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Kystes de l’ovaire après la
ménopause Quelle prise en charge?
M. GHAZLI - F. MIKOU [email protected]
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Introduction
• Pathologie fréquente
• Plusieurs questions : Organique?
• Existence d’un test diagnostic idéal de présomption?
• Simple surveillance? chirurgie coelioscopique?, ou laparotomie?.
• Actes à proposer?
• Hantise d’un cancer!!
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But et méthodologie
• Management d’une masse kystique
ovarienne chez une femme ménopausée:
La force des examens complémentaires
/ présomption d’un cancer
La meilleur conduite à tenir
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Epidémiologie
• Incidence : 14 à 18% des femmes
ménopausées (in RGOG guidelines 2003 et Aubert in Maturitas 1998, Modesitt
2003)
Chiffres en augmentation suite aux
progrès de l’échographie
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Cohorte de 15735 dépistées > 55 ans
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Epidémiologie Histoire naturelle des kystes après la ménopause
Régression spontanée jusqu’à 78% à 6 mois
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Epidémiologie Histoire naturelle des kystes après la ménopause
Les kystes fonctionnels peuvent aussi se voir après la ménopause où ils
représentent 13 à 31% des KO opérés (NP3) RPC CNGOF 2001
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Hantise d’un cancer de l’ovaire
Diagnostic souvent à un stade avancé avec
survie < 20% à 5 ans
Intérêt d’un diagnostic à un stade précoce
1 à 4% des kystes supposés bénins se révéleront malins RPC CNGOF 2001
3è cancer gynécologique dont l’incidence augmente avec l’âge .
(Ekerhovd in American journal obstetric and gynecology 2001)
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Registre du cancer de Casablanca 2004
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Facteurs de risque cancer de l’ovaire
• Age : FDR indépendant le plus important ( incidence = 12 à 14/100 000 entre 55 et 65 ans , 10/100 000 population générale)
• Facteurs génétiques :
– Mutation BRCA 1 = risque x 60 – Mutation BRCA 2 = risque x 30 – Syndrome de Lynch = risque x13
• Nulliparité • Infertilité ( et possible rôle des stimulations ovariennes) • Rôle protecteur d’une contraception orale
(ACOG practice bulletin, obstetrics and gynecology, july 2007)
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Circonstances de découverte KO
• Découverte fortuite : – Au décours de l’examen clinique
– Bilan d’imagerie demandé pour un autre motif
• Complications
– Torsion
– Hémorragie intra kystique
– Rupture de kyste
– Compressions des organes de voisinage ( vessie uretère rectum
vaisseaux pelviens…)
– Infection secondaire
– Ascite
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Circonstances de découverte
Données de la littérature
But: évolution naturelle d’un kyste simple asymptomatique
Cohorte: 8794 femmes ménopausées asymptomatiques
215 cas KO/2,5%
2 groupes
comparables
Un cas de cancer st IA (2%): chirurgie (82 ans, KO 3cm, CA 125: 45)
Résolution spontanée dans le groupe : surveillance
KO simple asymptomatique < 10 cm/post ménopause
Rassurer les femmes
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Le risque de malignité après une torsion d’annexe sur KO
est plus évident chez la femme ménopausée
A prendre en considération dans la décision thérapeutique
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Echographie
• Echographie ENDOVAGINALE = examen de référence , à coupler par un temps sus pubien
sensibilité = 80 % mais VPP faible car la prévalence est réduite dans la population générale
• Masse liquidienne :
– Masse arrondie ou ovalaire – Anéchogène – Absence de végétations d’excroissances – Parois fines
• Critères de malignité: – Masse à contenu solide, hétérogène – Nodules muraux – Excroissances papillaires, Végétations – Epanchement pelvien
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Echographie
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Evaluation de l’imagerie Données de la littérature
Taille de kyste
Cohorte 15106 femmes dépistées
1987-2002
18%
Interventions: 133 cas (< 10cm)
Cancers: 27 (1,8 pour mille de la
population de référence)
dont: 10 kystes simples durant
l’étude puis modification (7 cas),
ou disparition avant KC (2 cas)
ou KC controlatéral (1 cas)
KO simple moins de 10 cm
Le risque de malignité < 0,1 % / 95 % intervalle de confiance
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Taille de kyste
Evaluation de l’imagerie Données de la littérature
Monitorage (6 mois-6ans): 3000 cas de KO uniloculaire
/femmes ménopausées
Aucun cas de cancer si KO moins de 5 cm uniloculaire
Aspect de kyste
Monitorage à 6 mois de 250 cas de KO complexe:
Persistance 115 cas : 40%
8 cas de cancer (3,2 %tous les KO complexes)
(7% des kystes qui persistent)
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Evaluation de l’imagerie
Etude des cloisons
La présence de cloisons sans zones solides, ni papilles intraK
N’augmentent pas le risque de malignité !!
