La gestione della Sindrome Coronarica Acuta · 2017-10-05 · Statine e HDL-C: STELLAR Study *p
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La gestione della Sindrome La gestione della Sindrome Coronarica AcutaCoronarica Acuta
Il Paziente affetto da Diabete Il Paziente affetto da Diabete MellitoMellito
Federico BaldiDirettore S.C. Endocrinologia e Diabetologia A.S.L. Vercelli
Il diabetico muore “di più”Il diabetico muore “di più”
Il colesterolo non è “lo stesso”Il colesterolo non è “lo stesso”
Il diabetico è più “esposto” ai fattori di rischioIl diabetico è più “esposto” ai fattori di rischio
Il diabetico non raggiunge i targetIl diabetico non raggiunge i target
I trials di prevenzione primaria e secondariaI trials di prevenzione primaria e secondaria
I grandi trials di efficacia delle statine hanno dimostrato l’importanza di basare il trattamento del Paziente sul suo rischio cardiovascolare globale ed hanno permesso di rispondere ai quesiti che il medico si pone quotidianamente di fronte al proprio Paziente ipercole-sterolemico.
Cosa ci hanno insegnato i Cosa ci hanno insegnato i grandi trials con statine:grandi trials con statine:
Baigent C et al. Lancet 2005;366:1267-1278Baigent C et al. Lancet 2005;366:1267-1278
Riduzione di differenti end-point nei trials con statine.Riduzione di differenti end-point nei trials con statine.Meta-analisi di 90.056 pazienti da 14 studi randomizzati Meta-analisi di 90.056 pazienti da 14 studi randomizzati
controllaticontrollati
IM non fataleIM non fatale 2.001 (4,4%)2.001 (4,4%) 2.769 (6,2%)2.769 (6,2%) 0,74 (0,70 - 0,79)0,74 (0,70 - 0,79)
Morte per malattia coronaricaMorte per malattia coronarica 1.548 (3,4%)1.548 (3,4%) 1.960 (4,4%)1.960 (4,4%) 0,81 (0,75 - 0,87)0,81 (0,75 - 0,87)
Qualsiasi evento coronarico maggioreQualsiasi evento coronarico maggiore 3.337 (7,4%)3.337 (7,4%) 4.420 (9,8%)4.420 (9,8%) 0,77 (0,74 - 0,80)0,77 (0,74 - 0,80)
By-pass aorto coronaricoBy-pass aorto coronarico 713 (1,6%) 713 (1,6%) 1.006 (2,2%)1.006 (2,2%) 0,75 (0,69 - 0,82)0,75 (0,69 - 0,82)
Angioplastica coronaricaAngioplastica coronarica 510 (1,1%) 510 (1,1%) 658 (1,5%) 658 (1,5%) 0,79 (0,69 - 0,90)0,79 (0,69 - 0,90)
Non specificatoNon specificato 1.397 (3,1%)1.397 (3,1%) 1.770 (3,9%)1.770 (3,9%) 0,76 (0,69 - 0,84)0,76 (0,69 - 0,84)
Qualsiasi rivascolarizz. coronaricaQualsiasi rivascolarizz. coronarica 2.620 (5,8%)2.620 (5,8%) 3.434 (7,6%)3.434 (7,6%) 0,76 (0,73 - 0,80)0,76 (0,73 - 0,80)
Ictus emorragicoIctus emorragico 105 (0,2%) 105 (0,2%) 99 (0,2%) 99 (0,2%) 1,05 (0,78 - 1,41)1,05 (0,78 - 1,41)
Presunto ictus ischemicoPresunto ictus ischemico 1.235 (2,8%)1.235 (2,8%) 1.518 (3,4%)1.518 (3,4%) 0,81 (0,74 - 0,89)0,81 (0,74 - 0,89)
Qualsiasi ictusQualsiasi ictus 1.340 (3,0%)1.340 (3,0%) 1.617 (3,7%)1.617 (3,7%) 0,83 (0,78 - 0,88)0,83 (0,78 - 0,88)
Qualsiasi evento vascolare maggioreQualsiasi evento vascolare maggiore 5.354 (14,1%)5.354 (14,1%) 7.994 (17,8%)7.994 (17,8%) 0,79 (0,77 - 0,81)0,79 (0,77 - 0,81)
0,50,5 1,01,0 1,51,5
Effetto p<0,0001Effetto p<0,0001
EndpointEndpoint Eventi (%) Eventi (%) RR (IC) RR (IC)TrattamentoTrattamento ControlloControllo (n=45.054)(n=45.054) (n=45.002)(n=45.002)
TrattamentoTrattamentomegliomeglio
ControlloControllomegliomeglio
Riduzione degli eventi coronarici maggiori per riduzione di mmol Riduzione degli eventi coronarici maggiori per riduzione di mmol di colesterolemia LDL in differenti sottogruppi di pazienti. di colesterolemia LDL in differenti sottogruppi di pazienti.
