LA COLANGIO RM
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LA COLANGIO RMLA COLANGIO RMLA COLANGIO RMLA COLANGIO RM
I corso di aggiornamentoMeeting n°6
G.F. Gualdi, L. BertiniPoliclinico “Umberto I”
Università “La Sapienza” di Roma
Sala convegni Hotel Rouge et NoirRoma, 13 ottobre 2008
Casa di Cura Nuova Itor
L’ITTERO OSTRUTTIVO
• Tecnica RM di studio dell’albero biliare e pancreatico• Impiega sequenze fortemente pesate in T2• Fluidi statici iperintensi rispetto alle altre strutture
Vantaggi rispetto alla CPRE:• non invasiva• economica• non utilizza RX• non richiede anestesia• poco operatore dipendente• visualizza i dotti prossimali e distali ad un’ostruzione• valutazione patologie extrabiliari• no rischio di pancreatite
Colangiografia a risonanza magnetica (CPRM):Colangiografia a risonanza magnetica (CPRM):
Colangiografia a risonanza magnetica (CPRM):Colangiografia a risonanza magnetica (CPRM):Requisiti:
• Scanner 1,5 T• Gradienti performanti• Bobine 8 ch. e catena RF alta qualità• Imaging parallelo (ASSET)• Nuove sequenze
APPLICAZIONI• Ittero ostruttivo• Anomalie congenite VB e dei dotti pancreatici• Valutazione preoperatoria (laparoscopia)• Valutazione post-operatoria (anast. bilio-dig.)• Pancreatite cronica (stimolo con secretina)• CPRE difficoltosa, incompleta o controindicata
Ostruzione biliareOstruzione biliare
Guibaud et al, Radiology 1995; Mendler et al Am J Gatroent 1998
La CPRM è paragonabile alla CPRE nella valutazione delle ostruzioni biliari
Sens. 91-100%Spec. 80-100%Acc. 94%
Valutazione sede dell’ostruzione nell’85-100% dei casi
=
Ostruzione biliare: Ostruzione biliare: coledocolitiasicoledocolitiasi
2D SSFSE ax
2D SSFSE cor 2D SSFSE slab
ColedocolitiasiColedocolitiasi
CPRM = paragonabile alla CPRE e alla US-endoCPRM = superiore alla TC ed alla US
calcoli piccoli (< 2mm) non provocano dilatazione e sono meglio visualizzati sulle immagini assiali
esclusione di coledocolitiasi
Sens: 81-100%Spec: 85-100%VPP: 82-100%VPN: 94-100%
Demartines et al, Arch Surg 2000; Hartman et al, Clin N Am 2001; Aubè et al, AJR 2005
no CPRE inutilino CPRE inutili
Litiasi biliareLitiasi biliare
“La RM è risultata superiore agli US nell’individuazione dei calcoli incuneati nel colletto e nel cistico”
Park et al, Radiology 1998
SSFSE ax SSFSE ax
SSFSE cor S. di Mirizzi
Ostruzione biliare: ca. testa Ostruzione biliare: ca. testa pancreaspancreas
LAVA 3D post Gd.
2D SSFSE
2D SSFSE cor
Ostruzione Ostruzione biliarebiliare
Ca. colecisti infiltrante il coledoco
3D FRFSE MinIP
3D LAVA post Gd
2D SSFSE ax
Stenosi Stenosi neoplasticheneoplastiche
Causate da :• ca. pancreas• colangioca.• Metastasi• linfoadenopatie
Valutazione:• della sede • del grado • dell’estensione prossimale (non valutabile da CPRE)
Sens. Spec. Acc.
