La Realidad Actual de la Seguridad en el uso de medicamentos en Argentina
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DRA KAREN RODRIGUEZ
ASOCIACION ARGENTINA DE FARMACIA HOSPITALARIA
La Realidad Actual
de la Seguridad en
el uso de
medicamentos en
Argentina
ASOCIACIÓN ARGENTINA DE
FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL
QUIENES SOMOS
La Asociación Argentina de Farmacéuticos de Hospital es una organización profesional, de
carácter científico y adhesión voluntaria.
No persigue fines de lucro y su propósito es mejorar la práctica de la Farmacia Hospitalaria y
sus sistemas de atención relacionados en la Argentina, por medio de lineamientos
establecidos en su Estatuto Reglamentario.
ASOCIACIÓN ARGENTINA DE FARMACÉUTICOS
DE HOSPITAL (AAFH)
MISION La Asociación Argentina de Farmacéuticos de Hospital (AAFH)
es una organización profesional que:
Promueve el desarrollo de la Farmacia Hospitalaria y sus sistemas de atención sanitarios relacionados en Argentina
Fomenta la investigación en todas las áreas de incumbencia
Brinda asistencia científica y técnica
Ofrece servicios de formación continuada a sus socios
Establece relaciones de mutua cooperación con otras instituciones nacionales e internacionales
ASOCIACIÓN ARGENTINA DE
FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL
VISION
Ser la organización líder en asesoramiento, difusión y desarrollo de la farmacia hospitalaria y sus sistemas de atención sanitarios relacionados en Argentina; de referencia en Latinoamérica por la calidad de sus servicios y la integración profesional del farmacéutico hospitalario en ámbitos de su incumbencia
ASOCIACIÓN ARGENTINA DE
FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL
VALORES ETICA: la integridad es la base fundamental de la
organización y debe sustentar todas las acciones que desde la misma se realicen.
COMPROMISO: el esfuerzo debe ser permanente dentro de la organización para comprender las necesidades de los socios y ofrecerles las mejores soluciones posibles.
SENTIDO DE EQUIPO: la colaboración y la confianza mutua entre todos los integrantes de la organización son elementos sinérgicos de la construcción en conjunto.
ASOCIACIÓN ARGENTINA DE
FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL
RESPETO: la AAFH respeta e incluye de la misma manera a todos sus integrantes, no existiendo diferencias de origen, género, creencias, etnia y posicionamiento profesional
RESPONSABILIDAD: la AAFH se preocupa, se hace responsable y responde por los servicios que ofrece. LA AAFH se responsabiliza porque la interacción con sus socios y con las organizaciones afines nacionales e internacionales, se base en transparencia, honestidad y mutuo beneficio.
IDONEIDAD: la AAFH procura disponer del mejor equipo humano, formado por profesionales capaces, competentes, calificados, referentes nacionales e internacionales, para realizar sus actividades de capacitación.
ASOCIACIÓN ARGENTINA DE
FARMACÉUTICOS DE HOSPITAL
Más de 3200 socios
1150 socios activos
Documentos
referenciales e
Investigación
Principales vías de
comunicación: Sistema
de mailing, Foros,
página WEB,
Facebook (1.009).
TEMARIO:
Plan Estratégico 2010-2018
Capacitaciones en Seguridad al paciente y Error de medicamentos de la AAFH
Investigación en error de medicamentos y medicamentos LASA en Argentina
Red de monitoreo del uso seguro de medicamentos en Argentina
Participación en Organismos Nacionales. Observatorio ANMAT
Sistema Nacional de trazabilidad de medicamentos de la Argentina
ESTRATEGIA
2010-2018
Agosto 2012
ESTRATEGIA 2010/18 3.AREA CLINICA: Influencia en la prescripción, administración segura de
medicamentos y monitorización de la farmacoterapia
Criterio 2009 Meta 2018 Agregados
CFyT 58% 100% MSPBA Actividad FH en las
12 RS 2012-2013
Seguridad de Pacientes ?? 80% Cuestionario ISMP
Comité de IIH 61% 100%
MSPBA Actividad FH en las
12 RS 2012-2013
Comité de Ética 15% 60%
Comisión de Calidad 14% 80%
MSPBA Actividad FH en las
12 RS 2012-2013
Categorización SFH
Docencia e Investigación 30% 100% Unidad de Residencia
Capacitaciones en
Seguridad al paciente y
Error de medicamentos de la AAFH
CAPACITACIÓN DE LA AAFH EN SEGURIDAD AL
PACIENTE Y ERROR DE MEDICAMENTOS
Curso on-line desde el 2003. Curso Introducción de Farmacovigilancia.
