La gestione del sanguinamento e del dolore peri –post...
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La gestione del sanguinamento e del dolore peri –post operatorio nelle
PTG
P.ADRAVANTICASA DI CURA CITTA’ di
PARMA
Cambiamenti sostanziali in termini demografici e di risultati
negli ultimi anni nell’ambitodella chirurgia protesica di
ginocchio
Prepariamoci ad un epidemia
• 400.000.000 Americani nel 2043 (+33%)
• 148.000.000 >45 anni entro il 2030 (+37%)• 18.200.000 con artrosi entro il 2020 (+50%)
Artroprotesi totali (anca e ginocchio)
PTA PTG2002 AAOS 273.000 474.0002009 285.000 523.0002030 572.000 3.480.000
Prepariamoci ad un epidemia
Il dolore ed il sanguinamento post-op influenzano negativamente la guarigione, causando difficoltà del movimento e del recupero, anemia e talvolta veri e propri
disagi psicologici, che portano inevitabilmente ad un cattivo “functionalfunctional
outcomeoutcome”.
SANGUINAMENTO E DOLORE
SANGUINAMENTO E DOLORE
Aumento rischio di TEVRiduzione del sanguinamentoRiduzione ematomi
Riduzione del dolore Aumento effetti collaterali FANS
Miglior F.O. Peggior F.O.
4.000 TKA225 centri
1900mL
Keating JAAOS 2002
OSTHEO Transfusion 2003
Hb 4.0 ± 1.5 g/dL.
Perdita ematica media dopo PTG
Vantaggioso utilizzo di molteplici sistemiche agiscono con diversi meccanismi:
Approccio Multimodale alla gestione del sanguinamento
postoperatorio dopo TKA
Farmacologici
Meccanici
Acido Tranexamico
Antifibrinolitico
10 mg/Kg
15’ prima release tourn.,3 ore e 6 ore postop
Riduce iperfibrinolisida tourniquet
Non ha azione procoagulante Benoni JBJS-B 1996Jansen BrJAnesth 1999
Aspirazione del contenuto nel canale midollare
riduce le TVP dal 18% al 3%
Pitto, JBJS-A 2002
Aspirazione canale midollare
Frequenti lavaggi dei canali favoriscono la riduzione dei “procoagulanti”
midollari
Aspirazione canale midollare
PTG
Posizionato alla radice dell’arto
Gonfiato alla pressione di 250/300 mmHg dopo spremitura dell’arto
Tourniquet
con laccio 72 - 80 %
senza laccio 40 – 80 %
incidenza TVP
Wauke, Arch. Orthop. Trauma Surg., 2002
PTG
Tourniquet
Profilassi DirettaMECCANICA
- mobilizzazione precoce attiva
- mobilizzazione passiva con Kinetec
- elastocompressione (gambaletti e calze)
- pompa a compressione pneumatica intermittente
0
5
10
15
20
25
30
Pressione v tibiale posteriore
19.85 mmHg(±4.89)
19.25 mmHg(±4.59)
25 mmHg(± 5)
Mobilizzazione Precoce
Preoperatorio Postoperatoriopaziente allettato
Postoperatoriopaziente deambulante
mmHg
Pieri A, et al, 2009
Elastocompressione
riduzione del rischio di TVP
25-52%Wittkowsky, J Thromb Thrombolysis 2007Arpaia , Blood Coagul. Fibrinolisys, 2007
Kakkos, Thromb. Haemost. 2006Amararigiri, Cochrane Database Syst. Rev., 2000
Compressione pneumatica intermittente
INIZIO NELL’ IMMEDIATO POSTOPERATORIO DURANTE LA DEGENZA PER 12-18 ORE
Riduzione del rischio di TVP 15-20%
Compressione pneumatica intermittente
Santori, JBJS, 1994
Efficace nella prevenzione della TVPGoddard, J Cardiopulm Rehabil Prev 2008
Madhavan, Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2006 Lachiewicz, JBJS-B 2004
Sculco, JBJS 2002Leali, Acta Orthop Belg, 2002
Macaulay, CORR, 2002Hooker, JBJS-A, 1999
Profilassi Farmacologica
- aspirina
- eparina non fraz.
- LMWH
- eparina di sintesi
- warfarin/coumadin
- eparina intraop.
