La gestione della gastroenterite acuta in ospedale Dr. Andrea Lo Vecchio Università degli studi di...
-
Upload
nunzio-sassi -
Category
Documents
-
view
220 -
download
4
Transcript of La gestione della gastroenterite acuta in ospedale Dr. Andrea Lo Vecchio Università degli studi di...
La gestione della gastroenteriteacuta in ospedale
Dr. AndreaLo Vecchio
Università degli studi di Napoli “Federico II” Dipartimento di Pediatria
CASI CLINICI DEL MERCOLEDIDIPARTIMENTO DI PEDIATRIA
Napoli 25 GENNAIO 2012
Prof. AlfredoGuarino
Dr. EugeniaBruzzese
DEFINIZIONEDEFINIZIONE
Riduzione della consistenza delle feci (molli o acquose) e/o aumento della
frequenza delle evacuazioni (>3/24 h)con o senza vomito e febbre.
ACUTAACUTA PROTRATTAPROTRATTA CRONICACRONICA
7 gg 14 gg
ALTRE FORME DI DIARREA ACUTAAPPENDICITE ACUTA Feci liquide, dolore addominale QID, febbre, GB ↑
INTUSSUSCEZIONE Distensione addominale, diarrea muco ematica (Gelatina di ribes)
INFEZIONE DELLE VIE URINARIE Disuria, Pollachiuria, Bruciore minzionale
DIARREA DA ANTIBIOTICI Assunzione di antibiotici, feci liquide
FOOD POISONING Assunzione di alimenti contaminati
ESORDIO DI DIARREA CRONICAAPLV Anemia, perdita di sangue
CELIACHIA Scarsa crescita, anemia …
MICI(RCU, CROHN)
Malattia perianale, perdita di peso, interessamento sistemico
FC Infezioni respiratorie, scarsa crescita, steatorrea
HIRSHSPRUNG Distensione addominale, letargia, scarsa crescita
DIAGNOSI DIFFERENZIALEDIAGNOSI DIFFERENZIALE
QUANDO RICOVERARE ?QUANDO RICOVERARE ?
ESPGHAN ESPID
The child is severely dehydrated
The child has intractable vomiting
The child is unable to maintain
hydration orally due to vomiting or
diarrhea losses
Caregivers cannot provide adequate
care at home and/or there are social or
logistical concerns
Shock
Severe dehydration (>9% of body weight)
Neurological abnormalities (lethargy,
seizures etc.)
Intractable or bilious vomiting
ORS treatment failure
Suspected surgical condition
Caregivers cannot provide adequate care
at home and or there are social or logistical
concerns
2008 2011
QUANDO RICOVERARE ?QUANDO RICOVERARE ?
ESPGHAN ESPID
The child is severely dehydrated
The child has intractable vomiting
The child is unable to maintain
hydration orally due to vomiting or
diarrhea losses
Caregivers cannot provide adequate
care at home and/or there are social or
logistical concerns
Shock
Severe dehydration (>9% of body
weight)
Neurological abnormalities (lethargy,
seizures etc.)
Intractable or bilious vomiting
ORS treatment failure
Suspected surgical condition
Caregivers cannot provide adequate
care at home and or there are social or
logistical concerns
2008 2011
QUANDO RICOVERARE ?QUANDO RICOVERARE ?
ESPGHAN ESPID
The child is severely dehydrated
The child has intractable vomiting
The child is unable to maintain
hydration orally due to vomiting or
diarrhea losses
Caregivers cannot provide adequate
care at home and/or there are social or
logistical concerns
Shock
Severe dehydration (>9% of body
weight)
Neurological abnormalities (lethargy,
seizures etc.)
Intractable or bilious vomiting
ORS treatment failure
Suspected surgical condition
Caregivers cannot provide adequate
care at home and or there are social or
logistical concerns
2008 2011
QUANDO RICOVERARE ?QUANDO RICOVERARE ?
