La Estrongiloidiasis
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La estrongiloidiasis es una infección producida por Strongyloides
stercoralis, un helminto con un ciclo de vida complejo que provoca una
infección crónica caracterizada por manifestaciones cutáneas, dolor
abdominal y diarrea. La capacidad de producir infecciones diseminadas de
elevada mortalidad en pacientes inmunodeprimidos es una de las principales
características de este parásito.
MICROBIOLOGIA Y MECANISMO DE TRANSMISIÓN.
S. stercoralis es un nematodo cosmopolita más prevalente en áreas
tropicales y subtropicales que se diferencia de otros helmintos humanos en
que puede reproducirse indefinidamente en una persona durante décadas
mediante un ciclo autoinfectivo.
En el intestino, las hembras adultas viven en túneles excavados en las
criptas de las vellosidades intestinales y se reproducen por partenogénesis
(sin intervención del macho) liberando huevos de los que eclosionan larvas
rhabditiformes (L1) en la propia mucosa intestinal. Estas larvas pueden
continuar un ciclo interno o autoinfectivo y se convierten en larvas L3 o
filariformes que perforan la mucosa intestinal y llegan con la circulación
venosa al pulmón, donde atraviesan los alveolos para pasar por vía
ascendente hacia el tracto digestivo y alcanzar el intestino, el hábitat final
de las formas adultas. En el ciclo externo, las larvas se excretan al medio
ambiente con las heces y se convierten en larvas filariformes (L3) infectivas
o en formas adultas macho y hembra que completan un ciclo heterogónico
para producir más huevos y larvas L1; estas se desarrollarán también hasta
alcanzar el estadio L3 infectivo. Estas larvas pueden permanecer días o
semanas en suelos húmedos contaminados con residuos fecales e infectan
al ser humano atravesando la piel, generalmente de personas que caminan
descalzas en zonas húmedas.
PRESENTACIÓN CLÍNICA.
Los cuadros clínicos se relacionan con el ciclo del parásito y son:
a) Cutáneos: larva currens o tractos serpiginosos urticariformes y
pruriginosos, generalmente en nalgas, periné y pared abdominal , que
avanzan a una velocidad de hasta 10 cm por día y deben diferenciarse
clínicamente de la larva migrans cutánea producida por las larvas de
uncinarias de perros y gatos.
b ) Pulmonares: más raros clínicamente, el paso de larvas por el pulmón
puede provocar infiltrados y neumonitis del tipo Löffler con tos y eosinofilia
c) Intestinales: la presencia de formas adultas en el intestino se asocia a
dolor abdominal, diarrea intermitente, fiebre y eosinofilia y aumento de IgE
específica y total; en casos de elevada carga de parásitos pueden producirse
síndromes de malabsorción
d) Síndrome de hiperinfestación . En pacientes con alteración de la
inmunidad celular se produce una replicación incontrolada del parásito y las
larvas invaden múltiples tejidos, incluido el SNC, provocando
microhemorragias, sepsis, meningitis, peritonitis o endocarditis por
gérmenes enterales que alcanzan los tejidos transportados en la cutícula
externa de las larvas. Los pacientes con síndrome de hiperinfestación
pueden presentar lesiones cutáneas purpúricas o petequiales y afectación
pulmonar grave con tos, disnea y hemoptisis acompañadas de un patrón
intersticial reticulonodular o reticular difuso en el TAC. Es frecuente la
aparición de distrés respiratorio. La mayoría de los pacientes fallecen
generalmente con signos de sepsis y fallo multiorgánico.
En general, la asociación de lesiones cutáneas, infiltrados pulmonares o
dolor abdominal y diarrea con eosinofilia periférica es muy sugerente de
estrongiloidiasis en los pacientes inmunocompetentes. Sin embargo, los
síndromes de hiperinfestación suelen producirse en pacientes
inmunodeprimidos que generalmente no muestran una respuesta
eosinofílica destacable.
DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico de los cuadros intestinales se realiza visualizando las larvas.
Sin embargo, la concentración de larvas en heces suele ser escasa y para
aumentar la rentabilidad diagnóstica deben estudiarse siempre como mínimo
tres muestras de heces recogidas a días alternos. Se han utilizado varias
técnicas de concentración como la técnica de Baermann, la concentración
con formalina-etil acetato, el cultivo en papel de filtro de Harada Mori y los
cultivos en agar nutritivo. El método más sensible es el cultivo en agar, pero
este rara vez está al alcance de los laboratorios de microbiología clínica. El
método de concentración con formalina, uno de los más utilizados en la
práctica, alcanza como máximo una sensibilidad del 80%, según las series.
Se ha utilizado también el examen del jugo duodenal y el string test, pero
este método sólo se recomienda en niños inmunodeprimidos, si es
necesario realizar un diagnóstico rápido en casos de hiperinfestación.
