Ferrera, Le politiche sociali, Il Mulino, 2012Capitolo IV. LE POLITICHE SANITARIE

LA POLITICA SANITARIA

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• sistema: insieme di parti interrelate e interdipendenti, volte a raggiungere obiettivi definiti

• sistema sanitario: insieme delle istituzioni, delle persone e delle risorse, umane e materiali, che concorrono alla promozione, al recupero e al mantenimento della salute

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Il sistema sanitario

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Il sistema sanitario si componedi tre sotto-sistemi:

domanda

produzione

finanziamento

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I fattori che influenzano lo stato di salute

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Sistema sanitario

Fattori socio-culturali,

economici e stile di vita

Ambiente

Patrimonio genetico Salute

          

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I parametri per valutare unsistema sanitario

EFFICIENZA

EFFICACIA

COSTI

EQUITA’

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Tre modelli istituzionali

1. Sistema mutualistico2. Servizio sanitario nazionale3. Assicurazioni private di malattia

… tutti i sistemi di welfare prevedono – accanto al sistema sanitario – due prestazioni monetarie connesse alla tutela della salute:

indennità di malattia indennità di maternità

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Quattro livelli di assistenza

1. Servizi medici di base (medico di medicina generale e pediatra di libera scelta)

2. Servizi sanitari di secondo livello (ospedali e servizi specialistici ambulatoriali)

3. Servizi sanitari di terzo livello (prestazioni riguardanti malattie e interventi molto rari o l’uso di apparecchiature molto costose)

4. Assistenza farmaceutica

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Quali sono i fattori responsabili della crescita della spesa sanitaria?

1. Spinte espansive sul versante dell’offerta

2. Spinte espansive sul versante della domanda

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1. OFFERTA

• progresso medico e nuove tecnologie sanitarie• produzione sanitaria: alta intensità e rigidità della forza

lavoro; attori fortemente sindacalizzati e in posizione di monopolio; margini ridotti per l’incremento della produttività

• rapporto asimmetrico tra medico e paziente

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2. DOMANDA

• trasformazioni socio-demografiche• nuove forme di morbilità/mortalità sociale• consumo sanitario positivamente correlato al

reddito• processo di medicalizzazione• obiettivo della qualità• estensione del formato di copertura e della gamma

di rischi protetti

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Strategie di contenimentodella spesa sanitaria

1. razionamento dei servizi sanitari2. misure di tipo restrittivo sul versante

dell’offerta 3. managerializzazione della produzione

sanitaria

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1. Razionamento dei servizi sanitari

• accesso (esclusione di alcune fasce di popolazione dalla fruizione dei servizi)

• partecipazione finanziaria (ticket)

• comprensività (pacchetto di prestazioni essenziali da garantire attraverso la tutela pubblica)

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2. Misure di tipo restrittivosul versante dell’offerta

• fissazione di tetti di spesa e di bilancio definiti • riorganizzazione delle strutture e del personale • controlli sulle tecnologie e sui prezzi • controlli sul comportamento prescrittivo dei

medici

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Riforma sanitaria del 1978

• sostituzione di tutte le mutue categoriali con un unico Servizio Sanitario Nazionale

• in attesa della completa fiscalizzazione degli oneri sociali, i contributi sanitari vengono fatti confluire nel Fondo sanitario nazionale (Fsn) e da qui redistribuiti alle regioni

• articolazione del sistema sanitario su tre livelli dotati di autonomia politico-istituzionale: Stato, regioni, enti locali

• tuttavia si parlò subito di riforma malata, vista l’impossibilità di combinare una domanda sanitaria potenzialmente infinita con un’offerta contenuta dall’esistenza di espliciti e crescenti vincoli finanziari e dalla rigidità delle strutture erogatrici

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Problemi istituzionali e organizzatividel SSN negli anni Ottanta

• difficoltà di coordinamento e dispute tra i livelli di governo• de-responsabilizzazione finanziaria di regioni e Usl• inadempienze a livello subnazionale• elevata variabilità interregionale negli indicatori di funzionamento• politicizzazione burocratizzazione delle Usl• assunzione delle responsabilità gestionali da parte del livello politico

• l’azione del legislatore non riesce a incidere in modo significativo sull’evoluzione delle entrate e delle spese almeno fino al 1992, producendo

disavanzi annui elevati e crescenti

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Le principali novità del D.lgs 502/1992(modificate con il D.lgs 517/1993)

pianificazione individuazione di livelli uniformi di assistenza da garantire a tutti

i cittadini nuovi criteri di finanziamento e di spesa potenziamento del ruolo delle regioni trasformazione delle Usl in aziende e la costituzione delle

aziende ospedaliere de-convenzionamento e l'accreditamento degli operatori privati sistema tariffario

