La ruptura del diafragma pélvico con retroflexion vesical ... · Dorsal Entre los musculos...

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La ruptura del diafragma pélvico con retroflexión vesical en un canino mestizo: descripción de un caso clínico http://www.veterinaria.org/revistas/redvet/n080817/081714.pdf

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REDVET - Revista electrónica de Veterinaria - ISSN 1695-7504

La ruptura del diafragma pélvico con retroflexion vesical en un canino mestizo: descripción de un caso clinico - Perineal hernia with retroflexion vesical in a hybrid dog: description of case

Bravo Trujillo, Ferney1; Cerón Tovar, Martha Liliana1; Rodríguez Díaz, Carlos Andres1; Rojas Cuellar, Paola Andrea1; Virgen Lujan, Marco Antonio2.

1Estudiantes Medicina Veterinaria y Zootecnia, Universidad de la Amazonia. 2M. Sc., MVZ, Docente, Universidad de la Amazonia.

Contacto: [email protected]

Resumen La ruptura del diafragma pélvico consiste en la protrusión de vísceras pélvicas o grasa, a través de un debilitamiento en la musculatura y fascias del diafragma pélvico, que en un 20% de los casos puede presentar retroflexión de la vejiga urinaria. Se presenta en machos, ya que las hembras tienen esta estructura más desarrollada anatómica y fisiológicamente por la parición. El deterioro de la zona, puede deberse a atrofia senil, atrofia neurogénica motora de la zona perineal en perros caudectomizados, o por esfuerzo frecuente en pacientes con estreñimiento y tenesmo crónico; aunque también se atribuye a alteraciones en los receptores androgénicos presentes en dichos músculos. La herniorrafia se puede realizar mediante la síntesis de los planos musculares defectuosos, implantación de pericardio equino o colocación de mallas de material sintético como el polipropileno. Se presenta el caso de un canino macho, mestizo, castrado de 8 años de edad con 4,5 kg de peso, mostrando un abultamiento de la región perineal derecha con evolución de 2 meses; mediante palpación y estudio radiográfico se diagnosticó hernia perineal con retroflexión de la vejiga urinaria, con la secuela de oliguria, por lo que se llevó a cabo herniorrafia mediante la síntesis de los planos musculares relacionados. La evolución del padeciente fue satisfactoria y transcurrido un mes de seguimiento no se presentó reaparición del tumor (maligno) y el diagnóstico inicial fue de hernia perineal. Palabras clave: Diafragma pélvico, epiplón, hernia perineal, herniorrafia, protrusión, vejiga urinaria.



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Abstract Pelvic diaphragm rupture is pelvic viscera protrusion or fat through a weakening of the musculature of the pelvic diaphragm and fascias that 20% of cases may have retroflexion of the urinary bladder. It occurs in males and females have this anatomical structure and physiologically more developed for lambing. Deteriorating area may be due to senile atrophy, motor neurogenic atrophy caudectomizados perineum in dogs, or common effort in patients with constipation and chronic tenesmus; but also it attributed to alterations in the androgen receptors in these muscles. Herniorrhaphy can be performed by synthesizing defective muscle planes, or implantation of equine pericardium mesh placing plastic such as polypropylene. the case of a male, mongrel canine, gelding 8 years old with 4.5 kg, showing a swelling of the right perineum with 2 months evolution is presented; by palpation and radiographic study perineal hernia with bladder retroflexion with the aftermath of oliguria she was diagnosed, so it was carried out by synthesizing hernia repair muscle related plans. The evolution of the sufferer was satisfactory and within one month follow-up no recurrence of tumor (malignant) was presented and the initial diagnosis was perineal hernia. Keywords: pelvic diaphragm, omentum, perineal hernia, hernia repair, protrusion, urinary bladder. Introducción La ruptura del diafragma pélvico ocurre por un debilitamiento en la musculatura y fascias de este mismo, muy comúnmente en el músculo elevador del ano, obturador interno, glúteo superficial y coccígeo, que provoca la protrusión hacia la región perineal de los órganos de la cavidad pélvica, intraabdominales o grasa. (Escandón, y otros, 2012) Las hernias perineales son muy frecuentes en el perro y poco en los humanos, (Bright, 1996) y exclusiva en machos debido a que la hembra posee un piso pélvico bastante fuerte y resistente, por el trabajo que presenta durante el proceso del parto. Según López, et al, (2005) la hernia perineal puede contener, en orden de prevalencia, grasa retroperitoneal, líquido seroso, recto, próstata, vejiga urinaria e intestino delgado. Swalec, (2001) menciona que en el 20% de los perros puede presentarse una retroflexión vesical, llevando a una estranguria o anuria debido al plegamiento uretral y consecuente oclusión del flujo urinario. Se han descrito cuatro tipos de rupturas de diafragma pélvico, que se clasifican según la localización:



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Tabla 1. Tipos de Hernias perineales (Niles & Williams, 2012)

Garbelini, et al (2010) menciona que la hernia perineal no se puede clasificar como verdadera sino como falsa debido a que el saco herniario no está constituido por peritoneo parietal sino por tejido subcutáneo y/o fascias musculares. El deterioro de la zona, puede deberse a atrofia senil, atrofia neurogénica motora de la zona perineal en perros caudectomizados, o por esfuerzo frecuente en pacientes con estreñimiento y tenesmo crónico. (Morales L., 2005) La presión por la grasa peritoneal sobre el musculo elevador del ano interrumpiendo las fibras del nervio obturador, son la causa de la atrofia neurogenica de los músculos inervados por él, (Ramírez, Pastor, Durán, Gutiérrez, & Ezquerra, 2015). Buritica, et al (2008) asevera que cualquier condición que ocasione esfuerzo frecuente sobre el diafragma pélvico, como la prostatitis, cistitis, saculitis, y enterorrea, pueden desencadenar el problema. Sobre la etiología de la hernia se han planteado diversas teorías, entre ellas la antes mencionada, pero siguen siendo objeto de investigación en todos los estudios retrospectivos. Arguelles, et al (2004) menciona como posible etiología de la hernia perineal un fallo en los receptores androgénicos ubicados sobre los músculos en cuestión ocasionando a la postre atrofia y/o miopatía del elevador del ano, por ende recomienda la orquiectomia previo a la herniorrafia para reducir la influencia hormonal sobre la pared. Para la realización de la herniorrafia se describen varias técnicas. López et al (2005) menciona los injertos de pericardio equino y Arguelles, et al (2004) sugiere la malla de polipropileno, elevación del obturador interno y transposición del glúteo superficial. Con el presente artículo se pretende describir el caso clínico de una hernia perineal con retroflexión de la vejiga urinaria en un canino mestizo macho, castrado de ocho años de edad cuya corrección se llevó a cabo mediante la síntesis de los planos musculares del diafragma pélvico.

Localización Estructuras comprometidas Ciática Entre el ligamento sacrotuberoso y el musculo coccígeo Ventral Entre los músculos bulbocavernosos e isquiocavernosos Dorsal Entre los musculos coccígeo y elevador del ano Caudal Entre el esfínter anal externo y el musculo elevador del ano y

obturador interno. Considerada la más frecuente.



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Evaluación del Paciente Anamnesis. Se presenta a consulta en una clínica veterinaria de práctica particular un canino macho, mestizo, castrado 8 años de edad con 4,5 kg de peso por presentar desde hace 2 meses un abultamiento anormal en la región perineal derecha (Figura 1).

Figura 1. Hernia perineal derecha

No reporta plan de vermifugación, ni tratamientos médicos ni quirúrgicos. Hallazgos al examen clínico A la exploración clínica se encuentra un padeciente con constantes fisiológicas ligeramente alteradas (frecuencia cardiaca 50 lpm y respiratoria en 40 rpm), mucosas normales, asténico. Se observa una dilatación a nivel perineal derecho, se realiza palpación rectal en la que se denota dilatación y/o elongación del perineo. Ayudas diagnósticas. Con el fin de determinar con precisión la localización de la alteración se remite el paciente a una radiología latero-lateral derecha (Figura 2) y ventro dorsal (Figura 3) donde se observa claramente el desplazamiento de la vejiga urinaria hacia la región del perineo por lo que se diagnostica hernia perineal con retroflexión vesical.

