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La gestione delle emergenze in psichiatria
Prof. Andrea Fiorillo
1
Comportamenti autolesivi
Comportamenti aggressivi
Consenso informato e trattamenti sanitari obbligatori
2
Le emergenze in medicina e in psichiatria
Altre branche mediche Psichiatria
Richiesta
d’aiutoPaziente (o chi per lui)
Raramente il paziente; più spesso
familiari, vicini di casa, polizia, operatori
sanitari
Problema Sintomi acuti
• Sintomi acuti
• Tensioni relazionali
• Problemi sociali
• Comportamenti disturbanti
Intervento
• Raccolta anamnesi medica
• Valutazione dei sintomi
• Diagnosi
• Provvedimenti terapeutici
• Raccolta notizie
• Valutazione della natura del problema
• Orientamento diagnostico
• Valutazione delle risorse
• Provvedimenti terapeutici
3
Cosa fare di fronte ad un’emergenza psichiatrica
Valutare la gravità della condizione del paziente (agitazione, confusione, ecc.)
Valutare il rischio di comportamento auto/eteroaggressivo
Indagare le funzioni vitali (richiedere, se possibile, accertamenti laboratoristici e strumentali) e considerare i trattamenti in corso
Raccogliere informazioni dal paziente (se accessibile), o dai familiari o altri accompagnatori
Effettuare l’esame psichico e la diagnosi differenziale
4
Le emergenze in psichiatria
Comportamenti autolesivi
Aggressività eterodiretta
5
• Ogni 40 secondi si verifica un suicidio
• Ogni tre secondi si registra un tentativo di suicidio
• Il suicidio è in costante aumento tra i giovani
• Il suicidio causa milioni di morti all’anno
6
• Il suicidio è uno dei tabù più radicati nella nostra società
• Si pensa che parlare del suicidio possa indurre un
comportamento suicidario, in realtà parlare del suicidio
permette alla persona di sentirsi sollevata e capita
7
Comportamenti autolesivi
• Suicidio: ogni caso di morte che risulti direttamente o
indirettamente da un atto positivo o negativo, compiuto dalla
vittima stessa, consapevole di produrre questo risultato
• Suicidio dimostrativo: i mezzi utilizzati e gli atti compiuti non
sono idonei a procurare la morte; il paziente ha richiesto
aiuto o sapeva che sarebbe stato soccorso; il gesto ha il
significato di una richiesta di attenzione o di vantaggi
secondari, oppure ha intenti rivendicativi o punitivi verso altri
• Suicidio mancato: tentativo di suicidio che casualmente non
è riuscito, nonostante i mezzi e gli atti fossero idonei
8
• Minaccia di suicidio: verbalizzazione dell’intento di mettere in
pratica un atto di suicidio, oppure aver iniziato un gesto che
se portato al termine può portare al suicidio
• Ideazione suicidaria: l’individuo ha frequenti idee di morte,
con gradi diversi di intensità ed elaborazione, senza arrivare
a mettere in atto un comportamento suicidario vero e proprio
• Parasuicidio: atto ad esito non fatale, nel quale un individuo
inizia deliberatamente un comportamento non abituale che,
senza l’intervento di altri, causerà un’autolesione. Si tratta di
comportamenti a rischio di morte, spesso ripetuti, con
negazione dell’ideazione suicidaria (overdose, incidenti
stradali, attività a rischio)
Comportamenti autolesivi
9
Epidemiologia del suicidio
• Nel mondo ogni anno si toglie la vita circa 1 milione di
persone (si muore di più per suicidio che per incidenti
stradali), ed un numero 10 – 20 volte superiore tenta di farlo
• È tra le prime cause di morte nella fascia d’età compresa tra
i 15 e i 34 anni
• Negli ultimi 45 anni i suicidi sono aumentati del 60%
• Le condotte autolesive non fatali sono 10-20 volte più
frequenti di quelle fatali
• Il suicidio è più diffuso tra gli uomini, i comportamenti
autolesivi non fatali tra le donne
10
• I siti più facilmente accessibili sono quelli che incoraggiano
o promuovono il suicidio in maniera esplicita
• Con ricerche più approfondite, è possibile reperire aiuto e
informazioni su come contattare operatori specialisti
• Se ben utilizzato, Internet può rappresentare un valido
fattore di protezione, ma al momento rappresenta
