LA MISURA DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA

Emanuele IsnardiS.C. Pneumologia

Lab. Fisiopatologia Respiratoria AO Ordine Mauriziano Torino

I test sul campo

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Torino, 30 gennaio 2016

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VALUTAZIONE PERFORMANCE FISICA

• TEST DI LABORATORIOCPET : TEST STANDARD DI RIFERIMENTO

• TEST SUL CAMPO(6MWT, SHUTTLE TEST, STEP TEST..)

-PRECISIONE +FUNZIONALITA’WWW.AITFR.COM

E’ UN TEST PER LA VALUTAZIONE DELLA TOLLERANZA ALL’ESERCIZIO FISICO:

ESSO VALUTA LA DISABILITA’

Il Walking Test

CIOE’ L’IMPATTO CHE IL DANNO PATOLOGICO HA SULL’ESECUZIONE DELLE

NORMALI ATTIVITA’ DEL SOGGETTO

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E’ UNO STRUMENTO CON PIU’ FUNZIONI:

• DIAGNOSTICA: per evidenziare e valutare l’entità di diversi disordini fisiopatologici

• DI INDIRIZZO TERAPEUTICO: per definire programmi terapeutici differenziati.

• DI CONTROLLO: per valutare gli effetti di programmi riabilitativi.

Il Walking Test

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Il Walking Test può essere:

A CAMMINO SPONTANEODove si lascia al paziente la

scelta della velocità

IN TAL MODO SI EVIDENZIANO LA CENESTESI E L’ESPRESSIONE DEL

VISSUTO MOTORIO - RESPIRATORIO

UTILIZZO IDEALE:• VALUTAZIONE PROGRESSIONE PATOLOGIA• CONTROLLO RIABILITATIVO• STABILIRE IL CORRETTO SUPPLEMENTO DI O2

6MWT

Butland RJ et al BMJ 1982:284:1607-1608

Six Minute Walk Test (6MWT)

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Singh S et al 1992 Thorax

Incremental Shuttle Walk Test (ISWT)A CAMMINO INCENTIVATODove si cerca di aumentare

l’andatura del paziente

IN TAL MODO SI EVIDENZIANO I LIMITI CARDIO-RESPIRATORI

UTILIZZO IDEALE:• DIAGNOSTICO - TERAPEUTICO• STABILIRE LA CAPACITA’

FUNZIONALE MASSIMA

ISWT

Il Walking Test può essere:

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E’ necessario:• ACCERTARSI CHE LE CONDIZIONI AMBIENTALI SIANO ADATTE• VERIFICARE CHE IL PAZ. SIA IN CONDIZIONI BASALI O NELLE

CONDIZIONI CHE DESIDERIAMO TESTARE• PREDISPORRE I PRESIDI EVENTUALMENTE NECESSARI

DURANTE LA CONDUZIONE DEL TEST (O2 LIQUIDO PORTATILE, DEFIBRILLATORE, FARMACI ECC.)

• STANDARDIZZARE LE OPERAZIONI EFFETTUATE DAL TECNICO• SPIEGARE AL PAZIENTE LE MODALITA’ E GLI OBBIETTIVI DEL

TEST• SPIEGARE L’USO DELLA SCALA DI BORG

IL TEST DEVE ESSERE ESEGUITO DA PERSONALE PREPARATO ED ESPERTO (CORSO BLS)

LE VARIABILI LEGATE ALL’OPERATORE DEVONO ESSERE LIMITATE IL PIU’ POSSIBILE

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Il test deve essere eseguito in una posizione in cui sia possibile una rapida risposta adeguata a una situazione di emergenza.