Meta-analisi di 90.056 pazienti da 14 studi randomizzati controllatiMeta-analisi di 90.056 pazienti da 14 studi randomizzati controllati
Precedente malattia:Precedente malattia:Pregresso-IMPregresso-IM 1.681 (11,7%)1.681 (11,7%) 2.207 (15,4%)2.207 (15,4%) 0,78 (0,74 - 0,84)0,78 (0,74 - 0,84)Altra coronaropatiaAltra coronaropatia 568 (8,7%) 568 (8,7%) 744 (11,4%) 744 (11,4%) 0,77 (0,68 - 0,87)0,77 (0,68 - 0,87) XX22=3,0;=3,0; p=0,20p=0,20NessunaNessuna 1.088 (4,5%)1.088 (4,5%) 1.469 (6,1%)1.469 (6,1%) 0,72 (0,66 - 0,80)0,72 (0,66 - 0,80)
Età (anni):Età (anni):≤≤6565 1.671 (6,1%)1.671 (6,1%) 2.344 (8,5%)2.344 (8,5%) 0,74 (0,69 - 0,79)0,74 (0,69 - 0,79) X X22=6,6;=6,6; p=0,01p=0,01>65>65 1.666 (9,5%)1.666 (9,5%) 2.076 (11,9%)2.076 (11,9%) 0,81 (0,76 - 0,88)0,81 (0,76 - 0,88)
Sesso:Sesso:MaschioMaschio 2.686 (7,8%)2.686 (7,8%) 3.630 (10,6%)3.630 (10,6%) 0,76 (0,72 - 0,80)0,76 (0,72 - 0,80) X X22=2,6;=2,6; p=0,10p=0,10FemminaFemmina 651 (6,1%) 651 (6,1%) 790 (7,3%) 790 (7,3%) 0,82 (0,73 - 0,93)0,82 (0,73 - 0,93)
Ipertensione trattata:Ipertensione trattata:SìSì 2.038 (8,2%)2.038 (8,2%) 2.596 (10,4%)2.596 (10,4%) 0,79 (0,74 - 0,84)0,79 (0,74 - 0,84) X X22=1,6;=1,6; p=0,20p=0,20NoNo 1.299 (6,4%)1.299 (6,4%) 1.824 (9,1%)1.824 (9,1%) 0,75 (0,70 - 0,81)0,75 (0,70 - 0,81)
Anamnesi positiva per diabete:Anamnesi positiva per diabete:SìSì 776 (8,3%)776 (8,3%) 979 (10,5%)979 (10,5%) 0,78 (0,69 – 0,87)0,78 (0,69 – 0,87) X X22=0,1;=0,1; p=0,80p=0,80NoNo 2.561 (7,2%)2.561 (7,2%) 3.441 (9,6%)3.441 (9,6%) 0,77 (0,73 - 0,81)0,77 (0,73 - 0,81)
PA diastolica (mm Hg):PA diastolica (mm Hg):<90<90 2.711 (7,8%)2.711 (7,8%) 3.590 (10,3%)3.590 (10,3%) 0,77 (0,73 - 0,81)0,77 (0,73 - 0,81) X X22=3,0;=3,0; p=0,80p=0,80≥≥9090 618 (6,1%) 618 (6,1%) 827 (8,2%) 827 (8,2%) 0,76 (0,68 - 0,85)0,76 (0,68 - 0,85)
0,50,5 1,01,0 1,51,5Trattamento meglioTrattamento meglio Controllo meglioControllo meglio
11
11
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11
22
Baigent C et al. Lancet 2005;366:1267-1278Baigent C et al. Lancet 2005;366:1267-1278
Colesterolemia totale (mg/dl):Colesterolemia totale (mg/dl):≤≤201201 748 (6,9%) 748 (6,9%) 940 (8,6) 940 (8,6) 0,76 (0,66 - 0,88)0,76 (0,66 - 0,88)>201 - 251>201 - 251 1.678 (7,0%)1.678 (7,0%) 2.246 (9,4%)2.246 (9,4%) 0,76 (0,71 - 0,82)0,76 (0,71 - 0,82) XX22=0,2;=0,2; p=0,70p=0,70>251>251 896 (8,8%) 896 (8,8%) 1.220 (12,1%)1.220 (12,1%) 0,78 (0,72 - 0,84)0,78 (0,72 - 0,84)
Colesterolemia LDL (mg/dl):Colesterolemia LDL (mg/dl):≤≤135135 1.130 (6,8%)1.130 (6,8%) 1.443 (8,7%)1.443 (8,7%) 0,76 (0,68 - 0,84)0,76 (0,68 - 0,84)>135 - 174>135 - 174 1.374 (7,3%)1.374 (7,3%) 1.814 (9,6%)1.814 (9,6%) 0,77 (0,71 - 0,83)0,77 (0,71 - 0,83) XX22=0,4;=0,4; p=0,50p=0,50>174>174 801 (9,3%) 801 (9,3%) 1.120 (12,9%)1.120 (12,9%) 0,78 (0,72 - 0,85)0,78 (0,72 - 0,85)
Colesterolemia HDL (mg/dl):Colesterolemia HDL (mg/dl):≤≤3434 1.167 (9,3%)1.167 (9,3%) 1.538 (12,1%)1.538 (12,1%) 0,76 (0,70 - 0,84)0,76 (0,70 - 0,84)>34 - 42>34 - 42 939 (7,4%) 939 (7,4%) 1.270 (10,2%)1.270 (10,2%) 0,76 (0,70 - 0,83)0,76 (0,70 - 0,83) XX22=0,1;=0,1; p=0,80p=0,80>42>42 1.207 (6,2%)1.207 (6,2%) 1.595 (8,1%)1.595 (8,1%) 0,77 (0,71 - 0,84)0,77 (0,71 - 0,84)
