Royaume du Maroc

Ministère de la santé

direction régionale de la sante

a la région de Marrakech - Safi

Centre hospitalier provincial

Mohammed V de Safi

المملـــــــكة المغربيـــــة

وزارة الصحــــــــــــة

المديرية الجهوية للصحة

اسفي -جهة مراكش

المركز االستشفائي االقليمي محمد الخامس

اسفي

LA GESTION DU DEPARTEMENT

ADIL NADAM

Responsable du bureau d’organisation des soins

infirmiers

CHP Mohammed V de Safi

1

TABLE DES MATIÈRES

1. la structuration des départements

2. l’organisation interne du département

3. les acteurs du département

4. la gestion du département

5. le pilotage des activités du département

6. la prise en charge des patients au sein des

départements

ABREVIATIONS CE Comité d’Etablissement

CG Comité de Gestion

CMDP Conseil des Médecins, Dentistes et Pharmaciens

COP Contrat d’Objectifs et de Performance

CR Centre de Responsabilité

DHSA Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires

DMS Durée moyenne de Séjour

EPRD Etat prévisionnel de Recettes et dépenses

MGH Modernisation de la Gestion Hospitalière

MS Ministère de la Santé

PAA Pôle des Affaires Administratives

PAM Pôle des Affaires Médicales

PEH Projet d’Etablissement Hospitalier

PSI Pôle des Soins Infirmiers

RIH Règlement Intérieur des Hôpitaux

SAA Service d’Accueil et d’Admission

SPH Service de la Pharmacie Hospitalière

TOM Taux d’occupation moyen

UF Unité fonctionnelle

Délégué

Comité de

gestion

Directeur

Pole des affaires

médicales

Service de la

pharmacie

hospitalière

Service d’accueil et

d’admission

Comité de suivi

et évaluation

Comité de lute contre

les infections

nosocomiales

Comité

d’établissement

Pole des soins

infirmiers

Pole des affaires

administratives

Conseil des

médecins , dentistes

et pharmaciens

Conseil des

infirmiers et

infirmière

Médecins chef des

départements / services

médicaux

Infirmiers chef des

départements / services

médicaux

les infirmiers chefs des

unités de soins

et de services

Relations hiérarchiques:

Relations fonctionnelles:

Pôle des Affaires médicales

Organisation des soins médicaux Evaluation de la qualité et de la

performance

− Établir les besoins en médicaments et

dispositifs médicaux;

− Veiller à la bonne tenue des dossiers d’

hospitalisation;

− Contribuer à la prévention des infections

nosocomiales et à l’hygiène de

l’établissement ;

− Contribuer à l’élaboration du projet

d’établissement hospitalier:

− Valider les listes de garde et d’astreinte

des médecins et des étudiants en

médecine;

− Information, Education et communication.

− Gérer les ressources destinées au pôle.

− Evaluer la qualité et la performance des soins

hospitaliers ;

− Élaborer le programme de formation continue

des médecins, médecins dentistes et

pharmacien;

− Mettre en place des recommandations des

bonnes pratiques médicales;

− Assurer la formation continue du personnel

médical et contribuer à la formation continue

du personnel paramédical;

− Assurer la préparation des processus

d’accréditation et de concours qualité.

Le Directeur

CMDP Départements /

services

5

Pôle des soins infirmiers

Bureau Organisation des soins

paramédicaux

Bureau d’Evaluation de la qualité et de

la performance des activités de soins

infirmiers

− Planification et répartition des effectifs

infirmiers dans les différentes unités;

− Assurer la continuité de soins infirmiers;

− Gestion des ressources matérielles,

financières des unités de soins ou de

services

− Coordination de la dispensation des soins

infirmiers

− contribution avec le pôle des affaires

médicales, pour coordonner l’application

des protocoles et procédures par le

personnel infirmiers.

− Elaboration du projet des soins infirmiers

− Elaboration du plan d’action annuel

− Elaboration des bilans d’activités

− Supervision de la qualité des soins infirmiers dans

les services;

− Évaluation de la qualité et performance des

activités de soins paramédicaux

− Contribution aux activités de diététique et

nutrition

− Contribution à la prévention des infections

nosocomiales.

− Participation aux activités d’hygiène hospitalière

− Elaboration de plan de formation;

− Evaluation de la formation ;

− Encadrement et accompagnement des infirmiers

nouvellement recrutés.

− Participation à l’encadrement des infirmiers

stagiaires;

Le Directeur

CII Département /

service

6

Pôle des Affaires administratives

Bureau de Gestion des

RH

Bureau de Gestion

financière et comptable

Bureau de logistique

et de maintenance

− Assurer la gestion

administrative du personnel ;

− Élaborer des stratégies de

mobilisation et de motivation

du personnel ;

− Elaborer le plan de

développement des ressources

humaines;

− Veiller à la bonne application

du système d'appréciation du

rendement du personnel;

− Élaborer le plan d’action de la

formation continue du

personnel du pôle.

− Assurer la gestion budgétaire,

financière et comptable ;

− Assurer l’approvisionnement

en médicaments, fongibles,

matériel et autres produits

nécessaires au fonctionnement

de l’établissement;

− Organiser et gérer les archives

administratives de

l’établissement.