Figura 2.

Retroflexión de la vejiga urinaria a la región perineal.

Figura 2. Retroflexión de la vejiga urinaria a la región perineal.



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Ese mismo día se le realizan los siguientes exámenes: uroanálisis (Tabla 1), coprológico (Tabla 2), cuadro hemático (Tabla 3) y química sanguínea (Tabla 4), y se envían inmediatamente a su análisis al laboratorio, como exámenes paraclínicos para determinar el estado fisiológico que permita tomar la determinación del abordaje quirúrgico inmediato.

Tabla 2. Uroanálisis Resultado Valores de referencia* Glucosa Negativo Negativo Bilirrubina Negativo Negativo Cetona Negativo Negativo Gravedad específica 1034 1016 - 1060 Sangre Negativo Negativo pH 8.5 5.5 – 6.5 Proteínas 1+ Negativo Urobilinógeno Normal Normal Nitritos Negativo Negativo Leucocitos Negativo Negativo Elaborada por Cerón Marta. *Valores de referencia del laboratorio

El valor encontrado para pH determina alcalinidad, aunque se reporta que puede llegar normalmente hasta 8.5; y está relacionad con el tipo de dieta, si son ricas en cereales y vegetales, ingestión reciente de carne (alcalosis pospandrial). (Argos, 2011)

Puede darse patológicamente por alcalosis respiratoria o por acidosis tubular renal, o estar asociado a la administración de alcalinizantes de orina (bicarbonato o citrato potásico), así como puede estar falsamente incrementado cuando se deja la orina a temperatura ambiente, pues se pierde

Figura 3. Vista ventral del contenido de la hernia perineal (vejiga)



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CO2, o por la contaminación con detergentes y/o desinfectantes (Argos, 2011). Y finalmente, la causa más probable en este caso es por la infección del tracto urinario, ocasionada por el proceso crónico de la vejiga, máxime si es por la presencia de microorganismos productores de ureasas (Staphylococcus o Proteus spp.). (Argos, 2011)

La presencia de proteínas, se debe a varios factores, como enfermedad glomerular, amiloidosis, o un proceso inflamatorio, (Labclinveterinario, 2009) como en este caso. El exámen coprológico arrojó presencia de huevos de Ancylostoma sp, lo cual está relacionado con el resultado del hemograma (Tabla 3), que es consecuente con la anemia normocítica hipocrómica.

Tabla 3. Cuadro Hemático Prequirúrgico. Analito Resultados Valores de Referencia* Hematocrito 34,4 37-55% Hemoglobina 10,4 12-18 g/dl Eritrocitos 4,63 5,5-8,5 x 1012/L VCM 74 60-77 fl MCH 22 19,5-24,5 pg CMHC 30,2 32-36 g/dl RDW 15,3 11-15,5% Reticulocitos 74 >60 x 109 /L Plaquetas 239000 200000-500000/mm3 MPV 12 7-12,9 fl Proteínas totales 6,4 5,5-7,5 g/dl Leucocitos 9800 6000-17000/mm3 Neutrófilos 8,13 3-11,4 x 103ul Linfocitos 0,98 1-4,8 x 103ul Monocitos 0,1 0,15-1,35 x 103ul Eosinófilos 0,59 0,1-0,75 x 103ul Basófilos 0 Raros

Elaborada por Cerón Marta. *Valores de referencia del laboratorio Del hemograma se deduce que tiene una anemia normocítica hipocrómica regenerativa, la cual puede deberse a varios factores como por alteraciones en la maduración de las células de la médula ósea dadas por deficiencias en minerales y vitaminas, sobre todo de hierro y de vitamina B 12 y ácido fólico (Aceña & Gascón P., 2001), así como por hemorragias y hemólisis (Vetlab, 2010), que no se encontraron en este caso, pero sí lo más probable sea por el proceso inflamatorio, que conlleva a una detención de la eritropoyesis y el secuestro del hierro (Aixalá, 2012), y más específicamente a la presencia de parásitos hematófagos como Ancylostoma sp (Vetlab, 2010).