ESPGHAN ESPID
The child is severely dehydrated
The child has intractable vomiting
The child is unable to maintain
hydration orally due to vomiting or
diarrhea losses
Caregivers cannot provide adequate
care at home and/or there are social or
logistical concerns
Shock
Severe dehydration (>9% of body
weight)
Neurological abnormalities (lethargy,
seizures etc.)
Intractable or bilious vomiting
ORS treatment failure
Suspected surgical condition
Caregivers cannot provide adequate
care at home and or there are social or
logistical concerns
2008 2011
CHI E’ A RISCHIO DI DISIDRATAZIONE ?
Bambini < 1 anno (in particolare < 6 mesi)
Lattanti nati LBW
Più di 5 evacuazioni nelle precedenti 24 ore
Più di 2 episodi di vomito precedenti nelle 24 ore
Rifiuto reidratazione orale
Interruzione dell’allattamento al seno in corso di sintomi
Bambini con segni di malnutrizione
NICE Guidelines 2009
DISIDRATAZIONE
LIEVE MODERATA SEVERA
< 3% 3 - 9% > 9 %
The best measure of dehydration is the percentage loss of body weight (Vb, D)
Bailey 2010Bailey 2010CLINICAL DEHYDRATION SCALE FOR CHILDREN
MODESTA SEVERAASSENTE
0 1 2 3 4 5 6 7 8
CRITERI CLINICI DI DISIDRATAZIONE
<
CRITERI CLINICI DI DISIDRATAZIONE
Se urina nonè disidratato !!
DISIDRATAZIONE
LIEVE
SROSRO
Atherly - John 2002Spandofer 2005
Craven 2009CCHMC Guidelines 2011
DISIDRATAZIONE
LIEVE MODERATA
SROSRO SNGSNG
50 ml/Kg in 4-6 ore(rimpiazzo perdite) + mantenimento nelle
24 ore
100 ml/Kg in 4 ore
Non-inferiority RCTPowell - Pediatrics 2011
STAN
DAR
DRA
PID
DISIDRATAZIONE
LIEVE MODERATA
50 ml/Kg in 4-6 oreo Rimpiazzo del deficit in 6 ore
SEVERA
SROSRO SNGSNG
SNGSNG EVEVvs
IN PAZIENTI CON DISIDRATAZIONE MODERATO-SEVERA
Minor tempo per iniziare la terapia
Ridotto numero di ospedalizzazioni (se PS/OB)
Migliore correzione dei bicarbonati
Meno episodi di diarrea e vomito
Maggiore acquisizione di peso alla dimissione
Nager Pediatrics 2002CHOICE Study Pediatrics 2001
Mackenzie BMJ 1991Sharifi et al. Arch Dis Child 1985
SROSRO
CCHMC Guidelines 2011Guarino ESPGHAN Guidelines 2008Spandofer Pediatrics 2005Harris et al. Australian Guidelines 2005
DISIDRATAZIONE
LIEVE MODERATA SHOCK
20 ml/Kg in 30 mindi NaCl 0.9%
o Ringer Lattato
Ripetere dopo 15 min se non
miglioramento
SEVERA
SROSRO SNGSNG EVEV
50 ml/Kg in 4-6 ore+ Mantenimento
DISIDRATAZIONE
LIEVE MODERATA SHOCK
Ripetere dopo 15 min se non
miglioramento
EVEVORSORS SNGSNG
100 ml/Kg ORS in 4-6 ore e rivalutazione
SEVERA
20 ml/Kg in 30 mindi NaCl 0.9%
o Ringer Lattato
DISIDRATAZIONE
LIEVE MODERATA SHOCK
20 ml/Kg in 30 mindi NaCl 0.9%
o Ringer Lattato
Ripetere dopo 15 min se non
miglioramento
ORSORS EVEV
PROGRAMMA EV DI MANTENIMENTO
SEVERA
