LA DISPNEA IN PS : DIAGNOSI DIFFERENZIALE
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Dr. Francesco Stea
Direttore U.O.C. Me.Ch.A.U.
DAI Emergenza e Urgenza
Azienda Ospedaliero Universitaria
Policlinico Bari
LA DISPNEA IN PS :
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
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Si può misurare la dispnea?
Scala di BorgScala Visiva della dispnea
0 10
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DATI DELLA ME.CH.A.U.DAL 1 GENNAIO AL 10 GIUGNO 2014
Accessi con Codice «DISPNEA» :
1.057 su 35.705
Pari al 3% del totale
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GESTIONE INS. RESP. ACUTA (OLTRE 400 NIMV/ANNO)
GESTIONE POLITRAUMA
PERCORSO EMBOLIA POLMONARE
PERCORSO DOLORE TORACICO / SCA
PERCORSO STROKE
PERCORSO INTOSSICAZIONI ESOGENE
PROTOCOLLO SEPSI GRAVE E SHOCK SETTICO
PERCORSO FRATTURE AMIELICHE
PERCORSO F.A.
PERCORSO BINARIO ROSA
GESTIONE ELISUPERFICIE (ULTIMO «REGALO»)
PERCORSO STATO DI MALE EPILETTICO (IN FASE DI
ATTUAZIONE)
GESTIONE DELL’ ATTESA PER ASSENZA POSTO LETTO
!!!!!!!!!!!!!!
OVERCROWDING «FUNZIONALE»
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Messaggio importante !!!
La misurazione della Saturimetria è un dato
importantissimo per confermare un quadro di
Emergenza/Urgenza ma la sua normalità non ci
permette assolutamente di escluderlo!
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ASSEGNAZIONE CODICE COLORE
La Dispnea è generalmente un Codice Giallo
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CLASSIFICAZIONI DELLA DISPNEA
Abbiamo varie possibilità di classificare la dispnea,tutte egualmente utili in Medicina d’Urgenza per
affrontare l’iter diagnostico della dispnea stessa.
La dispnea può essere distinta in base al tempo di
insorgenza in :
· Dispnea acuta;
· Dispnea continua;
· Dispnea cronica riacutizzata.
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CLASSIFICAZIONI DELLA DISPNEA
Se invece adottiamo come distinzione il tipo di dispnea, avremo
Dispnea inspiratoria: difficoltà alla penetrazione dell’aria;
Dispnea espiratoria: alterazione della fase espiratoria;
Ortopnea: dispnea che si allevia in posizione seduta;
Polipnea: ritmo accelerato del respiro, cioè superiore ai normali 15/18’;
Tachipnea: respiro superficiale accelerato;
Iperpnea: atti respiratori rapidi e profondi;
Iperventilazione: polipnea eccedente la richiesta metabolica;
Bradipnea: bassa frequenza del ritmo respiratorio;
Apnea: arresto del respiro per un certo periodo;
Arresto respiratorio: apnea persistente.
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CLASSIFICAZIONI DELLA DISPNEA
Oltre a queste possibilità di classificazione, molto utili edidattiche, ne esiste un’altra molto pratica e che, forse, nellaimmediatezza dell’iter diagnostico (fondamentale in Medicinad’Urgenza) ci permette di orientarci immediatamente verso lapatologia di base del paziente.
Infatti, da un punto di vista clinico-anamnestico, la dispneapossiamo distinguerla in due grossi gruppi:
DISPNEA SENZA OBIETTIVITA’ TORACICA
DISPNEA CON OBIETTIVITA’ TORACICA
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AALTRO
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EMOGASANALISI
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EMOGASANALISI ARTERIOSA
PH = 7,41 +/- 0,02
PO2 = 95 mmHg (variabile con età)
PCO2 = 40/42 mmHg
HCO¯3 = 25 mEq/l .
BE = 0 +/- 2
SaO2 = 98%
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EMOGASANALISI
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EMOGASANALISI
PaO2 (calcola P/F e differenza alveolo-arteriosa)
pH (acidosi o alcalosi)
CO2 (problema respiratorio ?)
HCO3- (problema metabolico ?)
Compenso rispettato (semplice o misto ?)
(Gap anionico)
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Motivo di accesso?
pH 7,21
PaO2 167
PaCO2 15
HCO3 11
BE -18
SaO2 99%
DISPNEA ACUTA
ACIDOSI METABOLICA ACUTA con tentativo di compenso respiratorio
Diagnosi finale : Insufficienza Renale Acuta
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Il dr Stea è un bugiardo
perché…………..