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Tabla 4. Perfil Bioquímico.

Elaborada por Cerón Marta. *Valores de referencia del laboratorio

Los resultados de las enzimas hepáticas se encuentran dentro de los márgenes normales, y la creatinina ligeramente baja, dada en este caso por el trauma muscular y la postración consecuente. (Suizavet, s.f.)

Enfoque del tratamiento Para la realización de la herniorrafia, se hizo una premedicacion anestésica con 0,044 mg/kg de sulfato de atropina (Atropina Sulfato® 1mg/ml) vía subcutánea y 0,2 mg/kg de maleato de acepromacina (Tranquilán® 10 mg/ml) vía intramuscular, para posterior inyección de lidocaína simple vía epidural craneal 5 ml. El acto quirúrgico estuvo acompañado de fluidoterapia intravenosa con 60 ml/kg/hora de cloruro de sodio al 0,9% con 1 mg/kg de peso de Flunixin Meglumina (Flumine 10 mg/ml®). La zona perineal se le practica tricotomía y embrocado y se realiza incisión de 7 cm paralela al esfínter anal; dentro del diafragma pélvico se observa desprendimiento de ligamentos y desgarro de los músculos semitendinoso y semimembranoso, visualizándose la vejiga envuelta en peritoneo visceral, la cual evidencia engrosamiento de las paredes compatibles con un proceso de cistitis. Se procedió al vaciamiento de la misma y la reintroducción a la cavidad pélvica, la retracción del epiplón y posterior síntesis de los músculos mencionados anteriormente empleando sutura absorbible #1(Vicryl®), puntos simples del eje superior al inferior (bolsa de tabaco), con el fin de reducir el espacio muerto anatómico. El tejido subcutáneo fue suturado mediante patrón continuo simple y la piel mediante puntos simples separados. En el plano muscular y subcutáneo se empleó poliglactina 910 calibre 1 y en piel poliamida. El manejo del dolor se realizó con 2 mg/kg IM c/24 h de ketoprofeno (Floxavet 10g) durante 2 días y la terapia antimicrobiana consistió en la inyección SC de 4,4 mg/kg c/24 h de ceftiofur sódico (Ceftiofur 0,2 g) durante 5 días acompañada de aplicación tópica de sulfadiazina de plata (Sulfadiazina de plata 1g) durante 10 días. El paciente estuvo en seguimiento durante un mes posterior a la herniorrafia y la recuperación fue satisfactoria (Figura 6).

Analito Resultado Valores de Referencia* ALT 50,9 u/l 8,2-57,3 U/l AST 38,1 u/l 8,9-48,5 U/l Creatinina 0,42 mg/dl 0,5-1,5 mg/dl



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Técnica. Consistió en utilizar el epiplón (autoimplante o isoimplante) para reparar la ruptura del diafragma pélvico, el cual se suturó a los bordes pélvicos. Resultados y Discusión La vejiga del perro se encuentra en la cavidad pélvica cuando está vacía (Sisson, Getty, & Grossman, 1982), sobre el suelo, y el cuello puede localizarse en las partes más craneales de la cavidad pelviana, donde desembocan los uréteres a través de los orificios uretéricos, (Segado C. & Toscano G., 2014), pero ya pletórica se extiende ampliamente en la cavidad abdominal (Kónig & Liebich, 2011), (Dominguez C. & González C., 2012). El diafragma pélvico da la contención a las paredes laterales del recto y cierra la entrada pélvica de la cavidad abdominal. (Paez B., s.f)

Figura 4. Anatomía topográfica de la región

pélvica. Vejiga. (Kubus, 2012)

Se considera que la influencia hormonal ejercida por las gónadas masculinas sobre el diafragma pélvico tienen gran relevancia en la aparición de las hernias perianales (Ferreira, 2003), lo que se refuta en esta caso, ya que el perro está castrado. Sin embargo, Buritica, et al (2008) mencionan que cualquier condición que ocasione esfuerzo puede forzar el diafragma pélvico como la prostatitis, cistitis, saculitis, enterorrea y constipación. Lo anterior arroja una probable justificación sobre porque el paciente castrado presento la ruptura del diafragma pelviano y se considera que la cistitis pudo desencadenar el desgarre muscular.

