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La place du médecin généraliste dans la prise en...
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La place du médecin généraliste dans la prise en charge du patient âgé atteint de cancer
Marie-Eve Rougé Bugat
11 Décembre 2014
Contexte 1 - Le cancer
¤ En France ¤ 355000 nouveaux cas
¤ 148000 décès
¤ 3 M ont eu un cancer au cours de leur vie (en vie en 2008) dont 40% ont 75 ans et plus
¤ En Médecine Générale ¤ ≈ 6 patients en file active
¤ ≈ 45 patients qui ont eu une histoire avec le cancer
2 INCa
Contexte 1 - Le cancer
¤ Les patients âgés ¤ plus de ½ des cancers plus de 65 ans.
¤ Les projections : 60%.
¤ 70% des décès par cancer surviennent après 70 ans.
¤ Les cancers : 1ère cause de mortalité en France + de 65 ans.
¤ Survie nette à 10 ans diminue entre 75ans et 85 ans (61% à 32%) ¤ Dg tardif
¤ Comorbidités
3 INCa
Contexte 1 - Le cancer
¤ Les malades : le parcours
4 INCa
Contexte 2 - Les plans cancer ¤ 1er plan : 2003-2007
¤ Offre de soins
¤ Prévention
¤ Recherche
¤ 2ème plan : 2009-2013 ¤ Amélioration de la qualité de vie
¤ Réduction des inégalités de santé
¤ Place du MG dans les soins aux patients atteints de cancer
¤ 3ème plan : lancé le 4 février 2014 ¤ Favoriser les diagnostics précoces
¤ Prises en charges globales
¤ Diminuer le nombre de cancers professionnels
¤ Optimiser les organisations régionales et territoriales
5
Adapter les PEC et TT aux personnes âgées
Contexte 3 - la médecine générale
¤ Loi HPST et Art L4130-1
¤ Prévention, dépistage, diagnostic, traitement et suivi
¤ Orienter ses patients dans le système de soins
¤ Assurer la coordination des soins
¤ Appliquer les protocoles et recommandations
¤ Assurer la synthèse des informations transmises par les
différents professionnels de santé
6
ET
7
ET
Annonce
8
Dépistage
¤ Pas de Dépistage Organisé après 74 ans
¤ Reste dépistage individuel ¤ Subjectif
¤ Sensation de flou
¤ Sélection de patients
Hamilton W 2009 B Gen Pract Hamilton W 2010 B Gen Pract
Diagnostic
¤ Retard de la prise en charge du patient âgé ¤ Moins de bilans complets
¤ Consultations plus tardives
à Dg à stade tardif
¤ Comorbidités du patient âgé ¤ Situations de moins bon pronostic
Audisio RA 2008 Crit Rev Oncol Hematol Neuzillet Y 2008 Prog Urol Terret C 2004 Crit Rev Oncol Hematol
Terret C 2009 Lancet Oncol Vercelli M 2000 Crit Rev Oncol Hematol
11
Défi : 1- Faire le diagnostic à un stade pré-clinique ou infra- clinique
à Test de dépistage
2- Quand diagnostic posé : quelle population tirera un bénéfice des ttt
à Test de repérage
Le repérage des patients âgés fragiles atteints de cancer
12
Contexte
Le cancer ¤ Risque d’entrée dans la
dépendance
¤ Qui traiter?
¤ Comment les repérer?
La fragilité ¤ Selon Fried, 5 critères :
¤ perte de poids
¤ sensation d’épuisement
¤ sédentarité
¤ faiblesse musculaire
¤ vitesse de marche diminuée
¤ Etat réversible
¤ Non encore dépendants : MG
13 Fried 2001; Abellan van Kan 2008
Objectif
¤ Faisabilité du test de vitesse de marche en MG
¤ Parcourir 4 mètres en 4 secondes
¤ Tout patient de plus de 65 ans (cancer ou non)
¤ Transmettre cette information sur la fragilité : Hôpital de jour de
« diagnostic de la fragilité et prévention de la dépendance ».