Curso on-line desde el 2006. Prevención de Error de medicamentos. Actualización 2012
Congresos de la AAFH: desde el 2004 forma parte de los temas que se desarrollan en los congresos
Trabajos científicos: desde el 2004 hasta la fecha mas de 80 trabajos científicos
Jornadas de capacitación: se han realizado 6 work shop “aprender de los errores” y mas de 12 Jornadas en distintas provincias de la Argentina, Perú y Ecuador
Investigación en error de
medicamentos y
medicamentos LASA en
Argentina
SITUACIÓN INTERNACIONAL DEL
MERCADO DE MEDICAMENTOS
33000 denominaciones de medicamentos de marcas
registradas y 8000 denominaciones comunes existían en USA
sólo en 2004(1)
24000 denominaciones de medicamentos en Canadá(2)
ISMP, España: lista de 205 pares, 410 nombres de pares de
nombres parecidos involucrados en notificaciones, en 2005, y
un anexo en 2010 de 4 paginas (3)
[1] Drug name confusion: preventing medication errors. FDA Consumer Magazine JulyAugust2005;39 4
http://www.fda.gov/fdac/features/2005/405_confusion.html
[2] Lookalike and soundalike drug names – a step forward. Hospital News January 2004.
http://ismpcanada.org/download/HNews0401.pdf
[3] ISMP’s list of confused drug names. http://www.ismp.org/Tools/confuseddrugnames.pdf
LISTADO MEDICAMENTOS CON POTENCIALES
ERRORES LASA DE ESPAÑA
Coordinador: Dra. Mónica Confalone Gregorián. Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires Becarios Dra. Bugna Laura. Ministerio de Salud Santa Fe Dra. Calle Graciela. Asociación Argentina de Farmacéuticos de Hospital Dra. Confalone Gregorián Mónica. . Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires Dra. Fontana Marcela. Ministerio de Salud. Neuquén. Dra. González Capdevila Gabriela. Hospital Italiano. Buenos Aires. Dr. Morales Sergio. Universidad del Nordeste. Corrientes Dra. Rousseau Marcela. Asociación Argentina de Farmacéuticos de Hospital
http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/LASA/index.asp
OBJETIVO GENERAL
Analizar los errores de medicación, y caracterizar los errores
tipo LASA (aspecto y fonética similar) en Argentina
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Identificar productos comerciales y/o principios activos
generadores de confusión y error similitud fonética-
ortográfica y visual
2. Diseñar e implementar un registro voluntario para errores de
medicación tipo LASA
3. Analizar los factores intervinientes en los errores registrados
4. Elaborar y difundir alertas sobre los errores de medicación
LASA registrados.
IDENTIFICAR PRODUCTOS COMERCIALES Y/O
PRINCIPIOS ACTIVOS GENERADORES DE CONFUSIÓN Y
ERROR SIMILITUD FONÉTICA-ORTOGRÁFICA Y VISUAL
CLASIFICACIÓN DE LASA
1. Joshi, MC, Joshi HS, Tariq K, Ejaj A, Prayag S, Raju A. Un estudio prospectivo de los errores
de medicación debido a la confusión de marcas registradas que lucen y suenan parecidas
(LASA). International Journal of Risk & Safety in Medicine 2007,(19): 195–201
5 pares de revisores
Clasificación de Joshi y col1.