Figura 5. Músculos del diafragma pélvico en el perro. (Soto Z. & García T., 2012)



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El contenido herniario estaba comprendido por vejiga urinaria. Aun siendo así, se debe hacer referencia a esta patología como una hernia perineal debido a que se dio en dicha zona además que Swalec (2001) y Niles, et al (2012)

mencionan que incluso llega a presentarse la retroflexión de la vejiga en dicha herniación. No debe confundirse un contenido de vejiga urinaria en región perineal con la hernia vesical puesto que Merino, et al (2015) es preciso al referirse a esta última como el deslizamiento de la vejiga en una hernia inguinal. Las posibles complicaciones de la retroflexión vesical en la hernia perineal incluyen la oclusión del ductos urinarios con la consecuente incontinencia urinaria, por ello se realizó examen paraclínico comprendido por cuantificación de creatinina para conocer el funcionamiento renal y el grado de acumulación de orina que para este caso se halló normal, sin complicaciones (Tabla 2) Las diferentes técnicas para la herniorrafia perineal incluyen la colocación de injertos como el pericardio equino conservado en glicerina al 98% (López, Guaimás M., Báez, Lockett, & Maidana, 2008), o cartílago auricular bovino en glutaraldehido al 4% con excelentes resultados de fijación y formación de compuestos cicatrizantes y reacciones variables (Silva, Silva, Eurides, & Sousa, 2005). Paulo, et al (Paulo, Silva, & Conceição, 2005) y Rabelo, et al (Rabelo, Ferreira, Paulo, & Oliveira, 2005) también describen el látex natural siringueira (LNS) con polilisina 0.1% para la reconstrucción de estos tejidos. Arguelles, et al (2004) mencionan que la fijación de mallas sintéticas de polipropileno resulta efectiva y también propone la técnica clásica de confrontación de los músculos afectados con recidivas en algunos casos. La edad es un factor altamente relacionado con la aparición de la hernia. Aparece, habitualmente, en animales geriátricos (Morales L., 2005). En resultados de estudios retrospectivos de Ramírez, et al (2015) se encontró que la edad media de aparición de la patología es de 8,69 años y el 75% de los animales tenían entre 6 y 11 años. En los resultados de Hosgood, et al (Hosgood, Hedlund, Pechman, & Dean, 1995), Bellenger & Canfield (R & Canfield, 2003) y Brissot, et al (H, Dupré, & Bouvy, 2004) se encontró que la edad media de aparición de la hernia es 9,4 años, 9,8 años y 9,7 años respectivamente

Figura 6. Zona perineal posterior a la cirugía

Figura 6. Zona perineal posterior a la cirugía



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Conclusiones La hernia perineal es muy frecuente en caninos machos y su tratamiento incluye la resolución quirúrgica, con la reposición de los órganos o estructuras contenidas en ella, y la restauración y síntesis de los músculos implicados. Aunque existen varias técnicas que incluyen elementos orgánicos adicionales (Tejidos), que evitarían la presentación de recidivas, en este caso no hubo este tipo de complicación. La herniorrafia del paciente se llevó a cabo mediante síntesis de músculos semitendinoso y semimembranoso con satisfactorios resultados sin recidivas en el mes posterior de seguimiento. No se desconoce la efectividad de los implantes mencionados anteriormente pero no se emplearon en este caso pese a que su reacción puede ser muy variable, los materiales requieren condiciones especiales de almacenamiento y el paciente debe someterse a un monitoreo muy riguroso; en muchas ocasiones los propietarios no asumen dichos costos, como en este caso, por lo cual se recurre entonces a la utilización de la técnica abierta de síntesis y/o confrontación de los músculos afectados. Bibliografía

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REDVET: 2017, Vol. 18 Nº 8

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