Presenza 100% 97.6% 98.2%
Sede 100% 100% 100%
Fulcker et al, 1998
DD LITIASI-NEOPLASIA-DD LITIASI-NEOPLASIA-FLOGOSI:FLOGOSI:
morfologia della stenosi
LITIASI:Convessità endoluminale
NEOPLASIA:Amputazione
FLOGOSIImmagine a coda di topo
Ostruzione Ostruzione biliarebiliare
2D SSFSE cor
2D SSFSE ax
Diverticolo duodenale
Ostruzione biliare: Ostruzione biliare: intraepaticaintraepatica
Calcolosi intraepatica
Calcolosi Calcolosi intraepaticaintraepatica
Sensibilità Specificità
CP-RM 97% 93%
CPRE 59% 97%
“La Colangio RM è una metodica diagnostica più efficace rispetto alla CPRE per la valutazione della calcolosi intraepatica”
Kim et al, AJR 2002
Ostruzione biliare: Ostruzione biliare: intraepaticaintraepatica
Colangiocarcinoma
ColangiocarcinoColangiocarcinomama
Masselli et al, ICIS 2004
Estensione della stenosi: 92% 93% Coinvolg. vascolare: 79% 92% Coinvolg. parenchimale: 80% 100%
Sensibilità Specificità
Valutazione dell’incremento tardivo dei dotti biliari indice di diffusione neoplastica
Valutazione dell’atrofia parenchimale: in 6/15 pts (40%)
ColangiocarcinoColangiocarcinomama
T1 FS volumetrica post Gd: incremento tardivo
Colangiocarcinoma: valutazione Colangiocarcinoma: valutazione 3D3D
Sequenze volumetriche
Valutazione pre-operatoria: anomalie Valutazione pre-operatoria: anomalie congenite congenite
• Confluenza dotto epatico posteriore dx nell’epatico comune • Pancreas divisum• Pancreatite cronica pancreas minus
CONCLUSIONICONCLUSIONI
Con la colangio RM è possibile studiare l’albero bilio-pancreatico: In modo non invasivoSenza erogare RXDistinguendo le stenosi maligne da quelle benigneStadiando correttamente l’estensione prossimale delle lesioni neoplasticheSenza pericolo di complicanze
La colangiografia RM è l’esame di primo impiego in tutte le patologie bilio-pancreatiche di tipo ostruttivo rappresentando nella maggior parte dei casi l’esame conclusivo per la diagnosi
FINE
Pancreatite Pancreatite cronicacronica
p. cronica grado severo
Basale 1 min. 3 min.
5 min. 7 min. 10 min.
Studio dopo stimolo con secretinaStudio dopo stimolo con secretina
Studio con secretina: reperti Studio con secretina: reperti normalinormali
• Visualizzazione dei dotti secondari
• Valutazione riserva esocrina pancreatica
Manfredi et al, Radiology 2000Cappeliez et al, Radiology 2000Manfredi et al, Radiology 2002
Pancreatite cronica con Pancreatite cronica con secretinasecretina
Dopo SecretinaCondiz. basali
Pancreatite cronica con Pancreatite cronica con secretinasecretina
Aumento della visualizzazione dei dotti secondari di circa 20 volte dopo stimolo con secretina
Manfredi et al, Radiology 2000
Nella valutazione della riserva esocrina pancreatica è stata registrata una sens. del 72% ed una spec. del 87%
Cappeliez et al, Radiology 2000
La CPRM dopo stimolo con secretina aumenta la sensibilità della CPRM nella valutazione dei dotti secondari dilatati (che passa dal 50% al 100%)
Manfredi et al, Radiology 2002
• 2D SSFSE strato sottile cor. e ax. 4 mm-no gap 1s per acq. matrix 512 X 320
• 2D SSFSE FS strato spesso (thick slab)
cor. oblique radiali (6-12) spessore: 30-50 mm 3s per acq. matrix 512 X 320 Alta risoluzione di contrasto Alta risoluzione temporale
Protocollo di studio
3D FRFSE• trigger/ breath hold • unico pacch. coronale • Fat Saturation• spessore: 2 mm• tempo di acq.: 20-30s/ 2-3 min
completamento con ric. MIP rotazionali e VR
Alta risoluzione spazialeBassa risoluzione temporale
Protocollo di studio
Pancreatite cronica: studio dopo stimolo con Pancreatite cronica: studio dopo stimolo con secretinasecretina
Protocollo:
1. 2D SSFSE (ASSET) cor e ax 4 mm-no gap2. 2D SSFSE FS Thick Slab radial (40 mm)
3. Scelta piano/i migliori4. Somm.ne di Gd+H2O per os
5. Somm.ne Secretina per e.v.6. 2D SSFSE Thick Slab ogni 30 sec. per 10 min.