Manual alfa-beta. Julio 2008
Nombre y principio activo
DISTRIBUCIÓN POR CATEGORÍA DE LASA DE MEDICAMENTOS.
ARGENTINA 2009
Medicamentos tipo LASA en el mercado argentino, N=928
32 26 40
276295
81 93 85
0
50
100
150
200
250
300
350
Categoría
1
Categoría
2
Categoría
3
Categoría
4
Categoría
5
Categoría
6
Categoría
7
Categoría
8
Categoría 1 Similitud de envasado con mismo principio activo
Categoría 2 Similitud de envasado con diferente principio activo
Categoría 3 Similitud fonética-ortográfica del nombre comercial con mismo
principio activo
Categoría 4 Similitud fonética-ortográfica del nombre comercial con distinto
principio activo
Categoría 5 Idénticos nombre comerciales con idénticos principios
activos Incluido 1. con asociaciones al principio base
Incluido 2, con agregado de una letra
Categoría 6 Idénticos nombre comerciales
con distintos principios activos
Categoría 7 Similitud entre nombres
genéricos de los principios activos
Categoría 8 Similitud entre nombre comercial y
principio activo
EJEMPLOS DE LASA
CATEGORIA 4
EXELON(Rivastigmina) - EXLUTON(Linestrenol)
HIPERTAN(Enalapril)-HIPERTENSAL(Amlodipina)
IBU 400 (ibuprofeno) I. U. 400 (arandano)
RINOFILAC -( nafazolina) – RISONIAC -
(rifampicina+isoniacida)
GENICERAL(Idebenona)-REMIZERAL(Rivastigmina)
ISOKET(Isosorbide dinitrato)-ISOTENK(Isoxsuoprina)
SEDATUS(bromazepan)-SELECTUS (dextrometorfano)
SOLUSTRES(tetraciclina-papaina)-SOLUPRED
(prednisolona-fenilefrina)
TANAKAN(gingko biloba)-TANAVAT (simvastatina)
TELEDOL(ketorolac)-TEGRETOL (carbamazepina)
CATEGORIA 5 AGREGADO AL NOMBRE DE : X; D N, PLUS, COMPUESTO; BRONQUIAL, CORT, GESIC,
NF, DUO
FRENALER (Desloratadina )-FRENALER
CORT(Desloratadina + Betametasona)
AMOX-G (amoxicilina)-AMOX-G BRONQUIAL (amoxicilina
+ bromhexina) - AMOXIDAL RESPIRATORIO (amoxicilina
+ ambroxol)-AMOXIDAL RESPIRATORIO DUO (amoxicilina
+ ambroxol)- AMOXIDAL RESPIRATORIO INYECTABLE
(amoxicilina + bromhexina)
CORTEROID (Betametasona) - CORTEROID GESIC
(Betametasona+asoc) - CORTEROID RETARD
(Betametasona)
SERTAL(propinox )- SERTAL COMPUESTO (propinox +
clonixinato de lisina)-SERTAL COMPUESTO FORTE
(propinox +clonixinato de lisina)-SERTAL
FORTE(propinox )
Ejemplos de LASA
Categoría 3 DICLOLAM
DICLOMAR(diclofenac)
LOSACOR(Losartan)-LOSARGAL(Losartan)-LOSARLAN(Losartan)
VECURAL(vecuronio 4y 10 mg) VECURON ( vecuronio 10mg)
FLUTAPLEX(Flutamida)-FLUTAX (Flutamida)-FLUTRAX (Flutamida)
GENTADERM(Gentamicina)-GENTAREN(Gentamicina)
Categoría 6 CRONOPEN (Azitromicina)-CRONOPEN
BALSÁMICO (Ampicilina)
DULCOLAX (bisacodilo) - DULCOLAX ( picosulfato de sodio)
MIO-VIROBRON (nimesulida+asociados) - MIO-VIROBRON NF(diclofenac +asociados)
TRU(Pirvinio) - TRU COMPUESTO(Mebendazol + Tinidazol)
HYALCROM(Nafazolina + Asoc.)-HYALCROM NF(Ketotifeno)