PROCEDURE DI SICUREZZA

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PROCEDURE DI SICUREZZA• Luogo accessibile facilmente per il primo

soccorso (uso del telefono)• Personale sanitario con certificato BLS• Farmaci (nitroglicerina, broncodilatatori..)• Defibrillatore• O2 a disposizione

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EQUIPAGGIAMENTO operatore

• Cronometro• Contagiri• 2 coni• Sedia facilmente trasportabile• Foglio appunti• Pulsossimetro• Sfigmomanometro

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NORME per il paziente

• Abbigliamento adeguato e scarpe comode

• Usuale assunzione della terapia e dell’eventuale O2

• No esercizio fisico intenso nelle 2h precedenti il test

• Dopo 2h da un pasto leggero• Nessuna fase di riscaldamento

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PRIMA, DURANTE, ALLA FINE DEL TEST E NELLA FASE DI RECUPERO SI VALUTANO:

• SPO2% IN CONTINUO• F.C. IN CONTINUO• VALUTAZIONE DELL’ONDA SFIGMICA AL

PULSOSSIMETRO• FREQUENZA RESPIRATORIA• PRESSIONE ARTERIOSA• LA PERCEZIONE DI DISPNEA • LA PERCEZIONE DI FATICA MUSCOLARE

SCALA DI BORG

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SCALA DI BORGLIVELLO DI DISPNEA

00.512345678910

assenza di dispneadispnea appena apprezzabiledispnea molto leggeradispnea leggeradispnea moderatadispnea abbastanza severadispnea severa……………..dispnea molto severa……………..dispnea quasi massimaledispnea massimaleWWW.AITFR.COM

Foglio di lavoro

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IL W.T. E’ INFLUENZATO DA:

FATTORI DIPENDENTI DALL’OPERATORE• CAPACITA’ DI SPIEGAZIONE• INCORAGGIAMENTO• VELOCITA’ DEL PASSO• POSIZIONAMENTO SENSORE IDONEO (Ear probe vs Finger probe)

FATTORI DIPENDENTI DAL PAZIENTE• MOTIVAZIONE• COMPRENSIONE DEGLI OBBIETTIVI• VARIAZIONI CIRCADIANE • TERAPIA ASSUNTA• CONDIZIONI DI PERFUSIONE

FATTORI DIPENDENTI DALL’AMBIENTE• TIPO DI PERCORSO• TEMPERATURA E UMIDITA’• PRESENZA DI ALTRE PERSONE

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EVITARE POSTURE NON FISIOLOGICHE

DURANTE IL CAMMINO.

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6MWT“…test per valutare la

capacità funzionale di pazienti durante lo sforzo attraverso la

misurazione della distanza percorsa durante un tempo

prestabilito”

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Cosa misura il 6MWT?

Il 6MWT misura la distanza massima che un soggetto può

percorrere camminando su una superficie piana in 6 minuti

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12 minute walk/run testCooper 1968

12 minute walk testMc Gavin 1976

6 minute walk testGuyatt et al 1976

Nel tentativo di poter esaminare pazienti con malattie respiratorie, per i quali 12 minuti a piedi erano troppo faticosi,

è stato posto in essere il test del cammino di 6 minuti.

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• Il 6MWT è una prova pratica semplice che richiede un tratto lineare percorribile di almeno 30 m e non necessità di attrezzature da palestra.

• Esso valuta le risposte globali e integrate di tutti i sistemi coinvolti durante l'esercizio fisico, ma non fornisce informazioni specifiche sulla funzione di ciascuno dei diversi organi ed apparati coinvolti in esercizio o il meccanismo di limitazione dell'esercizio.

• Tuttavia, poiché la maggior parte delle attività della vita quotidiana sono eseguiti a livelli submassimali di sforzo, il 6MWD può riflettere meglio il livello di esercizio funzionale per le attività fisiche quotidiane.

• Esso fornisce quindi una misura della Qualità della Vita (QoL)

6 MWT

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Determinanti non cardiovascolari del 6MWT

• Forza muscolare• Equilibrio posturale• Tempi di reazione • Stato generale di salute

La combinazione di queste variabili è responsabile per il 52,5%(1) e 69%(2) della varianza della distanza percorsa da soggetti sani con età maggiore di 62 anni

6 MWT Valutazione

Quality of Life

(1) Lord SR, Menz HB. Physiologic, psychologic and health predictors of 6-min walk performance in older people. Arch Phys Med Rehab 2002;83:907–11.(2) O’Keeffe ST, Lye M, Donnellan C, Carmichael DN. Reproducibility and responsiveness of quality of life assessment and 6-min walk test in elderly heart failure patients. Heart 1998;80:377– 82.WWW.AITFR.COM

Inoltre è uno strumento per la valutazionedell’efficacia terapeutica.

