La terapia della malattia da reflusso gastroesofageo
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La terapia dellaMalattia da reflusso gastroesofageo
Giorgio MenardoU.O : Medicina Interna e GastroenterologiaOspedale San Paolo SAVONA
OBBIETTIVI DELLA TERAPIA
• Alleviare i sintomi• Guarire le lesioni (se presenti)• Prevenire le complicanze
Conn’s Current Therapy 2008
GravitàMRGE =
Tempo reflusso
X Lesivitàrefluito
Clearencerefluito X
Resistenzatissutale
Pandolfino J. UEGW 2008
EFFETTO DELLA TERAPIA MEDICA
Il trattamento dei casi meno gravi prevede..
Riduzione del pesocorporeo..
Eliminare fattori che aumentanola pressione intraddominale
1884
La compressionedello stomaco edell’intestinoproducono altresidispepsie, gastralgie
•Bevande gasate•Pasti abbondanti•Alcolici•Obesità•Fumo•Sport eccessivo
Sicuramente da evitare
Da evitare in alcunireflussori
•Grassi animali•Canditi•Cioccolato•Cipolle crude•Spremute di agrumi
Consigliabili
• Inclinare il letto• Dormire sul fianco
sinistro• Non coricarsi prima
che siano passate 3hdal pasto
Accurata anamnesi farmacologica
Calcioantagonisti
Anticolinergici
QUANDO LA PIROSI ED IL REFLUSSODIVENTANO MALATTIA DA REFLUSSO
GASTROESOFAGEO?
10. Chiba N. et al-Gastroenterology 199710. Chiba N. et al-Gastroenterology 1997
00
2020
4040
6060
8080
100100
Gu
ari
gio
ne
(%)
Gu
ari
gio
ne
(%)
Tempo (settimane)Tempo (settimane)00 22 44 66 88 1212
*P <.001 vs H2-antagonisti*P <.001 vs H2-antagonisti
IPPH2-antagonistiPlacebo
Esofagite: meta-analisisui tempi di guarigioneEsofagite: meta-analisisui tempi di guarigione
I PPI sono ugualmente efficaci
• Omeprazolo 20 mg/die• Lansoprazolo 30 mg/die• Pantoprazolo 40 mg/die• Esomeprazolo 40 mg/die• Rabeprazolo 20mg/die
Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th Edition 2008
Carlsson R - EJGH, 1998
0
20
40
60
80
100
0 3 6mesi
paz
ienti
in r
emis
sione
sinto
mat
ica
(%)
Endoscopia negativa
Endoscopia positiva
25%
10%10
30
50
70
90
Percentuale di pazienti con Esofagite o NERD in remissione dopo la sospensione della terapia che ha determinato la guarigione endoscopica (o la remissione dei sintomi nella NERD)
Recidive di esofagiti
Hetzel D.J. Gastroenterology 1988
Storia naturale della esofagite da reflusso:recidive endoscopiche in
132 pazienti seguiti per 4 anni
RECIDIVE
NON RECIDIVE
Pace F. et al. Ital J Gastroentherol Hepatol 1998; 355-60
28% = 114%= 29%= 321%=>3
28% non recidive
Vigneri, S. et al. N Engl J Med 1995;333:1106-1110
Kaplan-Meier Plot of Patients with Reflux Esophagitis Remaining in Remission, According to Treatment Group
Omeprazolo+ cisapride 89%Omeprazolo 80%
Ranitidina + Cisapride 66%
Cisapride 54%
Ranitidina 49%
Linee Guida dell’American College of Gastroenterology:
1995
1999
2005
PPI: Evidenza 1° livello I PPIsono sicuri, efficaci,controllano i sintomi e cicatrizzano l'esofagite più efficacemente degli altri farmaci.
I 5 PPI in commercio a parità di dose sono ugualmente efficaci.
I PPI devono sempre essere dati prima dei pasti.
Ragionevole, in certi casi, usare una dose superiore a quella approvata in due somministrazioniSicurezza e efficacia sono a favore di una terapia di mantenimento continua
Se necessario alle due dosi di PPI si può aggiungere una dose notturna di H2RA
Non ci sono prove che sopprimere l' acido sia utile nel Barrett
Terapia di mantenimento:evidenza 1°livelloAntiacidi e modifiche dello stile di vita sono sufficienti nel 20% dei pazienti
Il 50% dei pazienti ha recidive non ostante la terapia di mantenimento
Una monodose piena di H2RA non è adeguata
Dosi ridotte di PPI a lungo termine sono risultate inefficaci
Solo dosi piene di PPI si sono rivelate efficaci
Dosi piene di PPI, in terapia di mantenimento, riducono le recidivedelle stenosi esofagee, non ci sono evidenze che influenzino il Barrett
Studio prospettico su 410 gravidanze esposte ( 295 all’omeprazolo,62 al lanzoprazolo,53 al pantoprazolo confrontate con 868 gravidanzesenza farmaci:PPI non sono associati ad un aumentato rischio teratogenoKallen B. 1998 Ruigòmez A. 1999 (cimetidina,ranitidina,omeprazolo)Lalklin A. 1998 Kallen B.A. 2001Nielsen GL.1999 Nikfar S. 2002 (metanalisi di 5 lavori)
Malattia da reflusso e H.pylori• Azione protettiva dell' H.P. sulla GERD: una
supersemplificazione (Pisegna J. Aliment.Pharmacol.Ther2004)
• Nei pazienti eradicati aumenta prevalenza della GERD (Labenz J. Gastroenterology 1997)
• Una lunga terapia con PPI in presenza di H.P. aumenta il rischio di gastrite atrofica e di metaplasia intestinale (Kuipers EJ. NEJM 1996)
• L'unico Helicobacter pylori buono è quello morto
Diagnosi di MRGE
Terapia empirica per 4-8 settimane Sintomi di allarme
I sintomi persistono
PPI ad alte dosi per 4/8 settimane
I sintomi spariscono I sintomi persistono ENDOSCOPIA
Possibile sospensioneStep downTerapia intermittente
on demand
Esofagiteerosiva
PPI
Normale
pH/24hRECIDIVA
Domanda: malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE)senza esofagite:come si deve documentare?
Risposta: La nota non è una linea guida: pertanto deliberatamentenon prescrive una modalità di diagnosi, che viene lasciata al giudizio clinico del medico
. BIF Lug-Ott-N. 4-5