EJEMPLOS DE LASA
Categoría 7 cotrimoxazol / clotrimazol
doxazosina/doxiciclina
levotiroxina/levofloxacina
pentamidina/pentoxifilina
ritonavir / ritodrine
levetiracetam/piracetam
baclofeno/ clobazam
Categoría 8 VELEXINA ®(cefalexina) /
venlafaxina
TEMISARTÁN ® (losartan)-
telmisartán
SERTINAL® (sibutramina)-
sertralina
SINDELFINA ® (cetirizina) /
sildenafil
ANEXO II DE REFERENCIA DE IMÁGENES
CATEGORÍA 1: SIMILITUD DE ENVASADO CON MISMO
PRINCIPIO ACTIVO Y DIFERENTE CANTIDAD DE CONTENIDO
ANEXO II DE REFERENCIA DE IMÁGENES
CATEGORÍA 1: SIMILITUD DE ENVASADO CON MISMO
PRINCIPIO ACTIVO Y DIFERENTE CANTIDAD DE CONTENIDO
ANEXO II DE REFERENCIA DE IMÁGENES
CATEGORÍA 1: SIMILITUD DE ENVASADO CON MISMO
PRINCIPIO ACTIVO Y DIFERENTE CANTIDAD DE
CONTENIDO
CATEGORÍA 2: SIMILITUD DE ENVASADO
CON DIFERENTE PRINCIPIO ACTIVO
CATEGORÍA 2: SIMILITUD DE ENVASADO
CON DIFERENTE PRINCIPIO ACTIVO
VACUNAS – SIMILITUD ENVASADO
LASA
Similitud ortográfica
Similitud fonética
Similitud envasado
Similitud de dosis
Diseñar e implementar un registro voluntario para errores
de medicación tipo LASA
http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/LASA/index.asp
http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/LASA/ind
ex.asp
ERRORES LASA NOTIFICADOS
GRUPO SUMA
Ocurrencia de errores LASA según lugar de detección N= 80
No sabe; 6; 8%
Sala ; 11; 14%
Domicilio; 20; 26%Farmacia ; 39; 52%
ERRORES LASA NOTIFICADOS
GRUPO SUMA
Distribución del error LASA s/ actor que lo detectó, n= 80
52%
18%
10,00% 8%
3%
9%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Farmaceutico Paciente Medico Nadie detectó Enfermería Otros
ERRORES LASA NOTIFICADOS
GRUPO SUMA
ERRORES LASA NOTIFICADOS
GRUPO SUMA
ERRORES LASA NOTIFICADOS
GRUPO SUMA
Ocurrencia de errores LASA según severidad
N= 80
Sin daño; 72; 90%
Daño permanente o
muerte ; 5; 6%
Daño leve o medio; 3;
4%
http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/LASA/index.asp
FACTORES INTERVINIENTES EN LOS ERRORES REGISTRADOS
Caligrafía ilegible Uso de abreviaturas, siglas Órdenes verbales Envases o etiquetas similares Lugares inadecuados de luz, ruidos, etiquetas demasiado
pequeñas Conocimiento incompleto de los nombres de los
medicamentos Almacenamiento de productos con nombres similares en
el mismo lugar Permanente aparición de productos nuevos en el mercado Falta de nombre comercial y ppio activo en la receta
también de dosis, diagnóstico u otros datos Falta de conocimiento por parte de los pacientes que
podrían evitar el error Prescripción electrónica: manejo del prefijo La falta de realización de rigurosas evaluaciones de
riesgo, previo a la aprobación de los nombres para los productos nuevos
ELABORAR Y DIFUNDIR ALERTAS SOBRE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN LASA REGISTRADOS.