Aspirina
“ Tutti i trattamenti riducono il rischio
di TVP, eccetto l’aspirina”
Skedgel, JBJS 2007Lieberman, JBJS 2005
Rodgers, JBJS 2000
Eparina non frazionata
- scarso effetto nellaprevenzione TVP (20% - 30%)
- aumentato rischio emorragico(3%-13%)
Kalhed, JBJS, 2003Freedman, JBJS-A, 2000
Warfarin /Coumadin
- ritardo di azione
- reattività individuale
- scarsa compliance- prevenzione TVP
accettabile (3%-40%)- rischio sanguinamento
(4% - 10%)- controindicato in:
epatopatiatrombocitopeniaipertensione
Stern, JA, 2000Freedman, JBJS-A, 2000Colwelll, JBJS-A, 1999
LMWH (Enoxaparin )
Efficace nellaprevenzione TVP (2% - 29%)
Rischio emorragico e sanguinamenti maggiori moderatamente aumentato
(7%-11%)
Edwards, J. Arthoplasty 2008Dorr, JBJS 2007Vipul, JBJS 2007
Costo giornaliero 7 euro
Eparina di SintesiFondaparinux
Efficace nellaprevenzione TVP (1%-7%)
Rischio emorragico ridotto (1%-3%)
Deitelzweig, Cleve Clin J Med 2008
Costo giornaliero: 15 Euro
L’anticoagulante ideale …
• Efficacia
• Sicurezza
• Somministrazione orale
• Dosaggio fisso
• Effetto farmacodinamico prevedibile
• Assenza monitoraggio
• Limitata interazione con farmaci e alimenti
• Rapida azione e pronta cessazione attività
Fino a qualche anno fa, il dolore era accettato come una conseguenza ovvia ed inevitabile della chirurgia.
Fortunatamente oggi sappiamo che il dolore èun grande problema ed abbiamo la possibilità di
controllarlo.
Chirurgia e dolore
Fasi della gestione del dolore
Rapida dimissione
Miglior riabilitaazione
Analgesia adeguata
(compromesso tra un livello accettabile di dolore e gli effetti collaterali)
Gestione ideale del DOLORE ACUTO
• Aggressiva → prevenire il dolore cronico• Preventiva → iperalgesia, tolleranza
acuta• Efficace → approccio multimodale• Tempestiva → appena si modifica il
percepisce dolore• Sicura → APS
1. Analgesia multimodale2. Blocchi periferici e anestesia regionale3. Infiltrazioni periarticolari
Stato dell’arte per la gestione del dolore: approccio multimodaleapproccio multimodale
Lo scopo è ridurre il dolore post-op, riducendo le dosi dei singoli farmaci e riducendo la
frequenza di oppiacei e degli effetti collaterali (allucinazioni, nausea, vomito, prurito….)
1. Analgesia multimodale
• Acetaminofene (Paracetamolo) • FANS (cox-1, cox-2)• Tramadolo (oppiaceo debole ma con minor n.
di effetti collaterali)• Ketamina• Oppiacei orali (minor n. di effetti collaterali
rispetto all’e.v.)
L’efficacia dell’approccio multimodale è anche dovuto all’effetto sinergico dei farmaci sul controllo del dolore (diverso meccanismo d’azione, differenti recettori)
1. Analgesia multimodale
L’anestesia regionale è preferibile per il controllo del dolore,anche se non riduce il sanguinamento come l’anestesia generale,
ma riduce il dolore e l’assunzione di morfina
McFarlane AJ et al., CORR 2009
Anestesia generale o regionale?
• Plesso lombare:– Nervo femorale
– Fascia iliaca (THA)– Psoas (THA)
• Nervo sciatico
2. Blocchi periferici
• Eco guidato (pre-op)• Elettro stimolatore (pre-op)
Per evitare complicazioni come disfunzioni neurologiche ed infusione
intravascolare
Blocchi periferici
Il blocco femorale paragonato al catetere epidurale ha mostrato nella PTG:– Stesso pain scores, stesso ROM e outcome
– Minor nausea e vomito
Barrington MJ et al., Anesth Analg 2005
Blocchi periferici
Componenti delle infiltrazioni:– Anestetico: Bupivacaina
RopivacainaLevobupivacaina
– Epinefrina (ridotta potenzialità di tossicità centrale e probabile riduzione del sanguinamento post-op)
– Morfina– FANS (riducono la sensibilizzazione e l’attivazione dei
nocicettori)– Steroidi (potenti effetti antiinfiammatori, ma ancora
discusso l’uso)
3. Infiltrazioni periarticolari
Picco ematico dopo 20-30 minuti
Diversi studi convalidano e consigliano l’uso delle infiltrazioni periarticolari nella PTG
Infiltrazioni periarticolari
Busch CA et al., JBJS Am, 2006Parvataneni HK…Ranawat CS, J Arthroplasty 2007
Fu P et al., Knee 2009Venditolli PA et al., JBJS Am 2006
• Etoricoxib 120 mg e Ossicodone-CR per osun’ora prima dell’incisione
• Anestesia spinale single shot (10-15 mg Bupivacaina)
• Catetere femorale ad infusione con Ropivacaina0.2% per 2 gg (7 ml/h), rimosso 6 am of 2°giorno post-op
• Blocco nervoso dello sciatico con single shot di Ropivacaina 0.2% 20 ml
Il mio approccio multimodale per il controllo del dolore nella PTG (1)
• Infiltrazioni peri-articolari: 120 ml di Ropivacaina 0.2% 250 mg +Epinefrina1/1000 0.5 mg
• Elastomero post-op e.v. (PCA) con Ketoprofene 400 mg e Morfina 30 mg per 48 h 100 ml a 2 ml/h
• Farmaci al bisogno: Tramadolo e.v.• Dal 3° gg post-op: Acetaminofene 500
mg + Codeina Fosfato 30 mg ogni 6 hs; Etoricoxib 120 mg x 3 gg
• Alla dimissione: FANS giornalieri e Acetaminofene per 4-6 settimane
Il mio approccio multimodale per il controllo del dolore nella PTG (2)
ESSKA 2010, Poster P19-1362
• L’approccio multimodale è fondamentale per ridurre dolore e sanguinamento nei pz operati di PTG
• Il chirurgo ha grande responsabilità nella prevenzione e nel trattamento del dolore post-op