Trigliceridemia (mg/dl):Trigliceridemia (mg/dl):≤≤124124 1.162 (7,3%)1.162 (7,3%) 1.521 (9,6%)1.521 (9,6%) 0,78 (0,71 - 0,85)0,78 (0,71 - 0,85)>124 - 177>124 - 177 937 (7,1%) 937 (7,1%) 1.304 (9,8%)1.304 (9,8%) 0,77 (0,71 - 0,84)0,77 (0,71 - 0,84) XX22=0,3;=0,3; p=0,60p=0,60>177>177 1.217 (7,9%)1.217 (7,9%) 1.564 (10,2%)1.564 (10,2%) 0,76 (0,69 - 0,83)0,76 (0,69 - 0,83)
GlobaleGlobale 3.337 (7,4%)3.337 (7,4%) 4.420 (9,8%)4.420 (9,8%) 0,77 (0,74 - 0,80)0,77 (0,74 - 0,80)
Riduzione degli eventi coronarici maggiori per riduzione Riduzione degli eventi coronarici maggiori per riduzione di mmol di colesterolemia LDL in differenti sottogruppi di pazienti. di mmol di colesterolemia LDL in differenti sottogruppi di pazienti. Meta-analisi di 90.056 pazienti da 14 studi randomizzati controllatiMeta-analisi di 90.056 pazienti da 14 studi randomizzati controllati
0,50,5 1,01,0 1,51,5
TrattamentoTrattamentomegliomeglio
ControlloControllomegliomeglio
11
11
11
11
Baigent C et al. Lancet 2005;366:1267-1278Baigent C et al. Lancet 2005;366:1267-1278
Le statine riducono il Rischio Le statine riducono il Rischio Relativo degli eventi vascolari Relativo degli eventi vascolari
in misura in misura approssimativamente costanteapprossimativamente costante
Il determinante reale di Il determinante reale di efficacia del trattamento con efficacia del trattamento con
questi farmaci, quindi, è il questi farmaci, quindi, è il valore del rischio assoluto del valore del rischio assoluto del
paziente trattatopaziente trattato
Il beneficio del trattamento è legato Il beneficio del trattamento è legato principalmente al rischio assoluto indi-principalmente al rischio assoluto indi-viduale e alla riduzione assoluta di viduale e alla riduzione assoluta di colesterolemia LDL raggiunta con il colesterolemia LDL raggiunta con il trattamento. Questa evidenza rafforza la trattamento. Questa evidenza rafforza la necessità di considerare il trattamento necessità di considerare il trattamento prolungato con statine, con l’obiettivo di prolungato con statine, con l’obiettivo di ridurre la colesterolemia LDL, in tutti i ridurre la colesterolemia LDL, in tutti i Pazienti ad alto rischio di qualsiasi tipo di Pazienti ad alto rischio di qualsiasi tipo di evento vascolare maggiore.evento vascolare maggiore.
A che livelli soglia il Paziente deve cominciare il trattamento?
Quali sono i livelli target di coleste-rolemia LDL da raggiungere?
Quesiti cui hanno dato risposta i Quesiti cui hanno dato risposta i grandi trials con statine:grandi trials con statine:
NCEP ATP IIINCEP ATP IIITarget per la colesterolemia LDLTarget per la colesterolemia LDL
Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239
Alto rischioAlto rischioCHD o equivalenti di CHD o equivalenti di
rischio CHDrischio CHD(rischio a 10 aa. >20%)(rischio a 10 aa. >20%)
Liv
ell
i d
i C
-LD
LLiv
ell
i d
i C
-LD
L
100100
160160
130130
190190
Basso rischioBasso rischio< 2 fattori di< 2 fattori di rischiorischio
Rischio Rischio moderatamente altomoderatamente alto≥ ≥ 2 fattori di rischio2 fattori di rischio(rischio a 10 aa. 10-(rischio a 10 aa. 10-
20%)20%)
7070
Rischio moderatoRischio moderato≥ ≥ 2 fattori di rischio2 fattori di rischio
(rischio a 10 aa. <10%)(rischio a 10 aa. <10%)
**Opzione terapeutica nei pz. a rischio molto alto e nei pz. con TG alti e C-non-HDL<100 mg/dL;Opzione terapeutica nei pz. a rischio molto alto e nei pz. con TG alti e C-non-HDL<100 mg/dL;**Opzione terapeutica**Opzione terapeutica. .
