La fonction systolique ventriculaire gauche · La fonction systolique ventriculaire gauche Pfeffer....
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La fonction systolique La fonction systolique ventriculaire gaucheventriculaire gauche
DIU échocardiographie Région ouest - 1ère année
Anne Bernard Brunet- 20 janvier 2011
La fonction systolique La fonction systolique
ventriculaire gaucheventriculaire gauche
Pfeffer. NEJM 1992;327:669
élément essentiel de l’évaluation de toute cardiopathie
• diagnostique• diagnostique
• pronostique•• pronostique
• thérapeutique•• thérapeutique
cardiopathies ischémiques
DAI, CRTchirurgie valvulaire
Élément indispensable de tout examen échocardiographique
Fonction systolique Fonction systolique ≠≠ contractilitcontractilitéé
Ross. Prog Cardiovasc Dis 1976;18:255
pressionvolumestress pariétal TDremplissage
raccourcissement des fibres
contrainte pariétale TS
pression artérielle
PhysiopathologiePhysiopathologie
EchographieEchographie--dopplerdoppler
• Fonction globale TM, 2D, 3D
• Fonction segmentaire
• Analyse hémodynamique
• Nouvelles techniques
Approche qualitative et quantitative
Evaluation Evaluation
globale de la globale de la
fonction fonction
systolique systolique
ventriculaire ventriculaire
gauchegauche
Mode MMode M
Fraction de raccourcissementFraction de raccourcissement
Technique : • vue 2D PS GA• tir TM perpendiculaire au SIV (TM anatomique) • à l’extrémité de l’entonnoir mitral, au niveau des cordages• convention ASE : bord d’attaque à bord d’attaque
Conditions pour la validité du calcul :• contraction pariétale homogène• géométrie ventriculaire normale : ellipsoïde de révolution• absence de : BBG complet, Sd de WPW, cinétique septale paradoxale
Limites :- dépend de : contractilité, conditions de pré- et post-charge, FC- reproductibilité inter et intra observateur > 10 %
FR= (DTDVG-DTSVG) / DTDVG
FR = 27-45 % F25-43 % H
FR = 27-45 % F25-43 % H
grand axe = 2 x petit axe
Mode MMode M
Fraction dFraction d’é’éjectionjection
FEVG= (VTDVG-VTSVG) / VTDVGFEVG= (VTDVG-VTSVG) / VTDVG
• Formule du cube :Volume = D3
• Formule de Teicholz :Volume = (7D3) / (2,4+D)
Conditions pour la validité du calcul :• erreurs sur la mesure des diamètres ventriculaires• surestimation des volumes par la méth de cube, en cas de dilatation du VG• inexactitude du calcul de FE en cas d’anomalie segmentaire• invalidité du calcul de FE en cas de déformation du VG (anévrysme, hypertrophie asymétrique…)
V en mlD en cm
Fraction de raccourcissement Fraction de raccourcissement àà
mimi--paroiparoi ((FRmFRm))
• Limites :� complexité des formules� logiciel spécifique pas toujours disponible sur les appareils conventionnels
• Intérêt :Hypertrophie ventriculaire gauche
DIVGdm
FRm = 15-23 % F14-22 % H
FRm = 15-23 % F14-22 % H
ParamParamèètres indirects de tres indirects de
dysfonction VG en mode TMdysfonction VG en mode TM
TM mitral
TM aortique
dist ES > 7 mm Point B
Mode 2DMode 2D
> Outil de référence :Paramètre quantitatif : fraction d’éjection ventriculaire gauche
FEVG= (VTDVG-VTSVG) / VTDVGFEVG= (VTDVG-VTSVG) / VTDVG
• Nombreux modèles mathématiques (ellipsoïde monoplan, biplan, cylindre hémi-ellipsoïde...)• Plusieurs techniques mais celle de référence : Simpson biplan• seule méthode valable sur les ventricules dysmorphiques
• Image de qualité, optimisée, en imagerie d’harmonique
Mode 2DMode 2D
mmééthode Simpson biplan thode Simpson biplan
modifimodifiééee
Lang. Eur J Echocardiogr 2006;7:79
• Technique :enregistrer une boucle en vue apicale les incidences 4 cavités et 2 cavités
- apex +++
- en apnée
- si besoin, en fin d’inspiration profonde (descendre d’un espace intercostal)
Mode 2DMode 2D
mmééthode Simpson biplan thode Simpson biplan
modifimodifiééee
Sa
Sb
Sc
..Sn
H
H
H
H
H
Sd
Se
Sf
D1 D2
D1
D1
D1
H
H
H
LD2
D2
D2
Attention : Simpson biplan ≠≠≠≠moyenne des Simpson de chaque plan !!!
