Kwaliteit in de Gezondheidszorg: Toekomstige organisatie ... · PDF fileKwaliteit in de...
Transcript of Kwaliteit in de Gezondheidszorg: Toekomstige organisatie ... · PDF fileKwaliteit in de...
Kwaliteit in de Gezondheidszorg: Toekomstige organisatie en
structuren in Vlaanderen
Rapport aan de Minister
Prof. Dr. Dirk Ramaekers In de hoedanigheid van
Voorzitter VIP2 Kwaliteitsindicatorenforum algemene ziekenhuizen
Ondervoorzitter Flanders’ Care Zorgvernieuwingsplatform
Ondervoorzitter Vlaamse Vereniging Hoofdartsen
juli 2014
Rapport aan de Minister
2
Inhoud
1. Inleiding ........................................................................................................................................... 3
2. Internationale vergelijking en de Europese paradox ...................................................................... 7
2.1. Wat kunnen we leren van anderen landen en van Europa? ................................................... 7
2.2. Nederland ................................................................................................................................ 9
2.3. Duitsland ................................................................................................................................ 10
3. Kwaliteitsbeleid in Vlaanderen tot nu toe: bestaande bouwstenen ............................................. 13
3.1. Regelgeving ....................................................................................................................... 13
3.2. Ziekenhuizen ...................................................................................................................... 14
3.3. Ouderenzorg ...................................................................................................................... 16
4. Stakeholders en hun toegevoegde waarde ................................................................................... 17
4.1. Inleiding en methodologie .................................................................................................... 17
4.2. Synthese van de input van de stakeholders .......................................................................... 18
5. Een realistisch raamwerk voor een toekomstscenario gericht op resultaten .............................. 23
6. Belangrijke randvoorwaarden van een Vlaams kwaliteitsbeleid .................................................. 25
6.1. Eén beleidsniveau? ............................................................................................................ 25
6.2. Update regelgeving ........................................................................................................... 26
6.3. Realistische capaciteit ....................................................................................................... 26
6.4. Financiering ....................................................................................................................... 26
6.5. Toekomstige Vlaamse advies- en overlegorganen ............................................................ 29
7. Conclusie en beleidsaanbevelingen: Wat zou in Vlaanderen kunnen werken? ............................ 30
7.1. Transparantie wordt de norm ............................................................................................... 30
7.2. Beleidsaanbevelingen ............................................................................................................ 31
Rapport aan de Minister
3
1. Inleiding
Om met de deur in huis te vallen, vooreerst een omschrijving van wat dit rapport niet is. Het
is niet het zoveelste ‘wetenschappelijke’ rapport over kwaliteit. Het is hopelijk ook geen
rapport dat tot langdurige debatten aanleiding zal geven waardoor het eigenlijke
kwaliteitsbeleid op de lange baan wordt geschoven. Integendeel, een versneld en verder
moedig beleid zoals de vorige Vlaamse regering heeft opgestart, lijkt imperatief.
De afgelopen 30 jaar is er zowel in België als internationaal substantieel veel
wetenschappelijk onderzoek uitgevoerd over hoe de kwaliteit van zorg kan gemeten en
verbeterd worden. Ondanks die vooruitgang, heeft de implementatie ervan in België maar
mondjesmaat plaatsgevonden en persisteren de kwaliteits- en veiligheidsproblemen voor de
patiënt en nemen ze mogelijks nog toe. De aandacht voor kwaliteit heeft ook te maken met
de maatschappelijke evolutie waarbij het bewustzijn dat er heel wat kan mislopen in de
gezondheidszorg het afgelopen decennium sterk is toegenomen. Onafgezien van het belang
van evaluatie en wetenschappelijk onderzoek, is dit rapport dus geen pleidooi voor nog
meer onderzoek of meer voorbereidend werk.
Dit rapport wil het warm water ook niet opnieuw uitvinden door bestaande rapporten nog
eens opnieuw herhalen of samenvatten. Alhoewel kritisch, is het geen ‘klaag en zaag’
rapport. Integendeel, in Vlaanderen hebben de evoluties van de afgelopen drie jaar duidelijk
aangetoond dat de sector onder impuls van de vorige Minister zijn verantwoordelijk effectief
begint op te nemen en dat het nu tijd is voor meer concrete acties en interventies die
hopelijk impact hebben tot op de werkvloer. In het hoofdstuk over het toekomstige scenario
wordt er dan ook verwezen naar de “do’s & don’ts” zoals die uit de eigen prille ervaring met
kwaliteitsbeleid in Vlaanderen en uit eerdere ervaringen in andere landen zijn gebleken.
De laatste 15 jaar toonden meerdere studies van het KCE en van het intermutualistisch
agentschap IMA belangrijke en onverklaarde zorgvariabiliteit op het vlak van kwaliteit en
kosten in België en in Vlaanderen. De variatie kon daarbij typisch tot een factor 2 of 4
oplopen. Internationaal blijft het moeilijk om Vlaanderen of België te vergelijken met andere
landen. Uit de beschikbare gegevens van onder meer de OESO werkgroep over
kwaliteitsindicatoren in de gezondheidszorg blijkt dat we kwaliteit nauwelijks meten. Een
vergeten consequentie van uitgesproken zorgvariabiliteit is dat dit ook ongelijke
toegankelijkheid tot hoogkwalitatieve gezondheidszorg impliceert.