Target Target 160160
mg/dLmg/dL
Target Target 130130
mg/dLmg/dL
Target Target 130 130
mg/dLmg/dL
Opzionale Opzionale 100 100
mg/dLmg/dL****
Target Target 100 100
mg/dLmg/dL
Opzionale Opzionale 70 70
mg/dLmg/dL**
**p<0.002 vs atorvastatina 10 mg; simvastatina 10, 20, 40 mg; pravastatina 10, 20, 40 mgp<0.002 vs atorvastatina 10 mg; simvastatina 10, 20, 40 mg; pravastatina 10, 20, 40 mg††p<0.002 vs atorvastatina 20, 40 mg; simvastatina 20, 40, 80 mg; pravastatina 20, 40 mgp<0.002 vs atorvastatina 20, 40 mg; simvastatina 20, 40, 80 mg; pravastatina 20, 40 mg‡‡p<0.002 vs atorvastatina 40 mg; simvastatina 40, 80 mg; pravastatina 40 mgp<0.002 vs atorvastatina 40 mg; simvastatina 40, 80 mg; pravastatina 40 mg
Confronto tra statine: Confronto tra statine: efficacia sulla colesterolemia LDL a diversi dosaggiefficacia sulla colesterolemia LDL a diversi dosaggi
Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160 Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160
RosuvastatinaRosuvastatina
AtorvastatinaAtorvastatina
SimvastatinaSimvastatina
PravastatinaPravastatina
**
––6060
––5050
––4040
––3030
––2020
––1010
00
Dose, mg (scale logaritmica)Dose, mg (scale logaritmica)1010 2020 4040 8080
n=648n=648
n=473n=473n=634n=634
n=485n=485
††‡‡V
ar
ia
zi
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e d
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C-L
DL
(%
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de
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-LD
L (
%)
vs
b
as
al
eb
as
al
eStudio Stellar
Relazione tra livelli di LDL-C e HDL-C nel RCVRelazione tra livelli di LDL-C e HDL-C nel RCV
Third Report of the NCEP Expert Panel. NIH Publication No. 01-3670 2001. http://hin.nhlbi.nih.gov/ncep_slds/menu.htm
1% di riduzione di LDL-C riduce il RCV di 1%
1% di aumento di HDL-C riduce il RCV di 3%
Statine e HDL-C: STELLAR StudyStatine e HDL-C: STELLAR Study
*p<0.002 vs atorvastatin 20, 40 and 80 mg†p<0.002 vs atorvastatin 40 and 80 mg
Adapted from Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160
0
2
4
6
8
10
12
10
AtorvastatinRosuvastatin
20 40 80
ns
* †
n=473
n=634
Dose (mg); log scaleCh
an
ge
in
HD
L-C
fr
om
b
as
el
in
e (
%)
Olsson AG, Am Heart J 2002; 144:1044-1051Olsson AG, Am Heart J 2002; 144:1044-1051
Raggiunto a 20mgRaggiunto a 20mg Raggiunto a 80mgRaggiunto a 80mgRaggiunto a 10mgRaggiunto a 10mg Raggiunto a 40mgRaggiunto a 40mg InsuccessiInsuccessi
PPercenercentuale di pazienti chetuale di pazienti che raggiungono raggiungono il target per le C-il target per le C-LDL LDL raccomandato dalle Linee Guidaraccomandato dalle Linee Guida
AtorvastatinaAtorvastatina
87.1%87.1%
RosuvastatinaRosuvastatina
+2.4%+2.4%
+5.2%+5.2%
+5.2%+5.2%+11.3%+11.3%
+18.1%+18.1%
+82.1%+82.1%
+58.6%+58.6%
96.2%96.2%
20.8 mg20.8 mg(n=140)(n=140)
13.4 mg13.4 mg(n=134)(n=134)
Dose media Dose media
Paz
ien
ti a
tar
get
per
C-L
DL
Paz
ien
ti a
tar
get
per
C-L
DL
a 5
2 se
ttim
ane
a 52
set
tim
ane
(%)
(%)
00
100100
2020
4040
6060
8080
Studio Stellar
PPercenercentuale di pazienti chetuale di pazienti che raggiungono raggiungono il target per le colesterolemia Lil target per le colesterolemia LDL DL raccomandato dalle raccomandato dalle
Linee GuidaLinee Guida
Brown VW, Am Heart J 2002; 144:1036-1043Brown VW, Am Heart J 2002; 144:1036-1043
PravastatinaPravastatina
+29.5%+29.5%
+30.5%+30.5%
32.6 mg 32.6 mg (n=120)(n=120)
SimvastatinaSimvastatina
+8.8%+8.8%
+13.7%+13.7%
+50.0%+50.0%
36.3 mg 36.3 mg (n=118)(n=118)
RosuvastatinaRosuvastatina
+2.1%+2.1%+6.3%+6.3%
+79.2%+79.2%
13.8 mg 13.8 mg (n=116)(n=116)
Dose media Dose media
00
100100
2020
4040
6060
8080