− Veiller au recouvrement des

créances de l’établissement;

− Assurer la gestion des produits en

stock ( réceptionner les produits, tenue

à jour des registres, distribution des

produits);

− Assurer l’alimentation des patients et

du personnel de garde;

− Assurer le nettoyage et la sécurité des

bâtiments et le buandage du linge ;

− Assurer la gestion des déchets

hospitaliers ;

− Gérer le système interne de

télécommunication ;

− Assurer la gestion du parc auto;

− Elaborer et mettre en œuvre un plan de

gestion et de maintenance des

équipements médicaux, des

installations techniques, des bâtiments

et mobiliers ;

Le Directeur

7

PLACE ET RELATIONS FONCTIONNELLES DE LA

PHARMACIE DANS L’HÔPITAL

DIRECTEUR

Service

Pharmacie

Hospitalière

Direction

PAM

CMDP

PAA

CE

CSE

CMDP

CLIN

Pharmacien

hospitalier

Départements et services

9

2

7

6

5

4

1

8

3

ORGANISATION DU SAA

Directeur

9

SAA CSE

S/Accueil

Information

Orientation

S/Admission

Facturation S/Recouvrement S/GIH

PROCESSUS DE FONCTIONNEMENT DU SAA

10

Gestion des Informations Hospitalières

ORGANISATION GÉNÉRALE

RELATION SECTIONS, SOUS SECTIONS ET

FONCTIONS

11

Section du

recouvrement

Section d’ Accueil

Section Admissions/

Facturation et gestion des

RDV

Sous section des admissions/facturation

en hospitalisation

Fonction admission/ facturation

Fonction de gestion actes médico-légaux

et morgue

Sous section des services rendus à titre

externe: Fonction Gestion des RDV et des

effectifs

Sous section de

l’archivage

Sous section de la

statistique et de

l’informatique

Section du GIH

Fonction Gestion de

l’information hospitalière

Fonction

recouvrement

Fonction accueil

information

et orientation

SAA

RELATIONS DU SAA AVEC AUTRES PÔLES ET

DÉPARTEMENTS DE L’HÔPITAL

12

Accueil – Information

Admission/facturation

(hospitalisation / CSE /

facturation / actes médico-

légaux / morgue)

Recouvrement

GIH Res

pon

sab

le d

u S

AA

Chef du Pôle

des Affaires

Administrative

s

Chef du Pôle des

Soins Infirmiers

Chef du Pôle des

Affaires Médicales/

Chef des services

médico techniques

Régie

Directeur de

l’Hôpital

LA STRUCTURATION DES

DEPARTEMENTS

Les objectifs de la départementalisation

Pour l’accomplissement de ses missions, chaque hôpital est

organisé en départements créés par décision du Directeur après avis

du Comité d’Etablissement (après consultation de la DHSA sur la

conformité du projet d’organisation) (Référence RIH).

Le département réunit les unités de soins et de services d’une

même spécialité ou de spécialités différentes qui partagent le même

plateau technique, ou qui s’adressent à la même population cible,

ou qui nécessite une organisation commune.

L’objectif du département est d’améliorer la qualité du service

rendu au malade grâce à la maîtrise des ressources et à une

meilleure adaptation de l’organisation par :

une implication accrue des acteurs médicaux, soignants et

administratifs

une simplification des processus de fonctionnement

une autonomie du département respectant le principe de solidarité

institutionnelle

une mutualisation des moyens au sein du département

une meilleure adéquation entre les moyens alloués et les résultats

assignés

Le regroupement des unités de soins et des services dans un

département confère à ce dernier une mission de gestion

médico- économique de ses activités, allant ainsi au-delà de la

seule mission de production de soins jusque là dévolue aux

personnels soignants.

A travers une meilleure répartition de la capacité litière en

fonction des besoins et par incidence une amélioration du taux

moyen d’occupation et de la durée moyenne de séjour, avec

une meilleure répartition des ressources humaines et un

rééquilibrage du travail au sein du personnel infirmier, la

création des départements vise à l’amélioration de la prise en

charge des patients et à la qualité des soins

L’ORGANISATION MÉDICALE DE L’HÔPITAL EN

DÉPARTEMENTS

Les articles 25 à 29 de l’arrêté du RIH du 17 mars 2011 fixent les règles d’organisation en départements selon la taille des hôpitaux : Les hôpitaux généraux de moins de 120 lits ne sont pas organisés en départements.

Les hôpitaux généraux de 120 à 240 lits sont organisés :

Au maximum en six départements cliniques :

le département mère - enfant (DME)

le département de médecine (DM)

le département de chirurgie (DC)

le département de traumato-orthopédie et de neurochirurgie, lorsqu’elle existe

le département Ophtalmologie/Orl/Stomatologie

le département médico-technique (DMT) regroupant les unités médico-techniques suivantes : l’imagerie médicale, la biologie médicale et les explorations fonctionnelles

et trois services :

le service d’accueil et d’admission (SAA)

le service des urgences (SU)

le service de la pharmacie hospitalière (SPH).

Les hôpitaux généraux de plus de 240 lits ne peuvent pas

dépasser 8 départements cliniques.

Les urgences doivent être intégrées dans un département

clinique dans le respect de la cohérence des activités médicales

et chirurgicales. Ils doivent en outre comprendre le service de

l’accueil et d’admission (SAA) et le service de la pharmacie

hospitalière (SPH) ; le bloc opératoire est rattaché à l’un des

départements de chirurgie désigné par le directeur de l’hôpital

après avis du comité d’établissement.

L’ORGANISATION INTERNE DU

DEPARTEMENT

Le regroupement des activités

Si le fondement des départements repose avant tout sur une logique de complémentarité médicale et de processus communs de prise en charge, il convient de prendre en compte également la réalité architecturale et/ou fonctionnelle de chaque hôpital pour arrêter la constitution des départements.

Sur le plan architectural, l’intérêt d’un rapprochement « physique » des activités peut être un des éléments justifiant le rattachement préférentiel d’une activité à un département plutôt qu’à un autre.

Sur le plan fonctionnel, le nombre de lits et par voie de conséquence les moyens associés (notamment les ressources humaines) doivent répondre à une certaine cohérence. Par ailleurs, le rattachement de certaines activités transversales doit être étudié au cas par cas.