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Design de l’étude
¤ 52 MG de la région
¤ Non aléatoire
¤ Pré test : ¤ 6 questions : fragilité et sens
clinique
¤ Si 1+ : test vitesse de marche
¤ Test vitesse de marche + si <1m/s
15
Résultats
¤ Test de vitesse de marche
¤ 97% des MG : test faisable
¤ 79 % : pas de difficulté
¤ 100% des médecins pensent avoir des sujets fragiles.
¤ VPP 87% une fois comparé avec évaluation de Hôpital de jour
¤ Commentaires : ¤ « couloir », ¤ « chronomètre », ¤ marcher « naturellement ». ¤ EPHAD ou à leur domicile.
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Résultats
¤ Les sujets ayant bénéficié du test de la vitesse de marche ¤ sont plus âgés
¤ plus souvent des femmes
¤ Idem : ceux vitesse de marche <1 m/s
¤ Association significative ¤ Age
¤ Sexe
¤ Mobilité
¤ Dépression
¤ Sentiment du MG
Caractéristiques
Test de vitesse de marche
négatif : patient non fragile
n; %
Test de vitesse de marche
positif : patient « fragile »
n; %
P
Age (années) 75,6 80,5% <0,001
Sexe n=188
0,007 Femme 36 (26%) 101 (74%)
Homme 24 (47%) 27 (53%)
Troubles de la mémoire n=188
ns Oui 33 (33%) 67 (67%)
Non 27 (31%) 60 (69%)
NSP 0 1 (100%)
Diminution de la mobilité n=186
<0,001 Oui 14 (16%) 75 (84%)
Non 45 (47%) 50 (53%)
NSP 0 1 (100%)
Humeur dépressive n=186
0,02 Oui 26 (25%) 77 (84%)
Non 34 (43%) 50 (53%)
NSP 0 2 (100%)
Perte de poids n=186
ns Oui 14 (28%) 36 (72%)
Non 45 (33%) 90 (67%)
Seul au domicile n=188
ns Oui 28 (29%) 68 (71%)
Non 32 (35%) 60 (65%)
Pressenti fragile n=183
<0,001 Oui 26 (20%) 107 (80%)
Non 31 (62%) 19 (38%)
NSP 1 (100%) 0
17
Discussion
¤ Méthode très bien acceptée par les MG ¤ 97% = faisabilité du test dans leur pratique quotidienne
¤ « facile et pratique »
¤ Patients atteints de cancer?
18
Discussion
¤ Mini Nutritional Assessment (MNA)
¤ et vitesse de marche
¤ Facteur de risque de décès chez patients atteints de cancer
19 Boulahssass 2014
Faisabilité du G8 en médecine générale
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Test G8 : outils Oncodage
¤ Outil hospitalier (de 0 à 17)
¤ de repérage des patients âgés
¤ à risque de mauvaise tolérance du traitement oncologique
¤ Un score ≤ à 14 : vulnérabilité ou fragilité gériatriques devant conduire à une consultation adaptée.
¤ Or, tous les patients de plus de 70 ans ne sont pas évalués avant leur prise en charge oncologique.
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Objectif : Etudier la faisabilité du G8 au cours d’une consultation de médecine
générale.
Objectif secondaire : Evaluer la concordance du G8 avec le ressenti clinique du MG
Résultats : faisabilité
¤ Temps moyen de réalisation du G8 est de 3.6 minutes (+/-2.1 min).
¤ 95 % trouvent ce temps adapté à une consultation de MG et
¤ 73% estiment ce test utile.
¤ 14% (n=6) des médecins ont trouvé le G8 incomplet :
- manque un i tem concernant les comorbidités
- Et l’évaluation de l’entourage ou environnement familial.
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Taux de réponse
!
150!médecins!généralistes!
21!non!joignables! 129!contactés!!ttéléphone!
25!refus! 104!accords!
60!questionnaires!non!retournés! 44!réponses!!132!tests!G8!
!
Résultats : concordance ressenti clinique
¤ 61% cas (n=61+19) : score obtenu au G8 = ressenti clinique
¤ 35% des cas (n=46), le G8 a repéré une fragilité alors que le médecin ne considérait pas son patient comme fragile.