De politieke agenda toonde in Vlaanderen de afgelopen regeerperiode een duidelijke wil om
voor elk patiënt, ambulant en in elk ziekenhuis, gelijksoortige en hoogkwalitatieve zorg aan
te kunnen bieden. Er is de afgelopen jaren onmiskenbaar een belangrijke en begeesterende
beweging binnen de sector zelf ontstaan in Vlaanderen onder impuls van ICURO, Zorgnet en
de Vlaamse Vereniging voor Hoofdartsen. Toenemend worden gelijksoortige voorzichtig
verkennende gesprekken gevoerd in Franstalige ziekenhuismiddens. Een kwaliteitsagenda
Rapport aan de Minister
4
begint met de ontwikkeling en implementatie van kwaliteitsmetingen of –indicatoren om
benchmarking met onderlinge vergelijking en opvolging van een kwaliteitsverbetering toe te
laten. Die eerste stappen zijn gezet. Actief geïnformeerde patiënten vormen ook een
belangrijke schakel in een hedendaags kwaliteitsbeleid en passen in de wet op de
patiëntenrechten. Alle initiatieven van de afgelopen jaren - opstart van het VIP2
Kwaliteitsindicatorenforum en de beweging naar ziekenhuisaccreditering - werden in nauw
overleg en goede samenwerking tussen de diverse initiatiefnemers inclusief de Vlaamse
overheid genomen. Van de kant van de Vlaamse overheid werd het nieuwe toezichtmodel
ook duidelijk geïntegreerd met en afgestemd op de andere kwaliteitsinitiatieven. In het
kader van Flanders’ Care is de internationale valorisatie van onze gezondheidszorg en
medische innovaties een prioritair speerpunt van Vlaanderen.
De sterkte tot nu toe is het grote engagement van de sector zelf i.e. de ziekenhuiskoepels en
de VVH, van het Vlaams patiëntenplatform en van de ziekenfondsen. Dit in nauwe
samenwerking met het Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid. De belangrijkste
zwakte is de voorlopige onduidelijkheid van een structurele verankering en de - in een
beginfase logische - afhankelijkheid van een handvol ‘vrijwilligers’ die met veel overgave de
trekkersrol op zich hebben genomen.
In dit inleidende hoofdstuk past een korte beschouwing van wat ‘Kwaliteit’ in de zorg is. De
meest gekende definities van Donabedian en het Institute of Medicine van ondertussen
enkele decennia geleden zijn gekend bij eenieder die om het even welk handboek over deze
materie in de hand neemt. Wat misschien minder bekend is, is de evolutie in het
gedachtengoed van Avedis Donabedian. Daar waar hij eerst vertrok van een eerder
maximalistische visie in zijn definitie, evolueerde dat naar een ‘optimalistische’ visie waarbij
ook rekening gehouden worden met de beschikbare middelen en de kostprijs. In die zin sluit
deze definitie dan ook sterk aan bij het concept van ‘doelmatigheid’ of kosten-effectiviteit.
Van daar is het een kleine stap naar de methodologie en de wereld van ‘health technology
assessment’. Ook alle kwaliteitsinitiatieven op zich, zowel op niveau van een overheid als
een individuele instelling of zorgverlener dienen tegen dat licht getoetst te worden.
Behalve in de definitie van het IOM, bevatten zowat alle andere definities ook het concept
‘toegankelijkheid’. Dit impliceert dat onder meer de fysieke proximiteit van de zorgverlening
en ook financiële drempels nauw verbonden zijn met het concept van kwaliteit van zorg.
Welke definitie Vlaanderen in de toekomst zal hanteren is nog onduidelijk, maar zal
belangrijke consequenties hebben. In het kader van het door de Vlaamse regering
opgerichte Flanders’ Care werd in de beginfase heel wat aandacht besteed aan de IOM
dimensies van kwaliteit, waaronder toegankelijkheid, doelmatigheid en patiëntgecentreerd
werken. Deze concepten of dimensies zijn niet altijd eenvoudig te objectiveren. In een advies
van de SARWGG1 is er sprake van een vrij ruime definitie van kwaliteit. Impliciet zou men er
1 http://www.flanderscare.be/sites/default/files/Uploads/SARWGG_ADV_20100928_Flanders_Care.pdf
Rapport aan de Minister
5
dus van kunnen uitgaan dat men in Vlaanderen waarschijnlijk voor een vrij ruime definitie
kiest.
De consequenties hiervan – ingeval van toekomstige confirmatie – zijn verregaand. Dit
betekent immers dat ook de financieringsmechanismen en het ganse regulerende kader
omtrent toegankelijkheid (voorkeursregeling, MAF, regelgeving supplementen, wet op de
patiëntenrechten, enz…) zullen moeten kunnen beïnvloed worden vanuit Vlaanderen,
hetgeen geen evidentie zal zijn met de huidige bevoegdheidsverdeling.
Zorgkwaliteit wordt immers sterk beïnvloed door andere sleutelkenmerken van een
gezondheidszorgssysteem. Vooraan staat daar de financiëringswijze, waarbij we veilig
kunnen stellen dat onze huidige financiering geen incentive naar doelmatige noch veilige
zorg inhoudt. Een ‘bismarck’ versus ‘beveridge’ systeem – in de mate dat die nog in pure
vorm bestaan – laat ook toe om op een mesoniveau van verzekeraars mee te
responsabiliseren voor zorgkwaliteit, terwijl in een direct overheidsgestuurd systeem deze
functie ook meer bij de overheid zelf zal berusten. Paradoxaal genoeg zal in een
gezondheidssysteem dat de ambitie heeft om de een ruime (basis)verzekering aan al haar
inwoners aan te beiden er doorgaans ook meer aandacht moeten gaan naar kwaliteitsbeleid.
De zogenaamde privé geneeskunde via privé-verzekeraars zal haar eigen wetmatigheden
ontwikkelen en daar zal de individuele verzekerde kiezen voor een pakket waarin al dan niet
kwaliteitsgaranties zijn opgenomen. Uiteraard blijft een overheid verantwoordelijk voor de
volksgezondheid van haar inwoners en zal ze minstens risicovolle medische praktijken
moeten aanpakken. In dit verband ontbreekt er in België vooralsnog een regulerend kader
en de vorige federale regering heeft haar aangekondigde plan niet in wetgeving omgezet.
