LA HISTORIA CLINICA

16 DE FEBERO DE 2012

NATURALEZA DE LA HISTORIA CLINICA

• Documento asistencial.

• Docencia e Investigación.

• Control de calidad.

• Naturaleza administrativa.

• Documento legal. Acta.

Documento asistencial

• Documento de trabajo.

• Recogida de datos y diagnósticos.

Docencia e Investigación

• Documento archivado con datos personales.

• Documento con datos epidemiológicos de interés social.

Evaluación de calidad

• La evaluación de calidad asistencial la realizan las auditorias.

• Hay auditorías internas y externas. De las externas hay las públicas y las privadas.

• La calidad se mide sobre 100 items. 80 de ellos se basan en la historia.

Naturaleza administrativa.

• Es un documento utilizado por la administración hospitalaria.

• Por ejemplo logística hace el cálculo de gasto farmacológico y previsiones de gasto en función de los datos en la historia.

Documento legal

• Es el acta donde quedan reflejados los actos asistenciales.

• El registro de los actos asistenciales es un derecho legal ( no solo legítimo) del paciente y del médico.

• Es un documento complejo: tiene características de documento público, semipúblico y acta.

Naturaleza de acta

• En la historia clínica se refleja el curso y los acontecimientos del proceso terapeútico.

• Lo que no está en la historia, legalmente no ha pasado. Ojo con las consultas espontáneas.

• Es el testimonio documental de ratificación. ( explicarlo)

Datos de la historia.

• Alteracion de datos, rectificación de datos para cambiarlos, sustitución o directamente poner datos no ciertos es falsedad documental.

• No es lo mismo falsedad que error de transcripción.

• Subsanación de error.

¿ De quien es la historia?

• El Hospital tiene la custodia física y la obligación de custodia.

• El paciente tiene derecho a acceso a la historia y a copia de la misma.

• El médico tiene derecho a la parte de la historia que es propiedad intelectual.

Custodia de la Historia

• Archivo activo: hasta 5 años del último registro.

• Archivo pasivo: entre 10 y 20 años.

• Archivo historico: post 20 años (investigación).

• Destrucción de la Historia.

Normativas legales

• Ley general de sanidad.• Ley de ordenación de profesiones

sanitarias.• Orden de acreditación de un hospital• Orden de estructura y organización de los

servicios sanitarios. • Derechos del usuario de sanidad.• Códigos deontológicos y otras normas

sociales.

PROPIEDADES LEGALES DE LA HISTORIA CLINICA.

• CONFIDENCIALIDAD.

• SEGURIDAD. Física y de identificación de los datos.

• DISPONIBILIDAD. • UNIDICIDAD. No existen varias historias

por servicios.• INTELIGIBILIDAD. Es un documento legal

no un texto cifrado.

Requisitos de la Historia

• Veracidad

• Exactitud. Mucho cuidado con las anotaciones subjetivas.

• Rigor técnico del registro. Constancia de los especulativo y lo probado.

• Coetaneidad: las anotaciones se hacen al dia.

• Identificación. Todo registro tiene firma.

La firma

• Firma ( con o sin datación)

• Rubrica

• Semirubrica

¿ quien escribe en la Historia?

• Solamente los profesionales que realicen directamente actividad asistencial sobre el paciente.

• Las anotaciones que realiza un residente deben estar rubricadas por el adjunto (que es el responsable real).

• Los informes los firma el adjunto.

Documentos de la Historia

• Registro de datos administrativos• Datos de anamnesis y exploración.• Hoja de diagnósticos.• Ordenes médicas• Registro de enfermería. ( en tres turnos)• Curso clínico médico. • Protocolos de procedimientos especiales.• Documentos legales.• Informe de asistencia• Epicrisis

Documentación pasiva

• Informes y resultados de todas las pruebas practicadas

• - pruebas de imágen

• - analíticas

• - anatomia patológica

Documentos legales en la Historia

• Hoja de admisión del paciente ( en ingreso voluntario)

• Parte de ingreso involuntario. • Autorización del paciente para la

asistencia.• Certificaciones ( bajas laborales,

certificados diversos, certificado de defunción)

• Guia del paciente.

Ordenes médicas

• Registro de constantes

• Exploraciones pautadas ( muestras)

• Cuidados personales y dieta.

• Medicación y pauta.

Curso clínico.

• Estado del paciente

• Evolución terapeutica

• Incidencias y decisiones médicas

• Incidencias de constáncia.