La réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie
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La réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie
La réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie
La meilleure ou la pire des choses ?La meilleure ou la pire des choses ?
Dr alain MARRE
Albi le 07 avril 2011
Démarche qualité en cancérologie
La RCP
• Institutionnalisée en 2004 avec le plan cancer : PIVOT• S’est substituée progressivement aux décisions des
différents comités médicaux• Rendue obligatoire par le décret du 22 février 2005• Outil décisionnel incontournable pour définir une stratégie
thérapeutique adaptée• S’appuie sur des référentiels et guides de bonnes pratiques• Présentation du dossier dès le diagnostic de cancer connu
et si possible AVANT toute thérapeutique• 1ier espace de FMC• Mise en place au CH Rodez en 1996 .
La RCP
Grandes règles d’une RCP..réussie
• Quorum médical minimum ( 3praticiens de spécialités différentes dont un cancérologue): à discuter
• Diagnostic histologique de cancer: évident• Identité patient : essentiel• État OMS et co-morbidités : indispensable• Bilan d’extension : stade clinique TNM ou pathologique
pTpNM : incontournable• Thérapeutiques « éventuellement réalisées » avant la RCP:
important
Proposition thérapeutique et non décision thérapeutique
Quorum : les présents…
• Quorum : »idéal »
- Oncologue
- Radiothérapeute
- Anatomopathologiste
- chirurgien de la spécialité
- Radiologue
- Spécialiste d’organe
Quorum : les absents…
• Médecin référent :- Vécu du patient ?- Ses ATCD ?- Ses souhaits…?
• Autres:- psychologue - Assistante sociale - Etc…
Place des RCP « générales » ?
Place des RCP de spécialité ?
Nécessité des RCP de recours
PIECES indispensables …souvent oubliées , méconnues ou occultées
• État OMS : - essentiel pour la
chimiothérapie• Pathologies associées :- peuvent CI des ttt :
hormonothérapie• Bilan complet
AVANT RCP:- « bonne » stratégie
• bilan non réalisé :- quelle décision
prendre ? - Sera-t-il réalisé? - Qui le lira ?- Y aura-t-il une autre
RCP ?
Allongement délai
données indispensables..suite
• Qualité des données sur les TTT antérieurs:
- CR opératoire : R0 ? R1?- CR anatomopathologique
• Tolérance et Observance des TTT antérieurs
• Imagerie « complète »
• Avoir le CR dans le dossier
• ou un CR précis et complet dans la fiche
Exemple : nbre de ganglions dans un curage? Notion de rupture capsulaire ou d’emboles ? Situation des ADP ….
Définition de volumes cibles -TNM
Impact sur TTT
Limites de la RCP
• Qui emporte la décision ?comment trouver un consensus ?
• Rôle du coordonnateur?
• Quid des décisions hors référentiels ?
• Allongement des délais dans la prise en charge TTT? : intérêt d’être présent ; longueur des bilans..
• Place de la légitimation médico-économique?( coût/age…)
• La responsabilité juridique ? - de la RCP dans son ensemble ?
- du coordonnateur qui valide ?
- de celui qui réalise le traitement ?
Pas réglé
TVA (Valeur ajoutée) de la RCP si…..
• La proposition thérapeutique doit être collégiale….mais le quorum doit être « conforme » .. d’autant que situation « hors référentiel »
• Elle repose sur des référentiels régulièrement mis à jour ..et des guides des bonnes pratiques ( = qualité des acteurs de soins ?: EPP ..)