¤ Dans ces cas, le G8 a donc influencé l’avis du médecin
23
Sentiment du MG Total (n)
Fragile (n)
Non fragile
(n)
Score G8 ≤ 14 : Fragile
61 46 107
Score G8 > 14 : Non fragile
6 19 25
Total (n) 67 65 132
Application
¤ G8 : faisable au cours d’une consultation de médecine générale.
¤ G8 en MG pourrait :
- augmenter le repérage de patients âgés atteints de cancer nécessitant une évaluation gériatrique, avant même la RCP.
- renforcer le rôle du MG,
- améliorer la communication entre le MG, le gériatre, et l’oncologue; mettant en avant une filière de soins spécifique pour le patient âgé atteint de cancer
- dans le but d’améliorer la prise en charge des patients.
24
25
Parcours de soins théorique
Parcours de soins idéal
26
Parcours de soins théorique
Parcours de soins idéal
Repérage : Vitesse de marche ou G8?
Oncologue
Gériatre
L’annonce du cancer en médecine générale
27
Contexte : le dispositif d’annonce
28
Design de l’étude
¤ Questionnaire à 500 MG
¤ 2 rappels
¤ Questions ouvertes et fermées
¤ 5 parties ¤ Caractéristiques ¤ Nombre de diagnostic de cancer ¤ Nombre d’annonce de cancer ¤ Echange d’information ¤ Connaissance du dispositif d’annonce
29
Résultats : information
¤ Taux de réponse 48%
¤ MG : 1 à 10 cancers par an
¤ Diagnostic et annonce : 1à 5 fois par an (77% - 75%)
¤ Information : ¤ 170 (91%) ont les éléments du
diagnostic
¤ 83% par courrier
¤ 76% facilité obtention des infos
500#médecins#généralistes#(MG)#
261#MG#non9répondants##
257#MG#non9
répondants#
239#MG#répondants#
4#non9MG## 48#MG#exclus##
4#MG#répondants#après#clôture#de#l’étude#
187#MG#inclus##
30
Résultats : quantité information
¤ 49% ne connaissent pas le DA
¤ 3 phases
Diagnostic de cancer
Amont Aval
« Pré » annonce « Post » annonces
Métastase ttt ttt Récidive Soins
palliatifs
¤ 46% (84) en difficulté
¤ 19% (36) délégués par l’oncologue
¤ 18% (34) informés par le patient lui-
même ou sa famille
31
Discussion
¤ Transmission informations au diagnostic ¤ pas si mauvaise quand les MG l’ont
¤ 18% informés par le patient ou sa famille : art 20-CD
¤ Le dispositif d’annonce ≠ option dans la prise en charge ¤ ne connaissent pas le DA
¤ Échec de la 4ème phase
¤ Dossier communicant de cancérologie (DCC) = outil d’amélioration de la transmission de l’information?