DESARROLLO SITIO WEB
ESTRATEGIAS PARA COMUNICACIÓN -
PRESCRIPCIÓN
Incluir nombre genérico y marca sugerida para aquellos pares susceptibles a confusión Uso de letra de imprenta, combinar mayúsculas Siempre escribir potencia Aclarar propósito y posología Evitar abreviaturas En lo posible prescripción electrónica Concienciar a los prescriptores de la importancia de la correcta legibilidad de los tratamientos y de que se indique el motivo del mismo
Cincinnati Children's. Verbal medical order errors reduced to zero, according to new Cincinnati Children's Study. April 29,
2006. Available at: http://www.cincinnatichildrens.org/about/news/release/2006/5-verbal-order-errors.htm. Accessed March 27, 2008.
Look-alike, sound-alike drug names. Joint Commission International Center for Patient Safety. Available at: www.jcipatientsafety.org/14756/. Accessed March 1, 2008.
ESTRATEGIAS PARA FARMACIA (ANTES DE
DISPENSAR O ADMINISTRAR)
No guardar pares LASA por orden alfabético Facilitar la diferenciación de estos medicamentos en el sistema informático, en el etiquetado de cajetines o gavetas, etc, destacando en mayúsculas las letras de los nombres que son distintas Verificar que el paciente comprenda las consignas de la prescripción. Abrir los medicamentos junto al paciente a fin de confirmar la apariencia de formas farmacéuticas similares y repasar junto con él, la indicación (¨teach back¨) *
Notificar incluso lo potencial en causar error
Discutir causas potenciales y proponer soluciones**
*Patient-inclusive care: encouraging patients to be active participants in their care. Joint Commission International Center for Patient Safety. Available at: www.jcipatientsafety.org/15351/. Accessed April 2, 2008
**Institute for Safe Medication Practices. ISMP Medication Safety Alert! August 9, 2007
MEDIDAS TOMADAS EN EEUU
• Levoxin (se confundía con Lanoxin) en 1994 cambió su
nombre a Levoxyl
MEDIDAS TOMADAS POR LA
INDUSTRIA FARMACEUTICA
MEDIDAS TOMADAS POR LA INDUSTRIA FARMACEUTICA
MEDIDAS TOMADAS POR LA INDUSTRIA FARMACEUTICA
ALERTAS LASA ELABORADAS
Especialidades farmacéuticas denominadas “DUO” en su nombre comercial
Errores en pediatría
Medicamentos citostáticos
Gases medicinales
Medicamentos antirretrovirales
Especialidades inyectables en ampollas de cloruro de potasio
Bifosfonatos
Similitud fonética, ortográfica y/o de envasado de medicamentos
¿QUÉ SE ESPERABA DE ESTA INVESTIGACIÓN?
Resultados técnicos: Identificación de medicamentos LASA Implementar el registro Difundir la Web Elaborar y difundir alertas Resultados para políticas
1. Transferencia de las tecnologías (registro, Web, alertas) a la ANMAT
2. Sistematizar el registro y análisis de errores tipo LASA en ANMAT
3. Mantener los alertas para sensibilizar y concientizar sobre los errores de medicación a la sociedad
4. Regular y fiscalizar los errores tipo LASA
¿Que hicimos con respecto a
la investigación en errores de
medicación?
Leer y escuchar a nuestros
propios colegas…
EVALUACIÓN DE RÓTULOS DE FORMAS FARMACÉUTICAS ORALES SÓLIDAS QUE SE PRESENTAN EN BLISTER COMO ENVASE PRIMARIO
MARTÍNEZ MÓNACO, M; ZÁCCARO, S; SEQUEIRO, M; GARRONI, A; PAZOS, V
IX CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA
HOSPITALARIA, NEUQUÉN, 2009
Solo el 9,8% (n=32) de
328 especialidades
estudiadas
pertenecientes a 88
laboratorios cumplió al
menos uno de los
criterios de
identificación y el 27,
% (n= 89) de los
envases secundarios
declara envase
hospitalario*
[1]EVALUACIÓN DE RÓTULOS DE FORMAS FARMACÉUTICAS ORALES SÓLIDAS QUE SE PRESENTAN EN BLISTER COMO ENVASE PRIMARIO.
