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La Bronchiolite à RSV
S. Redant
Hôpital Universitaire des Enfants Reine
Fabiola SE
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• Infection aiguë des voies respiratoires
inférieure
• Enfant moins de 2 ans
– Rhinorrhée
– Toux
– Spasticité avec surdistension thoracique ou
un wheezing SE
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RSV
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RSV
• Paramyxovirus : 2 types
– A et B (diffèrent par protéine G)
– Coexistent chaque hiver
– Chaque année, variations de A et
B
• Nouvelle épidémie
• Réinfection à tout âge
– Forte contagiosité
• Tous les enfants exposés
sont infectés
• Contagiosité intrafamiliale
• Infections nosocomiale
• Immunité naturelle transitoire
• 5 % de co-infection virale
120 – 300 nm VRS (paramyxovirus)
RNA virus (famille rougeole et Parainfluenza)
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Autres agents de bronchiolite :
– Parainfluenza (moins graves)
– Adenovirus (pneumonie, épanchements)
– Influenza (5% des bronchiolites)
– Rhinovirus, coronavirus (severe acute
respiratory syndrome) , entérovirus
– Metapneumovirus SEMIN
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• Enfant de moins de deux ans:
chaque année
– 11% des enfants de < 1 an
– 6% des enfants de 1 à 2 ans
• Hiver (pays tempérés)
• Saison des pluies (pays
tropicaux)
• La majorité des bronchiolites
sont bénigmes
– Risque d’hospitalisation = 3 %
– Parmi ceux-ci : 3-9 % ventilés
mécaniquement
• Facteurs de risque de ventilation
– Cardiopathie congénitale (20%)
– Immunodéficience (15%)
– Maladie pulmoniaire chronique
(20%)
– Prématurés , faible poids
naissance
– Mortalité en soins intensifs
pédiatriques (chiffres maximaux)
• 3% sans ATCD
• 6% si facteurs de risque
Epidémie : du 2 septembre au 5 janvier
!
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Physiopathologie
• Nécrose des cellules ciliées (réduction clearance)
• Infiltration péribronchiolaire par lymphocytes et macrophages, œdème sous-muqueux
• Prédominance de polynucléaires – Obstruction endoluminale et murale
• Desquammation de l’endothélium nécrotique
• Sécrétions et œdème
– Réduction d’accession de gaz à l’alvéole
• Zones atélectasiées et/ou distendues
• Augmentation des résistances
• Diminution de compliance
• Augmentation du travail respiratoire
• Facteurs immunologiques (cytokines, leukotriènes, cellules…) et non immuns (surfactant)
• Inégalité du rapport V/P hypoxémie
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Particularités physiologiques
• Demande métabolique
– Consommation en 02
Adulte: 3 à 4 mL/Kg/min
Enfant 6 à 8 mL/Kg/min
– Hypoxie plus rapide chez l’enfant
– Sensibilité aux apnées - dépression plus rapide du
centre respiratoire en cas d’hypoxémie, hypothermie,
hyperthermie, hypoglycémie, trauma cérébral... SEMIN
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Loi de Poiseuille ( flux laminaires)
R = 8 l n R = résistance l = longueur du tube n = viscosité du gaz r = rayon du tube
Oedème = réduction du diamètre de 2 mm d=16 mm d= 8 mm d= 4 mm
diminution de section 25% 50% 75% augmentation de résistance 1,7 x 3 x 16 x
pr4
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Signes cliniques
• Rarement asymptomatique
• Rhinite et pharyngite avec fièvre, parfois otite moyenne
– Toux après 48 à 72 heures
– (parfois rash et conjonctivite)
• Atteinte bronchique dans 10 à 40 % des cas (bronchite, bronchiolite, bronchopneumonie)
– Après apparition de la toux, audition d’un bronchospasme
– Ronchi, crépitants et spasme
– Hyperinflation radiologique
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Signes cliniques
• Cas graves : 3 %
– Tirage, BAN, cyanose, tachypnée, hyperinflation
– Apnée (parfois inaugurale de cas graves)
– Radiographies: condensations péribronchiques, atélectasie et foyers lobaires
– Hypoxémie persistante malgré oxygénation
• Tachypnée et PCO² croissantes
• PaCO²> 60 PaO²<60 Fi0² >60% et rapport PaO²/Fi0² < 100
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Diagnostic
• Suspicion clinique en période épidémique
• Confirmation par identification du VRS
– Détection dans sécrétions respiratoires (mucus ANP, lavage nasopharyngé) sur glace
• d’antigènes (intérêt épidémiologique)
• RNA viral
– Plus sensibles que détection
• culture du virus
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Diagnostic différentiel
• Infections : autre virus
• Asthme du nourrisson (caractère répétitif)
• Reflux gastro-oesophagien (œdème de la glotte postérieure et inflammation des aryténoïdes)
• Insuffisance cardiaque gauche (myocardite, cardiopathie congénitale, cardiomyopathie): rechercher un galop et une hépatomégalie, cardiomégalie
• Compression vasculaire
• trachéobronchomalacie
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FR : complications, USI
• Age < 6 semaines
• Prématurité
• Chronic lung disease
• Cardiopathie congénitale
• Maladie neurologique
• immunodéficience
Evid.-Based Child Health 1: 939–947 (2006)
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FR : décès
• Petit poids de naissance
• « Increasing birth order »
• Faible APGAR à 5 min
• Mère célibataire
• Jeune âge maternel
• Tabagisme durant la grossesse
Evid.-Based Child Health 1: 939–947 (2006)
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Appréciation de la gravité
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Appréciation de la gravité
PEDIATRICS Volume 121, Number 4, April 2008
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Hospitalisation
• Âge inférieur à 6 semaines
• Prématurité et âge corrigé inférieur à 3 mois
• Cardiopathie sous-jacente
• Pathologie pulmonaire chronique (mucoviscidose, bronchodysplasie)
• Fréquence respiratoire supérieure à 60/min
• Apnées
• Mauvaise prise des biberons (moins de la moitié des biberons en moyenne sur trois biberons) ou vomissements après chaque biberon
• Insuffisance respiratoire suspectée devant : cyanose, sueurs, troubles de conscience
• Conditions socioéconomiques ou d'environnement défavorables rendant aléatoire l'accès aux soins