Raggiunto a 20mgRaggiunto a 20mg Raggiunto a 80mgRaggiunto a 80mgRaggiunto a 10mgRaggiunto a 10mg Raggiunto a 40mgRaggiunto a 40mg InsuccessiInsuccessi
Paz
ien
ti a
tar
get
per
C-L
DL
Paz
ien
ti a
tar
get
per
C-L
DL
a 5
2 se
ttim
ane
a 52
set
tim
ane
(%)
(%)
Studio Stellar
Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149–1158Sever PS et al. Lancet 2003;361:1149–1158
ASCOT: endpoint primarioASCOT: endpoint primarioIM non fatale e malattia coronarica fataleIM non fatale e malattia coronarica fatale
Inci
denz
a cu
mul
ativ
a (%
)In
cide
nza
cum
ulat
iva
(%)
AnniAnni
0,00,0 0,50,5 1,01,0 1,51,5 2,02,0 2,52,5 3,03,0 3,53,5
Atorvastatina 10 mgAtorvastatina 10 mg Numero di eventi Numero di eventi 100100
PlaceboPlacebo Numero di eventi Numero di eventi 154154
RiduzioneRiduzione36%36%
HR = 0,64 (0,50 - 0,83); p = 0,0005HR = 0,64 (0,50 - 0,83); p = 0,0005
00
11
22
33
44
Atorvastatina, basale:Atorvastatina, basale: 133 mg/dL133 mg/dLAtorvastatina, “on trial”:Atorvastatina, “on trial”: 88 mg/dL 88 mg/dL
Placebo, basale:Placebo, basale: 133 mg/dL133 mg/dLPlacebo, “on trial”:Placebo, “on trial”: 125 mg/dL125 mg/dL
Livelli di colesterolemia LDL basali ed in Livelli di colesterolemia LDL basali ed in corso di trattamento (“on trial”) nei due corso di trattamento (“on trial”) nei due
bracci dello studio ASCOTbracci dello studio ASCOT
Livelli di lipidi durante lo studio TNTLivelli di lipidi durante lo studio TNT
Co
les
tero
lem
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le (
mg
/dL
)C
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role
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L)
ScreeningScreening 00 33 1212 2424 3636 4848 6060 FinaleFinale
002020404060608080
100100120120140140160160
MesiMesi
Co
les
tero
lem
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DL
(m
g/d
L)
Co
les
tero
lem
ia L
DL
(m
g/d
L)
ScreeningScreening 00 33 1212 2424 3636 4848 6060 FinaleFinale
00
5050
100100
150150
200200
250250
MesiMesi
ScreeningScreening 00 33 1212 2424 3636 4848 6060 FinaleFinale
002020404060608080
100100120120140140160160
MesiMesi
Trig
licer
idem
ia (
mg
/dL
)Tr
iglic
erid
emia
(m
g/d
L)
ScreeningScreening 00 33 1212 2424 3636 4848 6060 FinaleFinale
00
4040
4444
4848
5656
6060
MesiMesi
Co
les
tero
lem
ia H
DL
(m
g/d
L)
Co
les
tero
lem
ia H
DL
(m
g/d
L)
180180200200
5252
Atorvastatina 10 mgAtorvastatina 10 mg
Atorvastatina 80 mgAtorvastatina 80 mg
Incidenza cumulativa di eventi Incidenza cumulativa di eventi cardiovascolari nello studio TNTcardiovascolari nello studio TNT
Atorvastatina 10 mgAtorvastatina 10 mg
Atorvastatina 80 mgAtorvastatina 80 mg
00 11 22 33 44 55 66
0,000,00
0,050,05
0,100,10
0,150,15
AnniAnni
Ev
enti
CV
Ev
enti
CV
mag
gio
ri (
%)
mag
gio
ri (
%) HR = 0,78 (0,69 - 0,89)HR = 0,78 (0,69 - 0,89)
p<0,001p<0,001
N. a rischioN. a rischioA 10 mgA 10 mg 5.0065.006 4.8664.866 4.7384.738 4.5964.596 4.4564.456 2.3042.304 00A 80 mgA 80 mg 4.9954.995 4.8894.889 4.7744.774 4.6544.654 4.5214.521 2.3442.344 00
00 11 22 33 44 55 66
0,000,00
0,050,05
0,100,10
AnniAnni
HR = 0,80 (0,69 - 0,92)HR = 0,80 (0,69 - 0,92)p=0,002p=0,002
N. a rischioN. a rischioA 10 mgA 10 mg 5.0065.006 4.8934.893 4.7834.783 4.6664.666 4.5374.537 2.3372.337 00A 80 mgA 80 mg 4.9954.995 4.9094.909 4.8094.809 4.7064.706 4.5894.589 2.3912.391 00
00 11 22 33 44 55 66
0,000,00
0,050,05
0,100,10
AnniAnni
HR = 0,78 (0,68 - 0,91)HR = 0,78 (0,68 - 0,91)p<0,001p<0,001
N. a rischioN. a rischioA 10 mgA 10 mg 5.0065.006 4.6934.693 4.7924.792 4.6704.670 4.5394.539 2.3612.361 00A 80 mgA 80 mg 4.9954.995 4.9114.911 4.8124.812 4.7154.715 4.5964.596 2.3952.395 00
00 11 22 33 44 55 66
0,000,00
0,010,01
0,020,02
0,040,04
AnniAnni
HR = 0,75 (0,59 - 0,96)HR = 0,75 (0,59 - 0,96)p=0,002p=0,002