Population: 29829 cas
2870 KO/cloisons. 79,7%<2mm. 79,6%<5cm
Résolution spontanée: 38,8%
128 opérées (46% > 5cm. 52% multicloisonnés)
un cas Borderline (0,035%)
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Echographie
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Evaluation de l’imagerie
Index morphologique
DePriest (1993) a developpé l’index morphologique (MI): volume, structure, et cloisons.
Ueland (2003) a proposé MI modifié
Sensibilité 98,1%
Spécificité 80,8%
VPN 99,7%
Mais VPP 40,9%
(ACOG in gynecol.obstetrics ,july 2007)
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Evaluation de l’imagerie
Place du doppler
• Les résultats d’études: variables/apport du doppler
• Mesure du flux dans et autour de la masse à la recherche d’une néovascularisation
( malin : IR < 0,5, bénin : IR > 0,5)
-> discuté car ne permet pas une discrimination franche, élément d’orientation diagnostic
Aubert , Maturitas, 1998
• Chez la femme ménopausée:
Sensibilité: 93%
Spécificité: 85 %
Intérêt : orientation diagnostique
Aucun intérêt si taille sup 10cm
(car présemption de malignité est plus grande)
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Evaluation de l’imagerie
TDM-IRM Données de la littérature
• Echographie seule sensible si kyste simple
• TDM ou IRM: si kyste complexe ou >7cm
• La TDM et l’IRM ne sont pas recommandées dans la prise en charge des kystes de l’ovaire supposés bénins (NP5)
RPC CNGOF 2001
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Les marqueurs tumoraux
Le CA125 est le plus étudié et le plus utilisé
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Marqueurs tumoraux
CA125
• Dosage systématique: CA 125
-> quelle que soit la taille de la masse liquidienne
-> N < 35 UI/mL ( femme ménopausée)
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Etude prospective multicentrique « IOTA study »
1066 patientes/masse annexielle
Une bonne échographie est plus sensible et plus spécifique/ CA125
Addition CA125 n’améliore pas les performances de l’échographie seule
Etude Jacobs: Jacobs IJ and Al. BMJ. 1996
Augmentation de 36 fois le risque de cancer si augmentation de CA125
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Quelle stratégie?
•Taille du kyste
•Aspect
•Signes associés
•Persistance/temps
•CA125
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Stratégie
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Valeur de RMI dans la présomption diagnostique
L’utilisation de scores particuliers, compte tenu de leur diversité et
de leur manque de reproductibilité, ne peut être recommandée (NP4) RPC CNGOG 2001
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PERSPECTIVES
• CA125 : Se 43-81%, Sp médiocre
• =>en cas de TOPB non recommandé
• Intérêt HE 4, Score ROMA?
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HE4 = UN NOUVEAU MARQUEUR
• Le HE4 (Human Epididymal Protein 4) = marqueur du cancer de l’ovaire, (exp.minimale / tissu ovarien sain).
• Taux élevés de HE4 en cas d’adénocarcinomes ovariens (90 % des cancers de l’ovaire), même aux stades précoces I et II.
• Expression indépendante de celle du CA125
• Identifié dans la moitié des cancers qui n’expriment pas le CA125.
• HE4 plus sensible, et plus spécifique que le CA125 notamment dans les formes précoces et chez les femmes non ménopausées.
• Permet d’identifier précocement les récidives de Kc ovaire.
Magazine d’information biomédicale Roche diagnostic n° 92 - novembre 2014
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Le score ROMA (Risk of
Malignancy Algorithm),
• L’algorithme ROMA™ évalue un risque de
malignité, en associant le statut
ménopausal de la patiente et les
marqueurs sériques de HE4 et CA125.