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INDICAZIONI

PARAGONIPRE/POST

•TRAPIANTO POLMONARE•CHIRURGIA TORACICA•RIABILITAZIONE RESPIRATORIA•TERAPIA FARMACOLOGICA

STATOFUNZIONALE

•BPCO•FIBROSI CISTICA• INSUFF. CARDIACA•VASCULOPATIA PERIF.•FIBROMIALGIA•SOGGETTI ANZIANI

PREDITTORE DI MORBILITA’ E MORTALITA’

•BPCO•FIBROSI CISTICA• INSUFF. CARDIACA• IPERTENSIONE POLM. PRIMITIVA

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• Risposta metabolica e ventilatoria• Monitoraggio frequenza cardiaca• Monitoraggio saturazione Hb• Sintomi

MISURE ADDIZIONALI

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Livello di esercizio

• Test sub massimale • E’ il pz che decide il passo e la velocità

durante il test• Riflette il livello funzionale di esercizio

durante le attività di vita quotidiana (AVQ)

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Documento di riferimento

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CONTROINDICAZIONI:

RELATIVE:

• Angina instabile nel mese precedente• IMA nel mese precedente

• FC a riposo › 120 batt/min• PAS › 180 mmHg• PAD › 100 mmHg• Condizioni particolari (es: lombosciatalgia..)

ASSOLUTE

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• DOLORE TORACICO• DISPNEA INTOLLERABILE• CRAMPI ALLE GAMBE• SUDORAZIONE ECCESSIVA• PALLORE – COLORITO GRIGIASTRO• BARCOLLAMENTI

STOP al TEST QUANDO:

SONO CONCESSE INTERRUZIONI!

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“Technicians must be trained to recognize these problems and the appropriate responses.”WWW.AITFR.COM

6 MWTASPETTI TECNICI

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PERCORSO 6 MWT

• Percorso lineare: corridoio piano, lungo almeno 30 metri, segnato ogni 3 metri, nel punto di partenza e in quello di inversione di marcia

• Percorso circolare: palestra

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• Il test viene eseguito al coperto

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Six minute waking distance in chronic obstructive pulmonary disease reproducibility and effect of walking course layout and

length.6MWT completed on 761 pts for the NETT LVRS trial.

Circular or oval course resulted in increase of 92.2ft compared to course back and forth along corridor!!

o ?

Sciurba F et al Am J Resp Crit Care Med 2003;167:1522-1527

QUALE PERCORSO?

In un lavoro decisamente più piccolo (n=27) si afferma di non aver trovato importanti differenze tra i tipi di percorso utilizzati (13m p>0.001), ma che comunque essi non vanno considerati intercambiabili

Bansal V et al Chest 2008;133:1155-1160WWW.AITFR.COM

SPIEGAZIONI AL PAZIENTE"Lo scopo di questo test è quello di misurare la massima distanza che voi sarete in grado di percorrere in 6 minuti.Partiremo da questo punto e continueremo a camminare il più velocemente possibile fino allo scadere dei sei minuti. Se durante la prova avrete bisogno di fermarvi potrete farlo, ma dovrete ripartire non appena possibile. Il cronometro non si ferma.Questo test valuta la vostra capacità di cammino quindi concentratevi soprattutto sul cammino e evitate di parlare durante l'esecuzione della prova.Avete qualche domanda da fare?Ricordatevi che lo scopo del test è quello di misurare la massima distanza che voi sarete in grado di percorrere in 6 minuti"

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Ad ogni minuto il paziente DEVE essere informato con frasi come: "Va tutto molto bene, continuate. Ancora 4 – 3 min etc."

E' essenziale che le informazioni vengano date sempre nello stesso modo e con le stesse cadenze

temporali.

Variazioni del modo di informare il paziente possono influenzare in modo importante il risultato del test.