En conséquence, en fonction du poids à accorder à ces différents critères : logique médicale, contraintes architecturales et fonctionnelles, différentes combinaisons sont envisageables;

les consultations spécialisées externes, le centre de prélèvements, peuvent intégrer le département médico technique ;

l’hôpital de jour peut être rattaché soit au département médico technique (l’accueil et la prise en charge en hôpital de jour étant différente de l’hospitalisation complète) ;

les lits de soins intensifs et de réanimation peuvent être rattachés soit au seul département de médecine soit à celui de chirurgie (selon le type d’activités prévalent) soit être répartis dans chacun de ces deux départements. Dans les hôpitaux de plus de 240 lits, il est possible de créer un département urgences/réanimation ;

la banque de sang, l’hémodialyse, la kinésithérapie

peuvent être intégrées soit dans le département médico

technique soit dans celui de médecine.

La banque de sang, la kinésithérapie peuvent être

intégrées dans le département médico technique.

l’hémodialyse peut être intégré à l’hôpital du jour ou être

rattaché au département de médecine.

Précision :

Dans les hôpitaux de moins de 120 lits, l’organisation repose sur des services médicaux (urgences, mère-enfant, médecine, chirurgie) et des services médico-techniques (imagerie, biologie, pharmacie), chaque service étant placé sous l’autorité d’un médecin chef de la discipline ou spécialité concernée, assisté d’un infirmier chef.

Dans tous les autres hôpitaux, la création de département a pour conséquence la suppression des services médicaux et médico-techniques, à l’exception :

des urgences, de l’accueil et des admissions, de la pharmacie hospitalière qui restent des services dans les hôpitaux entre 120 et 240 lits ;

de l’accueil et des admissions, la pharmacie hospitalière qui restent des services dans les hôpitaux de plus de 240 lits.

LES UNITÉS DE SOINS OU DE SERVICE

Les unités de soins et de services au sein de chaque département

sont créées sur proposition du comité d’établissement en fonction

des prestations à offrir aux patients hospitalisés et de l’organisation

optimale des soins (art 25 du RIH).

Les unités de soins sont créées dans les départements médicaux et

les unités de services dans les départements médico-techniques.

Ces unités de soins ne se substituent pas automatiquement aux

anciens services ;

ainsi par exemple :

une unité de soins d’un département de médecine peut regrouper les lits

d’hospitalisation des anciens services de cardiologie et médecine ;

un hôpital comprenant 20 lits de médecine polyvalente ,20 lits de

cardiologie et 20 lits de gastro- entérologie (dans chaque cas divisés

en deux unités d’hospitalisation hommes /femmes) peut construire

un département de médecine comprenant une unité de soins de

médecine polyvalente hommes de 20 lits, une unité de soins de

médecine polyvalente femmes de 20 lits et une unité de soins pour

malades lourds de 20 lits (10 lits hommes et 10 lits femmes).

La mutualisation de ces 60 lits permet ainsi de mieux répondre

aux variables de demandes d’admissions dans chaque

spécialité, jusque là contraintes par un potentiel

d’hospitalisation respectif de 20 lits.

Les responsables de structure interne, services ou unités

fonctionnelles des départements d'activité clinique ou

médico-technique sont nommés par le directeur de

l’hôpital sur proposition du chef de département.

LES ACTEURS DU DEPARTEMENT

L’encadrement du département Le chef du département

Nomination :

Après validation de la nouvelle organisation hospitalière par le Comité d’Etablissement, le Directeur de l’hôpital procède, par note d’information aux médecins à un appel à candidatures pour chaque chefferie de Département créé.

Les médecins candidats à la fonction de chef de département doivent adresser une lettre de candidature au directeur dans un délai de 10 jours dans laquelle sera mentionné le département concerné par la candidature, les noms, prénoms, titres et travaux, fonctions du candidat et ses motivations (le chef du département doit être médecin d’un des services (unités) constitutifs du département).

Le chef de département est nommé par le Ministre de la Santé sur proposition du Directeur Régional de la Santé pour une durée de 4 ans, renouvelable une fois

Attributions (article 30 RIH) :

Le chef de département est chargé d’organiser le

fonctionnement de la structure dont il est responsable dans le

respect de la responsabilité médicale de chaque praticien.

Il est notamment chargé:

de planifier et gérer les ressources du département et coordonner les

activités professionnelles des médecins dans son département ;

de coordonner l'élaboration multidisciplinaire de la programmation

des activités ;

de s'assurer de la présence des ressources médicales dans le

département et prévoir les listes de garde ;

de veiller au respect des règles d'éthique, de déontologie et de

l'application des règles professionnelles ;

d’assurer l’encadrement des étudiants et stagiaires des facultés de

médecine et de pharmacie.

Conjointement avec l’infirmier chef de département, les

médecins et les infirmiers (ères) chefs d'unités de soins, le chef

de département est également chargé :

de planifier les ressources requises (humaines, matérielles,

financières et informationnelles) pour répondre aux besoins du

département ;

d’évaluer périodiquement la qualité des soins et services ;

d’évaluer les besoins de formation continue du personnel médical et

infirmier ;

de s'assurer du respect des règles d'hygiène et d'asepsie dans les

services ;

d’élaborer les protocoles cliniques généraux à suivre au sein du

département et les chemins thérapeutiques, lorsqu’il s’agit de

département ou de service clinique.

Le chef de département a autorité fonctionnelle sur les

équipes médicales, soignantes, et d’encadrement du

département, cette autorité s’insérant dans

l’organigramme hiérarchique global de l’établissement. Il

préside le conseil de département, élabore avec lui le

projet de département et signe avec le directeur le contrat

du département (voir infra).