N. a rischioN. a rischioA 10 mgA 10 mg 5.0065.006 4.9374.937 4.8594.859 4.7614.761 4.6634.663 2.4472.447 00A 80 mgA 80 mg 4.9954.995 4.9374.937 4.8624.862 4.7714.771 4.6844.684 2.4512.451 00
0,030,03E
ven
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oro
nar
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ron
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(%
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agg
iori
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(%)
Ictu
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ata
le o
Ictu
s f
ata
le o
no
n f
ata
le
(%)
no
n f
ata
le
(%)
LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435
Pedersen TR et al, JAMA 2005;294:2437-2445Pedersen TR et al, JAMA 2005;294:2437-2445
Atorvastatina 80 mg vs. Simvastatina 20/40 mgAtorvastatina 80 mg vs. Simvastatina 20/40 mgLo studio IDEAL-1Lo studio IDEAL-1
00 11 22 33 44 5500
44
88
1616
Anni dalla randomizzazioneAnni dalla randomizzazione
Ris
chio
Ris
chio
cu
mu
lati
vo
(%
)c
um
ula
tiv
o (
%)
HR = 0,89 (0,78 – 1,01)HR = 0,89 (0,78 – 1,01)p=0,07p=0,07
N. a rischioN. a rischioSimvastatinaSimvastatina 4.4494.449 4.2934.293 4.1654.165 4.0374.037 3.9173.917 1.2001.200AtorvastatinaAtorvastatina 4.4394.439 4.2854.285 4.1704.170 4.0534.053 3.9403.940 1.1821.182
00 11 22 33 44 5500
44
1616
Anni dalla randomizzazioneAnni dalla randomizzazione
HR = 0,87 (0,78 - 0,98)HR = 0,87 (0,78 - 0,98)p=0,020p=0,020
4.4494.449 4.2594.259 4.1134.113 3.9593.959 3.8153.815 1.1571.1574.4394.439 4.2614.261 4.1294.129 3.9993.999 3.8643.864 1.1541.154
00 11 22 33 44 5500
2020
4040
Anni dalla randomizzazioneAnni dalla randomizzazione
HR = 0,84 (0,76 - 0,91)HR = 0,84 (0,76 - 0,91)p<0,001p<0,001
N. a rischioN. a rischioSimvastatinaSimvastatina 4.4494.449 3.9373.937 3.9203.920 3.5273.527 3.3703.370 1.0021.002AtorvastatinaAtorvastatina 4.4394.439 3.9843.984 3.7993.799 3.6323.632 3.4963.496 1.0321.032
00 11 22 33 44 5500
1010
2020
4040
Anni dalla randomizzazioneAnni dalla randomizzazione
HR = 0,75 (0,59 - 0,96)HR = 0,75 (0,59 - 0,96)p=0,002p=0,002
4.4494.449 3.8413.841 3.5803.580 3.3383.338 3.1273.127 9089084.4394.439 3.9023.902 3.6713.671 3.4693.469 3.2993.299 963963
3030
Ris
chio
Ris
chio
Cu
mu
lati
vo
(%
)C
um
ula
tiv
o (
%)
SimvastatinaSimvastatina
AtorvastatinaAtorvastatina
1212
1010
3030
88
1212
Qualsiasi malattia CVQualsiasi malattia CVQualsiasi malattia coronaricaQualsiasi malattia coronarica
Evento coronarico maggioreEvento coronarico maggiore Malattia CV maggioreMalattia CV maggiore
Atorvastatina 80 mg vs. Simvastatina 20/40 mgAtorvastatina 80 mg vs. Simvastatina 20/40 mgLo studio IDEAL-2Lo studio IDEAL-2
00 11 22 33 44 550022
44
88
Anni dalla randomizzazioneAnni dalla randomizzazione
Ris
chio
Ris
chio
cu
mu
lati
vo
(%
)c
um
ula
tiv
o (
%)
HR = 0,83 (0,71 – 0,98)HR = 0,83 (0,71 – 0,98)p=0,02p=0,02
N. a rischioN. a rischioSimvastatinaSimvastatina 4.4494.449 4.2954.295 4.1684.168 4.0404.040 3.9193.919 1.2001.200AtorvastatinaAtorvastatina 4.4394.439 4.2864.286 4.1744.174 4.0584.058 3.9473.947 1.1851.185
00 11 22 33 44 550022
88
Anni dalla randomizzazioneAnni dalla randomizzazione
HR = 0,87 (0,70 - 1,08)HR = 0,87 (0,70 - 1,08)p=0,20p=0,20
4.4494.449 4.3494.349 4.2594.259 4.1474.147 4.0384.038 1.2401.2404.4394.439 4.3384.338 4.2454.245 4.1534.153 4.0444.044 1.2301.230
00 11 22 33 44 5500
88
1616
Anni dalla randomizzazioneAnni dalla randomizzazione
HR = 0,77 (0,69 - 0,861)HR = 0,77 (0,69 - 0,861)p<0,001p<0,001
N. a rischioN. a rischioSimvastatinaSimvastatina 4.4494.449 4.0214.021 3.8363.836 3.6753.675 3.5243.524 1.0621.062AtorvastatinaAtorvastatina 4.4394.439 4.0724.072 3.9173.917 3.7753.775 3.6473.647 1.0871.087