32
33
Parcours de soins théorique
34
Parcours de soins théorique
Parcours de soins idéal
Pa#ent à haut-‐risque
L’annonce de la récidive : la deuxième annonce
35
Contexte
¤ 38% des patients décèdent au domicile
¤ Cas patients : ¤ situation palliative au moment de la découverte
¤ après progression de la maladie
¤ Patients atteints de cancer pulmonaire : ¤ fréquemment en situation palliative
¤ mauvais pronostic de ce cancer : 20,5% des décès par cancer
36 Jemal 2007; Voorhees 2009; Ferlay Globocan 2008; Alberg 2007
Design de l’étude
Patients
¤ Registre du Tarn
¤ Tirage au sort
¤ Patients ayant eu un cancer primitif du poumon en 2010
¤ Exclusion
¤ Sarcomes
¤ Lymphomes
¤ Mésothéliomes
Médecins généralistes
¤ Etre le MG des patients
¤ Questionnaire : ¤ Caractéristiques
¤ Transmission des informations
¤ Mise en place de soins palliatifs à domicile
¤ Dossier médical
¤ Entretiens : 10 à 20 minutes
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Résultats
¤ Taux de réponse 49%
¤ 2/3 des patients ont eu évolution défavorable (45)
¤ 34 MG non informés du choix du lieu de décès (76%)
¤ Courrier 68% des cas; délai de 2 à 30 jours
38
Résultats : Patients
¤ MG ont l’info mais pas PPS (32; 62%)
¤ Lieu de décès : 65% hôpital
¤ 75% des MG : pas discuté du lieu de décès souhaité par le patient
39
Résultats : Aidants
¤ Le MG annonce dans 42% des cas (19)
¤ D’autant plus si jeune et rural
¤ D’autant plus s’il n’a pas annoncé au patient lui même
¤ 7 cas (36%) ont revu les aidants
¤ des patients décédés
¤ à postériori
¤ pour plus d’explications
40
41
Parcours de soins théorique
Parcours de soins idéal
42
Parcours de soins théorique
Parcours de soins idéal
Discussion
¤ MG
¤ Non informé du choix du lieu de décès
¤ Médecin de famille : Revoit les aidants
¤ Directives anticipées
¤ Personne de confiance ;
¤ Colloque singulier élargi?
¤ Déontologie : le « proche le plus proche »
43 Meeussen 2009
Utilité de fiches d’effets indésirables des médicaments utilisés en chimiothérapie
44
Contexte
¤ Meilleure information donnée par les centres de soins ¤ é les capacités du MG à répondre
¤ et facilite la coopération entre oncologues et MG
¤ Principaux motifs de consultation : survenue d’effets indésirables (EI) des traitements
¤ Le cancer du sein et le cancer colorectal
45 Roorda 2012; Zitzelsberger 2004
Kousgaard 2003; Hickner 2007
Design de l’étude
ÉTAT DES LIEUX ET CRÉATION DES FICHES OPINION SUR LES FICHES UTILITÉ DES FICHES
Début de l’étude Début chimiothérapie 4 mois post début chimiothérapie
242 MG concernés
102 réponses (42%)
140 sans réponses
158 MG concernés
126 réponses (80%)
32 sans réponses
114 MG appelés
88 réponses (77%)
26 sans réponses
T1 T2 T3 T4
46
Création des fiches : T1
¤ 32 Fiches
¤ 17 en digestif
¤ 15 en gynécologie
¤ Par protocole
¤ Tableau synthétique
¤ Effets indésirables par ordre fréquence et gravité
¤ Conduite à tenir
47
Utilité des fiches : T3
¤ 55% des patients ont présenté un EI
¤ 58% des patients sont venus voir le MG pour un EI : « consultation dédiée »
¤ 15% de perdus de vus
• 56% des MG utilisent la fiche • La fiche répond aux
attentes dans 100% des cas
0
5
10
15
20
25
30
48
Impact sur les hospitalisations
¤ Analyse rétrospective des hospitalisations des patients concernés dans les différents centres de Midi-Pyrénées
Hospitalisation pour un effet indésirable
n (%) p
Oui Non
MG utilise la fiche Oui 2 (7) 25 (93)
0,013 Non 8 (38) 13 (62)
49
Discussion
¤ Amélioration de l’information
¤ Outil simple, peu coûteux, efficace
¤ Projet de mutualisation national
¤ A tester sur de plus gros échantillons
50
51
Parcours de soins théorique
Parcours de soins idéal
La surveillance alternée des cancers du sein
52
Procédure
Oncologue Gynécologue/ Généraliste
Patiente 1 – informa6on de la pa6ente 3 – Signature du contrat tripar*te
2 -‐ envoie un courrier au pra6cien 1 – Signature de la charte et du
contrat tripar6te 2-‐ Remplit la fiche de suivi
èIndemnisa*on : 1 Cs
53
Résultats
Patientes Taux de retour des fiches
¤ 304 patientes (dont 13 refus)
¤ jan 2010 - sept 2012
¤ 1/3 des centres de Midi-Pyrénées ont participé
¤ 87% des inclusions = 1 seul centre
¤ taux de retour fiches = 52%
Nombre de fiches n=277
Taux de retour (%)
6 mois 156 44,32
18 mois 82 30,6
30 mois 39 23,64
54
Résultats
Médecins
¤ 15 oncologues
¤ 1 médecin : 84% des patientes
¤ 397 médecins de ville
¤ 44% = gynécologues
¤ 56% = médecins généralistes
¤ 8% = opposés au projet
Répartition de la participation des médecins
Total des médecins de ville
MG Gynécologues
Total 397 221 176
Au moins 1 patiente
232 114 118
Réunion de lancement
127 75 52
Réunion de formation
68 19 49
RCP 23 9 14
55
Discussion
Déontologie
¤ Transmission des informations :
¤ Déficitaire
¤ communication ≠ information
¤ Dossier communicant de cancérologie : aide à la transmission des informations ?