Een andere en daarmee verband houdende cruciale vraag is hoe en op welke niveaus
Vlaanderen de kwaliteit van zorg wil reguleren en welk beheermodel ze daarop willen
toepassen. Klassiek noemt men dit de regulatorische pyramide in het kwaliteits- en
veiligheidsbeleid. Men onderscheidt daarbij een viertal niveau’s gaande van strikte
overheidscontrole tot zelfregulatie en het toepassen van marktprincipes2. Onder het
hoogste niveau verstaan we elementen als geven en intrekken van erkenningen van
instellingen en zorgverleners, afdwingen van de toepassing van regelgeving en burgerlijk en
strafrechtelijk vervolgingsbeleid. Metaregulatie houdt het toezicht op zelfregulatie in, naast
elementen als verplichte bijscholing en kwaliteitsprogramma’s, externe klinische audits,
verplichte incidentrapportering en ook ombudsdiensten. In het domein zelfregulatie zitten
zaken als ziekenhuisaccreditering, kwaliteitsindicatoren en –doelstellingen, peer review,
praktijkrichtlijnen en individuele voortgezette opleiding. Als we het hebben over
marktwerking in zorgkwaliteit gaat het over ‘pay-for-quality’ incentives, contractuele
kwaliteitsverplichtingen, vergelijkende publieke transparantie en ook de door Porter
gepredikte ‘value based’ competitie. Om dit laatste domein te laten functioneren is een
2 Aangepast van : Braithwaite, J., Healy, J., Dwan, K., The Governance of Health Safety and Quality, Commonwealth of Australia, 2005
Rapport aan de Minister
6
randvoorwaarde een strikte scheiding tussen verzekeraar (of inkoper) en zorgverlener zelf
en dit binnen een door de overheid gereguleerd kader.
Figuur: vier niveau’s van kwalliteitsbeleid gaande van strikte overheidscontrole tot zelfregulatie en het
toepassen van marktprincipes.
Uit de volgende hoofdstukken zal blijken welke niveau’s momenteel al ingevuld worden in
Vlaanderen.
Als transparantie inderdaad de norm moet worden, dan is het vermelden van mogelijke
belangenconflicten bij het schrijven van rapporten en beleidsaanbevelingen obligaat. Naast
de hoedanigheden vermeld op de titelpagina, dient hier vermeld dat ik de functie uitoefen
van directeur gezondheidsbeleid bij de LCM en in die hoedanigheid zetel in diverse organen
van het RIZIV zoals het verzekeringscomité en de Medicomut. Ik heb ook de eer en het
genoegen om een deeltijds ZAP mandaat aan de KU Leuven te mogen bekleden, waarbij ik
tracht jonge mensen op te leiden en doctoraten te begeleiden in het boeiende domein van
de evidence-based healthcare.
Een welgemeend dankwoord aan iedereen die heeft meegewerkt en een bijdrage leverde
aan de inhoud van dit rapport. De vele gesprekken waren verhelderend en bijzonder
inspirerend. Vele personen van de diverse betrokkenen in het Vlaamse kwaliteitsverhaal,
zowel vanuit de sector als de overheid, verdienen ook een speciaal woord van dank voor hun
tomeloze en grotendeels vrijwillige inzet om de afgelopen jaren het kwaliteitsverhaal in
Vlaanderen op de rails te hebben gezet. Tot slot een woord van erkentelijkheid voor Prof. J.
Kimpen en Prof. G. Ollenschläger. Van alle buitenlandse experten, zijn dit voor mij
overduidelijk artsen die het adagium ‘geen woorden, maar daden’ in de praktijk hebben
gebracht doorheen hun loopbaan. Resultaatsgericht werken aan kwaliteit en
patiëntveiligheid, dat wil zeggen dat er op de werkvloer, in het contact tussen patiënt en
zorgverleners iets moet veranderen. En dat lukt meestal niet met kleurrijke powerpoints en
ronkende verklaringen. Kwaliteitsbeleid is hard labeur.
Sturing
& Controle
Meta-regulatie
Zelfregulatie & voluntariaat
Marktwerking
Rapport aan de Minister
7
2. Internationale vergelijking en de Europese paradox
2.1. Wat kunnen we leren van anderen landen en van Europa?
Een algemeen overzicht van de vele kwaliteitsinstituten en -structuren in diverse Europese
landen is terug te vinden in het rapport ‘Assuring the quality of health care in the European
Union. A case for action’ van het WHO European Observatory in het kader van het 6th
framework programma van Europa3. Inhoudelijk is het rapport wat verbloemend, maar de
beschrijvingen van de vaak multiple structuren en organisaties in elk land zijn erg leerrijk en
tonen een spectrum van landen met uitgesproken overheidscontrole zoals bvb. het Verenigd
Koninkrijk tot systemen waar de actoren zelf meer verantwoordelijkheid opnemen zoals in
Duitsland.
De meest invloedrijke organisaties zijn ongetwijfeld JCAHO (Joint Commission on
Accreditation of Healthcare) en het IOM (Institute of Medicine) uit de Verenigde Staten en
de International Society for Quality in Health Care (ISQua). Bijkomend hebben de Cochrane
Collaboration en diverse evidence-based organisaties een belangrijke rol gespeeld in het
kwaliteitsbeleid de laatste decennia door steeds meer klinische evidence te produceren over
hoogkwalitatieve, werkzame en veilige zorg en daardoor de medische praktijk trachten te
veranderen.
Uit het Europese MARQuIS project4 volgen een aantal interessante conclusies, die evenwel
een lokale implementatie er niet gemakkelijker op maken. Er zijn op het vlak van wetgeving
en reglementaire vereisten voor zorgkwaliteit enorme verschillen tussen de EU lidstaten.
Sommige landen hebben hier een lange en uitgebreide ervaring in (UK, Nederland,
Duitsland), terwijl anderen nog maar net starten (waaronder België). Het hebben van een
duidelijke regelgeving impliceert evenwel niet dat dit ook zo op de werkvloer
geïmplementeerd is geraakt. Op niveau van individuele zorgverleners of ziekenhuizen is er
eveneens een grote variatie vast te stellen.