Formations aux fonctions de chef de département

Un programme de formation à l'exercice des fonctions de chef

de département devra comprendre les apprentissages suivants :

gestion budgétaire et financière ;

pilotage médico-économique et performance hospitalière ;

systèmes d'information hospitaliers ;

management des ressources humaines ;

qualité, sécurité et gestion des risques liés aux activités de soins ;

management d'équipe et la conduite du changement.

Le contenu de ces apprentissages et l’organisation de ces

formations sont arrêtés par la Direction des Hôpitaux et des

Soins Ambulatoires du Ministère de la Santé.

L’infirmier chef du département

L’infirmier chef du département est nommé par décision du Ministre de la Santé sur proposition du DRS. Sa candidature est proposée par le chef du département parmi les infirmiers chefs des services constitutifs du département.

Conjointement avec le chef de département, les médecins et les infirmiers (ères) chefs d’unités de soins et de services, l’infirmier chef de département, est chargé :

d’évaluer périodiquement la qualité des soins et services ;

d’évaluer les besoins de formation continue du personnel médical et infirmier ;

de s’assurer du respect des règles d’hygiène et d’asepsie dans les services ;

d’élaborer les protocoles cliniques généraux à suivre au sein du département et les chemins thérapeutiques, lorsqu’il s’agit de département ou de service clinique.

LE BUREAU ET LE CONSEIL DE DÉPARTEMENT

(NON PRÉVUS DANS LE RIH)

Le bureau de département

Un bureau de département peut être constitué dans chaque

département afin de favoriser la recherche de consensus et faciliter la

prise de décisions dans les domaines de gestion propres au

département ;

Composition :

le chef de département

l’infirmier chef du département,

les médecins responsables et infirmiers chefs (ou leurs représentants) des

différents « groupes d’activités » c'est-à-dire de chacune des « structures

élémentaires de prise en charge des malades par une équipe soignante ou

médico technique, identifiée par ses fonctions et son organisation » (ces

groupes d’activités correspondent en pratique aux unités fonctionnelles (UF)

et/ ou aux anciens services qui regroupaient plusieurs UF)

en cas de besoin, toute autre personne dont la présence est utile selon

les questions à traiter

Un représentant de la pharmacie du département participe au bureau

comme invité permanent.

Mission :

La mission du bureau de département est essentiellement de venir en

appui du responsable du département et à cet effet contribue :

à l’organisation et le fonctionnement du département et de ses

structures internes (notamment quant à la permanence des soins et à

l’établissement des tableaux de service)

à l’élaboration du projet médical et de soins du département

à la gestion des ressources du département

Le bureau se réunit une fois par mois (il se restreint aux

seuls médecins pour gérer les problèmes liés à

l’évaluation des pratiques médicales).

Chacune des réunions fait l’objet d’un relevé de

conclusions, transmis pour information au directeur et

aux chefs du PAM et du PSI.

LE CONSEIL DE DÉPARTEMENT

Le Conseil de département est un « espace d’informations et de

dialogue » ouvert aux différents personnels travaillant au sein

du département.

Composition :

Le Conseil de Département, composé de membres de droit et

de membres représentant les différentes catégories

professionnelles travaillant au sein du département, se réunit 2

fois par an, sur convocation du chef de département.

Le nombre des membres du Conseil du Département doit être

proportionné à la taille du département, le but recherché étant

de permettre à la fois l’expression de l’ensemble du personnel

du département et une représentation équilibrée entre chacune

des différentes catégories professionnelles.

Les membres de droit comprennent les membres du bureau

ainsi que les chefs du PAM et du PSI ; les autres membres,

d’un nombre total égal à celui des membres de droit sont

choisis par le personnel de chacune des catégories sur

candidature spontanée.

Mission :

Le Conseil de département donne son avis sur le projet du

département, du projet de contrat interne du département, et du

rapport d’activité du département.

Il permet l’expression des personnels, favorise les échanges

d’informations et fait toute proposition sur les conditions de

fonctionnement du département et de ses structures internes,

notamment quant à la permanence des soins et à

l’établissement des tableaux de service.

LA GESTION DU DEPARTEMENT

Le projet de département

Chaque département doit élaborer son propre projet qui est en

quelque sorte la déclinaison du PEH à son niveau.

Le projet de département, définit les missions, les responsabilités,

les évolutions des champs d'activité confiées aux structures

internes (services, unités fonctionnelles) ainsi que l'organisation

mise en œuvre pour atteindre les objectifs qui sont assignés au

département.

Le chef de département nommé a trois mois pour élaborer un

projet de département et il doit organiser une concertation interne

associant toutes les catégories de personnels.

Le projet doit contenir les éléments suivants :

Présentation de la structure « physique » du département :

description des différents secteurs dédiés aux activités de soins :

hospitalisation, consultations, hôpital de jour…

le projet médical du département avec la description des activités

dans chaque discipline et leurs orientations stratégiques à moyen

terme (approche quantitative et qualitative) ;

les organisations et les processus de prise en charge (circuit des

malades, circuit du médicament, le dossier patients…) ainsi que

l’articulation avec les autres départements ;

le management des équipes : horaires de travail, gardes et astreintes ;

les ressources et les moyens du département ;

la démarche qualité et la gestion des risques engagée et la politique

d’évaluations des pratiques professionnelles du département.

Différentes étapes doivent présider à l’élaboration d’un

projet de département :

1ère étape : Analyser l’environnement externe au département ;

2ème étape : Analyser l’environnement interne au département ;

3ème étape : Déterminer les perspectives médicales ;

4ème étape : Proposer des scénarios stratégiques.

(cf. document en annexe 6.1. sur le processus d’élaboration du projet

de département)

LE CONTRAT DE DÉPARTEMENT Une fois le projet d’activité du département formalisé, le chef du

département signe avec le Directeur de l’hôpital le« Contrat d’Objectifs et de Performance » (COP).