prevalentemente un enorme potenziale di rischio
11
• Termine che identifica vari fenomeni e comportamenti suicidari
caratterizzati dalla ricerca online di metodi per il suicidio o di
siti web/blog pro-suicidio per definire i “patti di suicidio”
• I “patti per il suicidio”, un accordo tra due o più persone per
commettere un suicidio in un determinato luogo e orario, sono
particolarmente frequenti in Giappone e in soggetti
socialmente isolati
• Un altro fenomeno recente è costituito dal “webcam suicide”,
in cui vengono filmati gesti autolesivi con scarso potere di
letalità
Cybersuicidio
12
Suicidio e disturbi mentali
• Il 90% dei suicidi è commesso da pazienti affetti da disturbi
psichiatrici
• La presenza di più disturbi psichiatrici aumenta il rischio di
suicidio
Disturbo bipolare
Depressione maggiore
Abuso di sostanze
Distimia
DOC
DAP
Schizofrenia
Disturbi di personalità
Abuso di alcol
Popolazione generale
Rischio relativo
di suicidio
28
21
20
9
11
11
9
7
5
1 13
• La corretta valutazione del rischio di suicidio e la gestione
dei soggetti a rischio di compiere gesti anticonservativi
rappresentano due elementi essenziali per la
prevenzione del suicidio
Valutazione e gestione del rischio di suicidio
14
Fattori di rischio
Socio-demografici
Sesso maschile
Età (rischio maggiore in adolescenti e anziani)
Isolamento sociale (rischio maggiore in single, divorziati, vedovi)
Basso livello socio-economico e di istruzione
Disoccupazione o situazione lavorativa stressante
Violenza domestica e abusi infantili fisici o sessuali
Familiarità per comportamenti suicidari
15
Fattori di rischio
Clinici
Precedenti tentativi di suicidio
Disturbi mentali gravi (depressione maggiore, disturbo bipolare, abuso disostanze, schizofrenia all'esordio, disturbo di personalità borderline)
Malattie fisiche croniche o invalidanti
Ricoveri recenti
Impulsività
Rigidità/inflessibilità cognitiva
16
Fattori protettivi
Stabilità socio-economica
Flessibilità, capacità di
adattamento
Buone capacità di problem solving
Buon supporto sociale
Buona relazione terapeutica
Presa in carico dal centro di salute
mentale
17
Segnali di allarme
• Sorprendenti e improvvisi miglioramenti clinici nei pazienti con
depressione (che possono in realtà dipendere dall’aver preso la
decisione di togliersi la vita)
• Stress, attacchi di panico, agitazione, inquietudine, angoscia grave
• Espressioni come: “mi sento molto triste o depresso”, “vorrei essere
morto”, “mi sento profondamente solo”, “non riesco a fare nulla”,
“non posso più andare avanti così”, “sono un perdente”, “gli altri
staranno meglio senza di me”
• Ricerca di armi, farmaci o altri mezzi autolesivi
• Disperazione, rabbia incontrollabile, ricerca di vendetta, azioni
imprudenti o rischiose, sentirsi intrappolati e senza via d’uscita
• Verbalizzazione di pensieri suicidari e presenza di un piano per
mettere in atto il suicidio
18
Percorso che porta al suicidio
• Desiderio di morire: sensazione di avvicinarsi al punto in cui
tutto diventa insopportabile
• Valutazione dei modi per attuare il desiderio di morte: è il
momento in cui il paziente sceglie il metodo che verrà
messo in atto
• Progettazione del suicidio: la persona ha scelto e pianificato
il modo per attuarlo
• Messa in atto del suicidio
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Esempi di domande da porre al paziente
• Le è capitato di sentirsi triste o depresso per parecchi giorni di seguito?
Quando si è sentito così ha pensato alla morte? Ha mai pensato di farla
finita?
• Quando ci ha pensato? Quando è stata l’ultima volta? Con che frequenza
ci pensa?
• Ha mai tentato il suicidio? Ha pensato a come farlo? Ha pensato dove e
quando farlo?
• Ha pensato alle conseguenze della sua morte sui suoi familiari e amici?
• Che cosa prova quando pensa di continuare a vivere?
• Di che tipo di aiuto avrebbe bisogno per poter affrontare le sue difficoltà?
• Che effetto le fa poter parlare di queste sue idee e intenzioni?