Ethique
¤ MG ne se considère pas comme un coordonnateur des soins
¤ ses missions
¤ ses obligations légales
¤ Maisons de santé pluridisciplinaire : structurer cette coordination ?
56
57
Parcours de soins théorique
Parcours de soins idéal
58
Parcours de soins théorique
Parcours de soins idéal
Oncologue
Amélioration de la reconnaissance en maladie professionnelle indemnisable
59
Contexte
¤ Dysfonctionnement du système de prévention et de réparation des risques professionnels
¤ 13,5 % des salariés sont exposés
¤ 5 à 10% des cancers seraient d’origine professionnelle
¤ Seuls 0.5% déclarés
¤ Plan Cancer 2009-2013 ¤ Mesure 9
¤ « Améliorer l'observation des cancers liés à l'environnement professionnel »
¤ Mesure 12.4
¤ « Améliorer le diagnostic des étiologies et la déclaration des cancers professionnels »
60 InVS; Aubin 2010; Thebaud-Mony 2001
I-‐ Repérage
Spécialiste
Consentement
Réunion de Concerta#on Pluridisciplinaire
Pa#ent à haut-‐risque
Dossier Pa#ent haut-‐risque
Propose
Présenté
II-‐ Inclusion
III-‐ Enquête
Enquêteur Pa#ent
Fiche récapitula6ve
IV-‐ Exper6se
Comité d’expert Médecin généraliste
Déclara6on
Informa6on /CMI
61
¤ Poumon
¤ Vessie
¤ ORL
¤ Cancers hématologiques
Dispositif « cursus laboris »
Résultats
23 inclusions 21 enquêtes 8 dossiers proposés 8 déclara6ons remplies
1 refus 1 trop asthénié 38% 100%
19 cancers MP déclarées en 2009 sur l’ensemble de la
région
4 cancers hématologiques
19 cancers pneumologiques
Reconnues
62 Rivière 2010
Discussion générale
63
Déontologie et éthique
Art 60 CD : MG à MS
¤ Le MS n’a pas d’obligation de recours au MG
¤ Environnement
¤ Familial
¤ MS informe par écrit le MG
Art 64 CD : Plusieurs M = info
¤ MS à MG
¤ Tardive, fragmentaire
¤ Famille informe
¤ MG à MS
¤ Echec
64
Outils et parcours de soin
!
! ! :!Outils!techniques!
:!Question!déontologique!ou!éthique!
!
Médecin(Généraliste((
Reconnaissance)en)Maladie)
Professionnelle)
Annonce)Diagnostic)
Effets)Indésirables)
Surveillance(Alternée(
Repérage)de)la)fragilité)
Fiche)récapitulative)
Annonce)Soins)Palliatifs)
Fiches)
Spécialiste(
Entourage7Aidants(
Spécialiste(
Temps)
Comité(d�expert(
Vitesse)de)Marche)
65
Conclusion
Domaines étudiés
¤ Repérage des patients âgés fragiles
¤ Annonce
¤ Méconnaissance du DA
¤ Rôle de médecin de famille dans
la 2ème annonce
¤ Suivi
¤ Les fiches sont utiles
¤ SACS échec
Domaines non étudiés
¤ Prévention
¤ Dépistage
¤ Après cancer
¤ Polymédication
66