Ce contrat vise à préciser les responsabilités et obligations entre la direction (le Directeur, les pôles de gestion, le SAA) et les nouvelles entités de production de l’activité médicale et médico technique (les départements et les services).

Son accompagnement par une délégation de gestion n’est pas prévu à ce stade, même si cette perspective reste ouverte à moyen terme, une fois l’ensemble des nouvelles structures organisationnelles et fonctionnelles mises en place.

Sur la base de l'organisation déterminée par le directeur de l’hôpital, le contrat de département définit les objectifs, notamment en matière de politique et de qualité des soins, assignés au département ainsi que les moyens qui lui sont attribués. Il fixe les indicateurs permettant d'évaluer la réalisation de ces objectifs.

Le contrat de département précise également le rôle du chef de département dans les domaines relatifs à la gestion du personnel :

la répartition des moyens humains affectés entre les structures internes du département;

la gestion des tableaux de service des personnels médicaux et non médicaux ;

la définition des profils de poste des personnels médicaux, pharmaceutiques et odontologiques ainsi que des personnels paramédicaux ;

l'affectation des personnels au sein du département;

l'organisation de la continuité des soins, notamment de la permanence médicale ou pharmaceutique ;

la participation à l'élaboration du plan de formation des personnels.

(Cf. modèle de contrat de département en annexe.)

LE RAPPORT D’ACTIVITÉ DU

DÉPARTEMENT

Chaque année (avant le 31 janvier de l’année suivante), un rapport

d’activité retraçant la « vie du département » établi par le Chef de

Département est présenté aux instances de concertation.

Ce rapport met notamment en évidence l’état d’avancement et le cas

échéant les écarts entre les prévisions arrêtées dans le projet médical et

les réalisations effectives. Il est complété en annexes des différents

tableaux de bord d’activités, d’analyse de la performance et de la

qualité des prestations rendues produits mensuellement et présentés par

la direction aux différentes instances notamment le Comité

d’Etablissement et le Comité de suivi et d’évaluation.

Les rapports de chacun des départements constituent l’une des sources

du rapport d’activité de l’hôpital présenté en fin d’exercice par le

Directeur de l’hôpital au Comité de Gestion du centre hospitalier.

LE PILOTAGE DES ACTIVITES DU

DEPARTEMENT

Chaque département doit être en mesure de disposer des informations nécessaires au bon pilotage de ses activités et à la prise de décisions internes. Ces informations seront présentées dans des tableaux de bord (établis sur la base d’un modèle « standardisé ») périodiquement produits et mis à jour par le bureau du pôle en charge du Système d’Information de l’hôpital.

Ce dernier collecte des informations auprès des services ressources (PAA, PAM, PSI, SAA, Pharmacie…) concernant l’activité et les moyens affectés à chaque département et les transmet dans les délais convenus à chaque Chef de département.

LES INDICATEURS D’ANALYSE

(RÉTROSPECTIVE ET PROSPECTIVE)

Les préalables

Pouvoir disposer d’éléments satisfaisants d’analyse, en

particulier budgétaire et comptable, suppose :

d’une part que le fichier structure soit le plus correct possible : avec

la création de départements qui deviennent sur le plan médico

économique des « Centres de Responsabilité », il est impératif que

soient identifiées les nouvelles unités fonctionnelles de chaque

département sur lesquelles seront imputées les différentes activités

produites, les moyens et les dépenses.

d’autre part que les imputations comptables soient effectuées de la

manière la plus exacte possible selon des règles à la fois simples et

équitables pour permettre une juste appréciation du rapport

activité/dépenses entre les différentes UF d’un département et sur un

plan global entre départements.

LES INDICATEURS D’ACTIVITÉ

Deux types d’indicateurs sont à retenir pour permettre d’analyser avec pertinence les résultats d’activité : les indicateurs de comparaison des résultats de l’activité produite dans une

spécialité avec la moyenne des résultats de ladite spécialité dans des hôpitaux comparables :

exemple : il faut pouvoir comparer la DMS (durée moyenne de séjour)d’un département de médecine, complétée de la DMS de chacune des spécialités qui le composent, avec la moyenne régionale et/ou nationale ;

il en est de même pour le taux d’occupation moyen (TOM) qui est le ratio nombre d’entrées et/ou journées et/ou séjours par lit(journées d’hospitalisation complètes par an).

les indicateurs d’analyse de progression visant à mesurer l’évolution dans le temps des activités et d’analyser les variables de « production », exprimées en nombre d’entrées, de séjours, d’actes médico techniques…

A cet effet, il est recommandé de faire un tableau de bord retraçant au mois le mois l’activité selon les indicateurs proposés ci-dessus, cette périodicité régulière étant indispensable pour que le tableau d’activité soit significatif.

LES INDICATEURS FINANCIERS :

Les indicateurs financiers sont proposés de telle manière à

permettre aux responsables du département de bâtir des

prévisions budgétaires et analyser la consommation en relation

avec l’activité. Pour cela, nous avons besoin des indicateurs

simplifiés qui tiennent compte de la disponibilité de

l’information dans les hôpitaux publics, comme ils s’inscrivent

dans la perspective d’amélioration future du système

d’information. Ces grandes catégories sont les suivantes : 1)

suivi des consommations au niveau du département 2)

indicateurs de rentabilité, 3) charges d’entretien et

maintenance, 4) équilibre coûts-recettes.

A. SUIVI DES CONSOMMATIONS AU NIVEAU DU

DÉPARTEMENT Consommation annuelle en médicament pour le département, pour

chaque unité du département (sources : pharmacie de l’hôpital)

Consommation annuelle en médicament pour le département/admission

Consommation annuelle en consommables pour le département

Consommation annuelle en consommables pour le département/admission

Consommation annuelle par famille de produits (quantité) en médicament

Consommation annuelle par famille de produits (quantité) en consommables

Consommation annuelle en fourniture (bureau, habillement et linge, produits d’hygiène…etc.)