• Elle doit être argumentée auprès du patient et peut être adaptée en fonction de données nouvelles méconnues au départ : la RCP ne doit pas être une simple chambre d’enregistrement mais un espace de formation médicale continue = présence en RCP
• Ne pas hésiter à représenter le dossier: mais quel délai ?• Évaluer la « qualité » des RCP
Organisation des RCP sur RODEZ
• RCP hebdomadaire et générale mais par spécialité• Dont 1/mois en visioconférence avec d’autres sites• Fiche informatisée et remplie par des médecins(ONCOMIP)• Une procédure a été mise en place par le 3C avec un minimum de
renseignements• Le courrier est adressé le lendemain matin aux praticiens du
patient (délai +diffusion des informations)• Quorum minimum présent• Discussion et proposition validée dans la foulée si:- Référentiel , quelque soit la qualité du quorum- Hors référentiel en présence d’un quorum « qualitatif »- Double de la fiche RCP dans le DU du centre hospitalier
QUI COMMENT OU et QUAND
Tout dossier de
cancerologie
Service de
radiothérapie Une fois
/semaine
(date et heure fixées pour le semestre)
Pieces
nécessaires
la secrétaire
de l ‘Ucp rédige le Cr (cf. modele )
Cr signé par le responsable de l ‘UCP
Cr adréssé à tous les praticiens identifiés du patient
1 exemplaire est archivé dans le dossier médical
UNITE de CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE UCP
PROTOCOLE de REALISATION
Minimum de 3 médecins de spécialites différentes :
Avec au minimum 1 cancerologue
1 anatomopathologiste
Sont souhaités : 1chirurgien 1 imageur le praticien déclarant
identification du patient (nom prénom date naissance)
médecins du patient les antécédents et pathologies
associées le statut OMS les documents indispensables
- le CR histologique - le CR opératoire - les éléments du bilan d
‘extension - le stade pTpN
Une PROPOSITION thérapeutique est faite Si tous les éléments sont réunis.
Des commentaires doivent être notés si certaines données ou examens sont
insuffisants . Pas de Cr si données trop insuffisantes .
Procédure 3C 2004
Autres RCP
Autres RCP créées car multiplicité des acteurs et dossiers spécifiques :
• RCP à Figeac (1/mois)
• RCP avec VILLEFRANCHE par visioconférence ( 1/mois)
• RCP dossiers difficiles (1/mois)
• RCP oncogériatrie (1/mois avec ONCOMIP en visioconférence)
• RCP soins palliatifs (1/mois) avec équipe soins de support
Participation « active » des cancérologues : 9/mois
Activité fiches RCP ONCOMIP au 15 sept 2010
• RCP Rodez : début sept 2006
• RCP multisites : début sept 2006
• RCP Figeac : début octobre 2006
• RCP Villefranche : début juin 2007
• 3027
• 1028• 634
• 559
La RCP a été mise en place en 1996 au Ch RODEZ
De 2002 à 2005 : = 1200 fiches RCP
= 1100 /an
1600/an en 2010
Évaluation de « notre » RCP
• « données » ONCOMIP sur l’ensemble des dossiers 2009
• Enquête interne sur 51 fiches RCP
Évaluation des RCP ( CH Rodez)ONCOMIP
2009:
994 fiches
2010
Enquête ONCOMIP –RCP rodez
Gain de 8 jours pour mise en place du TTT
Enquête ONCOMIP résultats RCP régionale
Axes d’amélioration
• Noter les médecins du patients pour une diffusion exhaustive de la proposition TTT
• Être plus précis dans le statut TNM d’autant plus que le patient peut être pris en charge par une équipe qui n’a pas participé à la RCP..donc avec bilan réalisé
• Plus de RCP pré-op• Étoffer si possible état OMS• Inclure les CR histologiques
----------------------------------------------------------• Améliorer le contenu de la CS d’annonce +++• Donner un PPS au patient et surtout tracer cette info• Tenter d’améliorer les délais de prise en charge
En 2010 ….avons nous fait des progrès?
Analyse comparative
2009/2010
RCP générale et multisites de Rodez
RCP de Figeac2 indicateurs:
• % de TNM
•% État OMS
COMPARAISON…
0.88
0.99%
9
100 %
88.82%
98.3%
63.15%
40.68%
84.10%
2009 2010
générale Générale Multisites Figeac
0.38
0.00%
11
99.64%
88.69%
94.89%
56.20%
38.69%
79.20%
0.31
0.44%
7
100%
95.50%
96.04
65.20%
53.74%
89.43%
Enquête ONCOMIP résultats RCP régionale
7.60
9.51%
8
97.50%
66.13%
91.37%
30.71%
30.04%
51.81%
2009 2010
Autres critères