20
• Presenza di segni e sintomi di disturbi psichiatrici
• Sentirsi senza speranza, disperati
• Impulsività, anedonia, ansietà marcata, agitazione
• Abuso di alcool o altre sostanze
• Metodi specifici per il suicidio (compresa la valutazione del
loro potere letale)
• Ragioni per vivere e progettualità rispetto al futuro
• Anamnesi (storia familiare di suicidio, precedenti tentativi di
suicidio, diagnosi e trattamenti medici precedenti)
Valutazione del rischio suicidario
Fattori clinici
21
• Lutti, perdita del lavoro, problemi economici, violenza
domestica
• Rete sociale di supporto
• Qualità delle relazioni sociali
• Credenze culturali o religiose nei confronti della morte o del
suicidio
• Facilità di accesso ad armi o altri strumenti potenzialmente
letali
Valutazione del rischio suicidario
Fattori psicosociali
22
• Identificare un luogo tranquillo dove effettuare il colloquio
• Ascoltare efficacemente e offrire la propria disponibilità
empatica al dolore
• Creare un contatto con il soggetto in modo da ridurre la
sfiducia e la disperazione, dando speranza alla persona di
poter cambiare la situazione
• Avere un approccio calmo, non giudicante e accogliente
Il colloquio con il soggetto a rischio suicidario
23
Gestione del paziente a rischio suicidario
Il rischio suicidario non è di per sé una patologia. La gestione
dipende dalla cura della malattia di base
• Monitorare l’ideazione suicidaria
• Comprendere il significato delle intenzioni suicidarie
• Trattare il disturbo psichiatrico
• Valutare l’utilizzo di alcool e sostanze psicotrope
• Aiutare il paziente a migliorare le strategie di problem-solving
Strategie generali
24
Gestione del rischio suicidario
Rischio basso:
Ideazione labile, pianificazione assente, psicopatologia o
abuso di sostanze assenti/lievi
• Offrire ascolto empatico e supporto, esplorare le alternative
al suicidio, analizzare le strategie, riflettere sull’ambivalenza
del gesto
• Informarsi sulle possibilità di aiuto sul territorio
• Discutere, eventualmente con i familiari, l’affidamento o
l’attivazione di un supporto
• Inviare a un servizio di salute mentale nel caso siano
presenti elementi psicopatologici, mantenendo un contatto
regolare con il paziente25
Gestione del rischio suicidario
Rischio medio:
ideazione stabile, assenza di chiara pianificazione,
psicopatologia o abuso di sostanze assenti/lievi, situazione
psicologica instabile, crisi
• Iniziare un trattamento in ambulatorio o day-hospital
• Prendere in carico il paziente, iniziare una terapia
farmacologica specifica ed eventualmente una psicoterapia
• Effettuare colloqui con i familiari, con i quali identificare
strategie condivise di supporto e di gestione del rischio
• Rimuovere possibili mezzi per commettere gesti autolesivi26
Rischio alto:
ideazione fissa, pianificazione, psicopatologia o abuso di
sostanze gravi, situazione psicologica instabile, crisi, accesso a
mezzi autolesivi, comportamenti a rischio
• Ricovero ospedaliero
• Se sono presenti scarso insight, rifiuto dei trattamenti e alto
rischio suicidario, ricorrere al ricovero in TSO
• Assicurare al paziente una sorveglianza continua,
rimuovendo tutti i possibili strumenti per compiere il suicidio
Gestione del rischio suicidario
27
Terapia farmacologica
• Trattamento dei comportamenti suicidari nei pazienti con
depressione acuta, ricorrente, cronica e con disturbi d’ansia
• I trattamenti a lungo termine sembrano ridurre il rischio
suicidario, sebbene le evidenze siano scarse
• Monitorare la terapia e l’eventuale switch del tono dell’umore
con insorgenza di agitazione, insonnia, rabbia e disforia
• Prescrivere sempre la dose minima efficace
Antidepressivi
28
Terapia farmacologica
• Le benzodiazepine sono utili per ridurre la sintomatologia
ansiosa
• Preferire le benzodiazepine a lunga emivita per evitare
effetti rebound, monitorando la sedazione diurna associata
all’ideazione suicidaria
Ansiolitici
29
Terapia farmacologica