Dépense annuelle en gaz médicaux

B. INDICATEURS DE RENTABILITÉ

Montant total des recettes pour le département (sources

application SAA)

Montant total des recettes pour les payants

Montant total des recettes pour les assurés

Montant total des recettes pour les RAMEDist

Montant total des recettes pour les non payants

Recette par groupe de pathologie et par tiers payants (source

application SAA)

C. CHARGES D’ENTRETIEN ET

MAINTENANCE

dépenses annuelle en maintenance biomédicale (coût des

pièces de rechange si la maintenance est faite par le

personnel de l’hôpital + la sommation des factures si la

maintenance est effectuée par une société privé via un

bon de commande ou un contrat de maintenance)

dépense annuelle d’entretien général (….)

D. EQUILIBRE COÛTS-RECETTES

Pour les hôpitaux qui disposent d’un système de calcul des

coûts ou d’un système de gestion financière et comptable

permettant d’avoir les données sur le coût de production par

unité d’œuvre, les indicateurs suivants permettent d’évaluer

l’équilibre entre les coûts et les recettes

L’écart entre les coûts de production globale du département et les

recettes réelles de ce dernier

L’écart entre les coûts de production globale du département et les

recettes théoriques (incluant tout ce qui n’est pas perçu par l’hôpital)

de ce dernier

LES INDICATEURS DE QUALITÉ

S’ils ne sont pas toujours formalisés, les indicateurs de qualité peuvent être très divers, l’essentiel étant de servir à objectiver au mieux la qualité de l’accueil, de la prise en charge et des soins des patients :

les indicateurs de prise en charge : à titre d’exemple on peut retenir : le délai de rendez- vous en consultations externes, le temps d’attente en consultation et les autre prestations (Radiologie, laboratoire), le nombre de consultations annulées et/ou reportées le nombre de réclamations, le taux de dossiers médicaux dûment remplis...

les indicateurs de qualité des soins sont entre autres le pourcentage d’infections nosocomiales, le taux de ré hospitalisation, la consommation d’antibiotiques…Ils peuvent par ailleurs être issus des projets d'évaluation des pratiques professionnelles.

les indicateurs de satisfaction des patients peuvent être suivis par le nombre de réclamations et les résultats des questionnaires de satisfaction.

En tout état de cause, les indicateurs de suivi doivent

correspondre aux objectifs fixés dans le projet de département.

Par ailleurs, il est souhaitable qu’à l’instar des indicateurs

d’activité que les indicateurs de qualité, puissent, avec l’aide de

la cellule qualité et autres instances (Clin, Comité de suivi et

d’évaluation…) se décliner de manière prospective pour

disposer, aussi bien à l’échelon des départements qu’à celui de

l’hôpital, non seulement d’outils descriptifs et de suivi des

activités mais également et surtout de véritables outils d’aide à

la décision au service des responsables hospitaliers, qu’ils

soient médecins ou gestionnaires.

LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS

AU SEIN DES DEPARTEMENTS Le département constitue la structure au sein de laquelle le patient va bénéficier des

soins les plus adaptés possibles à son état et à ses besoins.

Ces soins sont dispensés au sein du département où le patient est hospitalisé mais aussi au sein d’autres unités rattachées à d’autres départements cliniques ou médico-techniques (laboratoires, radiologie, pharmacie, bloc opératoire…).

Il est donc indispensable de formaliser : les règles de fonctionnement et d’organisation :

Au sein du département ;

Avec les autres départements cliniques ;

Avec les départements médico-techniques ;

Le circuit du patient selon la filière de prise en charge

Ces règles doivent être intégrées dans un système documentaire performant permettant de préciser : Les responsabilités des professionnels ;

Les missions et les tâches à accomplir ;

Les supports à utiliser pour la réalisation des processus ;

La traçabilité des activités ;

DES MISSIONS CLAIREMENT DÉFINIES

AU SEIN DU DÉPARTEMENT La participation de nombreux professionnels médicaux et

paramédicaux à la prise en charge du patient implique de définir

et de mettre en place une organisation claire et connue de tous

sur les différents axes suivants :

L’organisation médicale:

la gestion de la continuité des soins (planning médical, gardes et

astreintes…) ;

la gestion des lits ;

les règles d’identification du patient ;

la charte de bloc opératoire et le programme de bloc ;

la gestion des rendez vous pour l’imagerie, le laboratoire et les

consultations spécialisées externes et les explorations fonctionnelles

La prise en charge médicale et soignante :

accueil et information du patient ;

horaires de la visite des médecins ;

modalités et supports de prescription ;

plan de soins ;

recommandations de bonne pratique ;

préparation et dispensation des médicaments ;

prévention des risques infectieux ;

prélèvements sanguins ;

gestion du dossier patient ;

gestion des évènements indésirables liés aux soins ;

gestion des plaintes et réclamations.

Les fonctions logistiques hôtelières et médicales: Commande et distribution des repas ;

Gestion du linge ;

Entretien des locaux ;

gestion de la pharmacie et des dispositifs stériles ;

Gestion des fluides médicaux ;

Gestion de la maintenance dévolue à l’utilisation

Les fonctions de gestion des ressources humaines et matérielles: Gestion des plannings ;

Gestion des absences ;

Achats –Approvisionnement ;

Suivi des consommations.

Il convient donc que d’une part le responsable du département valide et diffuse des procédures et des protocoles de soins adaptés au type du département et services qu’il dirige et que d’autre part les différents bureaux des pôles de gestion élaborent et transmettent au chef et à l’infirmier chef des départements les éléments et supports nécessaires à la bonne gestion de leurs ressources.