MANTENIMENTO
WEIGHT (Kg) VOLUME PER DAY
0 -10 Kg 100 ml /Kg
10 – 20 Kg 1000 ml + 50 ml/Kg for each Kg >10
> 20 Kg 1500 ml + 20 ml/Kg for each Kg >20
REIDRATAZIONE EV
RIMPIAZZO PERDITE
PREGRESSE
RIMPIAZZO PERDITE
SUBENTRANTI
RIMPIAZZO PERDITE
PREGRESSE
50 ml/Kgnei pazienti con disidratazione lieve moderata in terapia con SRO
100 ml/Kgnei pazienti con disidratazione severa in terapia EV
REIDRATAZIONE EV
RIMPIAZZO PERDITE
SUBENTRANTI
10 ml/Kgper ogni evacuazione o vomito
REIDRATAZIONE EV
MANTENIMENTORIMPIAZZO
PERDITE PREGRESSE
RIMPIAZZO PERDITE
SUBENTRANTI
Un bambino di 15 Kg moderatamente disidratato che ha presentato 3 evacuazioni di feci liquide e 2 episodi di vomito
1250 ml 750 ml 50 ml
2050 ml/24 ore
REIDRATAZIONE EV
Metà nelle
Prime 6-8 ore
Soluzione salina NaCl 0.9 %+
Soluzione Glucosata 5%
Soluzione salina
NaCl 0.45 %
4/5 Soluzione Gulcosata 5%+
1/5 Soluzione salina 0,9%
155 mEq / L NaCl155 mEq / L NaCl 77 mEq / L NaCl77 mEq / L NaCl 32 mEq / L NaCl32 mEq / L NaCl
REIDRATAZIONE EV
The grade of the body of evidence is high for not using less than 0.45% saline during the first 24 hours of IV fluid therapy for children with normal kidney function
Kannan – Ped Nephrol 2010Hanna – Ped Nephrol 2010
Yung – J Pediatr Child Health 2009
CCHMC 2011
+ eventuali correzioni
FREQUENZA DELL’IPERNATRIEMIA IN CORSO DI GEA
Harris 2001, Harris 2005
CARATTERISTICHE CLINICHE
DISIDRATAZIONE IPERNATRIEMICA
Più comune <6 mesi
Cute e sottocute di aspetto soffice e pastoso
Tachipnea
Assenza dei tipici segni di disidratazione (rischio!!!)
Segni e sintomi neurologici:
Sonnolenza o irritabilità
Ipertono ed iperreflessia
Convulsioni Coma
CORREZIONE DELLE FORME SECONDARIE A GEA
DISIDRATAZIONE IPERNATRIEMICA
Reidratare LENTAMENTE (OS>12 ore e EV 48 ore)
Monitorare frequentemente il Na+ (ogni 4 ore)
Ridurre la [Na+ ] non più di 0,5 mmol /ora
OS EV
Soluzione NaCl 0.9%+/- Glucosata 5% (0.45%)
Soluzione ipotonica reidratante orale
Harris 2005 - Australian Guidelines NICE 2009 - British Guidelines
Sharifi et al. Arch Dis Child 1984
% o
f ch
ild
ren
w
ho
dev
elo
ped
a s
eizu
re
n=32 n=34
RISCHIO DI CONVULSIONIIN PAZIENTI CON IPERNATRIEMIA SECONDARIA A GEA
p=0.05
OS EV
POTASSIOPOTASSIO
Potassio sierico sovrastimato dall’acidosi ipercloremica (se non vomito)
Da correggere solo dopo che il bambino abbia urinato
Drysdale 2010, Hanna 2010, Kannan 2010, Neville 2010, Yung 2009, Montanana 2008, Snaith 2008, Holliday 1957
CCHMC GL 2011NICE GL 2009
20 mEq KClper Litro di soluzione
Freedmann et al. BMJ 2011
> 5 mmol/L
4-5 mmol/L
< 4 mmol/L
NO
20 mEq / L
40 mEq / L
QUANDO È DAVVERO NECESSARIO IL QUANDO È DAVVERO NECESSARIO IL ““LAVAGGETTOLAVAGGETTO”” ? ?
