LA DIAGNOSI VESTIBOLARE...
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LA DIAGNOSI VESTIBOLARE STRUMENTALE
AUDIOMETRISTA Federica Di Giuseppe
U.O.S. di Otorinolaringoiatria Day Surgery Ospedale Maria SS dello Splendore Giulianova (TE)
Il paziente vertiginoso acuto
tra territorio e ospedale
ITER DIAGNOSTICO Paziente vertiginoso acuto
• ANAMNESI
• ESAME VESTIBOLARE CLINICO
• ESAMI STRUMENTALI OTONEUROLOGICI
consente una maggiore precisazione nella diagnosi topografica e funzionale
DIAGNOSI STRUMENTALE Paziente vertiginoso acuto
VALUTAZIONE AUDIOLOGICA
VALUTAZIONE VESTIBOLARE
si basa sulla misura dei segni obiettivi valutati dalla bedside examination
sintomi uditivi associati
ESAMI STRUMENTALI U.O.S. di OTORINOLARINGOIATRIA DAY SURGERY GIULIANOVA
VALUTAZIONE AUDIOLOGICA
• ESAME AUDIOMETRICO TONALE
• ESAME AUDIOMETRICO VOCALE
• IMPEDENZOMETRIA
• POTENZIALI EVOCATI UDITIVI DEL TRONCO ENCEFALO (ABR)
VALUTAZIONE VESTIBOLARE • POTENZIALI EVOCATI VESTIBOLARI MIOGENICI (C-VEMPs)
• PROVE CALORICHE
• ELETTRONISTAGMOGRAFIA (ENG)
Valutazione audiologica
ESAME AUDIOMETRICO TONALE
SINTOMI UDITIVI ASSOCIATI ALLA VERTIGINE • IPOACUSIA • ACUFENE • FULLNESS (ovattamento auricolare)
-RELAZIONE TEMPORALE CON LA CRISI VERTIGINOSA -UNILATERALITA’ DELL’IPOACUSIA -OMOLATERALITA’ TRA SEDE DELLA LESIONE VESTIBOLARE E COCLEARE -CORRELAZIONE TOPOGRAFICA TRA SEDE DEL DANNO COCLEARE E VESTIBOLARE
Valutazione audiologica ESAME AUDIOMETRICO TONALE
• ACUFENOMETRIA (determina la frequenza e l’intensità
dell’acufene)
• RICERCA RECRUITMENT (distorsione intensità)
- AUDIOMETRIA TONALE SOPRALIMINARE
- SOGLIA DEL FASTIDIO
• RICERCA ALTRE SENSAZIONI SOGGETTIVE (DIPLACUSIA, DISTORSIONI, FENOMENO DI TULLIO)
IPOACUSIA COCLEARE O RETROCOCLEARE ?
Valutazione audiologica ESAME AUDIOMETRICO VOCALE
CURVE OBLIQUE, CURVE A PLATEAU
CURVE A CAMPANA (FENOMENO DEL ROLL-OVER)
DISSOCIAZIONE VERBO-TONALE (e)
Valutazione audiologica IMPEDENZOMETRIA
• TIMPANOMETRIA
• STUDIO DEI RIFLESSI STAPEDIALI
TEST DI METZ (RECRUITMENT RS EVOCABILI A SOGLIE INFERIORI DI 70 DB RISPETTO ALLA SOGLIA UDITIVA
TEST DI ANDERSON (TEST DI DECADIMENTO DEL RS)
Valutazione Audiologica Paziente vertiginoso acuto
• ASSENZA SINTOMI UDITIVI VERTIGINE PAROSSISTICA POSIZIONALE VERTIGINE EMICRANICA NEURONITE VESTIBOLARE • PRESENZA SINTOMI UDITIVI MALATTIA DI MENIÈRE IPOACUSIA IMPROVVISA NEURINOMA DELL’VIII N.C. FISTOLA PERILINFATICA
Valutazione audiologica MALATTIA DI MENIÈRE
• IPOACUSIA NEUROSENSORIALE FLUTTUANTE SUI TONI GRAVI
• ACUFENE VARIABILE E SOGGETTIVO
• SENSO DI PIENEZZA AURICOLARE
Valutazione audiologica MALATTIA DI MENIÈRE
Tende a diventare pantonale, permanente e ingravescente Diviene bilaterale nel 10-15% casi
Valutazione audiologica IPOACUSIA IMPROVVISA
IPOACUSIA NEUROSENSORIALE > 30 dB ALMENO 3 FREQUENZE CONTIGUE INSORTA IMPROVVISAMENTE (entro 3 giorni) 1/3 CASI PRESENTA ACUFENI, VERTIGINI E/O DISTURBI DELL’EQUILIBRIO
Valutazione audiologica NEURINOMA DELL’VIII N.C.
IPOACUSIA NEUROSENSORIALE MONOLATERALE AD INSORGENZA IMPROVVISA 1-2% IPOACUSIA ED ACUFENI SINTOMI D’ESORDIO PIU’ FREQUENTI
Valutazione audiologica IPOACUSIA ASIMMETRICA
Ipoacusia asimmetrica di vecchia data vertigine acuta ?