G. Chéron, G. Patteau, V. Nouyrigat. Bronchiolite du nourrisson.
EMC (Elsevier Masson SAS), Médecine d'urgence, 25-140-C-20, 2009
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Traitement
• Majorité des cas : traitement symptomatique (bien hydrater, antipyrétiques)
• Cas graves :
– Position semi-assise à 30° tête en légère extension (diminution du travail respiratoire), vider l’estomac pour réduire effort diaphragmatique
– Oxygène humidifié
– Hydratation (apport augmenté de liquides) par
• Sonde de gavage
• Perfusion si nécessaire SEMIN
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Traitements
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Admission en soins intensifs
• Mesure continue de la saturation (< 94 % air ambiant)
• Monitoring apnée, PA, pesée
– Hémogramme et CRP (48-72h)
– Gaz sanguins (4-8 h)
– Iono (24 h)
– Cultures bactériennes (après kiné, trachéales si intubé)
– Radiographies si détérioration SEMIN
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Admission en soins intensifs
• Critères:
– Absolus : IR (fatigue léthargie), apnées, aspect toxique
– Relatifs : hypercapnie sans signes cliniques d’IR, gène respiratoire importante, facteurs risque de gravité
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Admission en soins intensifs
• Ventilation
– Fi0² de 1,0 d’emblée puis maintenir 95 % saturation
– Apport hydrique
– Ventilation non invasive avec PEEP seule ou aide
inspiratoire
– Ventilation mécanique : volume ou pression, FR en
fonction de l’âge, I/E ½ à 1/3, Vt 6-8 ml/kg, Pmax 25-
30 cm H²O
– hypercapnie permissive : pH > 7,25
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Admission en soins intensifs
• Kinésithérapie
• Pas de corticoïdes
• oscillation haute fréquence
• surfactant (ARDS)
• NO inhalé si HTAP
• ECMO SEMIN
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Complications
• Apnées (< 2 mois)
• Atélectasies (>60 % des radiographies)
• Pneumothorax (< 6% des ventilés) et
pneumomédiastin exceptionnels
• Coinfection bactérienne rarissime
• Convulsions sur hypoxie/encéphalopathie virale
• Déshydratation SEMIN
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Prévention et hygiène
• Mode de garde de l’enfant en période épidémique
• Éviction tabac
• Contamination nosocomiale : mains, surfaces et matériel
• Isolement (blouses et gants)
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Prévention et hygiène
• Anticorps humanisés contre protéine F du VRS ou (Palivizumab) par voie IM 15 mg/kg, immunisation passive 1X/mois hiver
• Prématurité < 28 sem AG et <12 mois au début RSV
• 28 -32 sem AG + nécessité ventilation >48h et < 6 mois au début du VRS
• Insuffisance respiratoire chronique
• Cardiopathies congénitales
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Infection à RSV et atopie
• La bronchiolite à RSV (en particulier chez les
hospitalisés = cas graves) favorise une
hyperréactivité bronchique symptomatique pendant
plusieurs années
• Cette hyperréactivité diminue progressivement
jusqu’à l’âge de 10 ans environ
• La bronchiolite à RSV favorise une augmentation de
la sensibilisation allergénique jusqu’à l’âge de 7 ans
• Il n’est donc pas prouvé qu’elle favorise ou conduise
à l’asthme bronchique
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Perspectives
• Jusqu’à présent pas de vaccin (un essai
infructueux dans les années 60)
• Devrait être efficace contre les souches A
et B et sans doute produit comme pour la
grippe chaque année selon la variabilité
génétique SE
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• La Bronchiolite n’est pas de l’Asthme
• Maladie « self limited »
• Traitement « symptomatique »
• Minimal handling et assurer les besoins de
base !!!
SEMIN
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Merci !!!!
• Remerciements : G. Casimir, L. Hansens,
S. Mulier
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