• Preferire gli antipsicotici atipici per la maggiore tollerabilità
• Utilizzati in pazienti con ideazione suicidaria associata a
disturbo bipolare e/o schizofrenia
• La clozapina è l’unico antipsicotico per il quale è stato
documentato un effetto di prevenzione del rischio di
suicidio
Antipsicotici
30
Terapia farmacologica
• Rappresentano una possibile alternativa terapeutica nella
gestione dell’ansia
• Il litio è lo stabilizzatore maggiormente efficace nella
prevenzione suicidaria (la terapia di mantenimento riduce il
rischio di suicidio dell’80-90%)
Stabilizzatori del tono dell’umore
31
Psicoterapia
• La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è efficace
nel ridurre l’ideazione e i comportamenti suicidari in
pazienti con depressione maggiore e ideazione suicidaria
• La terapia dialettico-comportamentale (DBT) è indicata
nel trattamento dei pazienti con disturbo borderline di
personalità e ideazione suicidaria
32
Il paziente con comportamenti aggressivi-violenti
• La frequenza dei comportamenti violenti nelle persone con
disturbi mentali non si discosta significativamente da quella
della popolazione generale, anche se la percezione
pubblica di questo problema è sovrastimata
• I pazienti con disturbi psichiatrici hanno una maggiore
probabilità di subire comportamenti violenti, piuttosto che di
commetterli
33
Il paziente con aggressività eterodiretta
• I comportamenti aggressivi non sono una patologia
psichiatrica per sè
• Sono espressione di malattia quando:
non sono controllati da chi li manifesta
non sono modulabili
non sono adeguati alla situazione che li ha determinati
34
• Il 10% dei pazienti al momento del ricovero presenta un
comportamento aggressivo
• Il 22% dei pazienti psichiatrici ha presentato almeno un
episodio di aggressività eterodiretta
• Il 40% degli operatori psichiatrici ha subito almeno un
episodio di aggressività
• I comportamenti aggressivi aumentano in relazione
all’aumento di abuso di alcool o droghe
Il paziente con aggressività eterodiretta
35
L’aggressività non è un disturbo mentale a sé stante ma può
presentarsi in vari disturbi
Disturbi
dello spettro
della
schizofrenia
•La schizofrenia e il disturbo delirante cronico sono le
patologie più frequentemente associate a comportamenti
aggressivi, che sono spesso conseguenza di deliri o
allucinazioni e si presentano solitamente in maniera
esplosiva, con crisi pantoclastiche.
Disturbo
bipolare
•Nelle fasi maniacali, l’aggressività è legata ad irritabilità,
iperattività, bassa tolleranza alla frustrazione e difficoltà di
adeguare le risposte emotive al contesto.
Disturbo
borderline di
personalità
•L’aggressività è dovuta a incapacità di regolare le reazioni
emotive, instabilità delle relazioni, eccessiva reattività agli
eventi ambientali e impulsività.
•I comportamenti aggressivi sono frequentemente auto-diretti,
e sono spesso legati all’assunzione di alcool o droghe.
Disturbi
d’ansia
•I comportamenti aggressivi possono rappresentare una
risposta dell’individuo alla percezione di pericoli esterni e alla
sensazione di mancanza di controllo 36
Patologie organiche che possono presentarsi con
comportamenti aggressivi
Delirium Intossicazione
alcolicaSepsi
Astinenza da farmaci
(oppiacei, barbiturici)
Lesioni cerebrali
espansive
Sindrome delirante da
squilibri metabolici
Alcune forme di epilessia
Parkinsonismo post-
encefalitico37
Fattori di rischio di comportamenti aggressivi
• I fattori di rischio sono aspecifici e non permettono di
prevedere con certezza un comportamento aggressivo
• L’unico elemento predittivo è l’anamnesi positiva per
precedenti comportamenti violenti (violenza domestica,
reati o arresti)
• La valutazione dei comportamenti violenti precedenti deve
prevedere il riconoscimento della frequenza, della durata e
dell’entità della violenza, dei mezzi impiegati, della
presenza di danni e di eventuali precedenti arresti38
Fattori di rischio di comportamenti aggressivi