De belangrijkste conclusie is vermoedelijk dat elk land vaak vrij conservatief vasthoud aan
haar ‘eigen’ kwaliteitssysteem en -structuren en dat er moeizaam wordt geleerd uit de
ervaringen in andere landen en uit de ‘evidence’ die bestaat over meer effectieve
implementatie tot op de werkvloer en dus tot bij de patiënt. Een uniforme Europese
implementatie van kwaliteit en patiëntveiligheid is dus nog niet voor morgen.
Een klassieke bevinding uit de internationale vergelijking is dat een fragmentering van
structuren en een sterk centralistische, bureaucratische aanpak dienen vermeden te worden
als beleidsmakers een daadwerkelijke implementatie van kwaliteitsinitiatieven en van een
patiëntenveiligheidscultuur willen beogen. Vertrouwen en respect zijn daarbij belangrijke
3 http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/98233/E91397.pdf 4 http://ec.europa.eu/research/fp6/ssp/marquis_en.htm
Rapport aan de Minister
8
waarden. Tegelijkertijd mag van de zorgverstrekkers zelf verwacht worden dat ze ook de
nodige zelfregulering implementeren en rigoureus ernstige kwaliteitsproblemen aanpakken
in nauwe samenwerking met de bevoegde overheidsdiensten.
In zowat alle landen is er een samenwerking of soms zelf integratie aanwezig naar health
technology assessments (HTA), in België voornamelijk bedreven door het KCE en de
ziekenfondsen. Dit is te begrijpen gezien de evidente vragen over werkzaamheid, kwaliteit
en veiligheid die bij medische innovaties opduiken. Meer dan waarschijnlijk zal ook
Vlaanderen de volgende jaren meer en meer de noodzaak tot formele ‘health technology
assessment’ ervaren, zoals al bleek uit de eerste ervaringen binnen Flanders’ Care, en
hiertoe een instrumentarium ontwikkelen.
Europa biedt voor de ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid in een regio of lidstaat
vooralsnog geen duidelijk kader5. Voor enkele deelgebieden met ook impact op
patiëntveiligheid is de Europese regelgeving wel meer imperatief: bloed en bloedproducten,
menselijk weefsel en –cellen, orgaantransplantatie, farmacovigilantie en vervalste medische
producten, erkenningen medische kwalificaties en tot slot patiëntenrechten bij cross-border
healthcare (maar niet in eigen lidstaat).
Patiëntenrechten werden inderdaad nog niet uniform gedefinieerd voor de burgers van de
lidstaten zelf in de EU. Tot nu toe werd de problematiek Europees vooral benaderd vanuit
het standpunt van consumentenprotectie en dus ‘cross-border health care’. Dat leidt dat tot
een beperkte verantwoordelijkheid van de lidstaten voor haar eigen burgers. In juni 2006
werden de algemene principes door de Europese Raad vastgelegd5. Die houden in dat
kwaliteit en veiligheid zouden moeten gegarandeerd zijn, waaronder bijvoorbeeld
transparante klachtenprocedures [Article 4.2(c)], beroepsaansprakelijkheidsprocedures
[Article 4.2(d)], bescherming van privacy en medische persoonsgegevens [Article 4.2(e)], en
toegang tot het eigen medisch dossier [Article 4.2(f)]. In principe zijn deze
verantwoordelijkheden van toepassing op minstens “cross-border care”. Men zou
verwachten dat ook inwoners van een lidstaat zelf van dezelfde garanties moeten kunnen
genieten. In haar oorspronkelijke voorstellen ging de Commissie verder dat in de uiteindelijk
door de Raad en het Europese parlement aanvaarde tekst. Het idee dat er vanuit Europa
kwaliteits- en veiligheidsstandaarden zouden worden opgelegd inclusief een mogelijke
sanctionering ging hen te ver en werd beschouwd als een inbreuk op de vrijheid van iedere
lidstaat om zelf te kiezen hoe ze hun gezondheidszorg organiseren. Wat overblijft, is louter
de verplichting om de patiënt te informeren over de van toepassing zijnde standaarden en
richtlijnen over kwaliteit en patiëntveiligheid. In de toepassing hiervan blijft dit erg
oppervlakkig en zijn de consequenties ‘op de werkvloer’ nauwelijks merkbaar.
5 Eur J Public Health (2011) 21 (3):272-274.
Rapport aan de Minister
9
Figuur: Beleidsniveau’s waarop de Europese regelgeving van kracht is. Voornamelijk op het macro-niveau
worden een aantal algemene principes vooropgesteld. Op mesoniveau en op klinisch micro-niveau is er geen
directe impact.
De ervaringen uit twee buurlanden lijken voor de Vlaamse context interessant, op de eerste
plaats omdat hun gezondheidszorgsysteem een aantal gelijkenissen vertoont en ook omdat
de medische cultuur en de onderliggende ‘evidence’ niet te sterk verschillend is van onze
Vlaamse zorgcontext. Het betreft Nederland en Duitsland.
2.2. Nederland
Het Nederlandse kwaliteitsbeleid is klassiek gekenmerkt door een veelvoud van structuren en instituten (op meso-niveau). Er werden vele middelen en resources geïnvesteerd in richtlijnen, standaarden, indicatoren, zorginspectie en multiple instellingen zoals CBO, TNO, Nivel, RIVM, GR enzovoort. Om de meest nuttige informatie uit de Nederlandse ervaring af te kunnen leiden waren er diverse contacten met zorgverzekeraars en wetenschappers en specifiek ook nog met Prof. J. Kimpen (Belg van afkomst en voorzitter van het recent opgerichte kwaliteitsinstituut). In tegenstelling tot België, was er in Nederland sinds 2005-2006 bijzonder veel relatief negatieve berichtgeving in de media over de kostprijs en de kwaliteitsproblematiek in de zorg. Het bekende rapport van Nivel over het aantal vermijdbare doden in de Nederlandse zorg deed veel stop opwaaien. Tegelijkertijd ontstond de vaststelling dat het kwaliteitsbeleid vrij ongecoördineerd en gefragmenteerd plaatsvond met een overdaad aan standaarden, registers, indicatoren en meetinstrumenten voor patiënt en zorgverzekeraar, Zichtbare zorg, inspectie, enz.