• E’ necessario un team medico preparato per approcciare, prevenire e trattare in modo efficace il dolore post-op
Miglior functional outcome
SIGASCOT Consensus Conferencefor pain management after TKA
(P.Adravanti, R. D’Anchise, G. Danelli, 2008)
Italian Knee Surgery and Arthroscopy Society
• Multimodal approach
• Mini-invasive surgery
• It seems to reduce post-op pain due to the limited aggressivity of the musculo-skeletalstructures that minimize the phlogisticprocess (level II studies)
• Tourniquet
• its use is associated with a higher post-op pain, above all if it is removed after suture (level III studies)
ReccomendationsReccomendations in in painpain
management management
�� Indications based on EBM principle and review Indications based on EBM principle and review
of the literature (study of level I and II)of the literature (study of level I and II)
ReccomendationsReccomendations in in painpain
management management
Phases Fundamental issues
Pre-operative • Pre-existent inflammatoryprocesses
Operative (Incisional)
• Grade of surgical stimuli• Insufficient anesthesia to block impulses or to inhibit the releaseof catecholamines
Early post-operative
• Resulting inflammatory process• Duration of ischemia (amount ofthe molecules and aching factorsreleased in the tissues)• Haematomas
Late post-operative Here not treated
Pre-operative phase
Several clinical studies show that a pre-operative moderate
or severe pain can affect the post-operative pain.
� Patients have to regularly assume the right drug at the right dosage and
not just when they need
� The drugs dosage must be adapted to the specific requirements of each
patient (i.e necessity of moving, standing….)
� Tramadol, tramadol-paracetamol and oxycodone-paracetamol are very
suitable drugs before interventions (not stupefacient drugs!)
Several clinical studies show that a pre-operative moderate
or severe pain can affect the post-operative pain.
� It has been demonstrated that, in case of severe chronic pain >6
months, the use of drugs acting on the noceception at spinal synaptic
level (gabapentin, pregabalin) can reduce the post-op pain (level III
studies).
� The chronic use of NSAIDs must be replaced with paracetamol
(coagulation!!)
� Acetylsalicylic acid <300 mg can be maintained with the exception of
selected cases (level II studies)
Pre-operative phase
Providing adequate and exhaustive informations tothe patient reduce the post-operative pain
� Carefully describe to the patient the type of intervention, the different
post-op phases (awakening , catheters, drain, reductions of limb
sensitivity, forced rest) and the rehabilitation programs
� The informations collected during the talk between surgeon and
patients must be shared with the anaesthetists in order to plan an
adequate pain therapy.
� Psychological characterisics must be considered in order to predict a
particularly difficult post-operative phase
� Some studies show that younger patients feel a higher post-operative
pain (level III studies)
Pre-operative phase
Operative phase
Preventive actions to the incisional phase(in relation to the phlogistic process and the post-op pain)
� The use of analgesic drugs before the incisional phase does not seem to
affect the post-op pain
� The local infiltration of local anaesthetic and morphin before suturing is
associated to a reduced consumption of opioid in the first 18-24 hs and
to a higher grade of joint flexion (other studies are needed to confirm it)
� An intra-articular continuous perfusion of local anaesthetic is less
effective than the perineural infusion at the femural level
� The use of tourniquet is associated to a higher post-op pain (level III
studies)
Operative phase
Recommendations related to the incisional phase
� There are no evidences referring to the choice of regional or total
anaesthesia
� The regional anaesthesia is associated to less minor complications (level
II studies), to a better immediate post-operative pain control, but it
doesn’t reduce the consumption of analgesic drugs in the post-op phase
(level II).
� The regional anaesthesia can be associated to morphin (0.1-0.2 mg).
This can reduce the use of opioid drugs during the first 12-18 hs, but it is
positively related to the incidence of nausea and vomit (10-20%) (level I
studies)
Post-operative phase
A good post-op analgesia allow an early discharge
� NSAIDs, paracetamol or opioid are needed when a peridural or
perineural analgesia is absent
� The formation of a haematoma is associated to a higher post-op pain(level I studies)
� Just opioid should be assumed when needed, the other drugs shouldbe used regurarly and in the right dosage for at least 72-96 hs post-op.
� An adequate analgesic therapy have to be planned in order to supportall the rehabilitation phase
� NSAIDs assumption should be interrupted after 72 hs of treatment (level I studies)
� An adequate post-op program (rehabilitation, criotherapy…) positivelyaffects the post-op phlogosis and pain, resulting in a better functionalrecovery