• Permet de classer les patientes selon leur
niveau de risque de malignité, faible ou
élevé
Magazine d’information biomédicale Roche diagnostic n° 92 - novembre 2014
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Score ROMA
• Intérêt diagnostic Sandri et al , 2013
• =>sensibilité : 89,3%
• =>spécificité : 81,7% !!NON augmenté dans les lésions mucineuses!!
• L’algorithme ROMA : meilleure sensibilité que le CA125 et l’HE4 seuls pour le diagnostic de malignité (NP1).
• Prometteur dans le diagnostic différentiel des tumeurs bénignes et malignes de l’ovaire.
RPC CNGOF 2013
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Prise en charge chirurgicale Voie d’abord
La coelioscopie est le standard
dans le traitement
des KO présumés bénins
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Coelioscopie • Gestes à réaliser :
Exploration +++
Cytologies + biopsies
Annexectomie bilatérale
RPC CNGOG 2013
Extemporanné +++
+/- CBE en fin d’intervention! (Raiga. Prise en charge des kystes ovariens. J Chir. 2006)
• Au moindre doute sur malignité :
Laparoconversion
(inutile dans ~ 4%: faussement suspecte/Canis)
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Coelioscopie
• Précautions: (Canis M. Cancer and laparoscopy, experimental studies: a review. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000).
Endobag
Eviter le traumatisme des orifices
de T
Enlever les T après exsuflation….
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Laparotomie • Avantages :
– Voie d’abord en cas de masse maligne
– Permet un staging en cas de cancer de l’ovaire
– Limite le risque de rupture kystique
• Inconvénients :
- Morbidité supérieure à la coelioscopie
• Indications:
- Masse kystique maligne ou probablement maligne
- Volume de kyste +++
- Conditions de sécurité insuffisantes
- Contre indication au pneumopéritoine
- Inexpérience de l’opérateur
• Gestes: Annexectomie + extemporané + Hystérectomie
+/- omentectomie et un staging si malignité
A la coelioscopie
![Page 39: Kystes de l’ovaire après lasaerm-dz.com/upload/File/13C2015/pdf/1-5-ghazli.pdfFacteurs de risque cancer de l’ovaire • Age: FDR indépendant le plus important ( incidence = 12](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011809/5cd6dd2388c993515c8b97fd/html5/thumbnails/39.jpg)
Examen clinique
Echographie + FCV
CA125
- Anéchogéne, paroi fine
- < 5 cm
- CA125 < 35 -Complexe
- > 5 cm
- CA125 > 35
- Symptôme
- Ascite Surveillance écho, CA125
Bi ou tri annuelle
+/- TDM ou IRM
Chirurgie
Persistance ou modification
Voie d’abord?: intérêt des scores
Forte présomption de bénignité Forte présomption de malignité
Coelioscopie
Exploration
Annexectomie bilatérale
Laparotomie
Extemporanée
HTSCA et staging
![Page 40: Kystes de l’ovaire après lasaerm-dz.com/upload/File/13C2015/pdf/1-5-ghazli.pdfFacteurs de risque cancer de l’ovaire • Age: FDR indépendant le plus important ( incidence = 12](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011809/5cd6dd2388c993515c8b97fd/html5/thumbnails/40.jpg)
Place de la ponction écho guidée
• CI si suspicion de TO maligne ou Border line, de KO mucineux ou dermoide (NP5)
• Alternative : KO liquide pure + haut risque opératoire(NP5)
• Voie EV +CA125, E2 et cytologie du liquide
• Si liquide mucoide, huileux, sanglant ou goudron cœlioscopie rapidement
• Récidives fréquentes chirurgie
![Page 41: Kystes de l’ovaire après lasaerm-dz.com/upload/File/13C2015/pdf/1-5-ghazli.pdfFacteurs de risque cancer de l’ovaire • Age: FDR indépendant le plus important ( incidence = 12](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011809/5cd6dd2388c993515c8b97fd/html5/thumbnails/41.jpg)
conclusion
• KO en post ménopause
• Fréquent
• Bonne démarche diagnostique
• Examen paracliniques et leurs valeurs
respectives
• Bonne stratégie thérapeutique
• Il y a des kystes et des kystes …et des
cancers!