Rapport aan de Minister
10
Onder impuls van minister Klink en na een jarenlang politiek debat, werd in december 2013 beslist tot de oprichting van één Kwaliteitsinstituut dat voor de integratiebeweging moet zorgen. De boutade 'remmende voorsprong' werd daarbij wel eens gehanteerd voor Nederland en in die zin zou Vlaanderen wel eens een betere uitgangspositie kunnen hebben, volgens een aantal van hun experten. Structureel werd het kwaliteitsinstituut ondergebracht in het Nederlandse zorginstituut, een zelfstandig bestuursorgaan (ZBO). Dat instituut bestaat uit vier sectoren: zorgverzekering, basispakket, opleidingen in de zorg en het Kwaliteitsinstituut met een adviescommissie. Budgettair heeft het kwaliteitsinstituut rond de 7 miljoen euro werkingsmiddelen en een 30-40 VTE medewerkers. Er zijn op zich geen nieuwe middelen. Ze ontstaan uit de schrappen van en overheveling uit een viertal andere instellingen zoals Kies Beter en Zichtbare Zorg. De belangrijkste incentive om de diverse stakeholders erin te betrekken hoopt men te vinden door een afname van de huidige plethora aan indicatoren en aan andere kwaliteitsinstrumenten voorop te stellen. Mogelijks zal er ook een component betaling op basis van standaarden komen. Er is geen rechtstreekse link met de universiteiten. De acht UMC's zijn fusieinstellingen uit AMC, faculteit en de raad van commissarissen (van onderwijs, cultuur en wetenschap). De ziekenhuiskoepels zijn anders dan in Vlaanderen georganiseerd. Er is een federatie van de 8 UMC's en NVU, met een 'kwaliteitsconsortium' waarin zij zelf investeren. . De niet universitaire ziekenhuizen zijn verenigd in de NVZ (Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen). Zij vertegenwoordigen een 90-tal ziekenhuizen en daarbinnen bevinden er zich nog eens 2 andere koepels. o.a. stichting topklinische ziekenhuizen STZ en 8 supergrote 'Katholieke ziekenhuizen'. Hun betrokkenheid in het kwaliteitsbeleid is beperkter. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen basisspecialistische zorg, topklinische zorg (met vergunningsverplichting voor zorg zoals LVAD, dialyse, stamceltransplantatie, 2 centra voor levertransplantatie en kinderhartchirurgie), topreferente zorg waarin voornamelijk academische centra met landelijke verwijspatronen fungeren. Een contrast met onze zorgorganisatie. Welzijn behoort niet tot de scoop van het kwaliteitsinstituut en gaat naar de gemeentes (via de Wet Maatschappelijke Ondersteuning, WMO). Ook in Nederland zoekt men naar het evenwicht tussen sectorspecifiek dan wel sectoroverschrijdend werken. De manier van denken wordt ook als erg verschillend ervaren tussen curatieve en chronische of langdurige zorg. Mogelijks zal dit leiden tot twee aparte adviescommissies die wel kunnen interageren met elkaar. Van in het begin zijn wel de huisartsen erin betrokken. In de geestelijke gezondheidszorg ligt de nadruk meer op de klinische of ‘biologische psychiatrie’ en minder de ‘last van het leven’.
2.3. Duitsland
Ook Duitsland heeft ondertussen een langere traditie in kwaliteitsbeleid. Het afgelopen
decennium werden daar een aantal duidelijke structurele keuzes gemaakt en zijn ze
ondertussen toe aan het “3e generatie” kwaliteitsindicatoren.6
6 Health Aff March/April 2009 vol. 28 no. 2 w294-w304
Rapport aan de Minister
11
In Duitsland is sinds 2004 de Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) het hoogste orgaan in
hun gezondheidszorgsysteem en draagt het de eindverantwoordelijkheid over het definiëren
van kwaliteitsstandaarden en kwaliteitssystemen voor gezondheidszorg. De G-BA wordt
beheerd door vertegenwoordigers van artsen, tandartsen, ziekenhuizen en de Duitse
ziekenfondsen. Haar beslissingen worden gepubliceerd onder de vorm van bindende
directieven. De overheid beperkt zich voornamelijk tot het wetgevend kader en
controlefuncties. De G-BA stichtte (en financiert) sinds 2004 een instituut voor kwaliteit en
doelmatigheid in de gezondheidszorg (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im
Gesundheitswesen, of IQWiG7) IQWiG heeft een relatief onafhankelijke status en maakt
health technology assessments en aanbevelingen voor het kwaliteitsbeleid,
ziektemanagement, evaluaties van evidence-based guidelines en het verschaffen van
patiënteninformatie over zorgkwaliteit. Vermeldenswaardig is dat ook vanuit artsen en hun
groeperingen in samenwerking met de Krankenkassen al meer dan tien jaar zich verenigd
hebben in het ÄZQ, het Ärtzliches Zentrum für Qualität in der Medizin en heel wat
activiteiten ontwikkelden op het vlak van praktijkrichtlijnen, kritische incidentenmelding en
EBM. ÄZQ heeft een financiering van een goede 3 miljoen €, voornamelijk uit bijdragen van
de artsen. Er is een nauwe interactie met de AWMF, de Arbeidsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen Midizinischen Fachgesellschaften, die een 160-tal professionele
verenigingen verenigt. IQWIG mag rekenen op 80 miljoen €, voornamelijk uit
ziekenfondsmiddelen.
