane
�� Se la Se la creatininemiacreatininemia ↑↑↑↑↑↑↑↑ >100% rispetto ai valori basali e/o la >100% rispetto ai valori basali e/o la potassiemiapotassiemia >5,5 >5,5 mmolmmol/L, l/L, l’’ACEACE--inibitore va sospesoinibitore va sospeso
Trattamento con ββββ-bloccantiTrattamento con ββββ-bloccanti
I pazienti in classe NYHA I-IV stabile
in trattamento con ACE-inibitore (±
diuretici ± digitale) dovrebbero
essere considerati per trattamento con
ββββ-bloccanti (Bisoprololo, Carvedilolo,
Metoprololo CR, Nebivololo) sotto
sorveglianza specialistica.
Carvedilol(n=696)
Placebo(n=398)
Survival
Days
0 50 100 150 200 250 300 350 400
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
Risk reduction = 65%Risk reduction = 65%p<0.001
Packer et al (1996)
US US CarvedilolCarvedilol StudyStudy
ββββββββ blockers in blockers in heart failure heart failure --
allall --cause mortalitycause mortality
Lancet (1999)0 200 400 600 800
1.0
0.8
0.6
0
Bisoprolol
Placebo
Time after inclusion (days)
p<0.0001
Survival
Risk reduction = 34%Risk reduction = 34%
CIBISCIBIS--IIII
The MERIT-HF Study Group (1999)
Months of follow-up
Mortality %
0 3 6 9 12 15 18 21
20
15
10
5
0
Placebo
Metoprolol CR/XL
p=0.0062
Risk reduction = 34%Risk reduction = 34%
MERITMERIT--HFHF
0000
% S
urvi
val
% S
urvi
val
33 66 99 1212 1515 1818 2121MonthsMonths
100100
9090
8080
6060
7070pp=0.00013=0.0001335% 35% risk reductionrisk reduction
CarvedilolCarvedilol
PlaceboPlacebo
COPERNICUS
AllAll --cause mortalitycause mortality
Packer, AHA 2000Packer, AHA 2000
Trattamento con ββββ–bloccanti : a Chi e Quando?
Trattamento con ββββ–bloccanti : a Chi e Quando?
��INDICAZIONIINDICAZIONI
�� Potenzialmente tutti i Potenzialmente tutti i pazpaz con SC stabile di grado lieve con SC stabile di grado lieve moderato; i moderato; i pazpaz con SC severo debbono essere valutati dallo con SC severo debbono essere valutati dallo specialistaspecialista
�� Trattamento di prima scelta (assieme agli ACETrattamento di prima scelta (assieme agli ACE--I) in I) in pazpaz con SC con SC stabile IIstabile II--III classe NYHA e nei III classe NYHA e nei pazpaz con disfunzione VS (classe con disfunzione VS (classe NYHA I) postNYHA I) post--IMAIMA
��CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI
�� Asma bronchialeAsma bronchiale
��CAUTELE (consultare specialista)CAUTELE (consultare specialista)
�� SC severo (IV classe NYHA)SC severo (IV classe NYHA)
� Attuale o recente (< 4 settimane) instabilizazione
� FC < 60/min o BAV II grado
� Segni persistenti di congestione periferica e polmonare
��INTERAZIONI FARMACOLOGICHEINTERAZIONI FARMACOLOGICHE
�� VerapamilVerapamil, , diltiazemdiltiazem, , amiodaroneamiodarone, digossina, digossina
Trattamento con ββββ–bloccantiTrattamento con ββββ–bloccanti
��DOVEDOVE
�� Nella comunitNella comunitàà in in pazpaz stabilistabili
�� Non in Non in pazpaz instabili instabili ospdalizzatiospdalizzati con peggioramento dello SCcon peggioramento dello SC
�� Altre eccezioni: vedi cauteleAltre eccezioni: vedi cautele
��QUALE QUALE ββββ–bloccante e a quale dosaggio?e a quale dosaggio?