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Bicarbonati -14
PaCO2 - 25
pH 7,21
PaO2 167
PaCO2 15
HCO3 11
BE -18
SaO2 99%
DISTURBO MISTO CONTROBILANCIANTE:
ACIDOSI METABOLICA E ALCALOSI RESPIRATORIA
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L’Ecografia Pleuro - Polmonare
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CONFRONTO ECOGRAFIA – RX – TC NELLE PATOLOGIE TORACICHE NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA
F. Stea, R. Melodia, A. Pistone, P. Pozzessere, M. Baffari, G. Loiacono, T. Balzano, C. StaianoU.O. Medicina e Chirurgia d’Urgenza
Azienda Ospedaliero – Universitaria Policlinico Bari
Nei pazienti critici, la rapidità della valutazione è un elemento decisivo per orientare gli interventi terapeutici salvavita e per influenzare positivamente la prognosi. A tal
fine è indispensabile disporre di strumentazioni diagnostiche che consentano di intervenire nelle condizioni migliori. L'ecografia costituisce un valido ausilio
diagnostico nelle condizioni d'urgenza con potenzialità ed affidabilità molto elevate. Nella valutazione dei pazienti affetti da patologie toraciche responsabili di quadri
clinici acuti, l'ecografia oggi riveste un ruolo fondamentale ed in particolare nelle patologie pleuro-polmonari.
Riportiamo di seguito la nostra casistica di pazienti con quadro emogasanalitico di Insufficienza Respiratoria Acuta (134 pazienti di cui 71M e 63F di età compresa tra 25
e 93 aa). I pazienti sono stati raggruppati per patologia: 1)Addensamento polmonare (70 pz); 2)Versamento pleurico isolato (13 pz); 3)Addensamento polmonare con
EPA (23 pz); 4)TEP (10 pz); 5)PNX (13 pz); 6)Trauma toracico chiuso (5 pz). Tutti i pazienti sottoposti ad ETG durante le procedure di stabilizzazione, nella Sala
Rossa della nostra U.O.,venivano sottoposti ad esame RX e TC appena le condizioni cliniche lo consentivano. Considerando la TC come gold standard, nella diagnosi
delle patologie toraciche, sono state messe a confronto le 3 metodiche utilizzate. I risultati hanno mostrato una concordanza differente a seconda delle patologie
esaminate ed una concordanza totale del 92% per l'RX e del 96% per l'ETG.
Attraverso i risultati esposti, confrontati con i dati della letteratura, è possibile confermare una buona affidabilità ecografia toracica nella diagnostica dei pazienti che
giungono in un Dipartimento di Emergenza per dispnea ingravescente
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L’ECOGRAFIA TORACICA NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA: 4 ANNI DI ESPERIENZA
C.Staiano, V. Procacci, F. Stea, T. Balzano, G. Gramegna, R. Melodia, A. Pistone, G. Loiacono.
U.O. Medicina e Chirurgia d’Acc. e d’Urg. A.O. Policlinico Bari
L’ecografia toracica per le sue caratteristiche (non invasività, rapidità di esecuzione al letto del paziente,
accuratezza e maneggevolezza dell’apparecchio), analizzando gli artefatti creati dall’aria contenuta nel
parenchima polmonare, esercita un ruolo fondamentale nella gestione di pazienti affetti da specifiche
patologie come versamento pleurico, edema, polmoniti, pneumotorace, embolia polmonare, traumi toracici e
neoplasie. In 4 anni di studio sono stati analizzati 761 pazienti suddivisi in 6 gruppi, a seconda delle patologie
suddette, sottoposti, dopo le procedure di stabilizzazione in urgenza, ad esame ecografico pleuro-polmonare e
successivamente a Rx torace a letto e ad esame Tc del torace prima del ricovero. Le tre metodiche sono state
messe a confronto valutando le percentuali di concordanza sull’intera popolazione e per singola patologia,
considerando come gold standard l’esame TC del torace. E’ stato evidenziato che nella quasi totalità dei casi
(circa il 96 %) l’esame TC confermava l’ipotesi diagnostica riscontrata all’esame ecografico. Pertanto
l’ecografia toracica, allo stato attuale dellle conoscenze, costituisce un valido metodo di diagnosi che deve
essere necessariamente integrato con i dati clinici del paziente ed ulteriori indagini strumentali, ad avvenuta
stabilizzazione del paziente.
050
100150200250300350400
GRUPPO
1
GRUPPO
2
GRUPPO
3
GRUPPO
4
GRUPPO
5
GRUPPO
6
88,00%
90,00%
92,00%
94,00%
96,00%
98,00%
100,00%
TC US RX
Concordanza totale TC / US/RxConcordanza TC / US / RX nelle singole patologie
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La spirometria in Pronto Soccorso
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Il …..maledetto
D-Dimero
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1° Messaggio da portare a casa
Il Medico di Pronto Soccorso deve
riconoscere velocemente nei pazienti con
Dispnea le patologie acute e gravi quoad
vitam e quod valetudinem
Per la complessità della diagnostica
differenziale della Dispnea è necessario un
approccio sistematico che consideri 5
sistemi d’organo
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2° Messaggio da portare a casa
L’impiego di un algoritmo diagnostico può essere
utile al fine di differenziare l’origine della dispnea
La percentuale dei pazienti che accedono al Pronto
Soccorso col sintomo dispnea è superiore al 5-6%
La percentuale di una prima diagnosi di tipo
pneumologico in Pronto Soccorso è del 8-10%
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Messaggio da portare sempre a casa
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Grazie per l’attenzione