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La douleur en soins palliatifs chez l’enfant.
Dr Avez-Couturier Pédiatre
Neuropédiatrie et Consultation Douleur Enfant CHRU Lille
DU Soins Palliatifs
PLAN
• Qu’y a-t-il de différent en SP ?
• Rappels
• Cas cliniques
La douleur : quelles différences en SP ?
• PEC douleur et confort = objectif principal • Gestion effets secondaires au second plan • PEC thérapeutique « décomplexée » • Plus de limites, le seul objectif étant le
confort du patient.
Rappels: définition.
IASP (International Association for the Study of Pain),1979.
« Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes
d’une telle lésion. »
Définition (2):
Prise en compte des personnes non ou mal communicantes en 1994 (IASP).
« L’incapacité à communiquer verbalement ne nie en aucun cas la possibilité qu’un individu souffre et qu’il ait besoin d’un
traitement antalgique approprié ».
Rappels: classification
Selon la cause:
– Douleur par excès de nociception
– Douleur neuropathique: douleur consécutive à une lésion ou une maladie du système somato-sensoriel (IASP, 2008).
– Douleur par dysfonctionnement sympathique
– Douleur psychogène
– Mixtes ++++
Rappels: composantes
Au fil du temps…
• Douleur aigue • Douleur aigue récurrente • Douleur aigue prolongée ou chronique
Qu'est ce que la douleur chronique?
• Définition – Le terme « chronique » est mal adapté à l’enfant – douleur prolongée ou durable – elle évolue de manière variable et s’installe : douleur
« maladie » – elle s’intériorise et fait partie de l ’enfant
• Situations – douleur chronique : oncologie, rhumatismes, maladies
hématologiques, céphalées, douleurs abdominales, douleurs neuropathiques
– douleur intense qui se prolonge
Douleur prolongée ou chronique:
Modification du comportement:
• Inhibition, apathie, désintérêt
• Position antalgique
• Immobilité
Atonie psycho-motrice
Principes de la prise en charge:
Douleur prévisible:
• Expliquer
• Prévenir
• Reconnaître
• Evaluer
• Traiter
Douleur imprévisible:
• Reconnaître
• Evaluer
• Comprendre
• Expliquer
• Traiter
Traiter la douleur: les 3 P
• Pharmacologique: médicaments
• Physique: installation, kiné, physiothérapie, massage etc…
• Psychologique: PEC psy, distraction, hypnose etc…
L'analgésie par voie générale:
• La voie orale est à utiliser quand c’est possible en priorité
• Ne « jamais » utiliser la voie intramusculaire (douleur supplémentaire)
• Vois sous-cutanée peut avoir intérêt en SP
• Voies intra-rectale discutable
• Voie IV
• Autre
La morphine orale:
• Sirop de morphine : – dosage 1 mg/ml ou 5 mg/ml ou ORAMORPH 10 mg/5ml
– dose de base : 1 mg/kg/j en 6 prises AMM non limitée
• Comprimés de morphine libération “normale” : Actiskenan (5 et 10 mg), Sevredol
• Morphine à libération prolongée : Moscontin, Skenan (dose minimale pour 20 kg) en 2 prises
• Modalités de prescription : – début à 1 mg/kg/24h
– augmentation de 50% toutes les 12 heures jusqu ’à obtention de l’analgésie
– titration initiale par morphine IV (PCA éventuellement)
– relais d’une forme intraveineuse (2 à 3 fois la dose)
– Laxatif systématique
Morphine intraveineuse
• Dose de charge – induction d ’une analgésie rapide si douleur intense
– dose : 100 mcg/kg
– en présence d ’un médecin
– surveillance clinique et de la SpO2
• Titration – doses de 25 mcg/kg
– répétition toutes les 5 à 10 minutes
– Jusqu’à l’analgésie
• Puis relais SAP ou PCA
Morphine continue par voie IV
• SAP 1 mg/kg dans 50 ml
• Dose de charge 0,1 à 0,2 mg/kg
• Perfusion continue fonction de l’âge : – 0 à 1 mois : 5 g/kg/h ou 0,25 ml/h
– 1 à 3 mois : 10 g/kg/h ou 0,5 ml/h
– plus de 3 mois : 20 g/kg/h ou 1 ml/h
• Surveillance adaptée : – moniteur cardio-respiratoire, saturomètre de pouls
• Administration possible par voie SC dans 20 ml
Analgésie contrôlée par le patient • Matériel identique à celui de
l’adulte – Dispositif d’administration
informatisée
– prolongateur muni d'un double système de sécurité
• Réglages – bolus de morphine, infusion
continue éventuelle
– dose maxima par 4 heures facultative
• Principes d'emploi – PCA : enfant de plus de 5-7 ans
– NCA ou « P »CA : possible à tout âge
– surveillance protocolée : sédation, fréquence respiratoire
Autres formes, autres voies…
• Morphine sous cutanée, forme injectable
• Morphine intra cérébro-ventriculaire
Rotation des opioïdes (1)
Principe:
Lorsqu’un opioïde a une efficacité insuffisante et/ou des effets secondaires trop importants il peut être utile de changer de molécule réalisant alors une rotation des opioïdes.