COMPORTAMENTO OPERATORE

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L’operatore, mentre accompagna il paziente durante il test, lo segue o gli fornisce un sostegno minimo

senza influenzare la velocità del cammino con incoraggiamenti o con il linguaggio del corpo

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MISURAZIONI•

•

•

•

•

PRESSIONE ARTERIOSA

FR

FC

SpO2

DISPNEA – FATICA MUSCOLARE

All’inizio e alla fine del cammino e del test

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La ripetizione del test andrebbe eseguita alla stessa ora del giorno per ridurre al minimo la variabilità (in caso di locali non climatizzati considerare la stagione)

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• Maggiore statura (gambe + lunghe)• Sesso maschile• Maggiore motivazione• Avere già fatto il test in passato• Alcune terapie assunte prima del test• Somministrazione O2 in Pz con ipossemia da sforzo

Fattori che aumentano la distanza percorsa:

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Fattori che riducono la distanza percorsa:

• Bassa statura• Età• Maggiore peso corporeo• Sesso femminile• Deficit cognitivi• Corridoio corto (più curve)• Pat. polmonari (BPCO, asma, FC, ILD)• Pat. cardiovascolari (angina, IM, CHF, stroke, TIA..)• Pat. muscolo scheletriche (artrosi, artrite…)

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Valori di riferimento

218 + (5.14 x height – 5.32 age) – (1.80 wt + 51.31 x sex)Trooster et al Europ Resp J 1999;14:270-274

Men: (7.57 x ht cm) - (5.02 x age) - (1.76 x wt kg) - 309mFemale: (2.11 x ht cm) - (5.78 x age) - (2.29 x wt kg) - 667m

Enright P et al Chest 2003;123:387-398WWW.AITFR.COM

Minimum clinically important differenceMCID = 54m

Redelmeier D et al Am J Crit Care Resp Med 1997

Valori di riferimento

Distanza in metri percorsa al 6MWT

Subject Age

20-40 years 41-60 years 61-80 years

MenN 19 12 10

Best 6MWD 800±83m 671 ±56m 687 ±89m

Women

N 15 13 10

Best 6MW D 699 ±37m 670 ±85m 583 ±53m

Gibbons: J Cardiopulm Rehabil 2001

400-800 m

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Differenza Minima Clinicamente Importante

Interpreting small differences in functional status: the Six Minute Walk test in chronic lung disease patients.

“We suggest that differences in functional status can be statistically significant but below the threshold at which patients notice a difference in themselves relative to others; an awareness of the smallest difference in walking distance that is noticeable to patients may help clinicians interpret the effectiveness of symptomatic treatments for COPD.”

DA Redelmeier, A M Bayoumi, R S Goldstein and G H GuyattDepartment of Medicine, The Program in Clinical Epidemiology and Health Care Research,

University of Toronto, Ontario, Canada

Minimum clinically important difference Six minute walking test

54 m (95% CI: 37 to 71 m)- to stop rating themselves as “about the same” and start rating themselves as either “a little bit better” or ‘a little bit worse” n = 112, mean age = 67yr, mean FEV1 = 975 ml)

Redelmeier DA et al Ami Resp Crit Care Med 1997; 155:1278-82

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RIPRODUCIBILITA’

Reproducibility of the six-minute walking test in chronic heart failure patients.

We considered 202 stable CHF patients who performed two baseline WTs separated by a 30 minute rest; 49 of them repeated the two tests 3 months later

(follow-up control). They had no changes in therapy or major clinical events. Another 31 subjects performed two baseline tests separated by 24 hours. The

intraclass correlation coefficient was 0.96.

We conclude that WT measurements are characterized by good intrasubject reproducibility and excellent reliability.

Domenico Pinna G, Opasich C, Mazza A, Tangenti A, Maestri R, Sanarico M.

Department of Biomedical Engineering, S. Maugeri Foundation, Institute of Care and Scientific Research, Medical Center of Montescano (PV), Italy. bioing.montescano@fsm.it Stat Med. 2000 Nov 30;19(22):

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6MWT e desaturazione da esercizio

6-minute walk testing is more sensitive than maximal incremental cycle testing for detecting oxygen desaturation in patients

with COPD.