Daarnaast is er vanaf 2001 een specifieke structuur voor kwaliteitsmetingen opgericht, de
Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung of BQS, die zich voornamelijk op het meten van
kwaliteit in de ziekenhuizen toelegt, maar ondertussen ook gestart is voor ambulante
praktijken. Dit externe systeem van kwaliteitsindicatoren wordt in alle ‘Länder’ ondersteunt
door regionale structuren via de implementatie van een reeks verplichte modules met in
totaal meer van 300 kwaliteitsindicatoren voor een uiteenlopende reeks van aandoeningen.
Zo worden er in totaal in meer dan 1600 acute ziekenhuizen gegevens verzameld, waardoor
dit de grootste database over de kwaliteit in ziekenhuizen inhoudt wereldwijd. Na primaire
registratie en vervolgens DRG-gebaseerde administratieve data, worden ondertussen ook de
ziekenfondsgegevens gebruikt om indicatoren te berekenen. Dit laat toe om een
zorgepisode perspectief te gebruiken in de berekening van indicatoren en bij bijvoorbeeld
een heupprothese ook complicaties en heropnames voor trombose en infecties of revisie te
meten. In 2009 werd het BQS instituut omgevormd naar het Institut für angewandte
Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen (in de praktijk AQUA instituut8
genoemd, met een bedrijfsmatige structuur) waarbij de focus ook meer naar ambulante
(artsen)praktijken verschuift.
7 https://www.iqwig.de/ 8 http://www.aqua-institut.de/en/home/index.html
Rapport aan de Minister
12
Vanaf 2007 werd het publiek maken van 27 kwaliteitsindicatoren uit BQS verplicht9. Deze
indicatoren betroffen vooral procesindicatoren en geen uitkomstindicatoren. Bijkomend
staat het de ziekenhuizen vrij om aanvullende informatie vrijwillig hieraan toe te voegen. Dit
laatste zal nog verder moeten gestandaardiseerd worden om vergelijkingen toe te laten. De
kwaliteitsrapporten zijn via diverse websites te benaderen, waarbij opvalt dat een Duits
mediaconcern, Bertelsmann, hier sterk in investeert via www.weisseliste.de .
Ondanks het ondertussen uitgebreide arsenaal aan indicatoren en het opzetten van een
diverse structuren, blijft het kwaliteitsbeleid relatief ‘top-down’ en is de betrokkenheid en
interesse van de kant van de zorgverstrekkers doorheen het laatste decennium eerder
afgenomen. Uit een interview met G. Ollenschlaeger, stichter en jarenlange directeur van
ÄZQ, blijkt dat de implementatie en het bekomen van de betrokkenheid van artsengroepen
ook in Duitsland geen sinecure was en is. De betrokkenheid en de acceptatiegraad bij
zorgverleners blijken zelfs te verminderen met de toenemende bureaucratisering en
regelgeving. Hun betrokkenheid in de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren ligt ook
beduidend lager dan in bijvoorbeeld richtlijnontwikkeling. De ziekenfondsen nemen een
meer prominente rol in doorheen de tijd. Vooralsnog zijn er geen patiëntenverenigingen
betrokken, maar deze zouden in de nabije toekomst wel een adviserende rol krijgen in het
G-BA.
9 https://www.g-ba.de/institution/themenschwerpunkte/qualitaetssicherung/qualitaetsbericht/suche/ en http://www.deutsches-krankenhaus-verzeichnis.de/de/19/proxy/dkv/comparison/results.html
Rapport aan de Minister
13
3. Kwaliteitsbeleid in Vlaanderen tot nu toe: bestaande
bouwstenen
3.1. Regelgeving
Na de vijfde staatshervorming in de jaren ’90 begon Vlaanderen zijn eigen kwaliteitsbeleid te
ontwikkelen10. Getuige hiervan was het eerste kwaliteitsdecreet van minister Wivina
Demeester in de jaren negentig11. In de praktijk bleek dat er nu twee beleidsniveau’s,
federaal en Vlaanderen, zich bevoegd achtten voor kwaliteitsbeleid en dat er naar de sector
toe divergente of tegenstrijdige initiatieven werden genomen. Zo hechtte het
kwaliteitsdecreet bijzonder veel waarde aan ziekenhuishygiëne en ziekenhuisinfecties,
terwijl federaal dit als een expliciete (exclusieve?) bevoegdheid van haar federaal platform
ziekenhuishygiëne onder DG1 van de FOD Volksgezondheid zag. Meer recent nog werd er in
2013 beslist dat Vlaanderen indicatoren ging ontwikkelen om de kwaliteit en veiligheid van
de cardiologische zorg in de hartcentra te meten. Onmiddellijk volgde er federaal de
opdracht aan het College voor cardiologie dat zij ook indicatoren moesten ontwikkelen. Dit
zijn maar enkele voorbeelden. Gevolg hiervan was dat Vlaanderen en België één van de
weinige Westerse landen bleef waar bijvoorbeeld er geen systematische meting van
kwaliteit en veiligheid was via indicatoren. Ook ziekenhuisaccreditering vond relatief laat
ingang en dan nog alleen langs Vlaamse kant.
Het was dan ook niet verrassend dat deze contraproductieve toestand een agendapunt
bleek bij de discussie over de 6de staatshervorming. In de bijzondere wet komt de volledige
normeringsbevoegdheid – maar niet de programmatie – naar de gemeenschappen en werd
de kwaliteitsevaluatie van instellingen als niet-organiek omschreven. In principe impliceert
dit dat vanaf 2015 louter Vlaanderen nog bevoegd is voor kwaliteitsevaluatie van
bijvoorbeeld ziekenhuizen. De individuele zorgverlener zoals artsen en verpleegkundigen,
blijven evenwel federale bevoegdheid. Hoe de bijzondere wet de volgende jaren door de
respectievelijke overheidsdiensten en in de te verwachten jurisprudentie zal geïnterpreteerd
worden is afwachten.