En la hiperinfestación es más fácil visualizar las larvas por su alta
concentración en exámenes en fresco de muestras respiratorias como
esputos, broncoaspirados, lavados broncoalveolares o biopsias pulmonares
y también en heces por el gran número de formas adultas presentes en el
intestino. Es importante recordar que en los pacientes inmunodeprimidos
suele faltar la eosinofilia.
Otra posibilidad diagnóstica es detectar anticuerpos frente a Strongyloides.
Se ha desarrollado un método de ELISA con antígeno crudo de larvas
filariformes, con resultados variables de sensibilidad y especificidad. El
problema son las reacciones cruzadas con otras helmintiasis, incluidas las
filariasis y esquistosomiasis y la falta de perspectivas de comercialización
por la dificultad de mantener un suministro constante de larvas filariformes.
El diagnóstico de las formas cutáneas es clínico, aunque al tratarse
generalmente de larvas autoinfectivas, puede realizarse un diagnóstico
indirecto estudiando la presencia de larvas en las heces del propio paciente.
HALLAZGOS PATOLÓGICOS.
TRATAMIENTO.
La estrongilodiasis es una infección de difícil tratamiento por la relativa
resistencia de las larvas filariformes a los antihelmínticos. Para que el
tratamiento sea eficaz e interrumpa el ciclo autoinfectivo deben eliminarse
todas las larvas. Otro problema es la escasa sensibilidad del estudio
parasitológico en heces, que dificulta la evaluación de la eficacia del
tratamiento. El tiabendazol se ha utilizado clásicamente como el fármaco de
elección en la estrongiloidiasis, a pesar de sus efectos gastrointestinales y
elevado índice de recaídas. Actualmente, la ivermectina se considera el
tratamiento de elección en la estrongiloidiasis no complicada por su fácil
administración, buena tolerancia y mejores tasas de curación en
comparación con el tiabendazol. Asi mismo, la ivermectina es el fármaco
más eficaz en el tratamiento de la estrongiloidiasis diseminada en pacientes
con enfermedad intestinal crónica, incluidos niños y adultos. Otros
fármacos, como el mebendazol y el albendazol presentan un efecto variable.
PREVENCIÓN.
Prevención primaria.
En los países menos avanzados es fundamental la mejora de las
infraestructuras de alcantarillado para eliminar adecuadamente las aguas
residuales. Otra medida eficaz es no caminar descalzo en humedales y
tierras posiblemente contaminadas. La detección y tratamiento de las
personas infectadas es otra medida posible en comunidades cerradas.
Prevención secundaria del sindrome de hiperinfestación
La práctica totalidad de las muertes por helmintiasis en los países
desarrollados son producidas por S. stercoralis y los índices de mortalidad
alcanzan hasta el 87%
en el síndrome de hiperinfestación. Se calcula que más de 100 millones de
personas en todo el mundo están infectadas por este helminto y la mejor
prevención consiste en la detección precoz y tratamiento de las infecciones
crónicas asintomáticas y el estudio sistemático de las eosinofilias no
filiadas. Según las series, entre el 0,6 y el 38% de los inmigrantes a Estados
Unidos y Europa están infectados y cualquier persona que haya residido
durante largo tiempo en zonas endémicas podría albergar el parásito. Con
todo, la prevalencia debe ser superior por la escasa sensibilidad del estudio
parasitológico en heces. En España, aparte de las estrongiolidiasis
importadas, se han detectado casos autóctonos, en campesinos levantinos
que trabajaron durante años en contacto con aguas estancadas y
humedales.
Los pacientes procedentes de países en vías de desarrollo, con
enfermedades que se tratan con corticoides de forma prolongada (asma,
linfomas, leucemias, lupus eritematoso diseminado, colitis ulcerosa,
transplantados renales etc.) o tumores (sobre todo, linfomas y leucemias) y
tratamiento prolongado con cimetidina son un grupo de riesgo especial en
el que debe descartarse la infección por Strongyloides. También se han
descrito casos de hiperinfestación en pacientes con infecciones graves
(tuberculosis y sífilis) o malnutrición proteicocalórica. Otro grupo afectado
son las personas que viven en residencias para enfermos mentales.
En todos los pacientes de estos grupos de riesgo debe realizarse un estudio
sistemático de al menos tres muestras de heces con un método de
concentración adecuado antes de iniciar ningún tratamiento
inmunosupresor (con independencia del recuento de eosinófilos o de la
presencia de síntomas). En los pacientes con resultados negativos y
eosinofilias no filiadas o síntomas compatibles en que se mantiene la
sospecha de estrongiloidiais puede aumentarse el número de muestras a
estudiar con una técnica de concentración (a 6, por ejemplo) o realizarse
una técnica más sensible de cultivo (cultivo en agar nutritivo).