• La « qualité » de la CS d’annonce- validée par l’ARS lors de la visite d’accréditation 13 janvier 2011
- Traçabilité :
En RTE : 1055 en 2011 ( 869 en 2010)+DCC depuis fev.2011
En oNCOLOGIE : manque de traçabilité
• Le PPS :- donné sous la forme du courrier »détaillé »+ DCC oncomip
- Depuis février 2011 en RTE : rentré dans fiche Oncomip
Enquête sur 51 fiches RCP 2009
• Tirage au sort par ONCOMIP de 100 fiches RCP du cH RODEZ
• Nécessité d’un Premier K et avec au moins un TTT sur CH RODEZ
• Grille de remplissage avec nombreux items
- indicateurs de qualité de la prise en charge
- Indicateurs de la traçabilité
- Analyse des délais de prise en charge
• Ps : 91 dossiers ont été nécessaires car 23 patients traités hors site et 16 avaient déjà eu un autre cancer :17%
Indicateurs QUALITE
Niveau 1 I2Proportion de quorums RCP constitués d’au moins trois
médecins de spécialité différenteNombre de OUI à la question B 14
Niveau 2 I3
Proportion de quorums RCP constitué d’au moins trois spécialités différentes dont au moins un oncologue médical ou
un oncologue radiothérapeute (OU un médecin spécialiste d’organe qualifié pour prescrire une chimiothérapie) ET dont au
moins un chirurgien
Nombre de dossiers où OUI aux questions B 14 ET (OUI à la question B 15 OU B 17) ET OUI à
la question B 16
I4Proportion de RCP ayant eu lieu avant tout traitement (chirurgie,
chimiothérapie, radiothérapie) ou après traitement lorsqu’une justification est présente
Nombre de OUI à la question B 18 + nombre de OUI à la question B 19
I5Proportion de propositions conformes aux référentiels
ONCOMIP ou justifiées si non conformes
Nombre de OUI à la question B 43 + nombre de OUI à la question B 44 (si réponse NON à la
question B 43)
PropositionDossier
incompletI6 Proportion de "dossier incomplet"
Nombre de OUI à la question B 40 + nombre case cochée B 41a + nombre de case cochée B
42b
I7Proportion de champs anatomopathologie renseignées dans le
DCCNombre de OUI à la question B 36
I8Proportion de traitements conformes à la proposition RCP ou
justifiées si non conformes
Nombre de OUI à la question C 11 + nombre de OUI à la question C 12 (si réponse NON à la
question C 11)
Adéquation de la proposition aux
référentiels
Anatomopathologie
Adéquation du traitement réalisé à la proposition
issue de la RCP
Temporalité de la RCP
Conformité du quorum
Indicateurs de TRACABILITE
I13
Proportion de fiches RCP traçables (Présence d’une copie papier de la fiche RCP ONCOMIP dans le dossier du patient OU présence d’une copie électronique de la fiche RCP ONCOMIP
dans le système d’information de l’établissement)
Nombre de OUI à la réponse C 04 OU à la question C 05
Dossier ONCOMIP
I14 Proportion de PPS présent dans le dossier ONCOMIP Nombre de OUI à la question B 02
Dossier patient
I15 Proportion de PPS présent dans le dossier patient Nombre de OUI à la question C 06
I16 Proportion d’annonces traçables dans le dossier du patient Nombre de OUI à la question C 07
I17 Proportion de consentements du patient recueilli dans le DCC Nombre de OUI à la question B 01
Niveau 1 I18Proportion de scores OMS renseignés et différents de 9 dans le
DCCNombre de OUI à la question B 20
Niveau 2 I19Proportion de scores OMS renseignés et différents de 9 ET
d’antécédents OU de pathologies associées renseignées dans le DCC
Nombre de OUI à la question B 20 OU à la question B 21
I20 Proportion de stades T renseignés dans le DCC Nombre de OUI à la question B 22 OU à la
question B 23
I21 Proportion de stades N renseignés dans le DCC Nombre de OUI à la question B 25 OU à la
question B 26
Consentement
Etat général
Stade T
Stade N
Fiche RCP
Programme personnalisé
de soins
Annonce du diagnostic au patient
analyse
Indicateurs de TRACABILITE :
• Fiches RCP et DU• CS annonce• PPS• État OMS
• TNM
Indicateurs de QUALITE :
• Quorum et sa conformité
• Temporalité de la RCP• Les référentiels• Anatomopathologie• délais
QUORUM
Niveau 1 I2Proportion de quorums RCP constitués d’au moins trois
médecins de spécialité différente
Niveau 2 I3
Proportion de quorums RCP constitué d’au moins trois spécialités différentes dont au moins un oncologue médical ou
