La Hora Dorada: Realidad o Ficción
Transcript of La Hora Dorada: Realidad o Ficción
La Hora Dorada: Realidad o Ficción
Dr. Juan Hernández HernándezEsp. Urg. Med. Quirúrgicas
OBJETIVOS
•• D iscutir en concepto de “hora dorada” D iscutir en concepto de “hora dorada” en trauma?en trauma?
•• Qué se debe hacer en este período de Qué se debe hacer en este período de tiempotiempo??
•• Cuáles son Cuáles son las prioridades que se las prioridades que se deben atender?deben atender?
•• Realidad o Ficción?Realidad o Ficción?
HISTORIA
l 6000 a. C. Cirujanos egipcios
l 1600 – 300 a.C. papiro de Edwin Smith.
Net-Marruecos.El Paciente Politraumatizado.2001.
HORA DORADA
Am. College of Surgeons
ESTADOS UNIDOS DE NORTEAMERICA
q 60 millones de lesiones anuales
q 30 millones requieren atenciónq 3.6 millones requieren
hospitalizaciónq 9 millones provocan invalidezq 300 mil presentan
incapacidad permanente
M o r t a l i d a dM o r t a l i d a dPrimeros Primeros MinutosMinutos
50%50%
Primeras Primeras HorasHoras
30%30%
Días ó Días ó SemanasSemanas
20%20%
Net-Marruecos.El Paciente Politraumatizado.2001.
çç Tiempo imaginario en el cual, un lesionado con serios Tiempo imaginario en el cual, un lesionado con serios traumatismos traumatismos tiene el porcentaje más alto de tiene el porcentaje más alto de sobrevivenciasobrevivencia, además de disminuir las , además de disminuir las complicaciones y secuelascomplicaciones y secuelas
HORA DORADA
çç El paciente debe El paciente debe recibir atención recibir atención hospitalaria dentro hospitalaria dentro de los primeros de los primeros 60 60 minutos, minutos, contados a contados a partir del inicio del partir del inicio del trauma trauma
(periodo de ventana(periodo de ventana))
HORA DORADA
La hora dorada
çç Concepto introducido en los años Concepto introducido en los años 7070´́s por el Dr. s por el Dr. R. Adams CowleyR. Adams Cowley
çç Se uso por primera vez en la guerra Se uso por primera vez en la guerra de Vietnam.de Vietnam.
çç Shock: Shock: “una pausa m om entánea en “una pausa m om entánea en el acto de la m uerte,”el acto de la m uerte,”
HORA DORADA
Estrategias de cuidados Estrategias de cuidados prehospitalariasprehospitalarias
çç scoop and runscoop and run = Cargar y correrCargar y correr
çç stay and playstay and play = Estacionarse y jugarEstacionarse y jugar
HORA DORADA
scoop and runscoop and runCargar y correrCargar y correr
HORA DORADA
q Desarrollada en E. U.
q Trasportar al paciente en un plazo de 10 minutos (mínutos de platino)
q Trasportar al paciente aún inestable
q Meta: tener al paciente en 60 minutos en quirófano
q Desarrollado para ocuparse de pacientes con trauma
Stay and playStay and playEstacionarse y jugarEstacionarse y jugar
HORA DORADA
q Desarrollada en Francia
q Cuidado máximo antes del trasporte
q Estabilizar al paciente antes del trasporte
q Desarrollado para ocuparse de pacientes con problemas médicos
periodo de ventanaperiodo de ventana
Padecimientos médicos (con evidencia científica) en Padecimientos médicos (con evidencia científica) en donde el tiempo es determinante:donde el tiempo es determinante:
ççEVC 3 horasEVC 3 horasççIAM 6 horasIAM 6 horas
HORA DORADA
Cuidados prehospitalariosCuidados prehospitalariosçç ABCABCçç Cubrir las heridasCubrir las heridasçç Reducir fracturasReducir fracturasçç Proteger la columnaProteger la columna
HORA DORADA
çç Paciente adecuadoPaciente adecuadoçç Hospital adecuadoHospital adecuadoçç Tiempo adecuadoTiempo adecuado
HORA DORADA
Dr. Donald Trunkey,Dr. Donald Trunkey,
CINEMÁTICA DEL TRAUMA
“La descripción adecuada del evento traum ático y su correcta interpretación”
CINEMATICA DEL TRAUMAEVENTOS DE ALTA ENERGÍA
ENERGÍA (Cinética ó Mecánica)
VECTORCOLISIÓN:• Máquina• Cuerpo• Órganos
MEC
ANIS
MO
S
DESACELERACIÓN• FRONTAL• VERTICAL
PENETRACIÓN
TRAUMATRAUMADISCAPACIDAD
MUERTE
TRAU
MA
“L A V ID A E S LA S U M A D E L A S FU N C IO N E SQ U E S E N IE G A N A M O R IR ”
Bichat
M arius K eel, Ludw ig Labler, “D am age C ontrol” in Severely Injured Patients.Eur J Trau ma 2005;31:212–21
TRAUMA
La lesión celular en el paciente con trauma puede ser
ocasionada por hipoxia
Hipoxia hipóxica Hipoxia anémica
Hipoxia estacionaria
La hipoxia origina
lesión primaria y
secundaria
Las alteraciones inmuno metabólicas son más severas si el proceso de isquemia /anoxia es prolongado.
Resultan más intensas en mayores de 55 años.
Posterior a la hipoxia los fosfatos de alta energía disminuyen y el daño celular inicia.
En el cerebro existe daño a los 3-4 minutos y esirreversible a los 10 min.
FASE I. •Estructura y relación de organelos normal
FASES DE LESION CELULAR
FASE II.l 10 minutos de hipoxia severa,
alteraciones en el potencial de acción y perdida de la función de la membrana celular.