Biplan : pour chaque cylindre, on a D1 et D2.
2 plans orthogonaux
Mode 2DMode 2D
mmééthode Simpson biplan thode Simpson biplan
modifimodifiééee
FEVG= (VTDVG-VTSVG) / VTDVGFEVG= (VTDVG-VTSVG) / VTDVG
FEVG ≥ 55 %modérément altérée = 45-54 %moyennement altérée = 30-44 %sévèrement altérée < 30 %
FEVG ≥ 55 %modérément altérée = 45-54 %moyennement altérée = 30-44 %sévèrement altérée < 30 %
VTDVG ind ≤ 75 ml/m2
VTSVG ind ≤ 30 ml/m2
VTDVG ind ≤ 75 ml/m2
VTSVG ind ≤ 30 ml/m2
Lang. Eur J Echocardiogr 2006;7:79
Limites :Limites :
• fenêtre acoustique (apicale 2 cavités)
• qualité de l’image � 2 segments non vus > optimiser, contraste� 4 segments non vus > contraste ? Ne pas faire de quantification
• contour endocardique (trabéculations)
Mode 2DMode 2D
mmééthode Simpson biplan thode Simpson biplan
modifimodifiééee
Mode 2DMode 2D
mmééthode Simpson biplan thode Simpson biplan
modifimodifiééee
Limites :Limites :
• méthode de calcul
• variabilité intra et interobservateur : 10 à 15 %
• expérience de l’échographiste
• et charge dépendance…
Sa
SbSc
..Sn
HHHHH
SdSeSf
D1D2
D1
D1
D1
HH
H
LD2
D2
D2
Mode 2DMode 2D
FEVG visuelle ?FEVG visuelle ?
FE visuelle harmonique/scintigraphie
Variabilité interobservateur 12,4 %
FE Simpson harmonique/scintigraphie
Variabilité interobservateur 7,8 %
Mele. Eur J Echocardiogr 2003;4:59
Mode 2DMode 2D
Echographie de contrasteEchographie de contraste
• TechniqueSonde index mécanique bas < 0,3Injecter un bolus entre 0,8 et 1,2 ml
• Produitgaz inerte et stablepasse la barrière pulmonaire
Patients Gold Standard
Correl/concordanceContraste -
Correl/concordanceContraste +
Nahar 50 Scinti 0.84 0.96 AJC 2000
Yu 51 Scinti 0.89 0.97 JASE 2000
Malm 110 IRM 92% 97% JACC 2004
Lim 36 IRM 69% 83% JASE 2005
R moyen 0.85 0.94
Concordance moyenne
77% 94%
Senior. Eur J Echocardiogr 2009;10:194
Mode 2DMode 2D
Echographie de contrasteEchographie de contraste
Mode 2DMode 2D
Echographie de contrasteEchographie de contraste
1.1. CMH apicaleCMH apicale
2.2. thrombus apicalthrombus apical
3.3. pseudopseudo--ananéévrysmevrysme ventriculaireventriculaire
4.4. nonnon--compactioncompaction du VGdu VG
Chez les patients peu échogènes :• pour améliorer la visualisation de l’endocarde quand 2 segments ou plus ne sont pas visualisés
• pour avoir des mesures de FEVG précises et reproductibles
• pour préciser certains diagnostics douteux (apex+++)
Senior. Eur J Echocardiogr 2009;10:194
3D vs IRM3D vs IRM
Meilleure reproductibilité que l’écho 2D et aussi bonne reproductibilté que l’IRM
83 patients avec et sans anomalie de la cinétique segmentaireFEVG en 3DCorrélation avec l’IRM
Pouleur. Heart 2008;94:1050
Autres indices de la Autres indices de la
fonction systolique fonction systolique
globale VGglobale VG
Analyse de la fonction Analyse de la fonction
longitudinalelongitudinale
Doppler tissulaireDoppler tissulaire
Onde S DTI pulsé anneau mitral latéral
• Technique : vue apicale 4 cavités en doppler tissulaire, fenêtre étroite, tir doppler pulsé à l’anneauspectre net
CIV
RIV
S
AE
Mesure de lMesure de l’’onde S DTI pulsonde S DTI pulséé
Valeurs normales onde S DTI pulsé selon le site de mesure :
site normes (cm/s)
septum 9,5 ± 1,4
Paroi antérieure 10,2 ± 2,0
Paroi latérale 11,0 ± 1,9
Paroi inférieure 10,5 ± 1,4
moyenne 10,3 ±±±± 1,4
...mais dépendent aussi de l’âge
Duzenli. Echocardiography 2008;25:856.