un oncologue radiothérapeute (OU un médecin spécialiste d’organe qualifié pour prescrire une chimiothérapie) ET dont au
moins un chirurgien
100 %
78%
99.87% Enquête sur toutes les fiches
Absence de certains spécialistes d’organe :totale d’ORL – parfois urologue -
Temporalité de la RCP :
Proportion de RCP ayant eu lieu avant tout traitement (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie) ou après traitement lorsqu’une
justification est présente
Adéquation de la proposition aux Référentiels :
Proportion de propositions conformes aux référentiels ONCOMIP ou justifiées si non conformes
ANATOMOPATHOLOGIE :
Proportion de champs anatomopathologie renseignées dans le DCC
94.1%
94.1%
94.1% 96.4%
Justification :« référentiels »
Absence anapth. au moment de la RCP : 2 dossiers
• Dossier 1: anapath est notée dans la synthèse (mais pas dans le champ anatomopathologie)
• Dossier 2: métastases multiples avec marqueurs tumoraux BHCG < 7000 et biopsie faite secondairement
Indicateurs de TRACABILITE
Proportion de fiches RCP traçables (Présence d’une copie papier de la fiche RCP ONCOMIP dans le dossier du patient OU présence d’une copie électronique de la fiche RCP ONCOMIP
dans le système d’information de l’établissement)
Proportion de scores OMS renseignés et différents de 9 dans le DCC
Proportion de scores OMS renseignés et différents de 9 ET d’antécédents OU de pathologies associées renseignées dans
le DCC
État OMS
86.3%
(7/51)
84.3%
92.1%
Fiche RCP
Le PPS
Dossier ONCOMIP
I14 Proportion de PPS présent dans le dossier ONCOMIP
Dossier patient
I15 Proportion de PPS présent dans le dossier patient
Programme personnalisé
de soins
27%
41%
•en oncologie : un PPS ( classeur) est donné au patient lors de 1iere CS ; mais pas de trace précise notifiée dans le DU ou courrier
•en radiothérapie : le courrier détaillé de la cs d’annonce sert de PPS
Consultation d’annonce
I16 Proportion d’annonces traçables dans le dossier du patientAnnonce du diagnostic au
patient
88.2%
Ou
88.2%
Ont été considérés comme des »NON cs d’annonce » des courriers « peu » détaillés qui ne reprenaient pas les critères INCa de la cs d’annonce..
….Mais tous les patients ont vu un oncologue ou onco-radiothérapeute AVANT ttt cancérologique
Délais de prise en charge
• la date de diagnostic correspond souvent à la date du 1ier traitement quand chirurgie 1iere : (dans la plupart des K.sein et colon)
• la date de la biopsie se trouve très souvent dans le DU
RCP et 1ier TTT
• 21/51 pour CHIR ……avec 3 RCP préop• 16 /51 pour RTE• 10/51 pour CHIMIO• 3/51 pour HORMONO• 1/51 pour polypectomie
14% de RCP préopératoire
2 RTE débutées avant RCP pour métastases
• la date de diagnostic correspond souvent à la date du 1ier traitement quand chirurgie 1iere : (dans la plupart des K.sein et colon)
• la date de la biopsie se trouve très souvent dans le DU
Analyse des délais (23 dossiers) entre 1iere anapth. notée et RCP et date 1ier TTT
Entre diagnostic et RCP- 2 à 60 jours- 11/23 < 20 j (48%)- 4/23 > 30 joursEntre la RCP et TTT- 2 à 60 jours- 18/23 < 20jours (78%) dont 13 < 10jours (56%)- 3/23 > 30 jours------------------------------------------------------------------------------
Entre diagnostic et TTT:- 18/23 < 42 jours :78% et 12/23 < 30 jours- 4/23 > 60 jours (1 vessie 2poumon 1prostate)
Bilan ; autre avis…
Pathologie avec Délai > 21 jours
• Entre diagnostic et RCP (9)
- prostate (2)
- Colon (2)
- Poumon (1)
- Rectum / canal anal( 2)
- Vessie (1)
- Sein (1)
• Entre RCP et TTT (5)
- rectum 1
- Colon 1
- poumon 1
- Prostate 1
- Testicule 1
Délais entre Diagnostic et TTT
• 7dossiers où le TTT premier fait le diagnostic histologique : 1vessie , 1 ovaire,1testicule, 1polype colon ; 1 sein ; 1 prostate (rtup);
• 1 dossier avec mts révélatrices où le TTT est avant la biopsie (poumon)
• 1 dossier sans info sur date de la biopsie ( colon)
Délais entre Diagnostic et TTT(biopsie incluse dans DU)
42 dossiers analysés :• De 7 à 90 jours 48% (20/42) < 1 mois 85% de prise en charge < 2 mois • 8/42 > 60 jours :- 2 poumon- 3 colon- 1prostate - 1 sein : problème cardiaque- 1 vessie : plusieurs avis
•
PPS ?