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Il SSN: dall’istituzione alla riforma

Istituzione del SSN(Legge 833/78)

“Riforma della riforma”(D.lgs. 502/92 e 517/93)

Decentramento -- Comuni - Regioni

Finanziamento - assegnazione su base storica- spesa originata dal basso- rimborso a piè di lista in base ai giorni di ricovero- ripiano ex-post

- vincolo di bilancio ex-ante (FSN)- assegnazione per quota capitaria- remunerazione a tariffa

Struttura operativa

- Unità sanitaria locale - Azienda sanitaria locale- Azienda ospedaliera

Responsabilità - Assemblea generale- Comitato di gestione

- Direttore generale(organo monocratico)

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Fattori di contesto (esogeni ed endogeni)e congiunture critiche

Inadeguatezza del sistema sanitario esistente

Idee circolantinell’ambiente

di politica pubblica

Capacitàprogrammatica

degli attori

Indebolimento dei punti di veto e/o degli attori di

veto

Emergenza di un imprenditore di policy

Coalizioni di sostegno

Mutamento dei

rapporticentro-

periferia

Riforme Riforme sanitariesanitarie

Processo diProcesso dirafforzamento rafforzamento

regionaleregionale

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Fattori di contesto endogeni:

• crisi politico-istituzionale• crisi fiscale

Fallimento della riforma del 1978:

• caos organizzativo del Ssn• politicizzazione della sanità

• deficit delle Usl/regioni• insoddisfazione dei cittadini

Indebolimento dei punti di veto e/o degli attori di veto:• sistema partitocratico• comuni/Usl; medici

Emergenza di un imprenditore di policy:• esecutivo rafforzato e governi tecnici

Coalizioni di sostegno

Idee circolanti nell’ambiente di politica pubblica e capacità programmatica degli attori:

• dibattito sui quasi-mercati e sulla concorrenza amministrata• esperienza della GB (riforma Thatcher del 1991)• dibattito sul decentramento

Mutamento dei rapporticentro-periferia:

• rapporti intergovernativi squilibrati• crescente tensione politica tra centro e periferia via Lega• salienza del cleavage territoriale• provvedimenti normativi tra il 1990 e il 1992

Riforma Riforma sanitariasanitaria

del 1992-1993del 1992-1993

Processo diProcesso diRafforzamento regionaleRafforzamento regionale

Fattori di contesto esogeni:

• “caduta del muro di Berlino”• integrazione

europea/Maastricht

Congiuntura critica:

• Tangentopoli• emergenza

valutaria

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Fattori di contesto endogeni:• governo politico di centro-

sinistra• transizione politico-istituzionale

• crisi fiscale (in attenuazione)

Nodi irrisolti della riforma del 1992-93:• concorrenza amministrata; accreditamento; tariffazione

• rapporti centro-enti sub-nazionali• deficit delle Asl

• discrepanza tra autonomia gestionale e finanziaria delle regioni

Indebolimento dei punti di veto e/o degli attori di veto:• professioni mediche• sindacati• regioni ed enti locali

Emergenza di un imprenditore di policy:• governo politico; ministro forte• concertazione territoriale

Idee circolanti nell’ambiente di politica pubblica e capacità programmatica degli attori:

• dibattito sulla managed cooperation• dibattito sul decentramento/federalismo• sviluppo di capacità progettuali dentro il ministero della Sanità

Mutamento dei rapporticentro-periferia:

• Leggi Bassanini• Legge Cost. 1/1999• Legge sul federalismo fiscale• Patto di stabilità interno

Riforma Riforma sanitaria del sanitaria del

19991999

Processo diProcesso diRafforzamento regionaleRafforzamento regionale

Fattori di contesto esogeni:

• Unione economico monetaria

• Patto di stabilità e crescita

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Sanità, federalismo fiscale eriforma del Titolo V

• D.lgs. 56/2000 sul federalismo fiscale: sostituzione dei trasferimenti statali con compartecipazioni all'Iva e

all'accisa sulla benzina + rimozione del vincolo di destinazione delle risorse regionali alla sanità

meccanismo di perequazione in funzione della capacità fiscale e dei fabbisogni sanitari delle regioni

sistema di monitoraggio dell'assistenza sanitaria erogata, accompagnato da sanzioni finanziarie

• Legge cost. 3/2001: la tutela della salute appartiene alle materie a legislazione concorrente fra Stato e regioni

• Accordi Stato-regioni (2000, 2001, 2003, 2005)• Piani di rientro

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