Socio-demografici
• Sesso maschile
• Età 15 - 24 anni
• Povertà
• Basso livello di istruzione
• Storia personale di abuso, abbandono, impulsività, reati
• Apprendimento di modelli aggressivi
• Scarse abilità sociali
39
Fattori di rischio di comportamenti aggressivi
Clinici
• Presenza di ritardo mentale, delirium, lesioni cerebrali
• Stati paranoici
• Allucinazioni imperative che ordinano atti di violenza
• Abuso di alcol o droghe
• Stati maniacali o depressivi
• Tratti di personalità associati a violenza (disturbo antisociale di personalità, disturbo borderline di personalità)
40
Fattori di rischio di comportamenti aggressivi
Biologici
• Scarsa espressione del gene per le monoamino-ossidasi e per il trasportatore della serotonina
• Esposizione, durante lo sviluppo intrauterino, a tabacco, alcool o sostanze d’abuso
41
Strategie di intervento
• Prima dell’intervento
1.Raccogliere informazioni dettagliate sul paziente, sulla crisi e
su eventuali motivi che possono averla scatenata
2.Escludere cause organiche
3.Valutare le risorse del paziente su cui contare
4.Assicurare un ambiente sicuro per l’operatore e per il
paziente
5.Stabilire le priorità e gli obiettivi dell’intervento
6.Organizzare le modalità dell’intervento
42
Cosa valutare durante il colloquio
• Anamnesi psichiatrica
• Esposizione ad atti di violenza come vittima o come
testimone
• Precedenti comportamenti violenti, contatti con la polizia,
provvedimenti sanitari e legali
• Anamnesi personale al fine di escludere patologie organiche
che possano essere alla base dei comportamenti aggressivi
• Stato psichico: indagare la presenza di ideazione delirante o
di voci imperative, di umore espanso
• Livello di consapevolezza del paziente
43
Fase Trigger
Escalation Fase critica RecuperoDepressione post-critica
Il ciclo dell’aggressività
44
Fase trigger
• Iniziale allontanamento dalla linea basale psico-emotiva
• Presenza di segni di iperattività: eloquio con tono alto, minaccioso e
volgare; linguaggio e gesti esplosivi; minacce esplicite o velate;
aumentata tensione muscolare; agitazione
Intervento
• Non minacciare né spaventare il paziente; considerare la possibilità di
rimandare il trattamento farmacologico
• Identificare ed eventualmente rimuovere lo stimolo che ha determinato
il comportamento aggressivo
• Utilizzare la tecnica del “time-out”: invitare il paziente a cercare un
posto tranquillo per calmarsi finché non è in grado di discutere con
calma la soluzione del problema45
Escalation
• Aumento vistoso dell’arousal (livello di attivazione psicofisica,
riconoscibile da esagerata risposta di allarme, tensione muscolare,
ipervigilanza, irritabilità, iperreattività neurovegetativa) e della
sensazione di minacciosità dell’ambiente esterno
• Le probabilità di successo dipendono dalla tempestività dell’intervento
• Effettuare la diagnosi rapidamente in modo da gestire la crisi prima che la
gravità dei comportamenti aggressivi passi alla fase successiva
• Utilizzare la tecnica della “de-escalation”: riduzione progressiva del
comportamento violento attraverso la modulazione degli stimoli positivi e
negativi, orientando il percorso verso una negoziazione in grado di
risolvere il conflitto
• Non simulare indifferenza: questo atteggiamento aumenta la tensione
• Evitare comportamenti giudicanti o aggressivi
• Prendere in considerazione l’utilizzo di terapia orale o inalatoria in caso di
fallimento delle tecniche di de-escalation
Intervento
46
Fase critica
• Massima distanza dell’umore dalla linea basale
• Il paziente mette in atto comportamenti deliberatamente violenti con
potenziali conseguenze fisiche e psicologiche sulla vittima
Intervento
• Non cercare di tranquillizzare il paziente: il rischio di diventare oggetto di
violenza è molto alto
• Trattamento farmacologico.
• La contezione fisica e/o meccanica deve essere presa in considerazione
quando il trattamento farmacologico non è sufficiente o attuabile.
