La laryngectomie Cours IBODES 2007 Nils Morel. Les facteurs de risque.
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La laryngectomie
Cours IBODES 2007
Nils Morel
Les facteurs de risque
Le bilan pré opératoire
• Panendoscopie– Examen sous AG– Limites tumorales– Recherche seconde localisation– Biopsies
• Scanner injecté cervico-thoracique
• Bilan préopératoire– Groupe sanguin, ECG, bilan d’hémostase, NFS,
EFR– Bilan nutritionnel
Les principes
• Chirurgie mutilante
• Notion de »préservation d’organe »
• Consultations préopératoires– Dispositif d’annonce– Association des laryngectomisés– psychologue
Les principes• Chirurgie première / de rattrapage
• Traitement des aires ganglionnaires– Cordes vocales peu drainées– Mais vestibule et sous glotte
• Nécessités : – Carcinologiques : passer au large– Réétablir les fonctions respiration/déglutition– Reconstruction étanche du tube digestif
• La voix après LT
Installation du patient
• Vérifier l’identité
• Éléments du dossier– Médical : schéma, anapath, synthèses de
réunion de concertation d’oncologie, TDM– Infirmier : intitulé de l’intervention, côté
Installation du patient
• Décubitus dorsal, bras le long du corps
• Billot sous les épaules
• Équipement :– 2 voies veineuses– PA– Sondage urinaire– Cardioscope, saturation O2– SNG
• Points d’appui
Ventilation
• Intubation orotrachéale (parfois difficile)
• Patient trachéotomisé parfois
Préparation du patient• Rasage puis asepsie
– Mastoides – Cou – Thorax si lambeau prévu
• Cheveux envellopés avec adhésif au ras des cheveux
• Champs :– En bas :sous les clavicules– En haut : au dessus de la mandibule– En arrière : trapèzes
• Chirurgien à droite, aide à gauche, instrumentiste à la tête
La table
• Boîte de chirurgie cervicale
• Monopolaire + bipolaire
• Sonde d’intubation testée
• (pince à clip)
• Table de reconstruction si lambeau
L’intervention
• Incision en U, bimastoidienne, passant en bas sous le cartilage cricoide
• Dissection sous le peaucier
Intervention : Les curages cervicaux
• Sélectif si N0
• Complet si N+
Intervention : Préparation du larynx
• Section au dessus de l’os hyoide des muscles sus hyoidiens
• Section des muscles sous hoidiens
• Section de l’isthme thyroidien
Intervention : Libération du pharynx
• Section des muscles constrictueurs du pharynx
• Décollement du pharynx (sinus piriformes) du cartilage thyroide
Intervention : Trachéotomie
• Incision de la trachée au 4ème anneau
• Amarrage à la peau par un fil de soie 0
• Ablation de la sonde orotrachéale
• Mise en place d’une nouvelle sonde par la trachéostomie
Total Laryngectomy
Intervention : Laryngectomie
• Transection de la trachée• Libération de l’œsophage• Exerèse de la pièce de
laryngectomie, en sectionnant les sinus piriformes et la base de langue
• Recoupes pour analyses extemporanées
• Prothèse phonatoire ?
Total Laryngectomy
Intervention : Fermeture pharyngée
• Points séparés de PDS
• Suture en T
• Couverture des sutures par les muscles constricteurs
Total Laryngectomy
Intervention : Fermeture cervicale
• Lavage, hémostase
• Drainage par 2x2 redons en aspiration
• Fermeture cutanée en deux plans
• Finition du trachéostome par des points séparés de soie 0
• Pansement compressif
• Mise en place d’une canule à ballonet
Total Laryngectomy
Laryngectomie : soins post opératoires
• Ablation des redons à J2-J3
• Canule calibrante avec filtre J2
• Humidificateur, aérosols
• TOGD à J10 ou J15 avant réalimentation
• Risques : les 4 »P »– Phlébite et EP– Pneumopathie– Pharyngostome– Pipi (infection urinaire)
Laryngectomie :traitement complémentaire ?
• En fonction des critères d’analyse histologiques : irradiation post opératoire– Marges d’exerèse– Angio invaision– Engainements péri nerveux– Nombre d’ADP envahies, rupture capsulaire
Laryngectomie :rééducation
• La respiration : soins locaux, nez artificiel
• La déglutition : souvent facile
• La phonation : – Voix oesophagienne– Voix prothètique– Orthophonie – Association des laryngectomisés
Laryngectomie :suivi
• Arrêt tabac et alcool
• Tous les 2 mois puis tous les 3 mois puis tous les 6 mois