MARTÍNEZ MÓNACO, M; ZÁCCARO, S;
SEQUEIRO, M; GARRONI,A ; PAZOS, V. X Congreso Argentino de Farmacia Hospitalaria, 2009
INFORME SOBRE EL ENVASADO
EN DOSIS UNITARIA EN
ARGENTINA. AAFH
POSICIÓN DE LA AAFH SOBRE DOSIS UNITARIAS
…”Considerando que debería ser prioritario que los servicios farmacéuticos
hospitalarios proporcionen prestaciones profesionales contextualizadas en el marco de un sistema de gestión de la calidad y seguridad de pacientes con el fin de obtener una FARMACOTERAPIA EFICAZ, SEGURA Y EFICIENTE en la ATENCION INDIVIDUALIZADA al PACIENTE, se hace necesario disponer de herramientas que faciliten la distribución en dosis unitarias, porque en el contexto de la CALIDAD y SEGURIDAD la Distribución en Dosis Unitarias es el método más seguro para alcanzar esos objetivos.
La existencia de medicamentos envasados en dosis unitarias en el mercado argentino es necesaria para reducir los riesgos a los que se puede exponer al paciente o el equipo de la salud, evitando los problemas que puedan suscitarse si los medicamentos no cuentan con la información necesaria, correcta y segura para su uso….”
Los cinco atributos principales que deben tener los medicamentos envasados en dosis unitarias son:
• Denominación común internacional= DCI
• Dosis del principio activo= D
• Número de lote= NL
• Fecha de caducidad= FC
• Nombre del laboratorio elaborador= NLab
Red Argentina de Monitoreo de
Seguridad en el Uso de
Medicamentos
www.aafhospitalaria.org.ar
“RED ARGENTINA DE MONITOREO DE
SEGURIDAD DE MEDICAMENTOS ”
OBJETIVOS:
Reforzar las notificaciones de seguridad de medicamentos y productos médicos a la ANMAT.
Favorecer la comunicación ( Internet) para compartir información.
Fomentar la notificación de error de medicación y modificar la cultura de la seguridad
Perfeccionar la metodología de prescripción, compra, relevamiento de indicaciones médicas y distribución de medicamentos , a partir del diseño de estrategias específicas en la organización hospitalaria.
Buscar soluciones rápidas para facilitar el tratamiento de los eventos adversos a través de la comunicación.
NOTIFICACIÓN LASA EN ARGENTINA
WWW.AAFHOSPITALARIA.ORG.AR
RED ARGENTINA DE MONITOREO DE
SEGURIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS
Gráfico 1 . RED AAFH. Categoría del error
0,27
0,27
0,4
0,06
0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00% 45,00%
Categoría C (Error ocurrido llega paciente
sin daño)
Categoría B (error ocurrido no llega al
paciente)
Categoría A( error potencial)
Categoría I (error Fatal)
RED ARGENTINA DE MONITOREO DE
SEGURIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS
GRAFICO 2 .RED AAFH. Distribución del tipo de Error
0,06
0,36
0,18
0,06
0,06
0,18
0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00%
Error de dispensacion
Error de preparacion
Error de prescripcion
Error de etiquetado
Accidente al administrar
Calidad
RED ARGENTINA DE MONITOREO DE
SEGURIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS
0,57
0,21
0,14
0,07
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
Farmacéutico Técnico de Farmacia Médico Paciente
GRAFICO 3 .RED AAFH. DETECCIÓN DEL ERROR
RED ARGENTINA DE MONITOREO DE
SEGURIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS
GRAFICO 4. RED AAFH. DISTRIBUCION POR QUIEN COMETIO EL ERROR
0,21
0,36
0,43
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