47
Fase di recupero
• Graduale ritorno alla linea psico-emotiva di base
• Il livello di arousal rimane ancora elevato, ed il paziente è ricettivo
nei confronti di fattori scatenanti che possono riattivare il ciclo
dell’aggressività
Intervento
• Non stimolare eccessivamente il paziente
• Monitorare costantemente il paziente soprattutto se è contenuto
fisicamente
48
Depressione post-critica
• Il paziente vive sentimenti di colpa, emozioni negative, vergogna,
rimorso
• In questa fase il paziente presenta una buona ricettività per interventi
psicologici mirati alla comprensione delle circostanze che hanno
determinato il comportamento aggressivo
• È utile capire la sequenza degli eventi interni, le sensazioni e le
percezioni che hanno portato al comportamento aggressivo
• In questa fase il paziente è maggiormente ricettivo agli interventi volti a
ricostruire e/o migliorare l’alleanza terapeutica
49
• Il colloquio va condotto in una stanza sicura e tranquilla,
facilmente osservabile dallo staff; se non sono disponibili
stanze videosorvegliate, condurre il colloquio in presenza di
un’altra persona
• Impedire al paziente di porsi tra l’interlocutore e la porta in
modo da avere sempre una via di fuga libera
Cosa fare con un paziente aggressivo
Ambiente
50
• Posizione passiva e non minacciosa
• Non invadere lo spazio del paziente, non toccarlo
• Mantenere il contatto oculare per tutta la durata del colloquio
Cosa fare con un paziente aggressivo
Postura
51
• Specificare che non gli si farà del male
• Chiedergli le ragioni del comportamento aggressivo
• Ascoltare le preoccupazioni
• Mostrarsi d’accordo con le sue affermazioni
Cosa fare con un paziente aggressivo
Rassicurare il paziente
52
• Ricordargli che è legalmente responsabile dei suoi
comportamenti
• Dirgli che le altre persone sono spaventate (potrebbe non
esserne consapevole)
Cosa fare con un paziente aggressivo
Spiegare al paziente le conseguenze del comportamento aggressivo
53
• Costringere il paziente in un angolo o tentare di avere un
contatto fisico
• Assumere un atteggiamento di confronto con il paziente
(alzare la voce, considerare l'aggressione verbale come
un'offesa personale)
• Mostrare paura, timore, ansia (possono spingere il paziente
ad essere ancora più agitato e violento)
• Cercare di disarmarlo (se il paziente ha armi, allontanarsi e
chiamare le forze dell’ordine)
Cosa NON fare con un paziente aggressivo
54
Fase trigger
Escalation
Fase critica
Recupero
Depressione post-critica
Presenza di uno stimolo critico, disinibizione indotta da sostanze, fattori scatenanti
Riconoscere lo stimolo trigger, isolare il paziente in ambiente neutro, programmare interventi di time-out
Esagerata risposta di allarme, tensione muscolare, ipervigilanza, irritabilità, iperreattività neurovegetativa
Utilizzare una comunicazione diretta, specifica e positiva. Utilizzare tecniche di De-escalatione di estinzione progressiva. In caso di fallimento, prendere in considerazione, in base allagravità, l’utilizzo di un trattamento farmacologico per via non invasiva (orale o inalatoria)
Massimo allontanamento dalla linea psicoemotiva di base. Fase dell’aggressione vera e propria
Trattamento farmacologico e/o contenzione fisica
Graduale ritorno alla normalità. Il paziente è ancora ricettivo agli stimoli.
Monitorare costantemente il paziente
Il paziente acquista maggiore ricettività rispetto a quanto è successo. Presenza di vissuto di colpa e vergogna rispetto al comportamento violento.
Discutere con il paziente sull’episodio, capire la sequenza degli eventi interni, le sensazioni e le percezioni, che hanno portato al comportamento aggressivo
55
L’intervento deve mirare a:
• chiarire le cause che hanno determinato i comportamenti
aggressivi
• trattare l’eventuale disturbo mentale da cui deriva il
comportamento
• agganciare il paziente nella fase post-critica per stabilire
una relazione terapeutica
Trattamento
56
• Proporre al paziente una terapia orale
• Le formulazioni intramuscolo o endovena sono da preferire
solo in caso di chiaro rifiuto del trattamento
Trattamento farmacologico
57
Trattamento farmacologico
• Da preferire in tutte le condizioni in cui non si hanno molte
notizie sulle condizioni cliniche del paziente
• Cautela in pazienti in stato di ebbrezza alcolica e nei
pazienti alcolisti in crisi d’astinenza (rischio di insufficienza
respiratoria)
• Possono essere usate in combinazione con gli antipsicotici
tipici
Benzodiazepine
58
Trattamento farmacologico
• Alcuni studi indicano che gli antipsicotici atipici sono
superiori ai tipici nel trattamento dei comportamenti violenti
associati a sintomi psicotici
• Cautela per rischio di sindrome neurolettica da
sovradosaggio
• Cautela per rischio di allungamento del tratto QT
• In mancanza di collaborazione da parte del paziente
preferire antipsicotici sedativi per via intramuscolare
Antipsicotici
59
Trattamento farmacologico
• Una nuova opportunità terapeutica è rappresentata dalla
loxapina per via inalatoria, approvata per il trattamento degli
episodi di agitazione acuta di entità lieve e moderata in
pazienti affetti da schizofrenia e disturbo bipolare
• Rispetto agli altri antipsicotici di I generazione, la loxapina
inalatoria presenta una maggiore rapidità di azione e una
modalità di somministrazione meno invasiva
Antipsicotici
60
Urgenza psichiatrica sul territorio
Servizio 118 Pronto Soccorso
Centro di Salute Mentale
competente territorialmente
SPDC competente territorialmente
DSM
Reparto di Presidio
Ospedaliero
Urgenza Psichiatrica nel Presidio Ospedaliero
I luoghi di gestione dell’emergenza psichiatrica
61
Il consenso in medicina
“Nessuno può essere obbligato ad un determinato
trattamento sanitario, se non per disposizione di Legge. La
legge non può violare i limiti imposti dal rispetto della
persona umana”
(Art. 32 della Costituzione Italiana)
62
“Il medico deve fornire al paziente la più idonea informazione
su diagnosi, prognosi, eventuali alternative diagnostico-
terapeutiche e sulle prevedibili conseguenze delle scelte
operate; il medico nell’informarlo dovrà promuovere la
massima adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche.”