• S moyen < 8 cm/s prédit FEVG entre 30 et 49%
Se 86%; Sp 93%
• S moyen < 6 cm/s prédit FEVG < 30%
Se 92%; Sp 84%
Mesure de lMesure de l’’onde S DTI pulsonde S DTI pulséé
280 pts FEVG < 50% (208 I card)
187 pts normaux
FEVG echo simpson biplan
Evaluation Evaluation
segmentaire de la segmentaire de la
fonction systolique fonction systolique
ventriculaire ventriculaire
gauchegauche
Fonction systolique segmentaireFonction systolique segmentaire
Cerqueira. Circulation 2002.Lang,
Analyse en 17 segments
CinCinéétique segmentairetique segmentaire
• normokinétique : contraction normale jugée sur le degré d’épaississement de la paroi.
• hypokinétique : épaississement diminué mais conservé
• akinétique : pas d’épaississement
• dyskinétique : segment refoulé vers l’extérieur au cours de la systole (anévrysme le plus souvent)
Etude du Wall Motion ScoreEtude du Wall Motion Score
FEVG % = Wall Motion Index x 30
2 : normal1 : hypokinétique0 : akinétique-1 : dyskinétique
Wall Motion Index = somme obtenue/ nombre de segments analysés
Exemple :IDM inférieur :WMI = 1,5 � FEVG = 45 %
Modèle à 16 segments
Evaluation Evaluation
hhéémodynamique modynamique
de la fonction de la fonction
systolique VGsystolique VG
DDéébit cardiaquebit cardiaque
> Plusieurs méth de calcul du volume d’éjection
débit cardiaque Q = VE x FCindex cardiaque = Q / SC
• Valeurs normales :DC : 4 à 7 l/mn IC : 2,5 à 3,5 l/mn/m2
• Q en cm3/mn et IC=cm3/mn/m2
• VE en cm3
• FC en mn• SC en cm2
Utile pour :- quantifier une défaillance ventriculaire gauche- évaluer l’effet des traitements
DDéébit cardiaquebit cardiaque
1. Différence entre le VTD et le VTS
Q = (VTD-VTS) x FC
•mode TM• mode 2D Simpson biplan
DDéébit cardiaquebit cardiaque
2. Méthode doppler
Q = S x ITV x FC
• S en cm2 : surface (cm2) = π D2/4• ITV en cm : intégrale temps-vitesse• FC en mn : fréquence cardiaque
Attention !!! méthode invalide si obstruction sous-aortique
DDéébit aortiquebit aortique
Surface en cm2 = ππππ D2/4
• Technique :� PS longitudinale� zoom� protosystole�moyenner plusieurs valeurs (au moins 3)
DDéébit aortiquebit aortique
ITV sous-aortique
ITV sous-aortique = 16 ± 3 cm
Exemple :DC = π (2,3)2/4 x 17 x 85 = 6 000 cm3/mn
DDéébit mitral bit mitral
Q = S x ITV mitrale x FC
• S : diamètre de l’anneau mitral mesuré en incidence apicale 4 cavités en mésodiastole
• ITV mitrale : flux transmitral enregistré à l’anneau en doppler pulsé
dP/dtdP/dt maxmax• Paramètre hémodynamique
Ge Z. Clin Cardiol 1993; 166:422
Bargiggia et al. Circulation 1989;80:1287
dP/dtdP/dt maxmax
• Technique de mesure� doppler continu de l’IM en vue apicale 4 cavités� nécessité d’une IM de spectre bien défini en protosystole� vit de balayage (100 ou 200 mm/s)� échelle adaptée�moyenner au moins 3 mesures
dP/dt= 36-4/dt=32/dtdP en mmHgdt en s
Normale > 1200 mmHg/sDysfonction systolique sévère si < 800 mmHg/s
dP/dtdP/dt maxmax
• Intérêt :