Dose iniziale (mg) Dose target (mgDose iniziale (mg) Dose target (mg
�� BisoprololoBisoprololo 1,25 1,25 1010
�� CarvediloloCarvedilolo 3,25 x 23,25 x 2 2525--50 x250 x2
�� MetoprololoMetoprololo CRCR 12,512,5--2525 200200
�� NevibololoNevibololo 1,251,25 1010
Trattamento con ββββ–bloccanti : Trattamento con ββββ–bloccanti :
��COME USARLOCOME USARLO
�� Cominciare con dosaggio bassoCominciare con dosaggio basso
�� Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non < di 2 Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non < di 2 settimanesettimane
�� Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima tolleratatollerata
�� In ogni caso un In ogni caso un ““popo’’ di di ββββ–bloccante”” èè meglio che nientemeglio che niente
�� Controllare PA, FC, stato clinico (segni di congestione, peso)Controllare PA, FC, stato clinico (segni di congestione, peso)
��CONSIGLI AL PAZIENTE: spiegareCONSIGLI AL PAZIENTE: spiegare
�� che il farmaco che il farmaco èè prescritto per ridurre i sintomi, per prevenire il prescritto per ridurre i sintomi, per prevenire il peggioramento dello SC e le ospedalizzazioni, e per prolungare peggioramento dello SC e le ospedalizzazioni, e per prolungare la la sopravvivenzasopravvivenza
��che i benefici si manifestano lentamente in 3che i benefici si manifestano lentamente in 3--6 mesi6 mesi
�� che si può manifestare un temporaneo peggioramento durante la che si può manifestare un temporaneo peggioramento durante la titolazione, facilmente superabile con adeguamenti terapeuticititolazione, facilmente superabile con adeguamenti terapeutici
�� di controllare regolarmente il peso corporeo di controllare regolarmente il peso corporeo
Trattamento con ββββ–bloccanti : Problemi (1)
Trattamento con ββββ–bloccanti : Problemi (1)
��PEGGIORAMENTO DEI SINTOMI E DEI SEGNIPEGGIORAMENTO DEI SINTOMI E DEI SEGNI
�� In caso di peggioramento dei segni di In caso di peggioramento dei segni di congestonecongestone aumentare la aumentare la dose del diuretico e se questa misura non funziona dimezzare la dose del diuretico e se questa misura non funziona dimezzare la dose del dose del ββββββββ–bloccante
�� In caso di marcata astenia, bradicardia, dimezzare la dose del In caso di marcata astenia, bradicardia, dimezzare la dose del ββββββββ–bloccante
�� Se si manifesta un peggioramento significativo, dimezzare la Se si manifesta un peggioramento significativo, dimezzare la dose del dose del ββββββββ–bloccante o interrompere il trattamento (raramente necessario); consulenza specialistica
�� BRADICARDIABRADICARDIA
�� Se FC<50/min ed in caso di peggioramento dei sintomi, Se FC<50/min ed in caso di peggioramento dei sintomi, dimezzare la dose del dimezzare la dose del ββββββββ–bloccante o interrrompere il trattamento (raramente necessario)
�� Adattare la dose di altri farmaci (digitale, Adattare la dose di altri farmaci (digitale, amiodaroneamiodarone etcetc))
Trattamento con ββββ–bloccanti : Problemi (2)
Trattamento con ββββ–bloccanti : Problemi (2)
��IPOTENSIONE ASINTOMATICAIPOTENSIONE ASINTOMATICA
�� Non richiede alcun provvedimentoNon richiede alcun provvedimento
��IPOTENSIONE SINTOMATICAIPOTENSIONE SINTOMATICA
�� In caso di vertigini, In caso di vertigini, prepre--lipotimialipotimia, rivalutare l, rivalutare l’’uso di uso di nitroderivati, nitroderivati, calcioantagonisticalcioantagonisti
�� Se non sono evidenti segni di congestione, ridurre la dose del Se non sono evidenti segni di congestione, ridurre la dose del diuretico o delldiuretico o dell’’ACEACE--inibitoreinibitore
�� Se queste misure non sono sufficienti, consultare uno Se queste misure non sono sufficienti, consultare uno specialista specialista
NB: i ββββ-bloccanti non vanno mai sospesi bruscamente a meno di necessitàassoluta
Sistema Renina-AngiotensinaAldosterone
Angiotensinogeno
Vie Non-ACE(chimasi)
• Vasocostrizione• Proliferazione cellulare• Ritenzione di Na/H 2O• Attivazione Simpatica• Aldosterone
renina Angiotensina I
Angiotensina II
ACE
Tosse,Angioedema
Benefici?↑↑↑↑ Bradichinina
FrammentiInattivi
• Vasodilatazione• Inibizione della
Proliferazione• Chinine
AT2
AT1
Mortalità totale e MorbilitàP
roba
bilit
Pro
babi
litàà
di n
on
di n
on a
vere
aver
eev
enti