Paciente Farmacéutico Técnico de Farmacia Médico
RED ARGENTINA DE MONITOREO DE
SEGURIDAD EN EL USO DE MEDICAMENTOS
GRAFICO 8. RED AAFH. RAM. Distribución por Grupos terapéutico
n= 141
7
53
21
17
8
7
6
5
5
4
4
2
2
0 10 20 30 40 50 60
ANTIMICROBIANOS
INMUNOLOGICOS /ONCOLOGICOS
ANTICONVULSIVANTES
ANTIHIPERTENSIVOS
HORMONAS/CORTICOIDES
AINES
ANTICOAGULANTES
SNC
APARATO DIGESTIVO
ANITHISTAMINICOS
HIERRO
LECHES
VARIOS
Numero de RAM
…”Aunque no existen estadísticas oficiales sobre los errores de medicación en Argentina, la Asociación de Farmacéuticos de
Hospital creó hace dos años una 'Red argentina de monitoreo y seguridad en el uso de medicamentos', que hasta ahora es
la única en el país. 'Al ser quienes más manipulamos remedios, los farmacéuticos estamos muy expuestos a estos errores',
explica Rousseau, una de las fundadoras de la red. 'Tomamos las fichas de reporte de error que usan en España y Estados
Unidos, y diseñamos la nuestra. La idea es que los colegas reporten los errores que cometieron o de los que supieron, en forma
Marcela voluntaria y anónima. Pero recién estamos en una etapa de concientización. Esta semana lanzamos el primer curso
online para farmacéuticos sobre errores de medicación'.
Hasta ahora, a la Red se sumaron unas 40 personas de Capital, Santa Fe, Córdoba, Neuquén y Corrientes, que reportaron 50
errores. Para hacerlo llenaron la ficha que está en el sitio web de la Asociación (www.aafhospitalaria.org.ar).
PENDIENTE LA INVESTIGACIÓN EN
SEGURIDAD
Estudio sobre situación de seguridad del
sistema de los medicamentos en los
hospitales el paciente
Avalado por ISMP
Coordinadora: Dra. Maria Jose Otero, directora
ISMP España.
Avalado por Ministerio de la Salud de la
Nacion, Academia Nacional de Medicina
¿Que hacemos con toda la investigación en
Seguridad?
Las relaciones de la AAFH con Autoridad
Sanitaria y Organismos interinstitucionales
LA AAFH Y LAS RELACIONES
INTERINSTITUCIONALES EN SEGURIDAD
Comisión Nacional Asesora sobre la Seguridad
del Paciente. MSN
Comisión Nacional Asesora para el URM. MSN
Integración con el International Medication
Safety Network
Investigación: Estudio LASA
Observatorio ANMAT y los farmacéuticos de
hospital.
LA AAFH Y LAS RELACIONES
INTERINSTITUCIONALES EN SEGURIDAD
OBSERVATORIO ANMAT
Convenio con la agencia reguladora nacional para abordar distintas problemáticas sobre Seguridad del paciente:
Línea de trabajo interinstitucional de triple enfoque:
SEGURIDAD DE PACIENTES – EFICACIA – CALIDAD DE MEDICAMENTOS Y PM
Dosis unitarias
Farmacovigilancia, Errores de medicación
Tecnovigilancia. Revisión de la ficha de notificación
Formulaciones huérfanas
Participación en investigaciones farmacológicas
Trazabilidad
OBSERVATORIO ANMAT-AAFH
Trabajo en conjunto para crear la primera ficha nacional de reporte de errores de medicación.
Disposición ANMAT sobre envasado DDU para envases hospitalarios. Disp. 8277/2011
(art. 2°: Establécese que los envases primarios -blister- de formas farmacéuticas orales sólidas que sean destinados al uso y distribución hospitalaria, deberán llevar impresas como mínimo la siguiente información en cada unidad de dosis (alvéolo o burbuja): Denominación Común Internacional (DCI) o la Denominación Común Argentina (DCA) del IFA, la Dosis del IFA, número de lote, fecha de vencimiento y nombre del laboratorio elaborador.