![Page 42: Kystes de l’ovaire après lasaerm-dz.com/upload/File/13C2015/pdf/1-5-ghazli.pdfFacteurs de risque cancer de l’ovaire • Age: FDR indépendant le plus important ( incidence = 12](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011809/5cd6dd2388c993515c8b97fd/html5/thumbnails/42.jpg)
Conflits d’intérêt
• AMEM = SŒUR JUMELLE DE LA
SAERM
• J’adore l’ALGERIE
![Page 44: Kystes de l’ovaire après lasaerm-dz.com/upload/File/13C2015/pdf/1-5-ghazli.pdfFacteurs de risque cancer de l’ovaire • Age: FDR indépendant le plus important ( incidence = 12](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011809/5cd6dd2388c993515c8b97fd/html5/thumbnails/44.jpg)
Roman et al in gynecologic oncology (1998) auteur taille en cm n n cancer
Goswany et al < 5 1 0
Hall and Mc carty <5 8 1
Hurtwitz et al <5 5 0
Goldstein et al <5 42 0
Luxman et al <5 18 2
Levine et al <5 52 0
Kroon et al <5 83 0
Bailey et al <5 231 0
Goswany et al 5 à 10 2 0
Hall and Mc carty 5 à 10 2 0
Luxman et al 5 à 10 12 0
Roman et al 5 à 10 5 1
Bailey et al 5 à 10 25 0
Granberg et al 13 0
Valentin et al 13 0
Shalev et al >1 43 0
Stringini 14 0
TOTAL 569 4 ( 0,7 %)
Taille de kyste
Evaluation de l’imagerie Données de la littérature
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Taille de kyste
Evaluation de l’imagerie Données de la littérature
![Page 46: Kystes de l’ovaire après lasaerm-dz.com/upload/File/13C2015/pdf/1-5-ghazli.pdfFacteurs de risque cancer de l’ovaire • Age: FDR indépendant le plus important ( incidence = 12](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011809/5cd6dd2388c993515c8b97fd/html5/thumbnails/46.jpg)
• Etude de Nardo Luciano G. Nardo and Al. Obst and Gynecol. 2003.
226 femmes suivies/ 5 ans
Kyste ovaire uniloculaire et CA 125
G1:172 cas: KO et CA 125 inchangés
G2: 54 cas: Ko modifé dont 6 cas augmentation CA125
Opération: G2 + 84 du G1 (au hasard)
Les 84 cas du G1: cancer 0 cas
G2: cancer 2 cas/54 (3,7%) (avec augmentation CA125)
• Etude Jacobs: Jacobs IJ and Al. BMJ. 1996
Augmentation de 36 fois le risque de cancer si augmentation de CA125
Marqueurs tumoraux
CA125
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![Page 48: Kystes de l’ovaire après lasaerm-dz.com/upload/File/13C2015/pdf/1-5-ghazli.pdfFacteurs de risque cancer de l’ovaire • Age: FDR indépendant le plus important ( incidence = 12](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011809/5cd6dd2388c993515c8b97fd/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: Kystes de l’ovaire après lasaerm-dz.com/upload/File/13C2015/pdf/1-5-ghazli.pdfFacteurs de risque cancer de l’ovaire • Age: FDR indépendant le plus important ( incidence = 12](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011809/5cd6dd2388c993515c8b97fd/html5/thumbnails/49.jpg)
![Page 50: Kystes de l’ovaire après lasaerm-dz.com/upload/File/13C2015/pdf/1-5-ghazli.pdfFacteurs de risque cancer de l’ovaire • Age: FDR indépendant le plus important ( incidence = 12](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011809/5cd6dd2388c993515c8b97fd/html5/thumbnails/50.jpg)
Prise en charge chirurgicale Voie d’abord
Classiquement le standard est la laparotomie
devant toute masse annexielle chez la femme
ménopausée
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![Page 52: Kystes de l’ovaire après lasaerm-dz.com/upload/File/13C2015/pdf/1-5-ghazli.pdfFacteurs de risque cancer de l’ovaire • Age: FDR indépendant le plus important ( incidence = 12](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011809/5cd6dd2388c993515c8b97fd/html5/thumbnails/52.jpg)