Rotation des opioïdes (2)
Pourquoi ? • Chaque molécule possède une affinité et
une sélectivité propre vis-à-vis des récepteurs opioïdergiques
• Le profil de liaison aux récepteurs varie • Une molécule peut donc être plus efficace
ou mieux tolérée qu’une autre chez un même patient
Exemples de morphiniques
• Morphine
• Hydromorphone
• Oxycodone
• Fentanyl
• Buprénorphine
• Méthadone
• Etc…
La morphine est la seule ayant AMM
chez l’enfant
La douleur neuropathique:
• Définition: douleur consécutive à une lésion ou une maladie du système somato-sensoriel (IASP, 2008).
• Centrale ou périphérique • Caractéristiques cliniques: Douleur spontanée continue et/ou
paroxystique Douleur provoquée par toucher,
frottement, température Sensations anormales: picotements,
fourmillements…
●Caractéristiques thérapeutiques:
Traitements anti-épileptiques, anti-dépresseurs
Prise en charge psychologique
Autres
La douleur neuropathique:
Neurostimulation transcutanée:
• Technique basée sur la théorie de la porte
• Non invasif, sans effets secondaires
Anesthésiques locaux en application locale (emplâtre):
• VERSATIS 5 %, emplâtre médicamenteux.
• Dose: 1 à 3 emplâtres de VERSATIS 5% à appliquer sur les zones douloureuses.
• Peut être découpé à la taille requise pour s’adapter à la zone douloureuse.
• Pas plus de 3 emplâtres en même temps.
• Les emplâtres doivent être enlevés après 12 heures d’utilisation.
• Le soulagement complet peut prendre jusqu'à 2 à 4 semaines.
La distraction :
• Adaptée au niveau de l’enfant
• Outils multiples: livres, marionnettes, kaléidoscope, bulles de savon, vidéo…
• OSER!
L’hypnoanalgésie:
• Techniques d’hypnose destinées à encadrer un geste douloureux, à gérer des accès douloureux.
• Associée ou non aux autres techniques
Le toucher massage:
• Nouveau-né
• Nourrisson
• Enfants
• Apprentissage
L’importance des mots!
Cas clinique (1)
• Valentin
• Ado
• Leucodystrophie
• Douleur neuropathique
• Douleur nociceptive (luxation hanche)
• Souffrance psychologique
• Traitement de douleur neuropathique • Morphine orale • PEC psychologique individuelle et familiale • Séjours de répit • Décision chirurgie hanche après RCP et dans un
but de confort • Diminution morphine • Puis fin de vie : augmentation morphine, essai
VERSATIS • Organisation PEC à domicile • Décédé à domicile
Cas clinique (2) • Emré
• 2 ans
• Malaise grave du nourrisson
• Encéphalopathie anoxo-ischémique séquellaire
• Décision de LAT en réa néonat
• Survie
• Retour à domicile avec morphine et BZD
• Amélioration très progressive de son état neurologique
• Séquelles importantes
• Remise en place projet : CAMSP
• Sevrage progressif de morphine, mise en place ttt mouvements anormaux
Cas clinique (3)
• Salma • 7 ans • Épidermolyse bulleuse congénitale • Atteinte digestive sévère mettant en jeu
son pronostic • Hors de toute ressource thérapeutique • Douleur chronique + pansements très
douloureux
• Accompagnement équipe +++
• Prise de conscience douleur chronique (mixte): mise en place LAROXYL + tramadol
• Protocole pansement: distraction + MEOPA + BUCCOLAM + ketamine
• PEC psychologique
• Prescriptions anticipées
Cas clinique (4)
• Margaux
• 6 ans
• Encéphalopathie épileptique
• Polyhandicap
• Troubles digestifs graves en dehors de toute ressource thérapeutique
• Prise de conscience de la gravité de la situation • Morphine NCA • HYPNOVEL NCA • Consignes anticipées • Arrêt de tous traitements « inutiles » car
douleurs induites ou gêne aux prises d’antalgiques • Accompagnement des parents et de l’équipe • Sédation, confort • Décès