Shock
Vomito persistente della SRO sia per via orale che per sondino
Pazienti con “RED FLAGS” che non mostrano miglioramento con SRO
Letargia Irritabilità Tachicardia Tachipnea Mancanza di lacrime Peggioramento condizioni generali
NICE Guidelines 2009
INTERVENTI MEDICI PRESCRITTIIN BAMBINI CON GEA IN OSPEDALE
Per
cent
uale
di P
azie
nti (
%)
Tieder et al. Pediatrics 2009
188.000 pz 230 pz
DISIDRATAZIONE INFEZIONE BATTERICAESAMI LAB.
Nessun ruolo GB alti non sono perdittivi di infezione batterica
Nessuno ruolo↑PCR elevata predittiva di
infezione batterica(95mg/L SEN 87% SPE 92%)
Urea > 6-7 mmol/L probabile indice di
disidratazioneNessun ruolo
HCO3 > 15 mEq/L =Bassa probabilità di
disidratazione*(valori <15 poco indicativi)
Nessun ruolo
EMOCROMO
BIOCHIMICA
PCR
EAB/ELETTROLITI
QUANDO EFFETTUARE I PRELIEVI ?
Disidratazione severa con grave compromissione del circolo
Quando si richiede reidratazione EV
Rischio di ipernatriemia
Pazienti con comorbidità grave
Anuria >12 ore
Urea, Creatinina, Elettroliti, Bicarbonati
QUANDO CONSIDERARE LA COPROCOLTURA ?
Bambini di età inferiore ai 3 mesi
Pazienti in stato di shock tossico o sepsi
Diarrea acuta con feci ematiche
Pazienti con storia recente di viaggi all’estero
In pazienti immunocompromessi
In caso di epidemia di particolari patogeni
Diarrea protratta …ESPGHAN Guideline - JPGN 2008
NICE GUIDELINES 2009Cincinnati Children’s Hospital Guideline - 2011
QUALI BATTERI DOBBIAMO TRATTARE ?
RIALIMENTAZIONE PRECOCE IN PZ CON GEA
Nessuna differenza per i seguenti outcomes:
Necessità di reidratazione EV Presenza di Vomito Diarrea persistente Durata del ricovero Output fecale Aumento del peso in 24 ore Aumento del peso a fine episodio Iponatriemia
Durata della diarrea (probabile vantaggio per l’early refeeding)
Gregorio et al. Cochrane Data rev 2011
In caso si vogliano somministrare farmaci …
Quali farmaci hanno mostrato un’ efficacia in ambiente ospedaliero?
PROBIOTICIPROBIOTICI
RACECADOTRILRACECADOTRIL
IG IG
ANTIEMETICIANTIEMETICI
LIVELLO DI EVIDENZE DISPONIBILI
METANALISI
METANALISI
STUDI CASO CONTROLLO
REVISIONE SISTEMATICAMETANALISI* (?)
* Analisi di sottogruppo per inpatients non effettuata
USO DEGLI ANTIEMETICI IN CORSO DI GEA
Author Country YearAAP USA 1996
Armon et al UK 2001
Sandhu et al ESPGHAN 2001
Guarino et al Italy 2001
CCHMC USA 2001
Harris et al. Australia 2005
Guarino et al. ESPGHAN 2008
Harris et al. Australia 2008
NICE UK 2009
CCHMC USA 2011
GU
IDEL
INES
Non raccomandano l’uso di antiemetici in corso di gastroenterite acuta
USO DEGLI ANTIEMETICI IN CORSO DI GEAAl-Ansari et al. JPGN 2011
METOCLOPRAMIDE ONDANSETRONONDANSETRON
Risposta al trattamento (%) 72 81
Pz con > 3 episodi dopo terapia (%) 10 4
Durata dell’ospedalizzazione Invariata
Effetto sulla diarrea Invariati
Effetti collaterali gravi(distonia, crisi oculogire, acatisia) Fino 25% -
GUIDELINES (NICE 2009, CCHMC 2011) Not recommended To be considered in selected cases
ZOFRANPLASIL
USO DEGLI ANTIEMETICI IN CORSO DI GEA
OUTCOME EFFECT
OSPEDALIZZAZIONI IN PZ IN PS RR 0.40
NECESSITA’ DI REIDRATAZIONE IV IN PS (NNT 5) RR 0.41
NECESSITA’ DI REIDRATZIONE IV IN 72 ORE (NNT 6) RR 0.52
INTERRUZIONE DEL VOMITO RR 1.33
EFFETTI COLLATERALIEFFETTI COLLATERALI
Aumento della diarrea nelle prime 24 ore.