DES RÈGLES CLAIRES D’ARTICULATION AVEC LES

AUTRES DÉPARTEMENTS DE L’HÔPITAL Une prise en charge appropriée nécessite de faire appel aux autres

spécialités et surtout au plateau médico-technique de l’établissement. Il est indispensable que le responsable du département clinique définisse avec le(s) responsable(s) des autres départements et notamment le département médico-technique les règles à suivre pour assurer des prestations de qualité.

Des procédures doivent ainsi être rédigées, avec les professionnels concernés, définissant les modalités d’organisation des processus suivants :

Transfert du patient vers le bloc opératoire, vers l’unité d’imagerie ou vers un autre département (passage de médecine en chirurgie par ex) ;

Acheminement des prélèvements sanguins ;

Réception des résultats du laboratoire ;

Transmission des prescriptions ;

Réception des médicaments et des solutés ;

DES FILIÈRES DE PRISE EN CHARGE

CLAIREMENT ÉTABLIES Il revient ainsi à chaque département de formaliser des filières type

de prise en charge ; il s’agit d’identifier et d’organiser le parcours de soins du patient au sein d’un département et entre plusieurs départements.

Le parcours de soins est individualisé dans la mesure où il peut se définir comme un ensemble d’étapes que le patient va suivre tout au long de sa trajectoire déterminée par sa maladie et sa situation depuis son admission à l’hôpital jusqu’à sa sortie en passant par les différentes structures et professionnels qui vont assurer sa prise en charge.

En conséquence, l’élaboration des filières de soins suppose également de définir les missions de chaque professionnel au sein des départements, à travers l’analyse des processus métiers existants.

ANNEXES

PROCESSUS D’ÉLABORATION D’UN

PROJET DE DÉPARTEMENT 1ère étape : Analyser l’environnement externe au département

Dans cette étape, l’objectif est de disposer d’une bonne connaissance des

caractéristiques géographiques et socio- démographiques de la

population soignée, afin d’apprécier de manière quantitative et

qualitative la demande de soin et son évolution probable.

Il s’agit de connaître :

les limites géographiques du « secteur sanitaire » du département ;

les données démographiques (pyramide des âges par sexe et par tranche d’âge)

les caractéristiques sanitaires (morbidité, causes principales de décès ;

l’offre de soins « concurrentielle » et/ou complémentaire à celle proposée par le

département ;

les opportunités et les menaces éventuelles auxquelles le département peut se

trouver confronté.

2ème étape : Analyser l’environnement interne au département

Cette phase a pour objet de déterminer les forces et les faiblesses médico économiques de l’offre de soins du département en :

procédant à une analyse économique de l’évolution sur les 3 dernières années de l’activité du département (nombre de lits installés, nombre d’entrées, nombre de journées d’hospitalisation, durée moyenne de séjour, taux d’occupation, nombre d’interventions chirurgicales, nombres d’actes réalisés…) ;

analysant les pathologies traitées en hospitalisation complète et/ou ambulatoire avec le mode d’entrée (urgence ou programmées) ;

examinant mesurant l’équilibre entre les moyens alloués au département et les résultats atteints ;

identifiant les forces et les faiblesses du département.

3ème étape : Déterminer des perspectives médicales

L’objectif est ici d’analyser de la manière la plus objective possible à la fois les pratiques médicales du département et l’organisation para médicale autour :

des moyens humains ;

des aménagements en locaux et matériels ;

des principales organisations de travail ;

des liens avec les autres départements.

Cette étape consiste donc :

à identifier les axes de développement médical, chirurgical et médico technique ;

à identifier les moyens à mettre en œuvre pour y parvenir ;

à préciser les conditions concrètes de mise en œuvre du projet de département.

4ème étape : Proposer des scénarios stratégiques

Cette ultime phase est la plus déterminante car elle vise à dresser

pour l’ensemble des composantes du département, des

perspectives d’évolution au regard de ses potentialités et de ses

projets :

maintien d’activités ?

suppression d’activités ?

création d’activités ?

reconversion d’activités ?

renforcement d’activités ?

Trois types d’analyse doivent tout particulièrement être

effectués :

l’analyse de pertinence pour vérifier l’adéquation du scénario dans son

environnement aux spécificités du département (examen des forces,

faiblesses, opportunités, menaces).

l’analyse de faisabilité qui consiste à effectuer un chiffrage des recettes

estimées et des moyens (humains, financiers et matériels) nécessaire

pour chaque scénario.

l’analyse de compatibilité qui consiste à chercher les éventuelles

compatibilités de tout ou partie des scénarios, de consolider ces données

par activités à l’échelon du département et le cas échéant en cas de

blocage envisager d’écarter certains scenarios.

Il s’agit en définitive d’aboutir à la rédaction d’un

projet stratégique fondé sur une définition qualitative

et quantitative des objectifs du département qui doit

être cohérent et compatible avec les objectifs

généraux définis dans le projet d’établissement de

l’hôpital (PEH).

MODÈLE DE CONTRAT INTERNE DE

DÉPARTEMENT

Vu les dispositions :

du décret du 13 avril 2007 relatif à l’organisation hospitalière

de l’arrêté du 6 juillet 2010 portant Règlement Intérieur des Hôpitaux

Vu l’avis du Président du CMDP en date du …

Entre le Centre Hospitalier de …

Représenté par son Directeur, Mr…

et

Le département de…

Représenté par son Chef de Département, Dr…

Il est convenu ce qui suit :

Préambule :

La politique générale du Centre Hospitalier, déclinée à travers son

Projet d’Etablissement Hospitalier, vise à responsabiliser

l’ensemble des acteurs de l’hôpital afin d’améliorer la qualité du

service rendu au patient.