délai : EPP réaliséeEPP cancer du sein
Présentation HAS
22 mai 08
Dr alain MARRE
Suite EPP
Mesures correctives
Analyse 2010
Conclusions sur le DELAI suite à l’analyse 2010
Délais de prise en charge en RTE sont identiques à ceux constatés en 2008 à 39 j (étude sur dossiers exclusifs CHrodez):
- 41j après chirurgie en moyenne (hors dossiers avec complications)
- 46j avec tous les dossiers L’organisation du planning des CS est « efficace » et les
patientes opérées à l’extérieur ne sont pas pénalisées par des délais supérieurs aux patientes traitées sur site.
La « conception du traitement » est bonne : le délai moyen entre le TDM et la 1iere séance reste de 8jours et ne peut être amélioré compte tenu des procédures internes
Pistes d’amélioration:
Réaliser si possible le tdm le jour de la cs d’annonce ( gain de 7 jours en moyenne dans ces cas là)
Avancer le RDV de la CS …mais pas toujours possible car la patiente a besoin de souffler …sauf si les recommandations allaient dans ce sens là .
Les analyses sur 4 ans confirment une bonne organisation du service de RTE et une pratique correspondant aux normes actuelles
Poursuite EPP avec analyse 1ier trimestre 2011 et enquête INCa
Adéquation TTT proposé/TTT réalisé
• 100% des traitements proposés en 1iere intention ont été mis en place : « bonne proposition? Bonne RCP? »
• Dans les dossiers avec chirurgie 1iere AVANT la RCP , on note:
- un absence fréquente de bilan d’extension alors que le diagnostic de K est connu .Il s’agissait donc d’un référentiel certes mais par défaut…
- Dans cette série , la réalisation du bilan demandé en RCP n’a pas modifiée le TTT adjuvant
Quelques conclusions sur enquête/ évaluation de la
RCP• Quorum en conformité• Anatomopathologie est présente..mais CR inclus• Bonne temporalité : mais il est souhaitable
d’avoir plus de RCP pré opératoire ..avec bilan réalisé++++++++++
• Référentiels bien appliqués
Conclusions …suite
Les Délais de prise en charge :
- « corrects» en ce qui concerne le délai entre biopsie , la RCP et TTT
- On doit améliorer les délais :
• entre le diagnostic et la RCP : coordination des soins + bilan accéléré : valeur du PPS « sur le terrain »
• entre la RCP et le TTT : la présence aux réunions des acteurs diminue de façon significative les délais (EPP )
Quelques conclusions sur enquête/ évaluation de la
RCP• Présence de la fiche RCP dans le DU : les absences dans le
DU sont pour 6/7 DU en oncologie et 1/7 DU gastro : « diffusion des infos ? »
• La Cs d’annonce : elle est présente ; mais de « qualité » très variable : se rapporter aux recommandations INCa
• Le PPS : reste l’élément le plus difficile à objectiver : créer modèle idéal ?tracer ? : DCC oncomip
• état OMS est noté et pour nous doit faire partie des indicateurs de qualité de la prise en charge ( ttt impossible ; besoin cs oncogériatrie etc..)
• Stade TNM ou pTNM : souvent noté mais de façon différente ( bilan souvent réalisé mais M non noté)
Et maintenant…
• La fiche ONCOMIP actuelle parait suffisante à condition de la remplir entièrement..(bilan AVANT ; OMS ;TNM et présence des CR anapth et bilans)+annonce+soins support+PPs
• Le problème de fond reste la PRESENCE des médecins aux réunions , véritable gage de démarche qualité dans la prise en charge des patients et « de garde fou » pour faire de la RCP la meilleure des choses!!! : connaissance de TOUS les paramètres qui sont nécessaires à la proposition thérapeutique
• La « responsabilité du coordonnateur » de la RCP est engagée car pour de nombreux acteurs la fiche RCP fait foi …ne pas hésiter à ne pas valider++
• Les propositions INCA ….
Des ?????????
• Les véritables questions à se poser :- que faire de dossiers incomplets ?
- Faut-il les valider avec des réserves ?ou les représenter et quand?
- Qui doit les réinscrire à une prochaine réunion?: délai
- La RCP au travers du 3C doit-elle s’assurer du « bon usage » de la décision?..et de la qualité des acteurs de soins ?
Abbatiale de CONQUES du XI° siècle
Viaduc de Millau du XXI° siècle
merci