Hieronder wordt een kort overzicht geboden van de kwaliteitsinitiatieven die de voorbije
regering reeds werden genomen en waarvan er al concrete resultaten zichtbaar zijn. Voor de
eerstelijnszorgverlening, ambulante specialistische zorg en geestelijke gezondheidszorg en
voor revalidatie dient het Vlaams kwaliteitsbeleid nog geoperationaliseerd te worden.
10 http://www.ordomedic.be/data/04%20-%20DD%20-%20Visie%20Vlaamse%20overheid.ppt 11 https://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Procedures/Ziekenhuizen/Kwaliteitszorg-in-algemene-ziekenhuizen/#Het decreet kwaliteitszorg
Rapport aan de Minister
14
3.2. Ziekenhuizen
3.2.1. Algemene ziekenhuizen
Het vorige Vlaamse regeerakkoord contrasteerde met het federale regeerakkoord. Dat
laatste stipuleerde dat ze ‘hoge kwaliteit en toegankelijkheid blijft garanderen’. Het Vlaamse
regeerakkoord was hier blijkbaar niet zo zeker van en sprak van een dynamische visie op
aanbod en kwaliteit in de curatieve gezondheidszorg. Er stond in het Vlaamse regeerakoord
ook een duidelijk aanzet dat er diende gestart te worden met het ‘zichtbaar maken van de
zorgkwaliteit in de ziekenhuissector’ met een focus op patiëntveiligheid en –tevredenheid.
Als gevolg hiervan werd in 2011 in het VAZG een aantal experten rond de tafel gezet.
Haalbaarheid en voortbouwen op prille initiatieven uit de sector waren daarbij belangrijke
overwegingen. Het ontbreken van concrete, op de werkvloer tastbare, resultaten uit de
beleidsoriëntaties en de bevoegdheidsproblematiek van de periode 2000-2010 was ook voor
de sector – ziekenhuiskoepels, hoofdartsen, Vlaams patiëntenplatform – een reden om haar
schouders mee onder een Vlaams project te willen zetten.
Concreet ontstond er een Vlaams kwaliteitsbeleid bestaande uit 3 componenten:
ziekenhuisaccreditering, kwaliteitsindicatoren en een nieuw inspectiemodel. Het nieuw
inspectiemodel ging van start in 201312. Het vroegere inspectiemodel waarbij een ziekenhuis
om de vijf jaar op een ruimschoots op voorhand gecommuniceerde datum werd gevisiteerd
en waarbij het invullen van een ganse reeks ‘spiegels’ als basis diende, werd radicaal
verlaten om plaats te maken voor een nieuw visitatiemodel met onaangekondigde en meer
frequente controles waarbij telkens een zorgtraject van een bepaald type patiënt wordt
gevolgd tijdens de visitatie. In 2013 werd er zo gestart met het zorgtraject voor de
chirurgische patiënt en een bijhorende eisenkader op basis van normering en input van de
betrokken beroepsgroepen. Dit jaar is de ‘internistische patiënt aan de beurt. De
Zorginspectieverslagen zullen nu ook progressief openbaar gemaakt worden.
Ziekenhuisaccreditering vond op bijzonder korte tijd zijn intrede in de Vlaamse ziekenhuizen.
Het Jessa ziekenhuis in Hasselt haalde zijn eerste NIAZ-accreditatie in 2008. In 2010 haalde
het UZ Leuven de JCI-accreditatie. AZ Groeninge in Kortrijk haalde als eerste niet-universitair
ziekenhuis zijn JCI-accreditatie in 2013. De overgrote meerderheid van Vlaamse ziekenhuizen
heeft zijn intentie officieel gemaakt om in de volgende jaren ook een ziekenhuisaccreditering
te willen behalen en de voorbereidingen voor NIAZ of JCI lopen volop in de meeste
ziekenhuizen. Het feit dat de ziekenhuizen die in een accrediteringstraject zijn gestapt,
voorlopig in het nieuwe inspectiemodel gunstiger worden benaderd, betekende
vermoedelijk een bijkomende stimulus. In Franstalig België wordt ziekenhuisaccreditering
verkend door enkele ziekenhuizen. Ziekenhuisaccreditering is niet verplicht en blijft dus ook
een vrijwillige keuze van elk individueel ziekenhuis. Uitgenomen een aangepaste
zorginspectiemethodologie en de te verwachten gunstige effecten op interne
12 http://www.zorg-en-gezondheid.be/Beleid/Procedures/Ziekenhuizen/Toezicht-op-algemene-ziekenhuizen/
Rapport aan de Minister
15
kwaliteitsdynamiek en op de reputatie van het ziekenhuis, zijn er geen onmiddellijke formele
consequenties. Een regelgevend kader hiervoor ontbreekt nog.
In 2011 werd het Kwaliteitsindicatorenforum voor de algemene ziekenhuizen officieel boven
de doopvont gehouden13. Een lange reeks stakeholders ondertekenden een protocoltekst
waarin ze zich engageerden om samen te werken in de ontwikkeling en implementatie van
kwaliteitsindicatoren. De initiatiefnemende partijen waren de beide ziekenhuiskoepels,
Zorgnet Vlaanderen en ICURO, de Vlaamse Vereniging voor Hoofdartsen VVH en VAGZ en
Zorginspectie voor de Vlaamse overheid. Een heleboel medewerkende partners sloten zich
aan: Het Vlaams Patiëntenplatform, Het Vlaams ziekenhuisnetwerk KU Leuven, de
ziekenfondsen met IMA, de Vlaamse verpleegunie, het WIV, het Kankerregister en de FOD
Volksgezondheid. Deze laatste partij wenste als enige het protocol niet te ondertekenen. Op
een eerste studiedag in december 2012 werd de eerste basisset bekend gemaakt. Deze
basisset bestaat uit een reeks ziekenhuisbrede indicatoren waaronder ook een eigen
Vlaamse patiëntenpeiling en een aantal specifieke domeingroepen: oncologie, hartziekten,
moeder en kind en orthopedie. Eind 2013 kon de implementatie starten van de eerste
indicatoren over de kwaliteit van borstkankerzorg en maakten de eerste ziekenhuizen hun
indicatoren publiek via hun website. De naam werd ondertussen verandert in het VIP2-
forum. Sinds 2013 neemt er ook een geïnteresseerde delegatie van enkele Franstalige
ziekenhuizen deel aan de bijeenkomsten van het forum als observator. Deelname aan VIP2
en het al dan niet publiek maken van de resultaten van de indicatoren met de bijhorende
duiding gebeurt op vrijwillige basis. Begin 2014 startte er een specifieke werkgroep met de
voorbereiding van een ‘centrale website’ waar de burger informatie over de
kwaliteitsindicatoren van elk vrijwillig deelnemend ziekenhuis zou moeten terugvinden.