Dans cette perspective, l’établissement s’engage dans un processus

de contractualisation interne avec les départements d’activités de

soins reposant sur la signature de contrats d’objectifs et de

performance.

Le présent contrat a pour objectif d’améliorer la qualité du service

rendu au malade par une maîtrise médicalisée des ressources et une

meilleure adaptation de l’organisation qui se traduit par :

une responsabilisation et une implication accrue des acteurs médicaux et

soignants ;

une simplification des processus administratifs ;

une autonomie renforcée du département.

1. Objet du contrat :

Le présent contrat s’inscrit pleinement dans le cadre du projet d’établissement et du projet du département. Il ne remet pas en cause :

ni les responsabilités propres du Directeur dans la gestion et le bon fonctionnement de l’établissement. Le département n’a pas d’autonomie juridique et le pouvoir décisionnel appartient en dernier ressort au Directeur de l’hôpital qui reste entièrement responsable de la gestion.

ni l’indépendance ni les responsabilités particulières incombant aux médecins et soignants.

Au total, le présent contrat a pour objet de préciser les objectifs respectifs et les obligations réciproques de la direction et du département et de déterminer les moyens alloués au département. La direction s’engage à apporter toute aide au suivi, à l’évaluation et aux ajustements nécessaires à l’exécution du contrat ; elle s’engage également à prendre en compte toute difficulté du département et à y apporter des solutions conjointement avec le chef du département.

Le présent contrat est établi pour une durée maximale de x ans ; des avenants peuvent être conclus chaque année lorsque des ajustements s’avèrent nécessaires soit sur les objectifs définis soit sur les moyens mis en œuvre.

2. Les objectifs du département

Le département s’engage à réaliser les différents objectifs quantitatifs et qualitatifs définis dans son projet et qui comprennent : des objectifs organisationnels et médicaux ;

des objectifs de qualité ;

des objectifs d’activité et financiers ;

ce qui suppose : de réaliser les adaptations d’activité conformes au projet d’établissement et prévues dans le projet du

département ;

de favoriser la gestion participative au sein du département ;

de veiller à la maîtrise des dépenses du département par la recherche de l’optimisation des moyens et ressources qui lui sont alloués ;

de mettre en œuvre des démarches qualité centrées notamment sur l’accueil, l’information et le droit des usagers, la gestion du risque et de l’hygiène.

Les objectifs font l’objet d’une déclinaison annuelle dans le cadre de l’actualisation du présent contrat.

Les moyens du département

3.1 Les moyens humains :

La Direction met à disposition du département un tableau des emplois médicaux et non médicaux ainsi qu’un tableau nominatif des personnels du département.

L’affectation des personnels dans les départements relève des pôles de gestion ; cependant, au sein du département, l’affectation entre les UF est effectuée par le Chef de département pour les personnels médicaux et par l’Infirmier chef pour les autres personnels. Tout changement d’affectation au sein du département fait l’objet d’une information aux pôles de gestion concernés.

L’élaboration des plannings est faite au niveau du département ; les autorisations d’absences font l’objet d’une validation obligatoire par les responsables de pôles.

Le chef de département s’assure d’une répartition équitable des

présences médicales et de la bonne organisation de la

continuité des soins dans les structures médicales du

département ; il arrête par ailleurs les tableaux de service et les

tableaux de garde prévisionnels et réalisés.

Concernant la discipline, le chef et l’Infirmier chef du

département s’engagent à signaler toute faute professionnelle

d’un agent du département ; la décision de sanction relève de la

direction de l’hôpital.

La formation du personnel est gérée par les pôles selon le plan

de formation élaboré à partir des propositions faites par le

département en concertation avec ses équipes.

3.2 Les moyens physiques :

Les moyens physiques du département sont constitués des lits ouverts dans le département et des équipements affectés pour la réalisation des activités de soins.

la gestion des lits

L’affectation des locaux et du nombre de lits relève de la compétence du directeur ; le chef de département peut demander des fermetures temporaires de lits pour raisons exceptionnelles ;

Chaque année, après avis du Conseil du département, le responsable du département peut proposer à la Direction la création ou l’ajustement de capacités (hospitalisation complète, hospitalisation de semaine, hôpital de jour)

les équipements

Un inventaire et un plan de maintenance des équipements du département est remis par le bureau compétent au chef du département qui s’engage à veiller à la bonne utilisation des différents matériels concernés.

Un plan de travaux et de renouvellement des équipement est par ailleurs établi pour toute la durée du présent contrat.

3.3 Les moyens financiers

Les moyens financiers du département qui sont gérés par les bureaux du PAA font l’objet d’une négociation préalable et d’une information régulière sur le suivi des dépenses engagées ; ainsi, les prévisions et les résultats budgétaires constituent un cadre permanent de l’évaluation et des ajustements des objectifs et mesures du présent contrat.

Le département s’engage à saisir et à transmettre de manière exhaustive et régulière les données d’activité sur les supports mis à sa disposition et reçoit en contre partie des bureaux concernés un tableau de bord mensuel d’activité consolidé.

4. Les indicateurs de suivi de l’exécution du contrat

Le nombre, la nature et la finalité des indicateurs de suivi de l’activité et de la performance sont proposés par le chef du département en concertation avec les membres du bureau du département.

Ces indicateurs quantitatifs et qualitatifs sont une aide à l’analyse et à la prise conjointe de décisions au regard de la coresponsabilité et de l’engagement de la direction et du département dans le pilotage et le suivi médico économique des activités.

Fait à ….

Le Directeur du centre hospitalier Le Chef de département de…

RÉFÉRENCES

GUIDE DE GESTION DU DEPARTEMENT

Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires

Programme de Rénovation et de Réorganisation des Hôpitaux au

Royaume du Maroc :Modernisation de la Gestion Hospitalière

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