00 11 22 33 44 550022
44
88
Anni dalla randomizzazioneAnni dalla randomizzazione
HR = 0,76 (0,61 - 0,96)HR = 0,76 (0,61 - 0,96)p=0,02p=0,02
4.4494.449 4.3594.359 4.2654.265 4.1434.143 4.0284.028 1.2511.2514.4394.439 4.3304.330 4.2374.237 4.1394.139 4.0384.038 1.2391.239
66
Ris
chio
Ris
chio
Cu
mu
lati
vo
(%
)C
um
ula
tiv
o (
%)
SimvastatinaSimvastatinaAtorvastatinaAtorvastatina
66
44
1212
4466
Arteriopatia perifericaArteriopatia perifericaRivascolarizzazioneRivascolarizzazione
IM non fataleIM non fatale IctusIctus1010
2020 1010
1010
Pedersen TR et al, JAMA 2005;294:2437-2445Pedersen TR et al, JAMA 2005;294:2437-2445
Wiviott SD et al, JACC 2005;46:1411-1416Wiviott SD et al, JACC 2005;46:1411-1416
Distribuzione dei livelli calcolati di LDL (mg/dL) su un periodo di 4 mesi in soggetti Distribuzione dei livelli calcolati di LDL (mg/dL) su un periodo di 4 mesi in soggetti trattati intensivamente con statina (atorvastatina, 80 mg).trattati intensivamente con statina (atorvastatina, 80 mg).
Distribuzione della colesterolemia LDL “on trial” Distribuzione della colesterolemia LDL “on trial” nel braccio di trattamento “aggressivo” nel braccio di trattamento “aggressivo”
dello studio PROVE-IT dello studio PROVE-IT 2525
2020
1515
1010
550,10,1
So
gg
etti
(%
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%)
000,50,5 1,71,7
8,28,2
15,215,2
19,219,218,018,0
13,313,3
8,38,3
5,65,6
3,23,22,12,1
1,41,43,23,2
<10
<10
10-2
010
-20
20-3
020
-30
30-4
030
-40
50-6
050
-60
40-5
040
-50
60-7
060
-70
70-8
070
-80
80-9
080
-90
100-
110
100-
110
90-1
00
90-1
00
120-
130
120-
130
110-
120
110-
120
>130
>130
Livelli di colesterolemia LDL raggiunti (mg/dL)Livelli di colesterolemia LDL raggiunti (mg/dL)
Incidenza dell’end point primario e colesterolo LDL “on Incidenza dell’end point primario e colesterolo LDL “on trial” nel braccio di trattamento “aggressivo” di Prove-ITtrial” nel braccio di trattamento “aggressivo” di Prove-IT
Rapporto di rischio dell’end point primario per livelli di colesterolemia LDL raggiunti con il Rapporto di rischio dell’end point primario per livelli di colesterolemia LDL raggiunti con il trattamento tra 80 e 100 mg/dL (aggiustato per età, sesso, valori basali di colesterolemia LDL, trattamento tra 80 e 100 mg/dL (aggiustato per età, sesso, valori basali di colesterolemia LDL, diabete mellito e pregresso IMA)diabete mellito e pregresso IMA)
00 11 22
≤≤4040
>40 - 60>40 - 60
>60 - 80>60 - 80
>80 - 100>80 - 100
Più basso migliorePiù basso migliore
Co
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lem
ia L
DL
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giu
nta
C
ole
ster
ole
mia
LD
L r
agg
iun
ta
(mg
/dL
)(m
g/d
L)
Più alto migliorePiù alto migliore
0,80 (0,59 - 1,07)0,80 (0,59 - 1,07)
0,67 (0,50 – 0,92)0,67 (0,50 – 0,92)
0,61 (0,40 – 0,91)0,61 (0,40 – 0,91)
RiferimentoRiferimento
Rapporto di rischioRapporto di rischio
Wiviott SD et al, JACC 2005;46:1411-1416Wiviott SD et al, JACC 2005;46:1411-1416
Waters DD, Am J Cardiol 2005;96[suppl]: 69F–75F
Sicurezza di alti dosaggi di AtorvastatinaSicurezza di alti dosaggi di Atorvastatina
Effetti collaterali e colesterolemia LDL “on trial” nel Effetti collaterali e colesterolemia LDL “on trial” nel braccio di trattamento “aggressivo” di PROVE-ITbraccio di trattamento “aggressivo” di PROVE-IT
Colesterolemia LDL raggiunta (mg/dL)Colesterolemia LDL raggiunta (mg/dL)
Misura di sicurezzaMisura di sicurezza >80-100>80-100(n=256)(n=256)
>60-80>60-80(n=576)(n=576)
>40-60>40-60(n=631)(n=631)
<40<40(n=193)(n=193)
Trend Trend pp
Effetti collaterali a livello muscolareEffetti collaterali a livello muscolare
MialgiaMialgia 6,46,4 4,34,3 6,26,2 5,75,7 0,750,75