even
ti
1.000
0.939
0.877
0.816
0.754
0.693
0.631
0.570
0 3 6 9 12 15 18 21 27Tempo dalla randomizzazione (Mesi)
Placebo
Riduzione del rischio: 13.2%p = 0.009
Valsartan
Cohn et al. NEJM 2001;345:1667
n=3025
LVEF >40% trattati o no con ACE inibitori
CHARM Added
CHARMPreserved
Programma CHARMProgramma CHARM
candesartan contro placebo
CHARMAlternative
n=2028
LVEF ≤≤≤≤40%intolleranti a ACE inibitori
n=2548
LVEF ≤≤≤≤40%
già trattati conACE inibitori
End point:Mortalità CV o ricovero per SCC
0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2Rapporto di rischio Rapporto di rischio
Decesso cardiovascolareo ricovero per scompenso
Mortalità totale*
Alternative
Added
Preserved
Totale
Candesartan nello scompenso cardiaco: il programma CHARMCandesartan nello scompenso
cardiaco: il programma CHARM
0 1 2 3 years0
10
20
30
40
50
Placebo
Candesartan
%
Number at riskCandesartan 1276 1176 1063 948 457Placebo 1272 1136 1013 906 422
3.5
HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011Adjusted HR 0.85, p=0.010
483 (37.9%)538 (42.3%)
McMurray et al, Lancet 2003
CHARM-AddedPrimary outcome, CV death or CHF hospitalisation
Beta- Yes 223/702 274/711blocker No 260/574 264/561
Recom. Yes 232/643 275/648dose of No 251/633 263/624ACE inhib
All patients 483/1276 538/1272
p-value fortreatment interaction
0.14
0.26
McMurray et al, Lancet 2003
0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
CHARM-AddedPrespecified subgroups, CV death or CHF hospitalisation
Candesartan better
Hazard ratio
Placebo better
Candesartanevent/n
Placeboevent/n
0
5
10
15
20
25
CHARM-PreservedInvestigator-reported CHF hospitalisations
0
100
200
300
400
500
600
700p=0.014p=0.017
Patients hospitalised Hospitalisations
Patients (%)Number of episodes
Yusuf et al, Lancet 2003
PlaceboCandesartan
0 1 2 3 years0
10
20
30
40
50%
Placebo
Candesartan
HR 0.84 (95% CI 0.77-0.91), p<0.0001Adjusted HR 0.82, p<0.0001
3.5Number at riskCandesartan 3803 3563 3271 2215 761Placebo 3796 3464 3170 2157 743
1310 (34.5%)1150 (30.2%)
Pfeffer et al, Lancet 2003
CHARM-OverallCV death or CHF hospitalisation
Mortalità CVS, IM, o ScompensoCardiaco nei tre bracci di Trattamento
Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349
Captopril
Mesi
Valsartan vs. Captopril: HR = 0.96; P = 0.198
Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR = 0.97; P = 0.369
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0 6 12 18 24 30 36
Pro
bab
ilit
àdi even
ti
Valsartan
Valsartan + Captopril
Trattamento con Bloccanti Recettori Angiotensina(ARB): a Chi e Quando?
Trattamento con Bloccanti Recettori Angiotensina(ARB): a Chi e Quando?
��INDICAZIONIINDICAZIONI
�� Potenzialmente tutti i Potenzialmente tutti i pazpaz con SCcon SC
�� Trattamento di prima scelta (assieme ai betaTrattamento di prima scelta (assieme ai beta--bloccanti) in bloccanti) in pazpaz con con SC IISC II--IV classe NYHA intolleranti agli ACEIV classe NYHA intolleranti agli ACE--II
�� Possibile associazione con ACEPossibile associazione con ACE--I in I in pazpaz che rimangono sintomatici che rimangono sintomatici nonostante ACEnonostante ACE--I, I, betabeta--bloccantibloccanti e diuretici *
��CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI
�� Stenosi bilaterale dellStenosi bilaterale dell’’art. renaleart. renale
��CAUTELECAUTELE
�� IperkaliemiaIperkaliemia ((KK+>5.0 mmol/L)
� Disfunzione renale (creatininemia>2,5 mg/dl)
� Ipotensione sintomatica o severa (PA sistolica< 90 mmHg)
��INTERAZIONI FARMACOLOGICHEINTERAZIONI FARMACOLOGICHE
�� Diuretici Diuretici risparmrisparm. di . di KK+ e suppl . di KK+ ; bloccanti recettori aldosterone, sartani, sostituti a basso contenuto di sodio
**LaLa sicurezza e lsicurezza e l’’efficacia di un ARB in associazione con ACEefficacia di un ARB in associazione con ACE--I, I,
spironolattonespironolattone èè incerta per cui lincerta per cui l’’associazione dei tre bloccanti associazione dei tre bloccanti del SRAA non del SRAA non èè raccomandataraccomandata
Trattamento con ARB: Trattamento con ARB:
��DOVEDOVE
�� Nella comunitNella comunitàà nella maggioranza dei casinella maggioranza dei casi
�� Vedi cautele sopraindicateVedi cautele sopraindicate
��QUALE ARB e a quale dosaggio?QUALE ARB e a quale dosaggio?