…some respiratory patients exhibit oxygen desaturation during rehabilitative walking but not during maximal

cardiopulmonary exercise testing (CPET)…

Poulain M, Durand F, Palomba B, Ceugniet F, Desplan J, Varray A, Prefaut C. Clinique du Souffle La Solane, Osseja, France Chest. 2003 May;123(5):1401-7.

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Int Med J 2010

< 80%WWW.AITFR.COM

6MWT SU TREADMILL

NON COMPARABILE CON 6MWT SUL CAMPO

• cammino non fisiologico• impossibilità di gestire il proprio passo

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SHUTTLE WALKING TESTS

10 m

BEEP…BEEP…BEEP…

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20m Shuttle running testLeger 1988

10m Incremental shuttle walk testSingh, 1992

10m Endurance shuttle walk testRevill 1999

10m shuttle walk/run test modificatoBradley 1999

Sviluppo dello shuttle walk test (SWT)

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Incremental Shuttle Walk Test (ISWT)• percorso di 10 metri limitato da coni• segnale audio definisce il ritmo• il ritmo aumenta ogni minuto• nessun incoraggiamento• misure di F.C., sintomi, SaO2

• il test termina quando: non si raggiunge il cono si raggiunge l’85% della F.C. max la SaO2 scende al di sotto dell’80%

• il risultato è espresso in metri

ISWT - Singh S et al 1992 ThoraxWWW.AITFR.COM

Incremental Shuttle Walk Test (ISWT)

Lee K W et al. Heart 2005; 91: 1413-1417

Livello Velocità(m/s)

N° giri per livello

Distanza percorsa alla fine di ogni livello (m)

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Incremental Shuttle Walk Test (ISWT)

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Revill et al Thorax 1999;54:213-222

• percorso di 10 metri limitato da coni• segnale audio definisce il ritmo• Il ritmo = 85% del picco di performance (in ISWT)• Nessun incoraggiamento• Il test termina quando non si raggiunge il cono• Il risultato è espresso in tempo (min/sec)

Endurance Shuttle Walk Test (ESWT)

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Misure difficoltose mentre ilpaziente è in movimento!

Test sul campo: confrontiVantaggi Svantaggi

6MWT

ISWT

ESWT

•Facilità di esecuzione•Provato e testato•Minima differenza clinicamente significativa (MCID)

•Standardizzato•Performance al picco•Riproducibile

•Standardizzato•Sensibile•Riproducibile

•Non standardizzato•Motivazione•Effetto di apprendimento

•Non facile

•Molto complesso•Durata

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Shuttle Test simile a CpetPhysiological responses to exercise tests

0200400600800

10001200140016001800

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

VO

2 (m

l/min

)

stairs6MWTCycleISWT

Casas A et al Chest 2005;128:55-61WWW.AITFR.COM

Problemi tecnici

• Riproducibilità - 2, 3 o 4 prove di pratica? (Knox et al 1988, Swinburn et al 1985)

• Standardizzazione - istruzioni, luogo e percorso, incoraggiamento(Guyatt et al 1984)

• Validità - Misure di fitness cardio-respiratorio (McGavin et al 1976)• Natura dei test - massimali, sub-massimali• Valori di riferimento

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Valori di riferimento

6MWT2281 partecipanti > 68 anni di età, valore medio 344±88 m (maschi 362 m, femmine 332 m).

Enright P et al Chest 2003:123:387-398

51 partecipanti, 50-85 anni di età, valore medio 631±93 m (84 m in più nei maschi)

Trooster et al Europ Resp J 1999; 14:270-274

ISWT44 partecipanti, 40-69 anni di età, valore medio 744 ±131 m (maschi 773.5±115 m, femmine 746±122.0 m)

Singh et al ERS Stockholm 2002

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Riserva funzionale

I Walking test sono un’importante risorsa nella valutazione di pazienti affetti da patologie cardio-respiratorieEconomici e semplici da utilizzare

CONCLUSIONI

Stato funzionaleWWW.AITFR.COM

GRAZIE!

We can be HeroesJust for one day

in memory of David BowieWWW.AITFR.COM