(Art. 30 del Codice di Deontologia Professionale della Federazione degli Ordini
dei Medici, 1998)
Il consenso in medicina
63
Il consenso prevede:
• l’informazione fornita dal medico e non delegabile ad altre
figure professionali
• il comprendere consapevole da parte del paziente
• l’accettazione e la restituzione del consenso
• la possibilità di revoca
Il consenso in medicina
64
L’informazione deve pertanto essere:
• finalizzata: deve comprendere informazioni esaurienti sulle
condizioni di salute del paziente e la loro prevedibile evoluzione
con o senza trattamento adeguato, le caratteristiche del
trattamento proposto, i rischi e l’esistenza di trattamenti
alternativi
• personalizzata: deve essere fornita in funzione del livello
culturale e intellettuale dell’interessato
• completa ed esauriente
• comprensibile: il medico deve accertarsi che le informazioni
fornite sono state comprese
Il consenso in medicina
65
Il consenso può essere:
• presunto: quando si configura lo stato di necessità (art. 54
C.P.)
• implicito: nel caso in cui il trattamento non comporti particolari
rischi, e sempre dopo una corretta informazione
• esplicito: quando il trattamento comporta rischi particolari
Il consenso in medicina
66
Il consenso in medicina
• “Il medico non deve intraprendere alcuna attività
diagnostica e/o terapeutica senza l’acquisizione del
consenso informato del paziente”
• “Il medico deve attenersi, nel rispetto della dignità, della
libertà e dell’indipendenza professionale, alla volontà di
curarsi, liberamente espressa dalla persona”
(Artt. 32 e 34, Codice Deontologia Professionale, Federazione Nazionale
Ordini dei Medici, 1998) 67
Condizioni nelle quali si può prescindere dal consenso del
paziente:
• “Stato di necessità”(art. 54 C.P.): “non è punibile chi ha
commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di
salvare sé od altri dal pericolo di un danno grave alla
persona…” (non possibilità, bensì imminenza di danno alla
persona; non agire in queste condizioni può configurare il
reato di omissione - art. 593 del C.P.)
• Trattamenti sanitari obbligatori
Il consenso in medicina
68
I trattamenti sanitari obbligatori si suddividono in due
categorie:
•Trattamenti sanitari non coattivi, nei quali l’obbligo è
sostanziato indirettamente
• Trattamenti sanitari coattivi
I trattamenti sanitari obbligatori
69
Comprendono:
• Le lesioni da infortunio sul lavoro e le malattie professionali
• Le malattie che danno luogo a invalidità o inabilità permanenti
• Le vaccinazioni obbligatorie (ad es., antitetanica nel caso in
cui l’individuo voglia esercitare determinate professionali)
L’obbligo è sostanziato indirettamente in quanto chi non si
sottopone al trattamento non può accedere ad alcuni lavori, o
frequentare scuole o impianti sportivi
Trattamenti obbligatori non coattivi
70
Sono sottoposte a trattamenti sanitari coattivi:
• Le malattie infettive e diffusive (DM 5 luglio 1975)
• Le malattie veneree in fase contagiosa (legge 837, 1956)
• Le malattie mentali (legge 833/78, art. 34)
Trattamenti obbligatori coattivi
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Legge 180 del 13 maggio 1978
“Norme per gli accertamenti e i trattamenti sanitari volontari e obbligatori”
successivamente inglobata nella
Legge 833 del 23 dicembre 1978
“Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale”
Legge 180
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• Modernizzazione delle disposizioni del 1904
• Spostamento della psichiatria negli ospedali generali
• Abolizione dei manicomi
• Centralità delle strutture territoriali
Legge «180/78»
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Aspetti innovativi della legge 180
1. Superamento graduale del manicomio (blocco dei nuoviricoveri in ospedale psichiatrico)
2. Creazione dei servizi psichiatrici territoriali alternativi almodello assistenziale centrato sul manicomio (responsabilitàdella cura e dell’assistenza psichiatrica ai residenti in un’areadelimitata)