Dose iniziale (mg) Dose target (mgDose iniziale (mg) Dose target (mg
�� CandesartanCandesartan 44--88 3232
�� ValsartanValsartan 40 x 240 x 2 160x2160x2
�� COME USARLOCOME USARLO�� Cominciare con dosaggio bassoCominciare con dosaggio basso�� Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non < di 2 Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non < di 2 settimanesettimane�� Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima tolleratatollerata�� In ogni caso In ogni caso ““un poun po’’ di ARBdi ARB”” èè meglio che niente meglio che niente �� Controllare PA, funzione renale e profilo Controllare PA, funzione renale e profilo eletroliticoeletrolitico
Trattamento con ARB: Problemi (1)Trattamento con ARB: Problemi (1)
��IPOTENSIONE ASINTOMATICAIPOTENSIONE ASINTOMATICA
�� Non richiede alcun provvedimentoNon richiede alcun provvedimento
��IPOTENSIONE SINTOMATICAIPOTENSIONE SINTOMATICA
�� In caso di vertigini, In caso di vertigini, prepre--lipotimialipotimia, rivalutare l, rivalutare l’’uso di nitroderivati, uso di nitroderivati, calcioantagonisticalcioantagonisti
�� In assenza di congestione, ridurre la dose del diureticoIn assenza di congestione, ridurre la dose del diuretico��PEGGIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALEPEGGIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALE
�� Un Un ↑↑↑↑↑↑↑↑ della della creatininemiacreatininemia e di e di KK++ èè da attendersi dopo inizio terapia da attendersi dopo inizio terapia (accettabile fino a 3 mg/dl o fino al 50% dei valori basali e fi(accettabile fino a 3 mg/dl o fino al 50% dei valori basali e fino a 5,5 no a 5,5 mmolmmol/L rispettivamente)/L rispettivamente)
�� Se Se ↑↑↑↑↑↑↑↑creatininemiacreatininemia e/o di e/o di KK++ èè eccessivo, valutare la sospensione di f. eccessivo, valutare la sospensione di f. nefrotossici come FANS, nefrotossici come FANS, spironolattonespironolattone, , amilorideamiloride,,triamterenetriamterene e se non vi e se non vi èè congestione ridurre la congestione ridurre la furosemidefurosemide
�� Se persiste deterioramento della funzione renale, dimezzare la dSe persiste deterioramento della funzione renale, dimezzare la dose di ose di ARB e rivalutare la funzione renale entro 1ARB e rivalutare la funzione renale entro 1--2 settimane2 settimane
�� Se la Se la creatininemiacreatininemia >100% rispetto ai valori basali e/o >100% rispetto ai valori basali e/o KK++ >5,5 >5,5
mmolmmol/L, l/L, l’’ARB va sospesoARB va sospeso
Trattamento con diuretici - 1Trattamento con diuretici - 1
�� I pazienti con segni di ritenzione I pazienti con segni di ritenzione idrosalinaidrosalina
(edema periferico, stasi polmonare, elevata (edema periferico, stasi polmonare, elevata
pressione giugulare) vanno trattati con pressione giugulare) vanno trattati con
diuretici.diuretici.
�� I diuretici migliorano il sintomo dispnea anche I diuretici migliorano il sintomo dispnea anche
se non vi se non vi èè evidenza di stasi polmonare.evidenza di stasi polmonare.
�� Monitorare la funzione renale e il quadro Monitorare la funzione renale e il quadro
elettrolitico, poichelettrolitico, poichéé lla deplezione elettrolitica è
frequente
� Non vanno mai usati da soli nello scompenso
Trattamento con diuretici - 2Trattamento con diuretici - 2
�� I diuretici dellI diuretici dell’’ansa sono piansa sono piùù efficaci efficaci
nei pazienti con insufficienza renale nei pazienti con insufficienza renale
e/o in classe NYHA IIIe/o in classe NYHA III--IV. IV.
�� I I tiazidicitiazidici causano causano iponatriemiaiponatriemia pipiùù
frequentemente dei diuretici dellfrequentemente dei diuretici dell’’ansa.ansa.