- moins dépendant des conditions de charge que la FE- paramètre assez spécifique de la contractilité myocardique
• Utile pour évaluer un changement rapide de l’état inotrope :- réglage d’un stimulateur multisite- effet d’un tt en réanimation
• Limites :- enveloppe d’IM incomplète- pente très raide- NA si IM importante
Indice de Indice de TeiTei
Tei = (a-b)/b
Tei C et al. J Am Soc Echocardiogr. 1997;10:169-78
• Technique de mesure
Doppler pulsé mitral Doppler pulsé sous-aortique
a = délai TRIV+ éjection aortique+ TCIV b = éjection aortique
Indice de Indice de TeiTei
• Indice de Tei > 0,47 : anomalie de la fonction systolo-diastolique
• Intérêt :Dépistage relativement précoce d’anomalies contractiles du VG
Rapport Rapport prprééééjectionjection/dur/duréée e
dd’é’éjectionjection
Réant. Eur J Echo 2010
Pré-éjDurée éj
• Pré-éj/durée éj > 0,43
prédit FEVG < 35%
• Se 87% Sp 84%
• Dysfonction VG- allonge préejection (délai EM et CI)
- raccourcit éjection
• 134 insuffisants cardiaques, 43 sujets contrôle
Nouvelles Nouvelles
techniques : techniques :
analyse des analyse des
ddééformations formations
myocardiquesmyocardiques
Contraction radialeContraction radialeContraction longitudinaleContraction longitudinale
+ torsion+ torsion
= épaississement des fibres
= raccourcissement de la base vers l’apex
DDééformationsformations
Contraction Contraction circonfcirconféérentiellerentielle
++++
= diminution du périmètre du VG
Analyse des dAnalyse des dééformations formations
myocardiquesmyocardiques
longitudinal
circonférentiel
- 20 %
+ 40 %
- 25 %
Hurlburt. Echocardiography 2007;24:723
- 20 %
radial
StrainStrain global longitudinal global longitudinal
(GLS)(GLS)
• Correspond à la moyenne du strain dans les différents segments VG
• Approche rapide de la fonction VG globale
GLS = -22 ±±±± 2 %
Approche indirecte de la Approche indirecte de la
FEVGFEVG
Belghiti. Archives of Cardiovascular Diseases 2008;101: 163.Reisner. J Am Soc Echocardiogr 2004;17:630.
65 patients adressés pour KT GcheVivid 7Strain longitudinal global en 2 cav, 3 cav et 4 cavFaisable chez 97% des patientsVariabilité inter 7 % (senior-senior) 9% (senior-junior)
IntIntéérêts cliniques du GLSrêts cliniques du GLS
- suivi de chimiothérapie (Ho. Heart 2010;96-701.)
- Dépistage précoce de l’amylose
- Cardiomyopathie hypertrophique (Serri. JACC 2006;47: 1175)
- RAO asymptomatique
- Non compaction ?
Diagnostic précoce de certaines pathologies où les
paramètres échographiques de routine sont normaux
(FEVG…) :
Diagnostic précoce de certaines pathologies où les
paramètres échographiques de routine sont normaux
(FEVG…) :
Valeur pronostique dans l’insuffisance cardiaqueValeur pronostique dans l’insuffisance cardiaque
SynthSynthèèsese
TM : fraction de raccourcissement
signes de bas débit
2D global : FEVG Simpson biplan modifiée
2D segmentaire : 17 segments
Doppler :
- tissulaire : onde S DTI anneau tricuspide
- ITV sous-aortique et débit cardiaque
- dP/dT si CMD et IM