3. Costituzione dei servizi psichiatrici di diagnosi e cura (SPDC)all’interno degli ospedali generali, integrati nel dipartimento disalute mentale (DSM) e dotati di non più di 15 posti letto doveeffettuare i ricoveri psichiatrici volontari e obbligatori
4. Regolamentazione delle procedure relative ai trattamentisanitari obbligatori (TSO), da considerare eventi straordinarida effettuarsi nel rispetto della dignità della persona e deidiritti civili e politici 74
Art. 2: “… la proposta di trattamento sanitario obbligatorio può
prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di
degenza ospedaliera SOLO SE:
1. esistono alterazioni psichiche tali da richiedere interventi
terapeutici urgenti
2. gli interventi non vengono accettati dall’infermo
3. non vi sono le condizioni e le circostanze che consentano di
adottare tempestive e idonee misure sanitarie extra-
ospedaliere
“Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e
obbligatori” - legge 180 del 13 maggio 1978
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Il trattamento sanitario obbligatorio
Condizioni cliniche che possono richiedere un TSO:
• alterazioni dello stato di coscienza (stati confusionali, stati
oniroidi, stati crepuscolari, sindromi “dissociative”)
• compromissione della consapevolezza di malattia (sindromi
deliranti o allucinatorie, sindromi maniacali, dipendenza o
abuso di sostanze)
• disturbi cognitivi (demenza, oligofrenia, patologie organiche
cerebrali)
• disturbi depressivi (con gravi alterazioni della consapevolezza
di malattia, manifestazioni deliranti, rischio suicidario) 76
Caratteristiche essenziali del TSO
• Evento straordinario
• Finalizzato alla tutela della salute mentale del paziente (non
deve essere considerato una misura di difesa sociale)
• Disposto dall’autorità sanitaria
• Attivato solo dopo aver ricercato, con ogni iniziativa possibile,
il consenso del paziente ad un intervento volontario
• Proposto e convalidato solo dopo aver effettivamente visitato
il paziente (reato di falso ideologico e sequestro di persona)
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Procedure per il trattamento sanitario obbligatorio
• La proposta può essere effettuata da qualsiasi medico, la
convalida della proposta può essere effettuata solo da
uno specialista in psichiatria afferente ad una struttura
pubblica
• Proposta e convalida devono essere inviate al Sindaco
• Ordinanza sindacale deve essere notificata entro 48 ore
al Giudice Tutelare che convalida o meno il
provvedimento, dandone comunicazione al Sindaco
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Procedure per il trattamento sanitario obbligatorio
• La durata massima di un TSO è di 7 giorni
• Nel caso sia necessario prolungare il TSO, il medico
responsabile dell’SPDC nel quale è ricoverato il paziente
propone al Sindaco un prolungamento
• Il prolungamento e la revoca del TSO devono essere
comunicati al Sindaco e al Giudice Tutelare
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Procedure per il trattamento sanitario obbligatorio
• Il TSO può essere prorogato per quante volte si renda
necessario, pur ribadendo il carattere eccezionale del
provvedimento e che esso non può in alcun modo
costituire la modalità esclusiva del rapporto con il
paziente
• La proposta di proroga va motivata con una dettagliata
relazione clinica
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Aspetti etici
• Il TSO deve essere effettuato nel rispetto “dei diritti civili e
politici garantiti dalla Costituzione”
• Chiunque ne abbia interesse (paziente, familiari, amici) ha il
diritto di ricorrere al tribunale competente contro il
provvedimento di TSO
• Nel corso del TSO il paziente ha diritto di comunicare con
chiunque
• Tutti gli interventi effettuati contro la volontà del paziente
devono essere documentati nella cartella clinica,
specificandone le modalità di intervento
• Non è possibile effettuare terapie (trasfusioni, alimentazione
forzata) che non riguardino lo stato psicopatologico a meno
che non sia ravvisabile un legame con la condizione psichica
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Modello di proposta di TSO
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