�� La combinazione diuretici dellLa combinazione diuretici dell’’ansa + ansa +
tiazidicitiazidici èè utile nei pazienti in classe utile nei pazienti in classe
NYHA IIINYHA III--IV con congestione IV con congestione
resistente alla resistente alla monoterapiamonoterapia..
Trattamento con diuretici - 3Trattamento con diuretici - 3
�� Utilizzare la dose minima utile a Utilizzare la dose minima utile a controllare sintomi e segni di congestione.controllare sintomi e segni di congestione.
�� Istruire i pazienti a controllare il peso Istruire i pazienti a controllare il peso corporeo, e a modificare di conseguenza corporeo, e a modificare di conseguenza la dose del diuretico.la dose del diuretico.
�� Controllare elettroliti e funzione renale Controllare elettroliti e funzione renale entro 1 settimana dallentro 1 settimana dall’’inizio della terapia inizio della terapia e in caso di variazioni della dose. e in caso di variazioni della dose.
DigitaleDigitale
� Ha azione inotropa positiva
� Riduce l’attivazione dei sistemi adrenergico e renina-angiotensina-aldosterone
� In studi controllati a lungo termine la digitale:
• Migliora i sintomi
• Aumenta la tolleranza allo sforzo
• Migliora i parametri emodinamici
• Riduce il rischio di progressione dello scompenso
• Riduce i ricoveri per scompenso acuto
• Non migliora la sopravvivenza
Indicazioni al trattamentocon digossina
Indicazioni al trattamentocon digossina
�� Pazienti con insufficienza cardiaca e Pazienti con insufficienza cardiaca e fibrillazione atriale a frequenza elevatafibrillazione atriale a frequenza elevata
�� Pazienti in classe NYHA IIIPazienti in classe NYHA III--IV:IV:
�� sintomatici nonostante diuretici e ACEsintomatici nonostante diuretici e ACE--II
�� ospedalizzati per insufficienza cardiacaospedalizzati per insufficienza cardiaca
�� con grave disfunzione ventricolare con grave disfunzione ventricolare sinistra e cardiomegaliasinistra e cardiomegalia
Come utilizzare la digossinaCome utilizzare la digossina
�� Dose: 0.250Dose: 0.250--0.125 mg/0.125 mg/diedie
�� DigossinemiaDigossinemia target: 0.75target: 0.75--0.90 ng/ml0.90 ng/ml
�� Dosi e livelli plasmatici piDosi e livelli plasmatici piùù elevati > efficacia sui elevati > efficacia sui
sintomi ma anche > rischio di tossicitsintomi ma anche > rischio di tossicitàà..
� Controllo digossinemia se scompenso peggiorase funzione renale peggiorase farmaci interferentise associato amiodaronese sintomi tossicità
� Sospendere se disfunzione renaletachi o bradi aritmieblocchi AV II-III
Antagonisti recettoriali dell’aldosterone
Antagonisti recettoriali dell’aldosterone
� In III-IV classe NYHA in associazione con ACE-inibi tore e diuretico per migliorare sopravvivenza e morbilità
� In paz con infarto miocardico complicato da disfunz ione ventricolare sinistra e segni e sintomi di SC diabete mellito
� Iniziare spironolattone 25 mg/die se potassio
< 5 mmol/lt e creatininemia <2.5 mg/dl
� Controllo dopo 4-6 giorni: se potassiemia 5-5,5 mmol/l tdimezzare dose
� Sospendere se potassiemia >5,5 mmol/lt
0,40
0,45
0,50
0,55
0,60
0,65
0,70
0,75
0,80
0,85
0,90
0,95
1,00
Pro
bab
ilità
di s
opr
avvi
ven
za
Mesi0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
RALES Study
Antialdosteronico
Placebo
Pitt B et al. NEJM 1999 ;341 : 709-717
NYHA III IV:Mortalità -
30%
Sinossi: SCC sintomatico da disfunzione sistolica
+ diuretici, digossina + supporto inoptropotemporaneo
Continuare ACE-I/ARB, beta-bloccante, antialdosteronico
NYHA IV
+ diuretico ,+ digossina se sintomatico
ACE_I più ARB o solo ARB se intollerante ACE-I; beta-bloccate, antialdosteronico
NYHA III
Diuretico in funzione del grado di congestione
ACE-I trattamento di 1°scelta/ ARB se intollerante agli ACE-I; aggiungere antialdosteronico e beta-bloccante se post-IM
NYHA II
Interrompere o ridurre diuretico
ACE-I o ARB se intollerante ACEI; antialdosteronico se post IM. Betabloccante se post-IM
NYHA I
SintomiMortalità/Morbilità