Statistiques 2002-2008
Service de gynécologie B
44
35
9,6
6 50,4
0
20
40
60
sein col vulve endomètre ovaire vagin
Fréquence des cancers gynéco
mammaires/ménopauseFréqeunce
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Echographie
![Page 54: Kystes de l’ovaire après lasaerm-dz.com/upload/File/13C2015/pdf/1-5-ghazli.pdfFacteurs de risque cancer de l’ovaire • Age: FDR indépendant le plus important ( incidence = 12](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011809/5cd6dd2388c993515c8b97fd/html5/thumbnails/54.jpg)
![Page 55: Kystes de l’ovaire après lasaerm-dz.com/upload/File/13C2015/pdf/1-5-ghazli.pdfFacteurs de risque cancer de l’ovaire • Age: FDR indépendant le plus important ( incidence = 12](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011809/5cd6dd2388c993515c8b97fd/html5/thumbnails/55.jpg)
Evaluation du RMI
Etude prospective d’observation
2005-2008
548 cas KO opérés/scorés RMI
415 KO bénins (76%)
80 cancers (14%)
53 Borderline (10%)
RMI:
Se: 81%, sp: 85 %
Pré ménopause
Se: 55 % Post ménopause
Se: 90%
A partir d’un RMI 200
![Page 56: Kystes de l’ovaire après lasaerm-dz.com/upload/File/13C2015/pdf/1-5-ghazli.pdfFacteurs de risque cancer de l’ovaire • Age: FDR indépendant le plus important ( incidence = 12](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011809/5cd6dd2388c993515c8b97fd/html5/thumbnails/56.jpg)
KO/ménopause
Examen clinique
Echographie
CA125
- Anéchogéne, paroi fine
- < 5 cm
- CA125 < 35
-Complexe
ou
- > 5 cm
ou
- CA125 > 35
- Symptomatique
- Ascite
Surveillance écho, CA125
Bi ou tri annuelle
+/- TDM ou IRM
Chirurgie
Persiste, modifié
![Page 57: Kystes de l’ovaire après lasaerm-dz.com/upload/File/13C2015/pdf/1-5-ghazli.pdfFacteurs de risque cancer de l’ovaire • Age: FDR indépendant le plus important ( incidence = 12](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011809/5cd6dd2388c993515c8b97fd/html5/thumbnails/57.jpg)
Coelioscopie
• Avantages : – Temps opératoire court
– Faible morbidité
– Exploration « fine » de l’ensemble de la cavité péritonéale
– Moins d’adhérences post opératoires
• Inconvénients : – Nécessite un opérateur expérimenté
– Risque de rupture intra péritonéale du kyste, de dissémination et de contamination des orifices de trocarts sans impact sur la survie (laparo vs Coelio)
• Indications : Opérateur entraîné
Toute masse kystique supposée bénigne
ou probablement bénigne
Rosch R and Al. Short and longterm results after laparoscopic and open colon resection in a tumour bearing
small animal model. Chir Endosc 1998; 2 : 25-6.
Narducci Fand Al. No difference found in survival using carbin dioxide laparoscopy, helium laparoscopy or
laparotomy in an adenocarcinoma-nude mouse model. Gynaecol Endosc 2000; 9 : 409-15
![Page 58: Kystes de l’ovaire après lasaerm-dz.com/upload/File/13C2015/pdf/1-5-ghazli.pdfFacteurs de risque cancer de l’ovaire • Age: FDR indépendant le plus important ( incidence = 12](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011809/5cd6dd2388c993515c8b97fd/html5/thumbnails/58.jpg)
Echographie Apport de 3D
Etude multicentrique prospective
2003-2005
Série 181 cas KO
Echographie 3D est plus sensible dans la prédiction du caractère bénin ou malin
vs
Echographie 2D
![Page 59: Kystes de l’ovaire après lasaerm-dz.com/upload/File/13C2015/pdf/1-5-ghazli.pdfFacteurs de risque cancer de l’ovaire • Age: FDR indépendant le plus important ( incidence = 12](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022011809/5cd6dd2388c993515c8b97fd/html5/thumbnails/59.jpg)
Evaluation diagnostique de l’imagerie