MiositeMiosite 0,40,4 0,60,6 0,60,6 -- 0,640,64
CK >3xlimite superiore di normalitàCK >3xlimite superiore di normalità 2,32,3 0,70,7 1,91,9 1,01,0 0,180,18
CK >10xlimite superiore di normalitàCK >10xlimite superiore di normalità -- -- 0,30,3 -- 0,450,45
Effetti collaterali a livello epaticoEffetti collaterali a livello epatico -- -- -- -- 1,001,00
ALT >3xlimite superiore di normalitàALT >3xlimite superiore di normalità 3,23,2 3,03,0 3,23,2 2,62,6 0,980,98
Interruzione del trattamento per Interruzione del trattamento per anormalità dei test di funzionalità anormalità dei test di funzionalità epaticaepatica
2,02,0 2,62,6 2,42,4 1,61,6 0,830,83
Wiviott SD et al, JACC 2005;46:1411-1416Wiviott SD et al, JACC 2005;46:1411-1416
• Il Paziente ad alto rischio CV globale è il Il Paziente ad alto rischio CV globale è il candidato ottimale al trattamentocandidato ottimale al trattamento
• The lowerThe lower sembra essere effettivamente sembra essere effettivamente the the betterbetter
• Il calo dell’1% del Colesterolo LDL riduce Il calo dell’1% del Colesterolo LDL riduce dell’1% il rischio di eventi coronaricidell’1% il rischio di eventi coronarici
• L’aumento dell’1% del Colesterolo HDL L’aumento dell’1% del Colesterolo HDL riduce del 3% il rischio di eventi coronariciriduce del 3% il rischio di eventi coronarici
In conclusione … almeno per adessoIn conclusione … almeno per adesso
La situazione attuale
Nonostante le evidenze, la Nonostante le evidenze, la situazione attuale non è situazione attuale non è
soddisfacente soddisfacente
… meno della metà riceve la terapia …
Della popolazione con indicazione a
terapia con statine...
… e molto meno di metà è ben curata
Nonostante le evidenze, la Nonostante le evidenze, la situazione attuale è insoddisfacente situazione attuale è insoddisfacente
EUROASPIRE II: The Lancet 2001; 357:995
Trattamento farmacologico con statine:
1 Sottodosato, breve durata
2 Mancato adeguamento del dosaggio al fine di raggiungere i livelli target di C- LDL
Chi e come trattare con Chi e come trattare con statine?statine?
Trattare tutti i Pazienti Trattare tutti i Pazienti ad elevato rischio ad elevato rischio cardiovascolarecardiovascolare
Chi e come trattare con Chi e come trattare con statine?statine?
Individuare una terapia Individuare una terapia ipocolesterolemizzante ipocolesterolemizzante efficace e sicura per ridurre efficace e sicura per ridurre gli eventi cardiovascolarigli eventi cardiovascolari
Chi e come trattare con Chi e come trattare con statine?statine?
Trattare in modo Trattare in modo continuativo…continuativo…
……con statine ad una posologia con statine ad una posologia
che permetta di raggiungere che permetta di raggiungere gli obiettivi terapeuticigli obiettivi terapeutici
Le note AIFALe note AIFA
Come raggiungere i target (i farmaci)Come raggiungere i target (i farmaci)
Come raggiungere i target (la “potenza”)Come raggiungere i target (la “potenza”)
Lablanche J-M et al.Arch.Cardiovasc.Dis.(2010)doi :10.1016/J.acdv.2010.01.005
Rosuvastatina 20mg equivale ad Atorvastatina 80mg dopo Sindrome Coronarica Acuta :effetto sul C-LDL: Studio CENTAURUS
Come raggiungere i target (la “potenza”)Come raggiungere i target (la “potenza”)
-90
-80
-70
-60
-40
-30
-20
-10
0
Rid
uzio
ne m
edia
na
cole
ster
olem
ia L
DL
(%)
-50
Rosuvastatina 20 mg
Atorvastatina 80 mg
-50-51
-49 -48
1 mese 3 mesi
Rosuvastatina 20mg equivale ad Atorvastatina 80mg dopo Sindrome Coronarica Acuta :effetto sul C-LDL: Studio CENTAURUS
Lablanche J-M et al.Arch.Cardiovasc.Dis.(2010)doi :10.1016/J.acdv.2010.01.005
Come raggiungere i target (la “potenza”)Come raggiungere i target (la “potenza”)