Fedorowicz et al .Cochrane Data Rev 2011
DOSAGGIEV 0,15 – 0,3 mg/Kg
OS 6 mesi- anno 1,6 mg
1 – 3 anni 3,2 mg
4 – 12 anni 4 mg
Colletti J Emerg Med 2010
ONDANSETRONONDANSETRON
LGG
PLACEBO DIARREAACUTA
DIARREA DAROTAVIRUS
WM
D (
Day
s)
Szayewska Aliment Pharmacol Ther 2007
S. BOULARDII
DURATA DELLDURATA DELL’’ OSPEDALIZZAZIONE IN PAZIENTI CON GEA OSPEDALIZZAZIONE IN PAZIENTI CON GEA
Kugurol Z, Acta Paediatr 2005
p < 0.001
PLACEBO S. Boulardii
WM
D (
Day
s)
WM
D (
Day
s)
p < 0.001
*
*
**
Giorni
Nu
mer
o m
edio
eva
cuaz
ioni
/die
Guarino, Pediatrics 1994
*= p<0.05*= p<0.05
Effetto della somministrazione di Ig in pazienti con gastroenterite acuta da Rotavirus
300 mg/Kg per os
Racecadotril Antisecretivo
Inibitore delle enkefalinasi
Agonista indiretto dei recettori δ degli oppioidi
Riduce la secrezione di liquidi dalla mucosa intestinale
Dig Liv Dis 2011
PROPORZIONE DI PZ CON DIARREA < 2 GIORNI
It is recommended that for children receiving care in a hospital setting, prompt discharge (goal of 23 hours or less) be considered when the following levels of recovery are reached:
Sufficient rehydration achieved as indicated by weight gain and/or clinical status;
IV or NG fluids not required; Oral intake equals or exceeds losses; Adequate family teaching has occurred; and Medical follow up is available via telephone or office visit
DISCHARGE CRITERIA – CCHMC Guidelines 2011
COSA POSSIAMO PORTARE A CASA ?
1. I criteri di ammissione per GEA sono molto stringenti
2. Le indagini laboratoristiche non sono necessarie (se non in rari casi)
3. La reidratazione endovenosa non è l’unica scelta per pazienti con
disidratazione moderato-severa (reperire la vena!!!)
4. In caso di reidratazione EV usare una soluzione salina 0,9% e
successivamente 0,45%
5. Non è necessario somministrare farmaci (soprattutto antibiotici)
6. Dimettere precocemente !!!
FEOCROMOCITOMAFEOCROMOCITOMA
INTESTINO CORTOINTESTINO CORTO
LINFOADENOPATIELINFOADENOPATIE QUALITY IMPROVEMENTQUALITY IMPROVEMENT
EMOSIDEROSI POLMONAREEMOSIDEROSI POLMONARE
DIARREA ACUTADIARREA ACUTADEFICIT G6PDEFICIT G6P
DM e GRAVIDANZADM e GRAVIDANZA
Racecadotril
Salazar-Lindo NEJM 2000
Riduzione del volume fecale
Riduzione della quantità di SRO da assumere
Riduzione del n° di evacuazioni nelle prime 48h
DURATA DELLA DIARREA
TRIAGE TELEFONICO
Età
Patologie sottostanti
Tolleranza dell’SRO
Output fecale
Vomito
Output urinario
Stato neurologico
< 2 mesi
es. diabete, IRC
Mancata assunzione
Elevato (>5-8 evacuazioni /die)
Persistente (no SRO)
Oligo/anuria?
Letargia
INDICAZIONI PER VISITA MEDICA