FASE III.l Edema lisosomal y disminución de la
síntesis proteica.
FASES DE LESION CELULAR
FASE IV.l Transición al “punto de
no regreso” edema mitocondrial, por aumento de sodio y entrada de calcio.
FASES DE LESION CELULAR
FASE V:l Edema mitocondrial masivo,
pérdida de proteínas y enzimas al espacio extracelular, edema de lisosomas y aparición de calcificaciones mitocondriales.
FASES DE LESION CELULAR
FASE VI. l Digestión acelerada de los
constituyentes intracelulares, cariolisis, y desaparición de los ribosomas, alteración del nucleolo.
FASE VII. l Célula disgregada, aparición de
densas inclusiones por acumulación de restos de membranas.
FASES DE LESION CELULAR
Apoptosis y
disfunción orgánica
Efecto Kinder Garden
OBJETIVO PRINCIPAL EN LA ATENCION INICIAL
DEL PACIENTE CON TRAUMA
PREVENCION DE LA LESION SECUNDARIA
PRINCIPIOS PARA EL ABORDAJE DEL PACIENTE TRAUMATIZADO
q Evaluar el estado del paciente con orden, precisión y rapidez
q Reanimar y estabilizar al paciente con esquema de prioridades, igualmente con orden precisión y rapidez
q Determinar la factibilidad de atención
q Prestación de servicios con calidad
ABORDAJE INICIAL GENERAL
PARADIGMA EMERGENTE:
1.- Soporte Vital Básico2.- Soporte Vital Avanzado3.- Interrogatorio4.- Exploración5.- Diagnóstico sindromático6.- Plan Terapéutico7.- Pronóstico
PRINCIPIOS DE ABORDAJE
A VÍA RESPIRATORIA Y CONTROL CERVICAL
B RESPIRACION
C CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA
D DISFUNCION NEUROLOGICA
E EXPOSICION Y CONTROL DE LA TEMPERATURA
FASE HOSPITALARIA
REVISION SECUNDARIA
REVISION PRIMARIA Reanimación Inmediata
TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDICOMEDICO
DEFINITIVODEFINITIVO
Net-Marruecos.El Paciente Politraumatizado.2001.
La obtención de resultados satisfactorios en
los pacientes lesionados, depende de la
atención inicial.
Net-Marruecos.El Paciente Politraumatizado.2001.
Valoración Inicial/reanimación
A AirwayApertura de la vía aérea Alerta con la columna cervical
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
A
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
Lesiones potencialmente letales: Obstrucción de la vía aérea: LenguaSangre, secreciones, dientes
Valoración Inicial/reanimación
Mantenimiento de la vía aéreaProtección de la columna cervical.
HIPEREXTENDER
HIPERFLEXIONAR
ROTAR
NO
Advanced Trauma Life Support. ATLS®
Valoración Inicial/reanimación
B Breathing = Ventilación
Evaluación clínicaFunción adecuada de la pared torácica pulmones y diafragma
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
Valoración Inicial/reanimación
B Oxigenotetapia•Mascarilla•12 a 15 lts por minuto
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
Valoración Inicial/reanimación
Ventilación
B Neumotórax a tensión
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
Patologías que ponen en peligro la vida
Ventilación
B Taponamiento cardiaco
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
Patologías que ponen en peligro la vida
BTórax inestable
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
Patologías que ponen en peligro la vidaVentilación
B Hemotórax masivo
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
VentilaciónPatologías que ponen en peligro la vida
B Neumotórax abierto
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
VentilaciónPatologías que ponen en peligro la vida
Circulación
C Valorar Estado CirculatorioControl de la hemorragiaAcceso vascular
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
La hipotensión: En trauma debe considerarse de origen hipovolémicohasta que se demuestre lo contrario”
Circulación
C Valoración
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
n Estado neurológicon Coloraciónn Llenado capilarn Monitoreo
Circulación
C
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
n Control de la hemorragian Acceso vascularn Perfusión de líquidos
CirculaciónPerfusión de líquidos
C
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
n 2 catéteres de grueso calibre (14, 16) n Hartman o salinan Proporción 3 a 1
n 3 ml de soluciones por cada 1 ml de sangre pérdida
n Proporción: cristaloides 40% / coloides 60>%
D
Disability Disfunción Neurológica
Escala coma GlasgowAsimetría pupilarSimetría de respuestas motorasPatrón respiratorio
A alertaD dolorV vozI inconciente
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
D
Escala coma Glasgow
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
Motora Ocular VerbalVoluntaria Espontánea Orientado
Obedece Al hablarle Confuso
Localiza Al dolor Inapropiadas
Flexiona Ninguna Incomprensibles
Extiende Ninguna
ninguna
EExposición del paciente y control de
la temperatura
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
RevisiónSecundaria
Exploración física completa:CabezaCuelloTóraxAbdomenGenitalesExtremidades
Revisión Secundariade la cabeza a los pies
Current Concepts of Polytrauma ManagementPhilip F. Stahel*European Journal of Trauma 2005
HISTORIA:1. Prehospital2. Familiares
A AlergiasM MedicamentosP Patologías previas y EmbarazoLI veraciones y ultimo alimentoA Ambiente y eventos relacionados al trauma
Revisión SecundariaAMPLIA
Advanced Trauma Life Support. ATLS®
INICIO BLS
< 4 min.
< 4 min.
> 8 min.
ACLS
< 8 min.
> 8 min.
16 min.
SOBREVIDA
43%
12%
3%
En la ciudad de México el tiempo dellegada promedio de asistenciaprehospitalaria es de 30 a 45minutos en Monterrey 20 a 30minutos
MEDICINA DE URGENCIAS
Hora dorada o ....
MEDICINA DE URGENCIAS