OBSERVATORIO ANMAT-AAFH
Intervención en la redacción y apoyo de
Expediente "SEGURIDAD-MARCAS REGISTRADAS", para
establecer disposiciones que eviten el error por estas
circunstancias.
Proyecto de Disposición sobre "Rótulos de medicamentos
de uso en Anestesia, terapia Intensiva y emergencias”
Proyecto de Disposición de "Requisitos mínimos de
información que deben contener los rótulos de las
diferentes formas farmacéuticas de las especialidades
medicinales".
OBSERVATORIO ANMAT-AAFH
Estudio observacional sobre eficacia de 5 IFA (midazolam, oxitocina, acenocumarol, bupivacaina hiperbarica y vancomicina);
Propuesta de diseño de un Código Nacional de Especialidad Medicinal integrado al LOMAC y al VADEMECUM
Trazabilidad del medicamento: sugerencias de implementación para la farmacia hospitalaria
Logros para
AAFH
Sistema Nacional de
Trazabilidad
Argentina AYER:
El Panorama HOY:
CARACTERÍSTICAS DE LA ADULTERACIÓN:
- Bajo número de unidades adulteradas, pero de muy alto impacto
sanitario.
- Productos críticos para tratamientos específicos (oncológicos,
antirretrovirales, anticoagulantes, etc.)
- Los medicamentos legítimos provienen mayormente de Obras
Sociales y Programas oficiales.
- En ambos casos con 100% de cobertura.
- Una vez administrado el producto legítimo, hay más de un interesado
en hacerse cargo de la caja y del envase primario vacío.
- Rellenado y reingreso al mercado.
MARCO REGULATORIO EN ARGENTINA
RESOLUCIÓN (M.S) 435/11
• Implementar un Sistema de Trazabilidad de
Medicamentos de aplicación gradual en
función de la criticidad de productos.
• Identificar individual y unívocamente
especialidades medicinales (laboratorios).
RESOLUCIÓN (M.S) 435/11
•Registrar los movimientos logísticos de la unidad serializada a
través de toda la cadena de distribución de medicamentos
(laboratorios-distribuidoras-operadores logísticos-droguerías-
depósitos estatales-farmacias-establecimientos asistenciales).
RESOLUCIÓN (M.S) 435/11
•Registrar los movimientos logísticos de la unidad serializada a
través de toda la cadena de distribución de medicamentos
(laboratorios-distribuidoras-operadores logísticos-droguerías-
depósitos estatales-farmacias-establecimientos asistenciales).
DISPOSICION 3683/11
ANEXO I EN NÚMEROS…
• 88 principios activos (oncológicos, antirretrovirales,
para tratamiento de hemofilia y patologías especiales)
• 500 especialidades medicinales registradas de costo
mayor a $3000 (en gral.)
• Aprox. 300 en etapa de comercialización
• Involucra aprox. 65 laboratorios titulares entre
nacionales y extranjeros
DISPOSICION 1831/12
ANEXO I EN NÚMEROS…
• 226 principios activos (oncológicos, antirretrovirales,
antibióticos, psicofármacos, antidepresivos,
antiparkinsonianos, etc.)
• 2300 especialidades medicinales
• Involucra aprox. 150 laboratorios titulares entre
nacionales y extranjeros
CONCLUSIONES
La seguridad del paciente y los errores de medicación forman parte de la planificación estratégica de la AAFH
Capacitación continua y la investigación es fundamental para prevenir los errores de Medicamentos y mejorar la seguridad del paciente
Importancia de llevar los resultados de investigaciones a las autoridades sanitarias y medios de comunicación.
Aprender de los organismos internacionales y enriquecer las iniciativas locales mediante la integración a grupos internacionales