Valutazione audiologica
ABR AUDITORY BRAINSTEM RESPONSE L’ONDA V E’ LA PIU’ AMPIA, STABILE E FACILMENTE INDIVIDUABILE
Valutazione audiologica ABR
DIAGNOSI
• IPOACUSIA COCLEARE E RETROCOCLEARE
• NEURINOMA DELL’VIII N.C. 9O% CASI
(ALTRE NEOPLASIE DELL’ ANGOLO PONTO-CEREBELLARE)
• NEOPLASIE DEL TRONCO ENCEFALICO
• MALATTIE DEMIELINIZZANTI
Valutazione Vestibolare
• POTENZIALI EVOCATI VESTIBOLARI MIOGENICI (C-VEMPs) • PROVE TERMICHE (MET .FITZGERALD-HALLPIKE)
• ELETTRONISTAGMOGRAFIA sistema vestibolo-oculomotore sistema visuo-oculomotore
VERTIGINE ACUTA ? Simultanea fredda
Varianti di stimolo dei VEMP
Air VEMP
Bone VEMP
Tap VEMP
Galvanic VEMP
VEMP
VEMP del massetere
OVEMP
• I C-VEMPs SONO POTENZIALI MIOGENI DI
ORIGINE VESTIBOLARE REGISTRABILI DAL
MUSCOLO STERNOCLEIDO-MASTOIDEO IN
RISPOSTA AD UNA INTENSA STIMOLAZIONE
SONORA
Valutazione vestibolare
CERVICAL-VEMPs
Valutazione vestibolare
C-VEMPs
• HANNO UNA GENESI SACCULARE
• CONSENTE STUDIO MONOLATERALE DELLA
FUNZIONE OTOLITICA E DELL’INTEGRITA’
FUNZIONALE DEL NERVO VESTIBOLARE INFERIORE
RIFLESSO VESTIBOLO-COLLICO
Valutazione vestibolare
C-VEMPs Interpretazione dei tracciati
I tracciati dei C-VEMPs possono essere schematicamente suddivisi in due grandi gruppi :
• Componenti precoci
p13-n23 CBP
origine sacculare
• Componenti tardive.
Valutazione vestibolare
C-VEMPs
PARAMETRI
• PRESENZA/ASSENZA COMPLESSO BIFASICO PRECOCE IPSILATERALE
• SOGLIA (sospetto di fistola labirintica o deiscenze del CSS)
MANCANZA DI CRITERI INTERPRETATIVI
E DI SPECIFICHE METODOLOGICHE STANDARDIZZATE
Valutazione vestibolare
C-VEMPs
ALCUNE PATOLOGIE C-VEMPs ALTERATI
• DEISCENZA DEL CSS O SINDROME DI MINOR
• NEURINOMA DELL’VIII COINVOLGENTE RAMO VESTIBOLARE INFERIORE
• MALATTIA DI MENIÈRE
• SCLEROSI MULTIPLA
• LESIONE MUSCOLARE DEL MUSCOLO SCM
Valutazione vestibolare PROVE TERMICHE
• L’onda termica ottenuta con l’irrigazione del CUE si irradia alle struttura labirintiche (CSL) provocando correnti convettive
• Stimolazione eccitatoria (calda) Ny lato stimolato
• Stimolazione inibitoria (fredda) Ny lato opposto
Valutazione vestibolare PROVE TERMICHE
TECNICA DI FITZGERALD-HALLPIKE • Paziente supino testa inclinata in avanti di 30°
• Irrigazione orecchio con acqua a 44° e 30° (250cc in 40sec)
• 5 min Intervallo di tempo fra un’irrigazione e l’altra
• Culmination 60-90 sec
ICE WATER TEST • Paziente supino testa inclinata in avanti di 30°
• 10CC di acqua ghiacciata in 4-5 secondi
Valutazione vestibolare PROVE TERMICHE
• PARAMETRI FREQUENZA
DURATA DELLA REAZIONE
VELOCITA’ ANGOLARE DELLA FASE LENTA (VAFL)
(correlato alla deflessione della cupola)
INDICE DI FISSAZIONE OCULARE (IFO)
• CONFRONTO FRA LE RISPOSTE DI UN LABIRINTO RISPETTO ALL’ ALTRO formule di Jongkees
PREPONDERANZA LABIRINTICA >20 %
PREPONDERANZA DIREZIONALE >30%
Valutazione vestibolare PROVE TERMICHE
VANTAGGI • VALUTAZIONE SEPARATA DEI DUE EMISISTEMI
• IMMEDIATA INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI
• VALUTAZIONI MEDICO-LEGALI
SVANTAGGI • STIMOLO NON FISIOLOGICO
• STUDIA SOLO IL CSL
• STUDIA SOLO LE RISPOSTE A BASSA FREQUENZA
• NON ESEGUIBILE SE TIMPANO PERFORATO
• LUNGA DURATA
Valutazione vestibolare ELETTRONISTAGMOGRAFIA (ENG) METODI PER LA REGISTRAZIONE DEL NISTAGMO
posizione degli elettrodi
VIDEONISTAGMOGRAFIA (V.N.G.) occhiali di Frenzel
ELETTRONISTAGMOGRAFIA
Valutazione vestibolare ENG
• VANTAGGI • REGISTRAZIONE MOVIMENTI OCULARI CON CONSEGUENTE POSSIBILITA’
DI UNA VALUTAZIONE E CONFRONTO LONGITUDINALE
• POSSIBILITA’ ESEGUIRE INDAGINE OCCHI CHIUSI E AL BUIO
• RAPIDA E PRECISA DETERMINAZIONE DEI PARAMETRI DEL NY:
VELOCITA’ ANGOLARE DELLA FASE LENTA (VAFL)
• LIMITI • NON REGISTRA MOVIMENTI OCULARI CHE NON MODIFICANO DIPOLO
CORNEO-RETINICO
• INSORGENZA PROBLEMI TECNICI
Valutazione vestibolare ENG
SISTEMA VISUO-OCULOMOTORE
• SACCADICI
• SMOOTH PURSUIT
• OTTICO-CINETICO