In een recent Besluit van de Vlaamse regering werd voor de Vlaamse hartcentra een reeks
van indicatoren verband houdende met de kwaliteit van zorg bij acute en niet-acute
coronaire syndromen verplicht gemaakt. De verdere implementatie hiervan wordt
momenteel voorbereid.
Om toezicht te houden op de validatie van de indicatoren en het volgen van de wettelijk
bepaalde procedures inzake veiligheid van medische persoonsgegevens, werd het Quality
Indicator Database (QID)-bestuur opgericht, waarin naast vertegenwoordigers van de
Vlaamse overheid ook de diverse stakeholders hun experten in deze materie konden
afvaardigen.
3.2.2. Andere ziekenhuizen: Psychiatrische ziekenhuizen
Vooralsnog is er geen systematische opvolging van de zorgkwaliteit in psychiatrische
ziekenhuizen, noch in revalidatieinstellingen. Er zijn wel enkele individuele initiatieven zoals
bijvoorbeeld de meting van patiëntenervaringen in Kortrijk en de recente JCI accreditatie van
UPC Kortenberg. In 2012 werd er ook een forum opgezet voor de ontwikkeling van
13 http://www.zorg-en-gezondheid.be/kwaliteitsindicatorenziekenhuizen/
Rapport aan de Minister
16
kwaliteitsindicatoren in de Geestelijke gezondheidszorg. Vooralsnog zijn er geen indicatoren
die in psychiatrische ziekenhuizen kunnen gebruikt worden.
3.3. Ouderenzorg
Het Vlaams beleid heeft zich tot nu toe vooral toegelegd op de kwaliteit in de woon-
zorgcentra (WZC)14. Op dit ogenblik worden er een 21 tal zorginhoudelijke indicatoren door
de WZC’s zelf geregistreerd, waarvan 16 verplicht zijn.
Pas vanaf 2013 werden die indicatoren gemeten. Ondertussen is er voor elk
woonzorgcentrum een rapport beschikbaar met de resultaten in het kader van de eerste
oefening. De interpretatie daarvan en het concrete gebruik in kader van de verdere
implementatie en een kwaliteitsbeleid in de instellingen zal nu verder plaatsvinden.
Parallel heeft Zorgnet Vlaanderen, dat een 40% van de instellingen onder haar leden telt het
Prezo project ontwikkeld15, waarbij naast een reeks indicatoren ook aandacht is voor de
implementatie van specifieke kwaliteitsprocessen. In tegenstelling tot de ziekenhuissector is
het hier nog niet tot een integratie gekomen van de diverse initiatieven.
14 https://www.zorg-en-gezondheid.be/referentiekaderwzc/ 15 http://www.zorgnetvlaanderen.be/PREZO/Pages/PREZO.aspx
Rapport aan de Minister
17
4. Stakeholders en hun toegevoegde waarde
4.1. Inleiding en methodologie
Zoals in de introductie al aangehaald, kan de implementatie van een kwaliteitsbeleid slechts
slagen indien er voldoende draagvlak optreedt bij de rechtstreeks belanghebbenden die een
daadwerkelijke impact hebben op het gedrag van zorgverleners. Alle
implementatieonderzoek van de afgelopen 20 jaar toont aan dat er geen magische recepten
zijn om de kwaliteit en patiëntveiligheid op de werkvloer te verbeteren. De meeste
interventies resulteren in het beste geval in een duurzame wijziging van een 10% op
kwaliteitsmetingen. Het blijft dus een gestage en aangehouden inspanning overheen vaak
jaren. Uit zowat alle evaluaties blijkt niet alleen dat betrokkenheid van de belangrijkste
belangengroepen essentieel is, maar dat telkens de betrokkenheid van artsen, ‘physician
involvement’, vrijwel een conditio sine qua non is.
Dit hoofdstuk ontstond methodologisch uit een hele reeks informele tot meer formele
gesprekken met diverse vertegenwoordigers van stakeholders. Met sommigen vond zelfs
een tweede gesprek plaats om concrete voorstellen af te toetsen. De doelstelling van de
gesprekken was niet zozeer om een consensus na te streven, wel om de belangrijkste
faciliterende en belemmerende factoren op te sporen. De inhoud van dit hoofdstuk is een
samenvatting van die input, of althans de perceptie daarvan vanwege de auteur. Tijdens de
vaak gemoedelijke gesprekken liet men al eens ‘het achterste van zijn tong’ zien, hetgeen
het onderlinge vertrouwen illustreerde. De omschrijvingen in dit hoofdstuk zijn met de
nodige discretie verwoord.
De initiële start van het semi-gestructureerd interview vond plaats aan de hand van de
volgende vragen:
1. Hoe zie je de verdere evolutie van het Vlaamse Q-verhaal? (denk daarbij ook aan de bijkomende bevoegdheden inzake kwaliteitsevaluatie zoals voorzien in de VIe staatshervorming) 2. Welke structuren en structurele verankering zijn daarvoor meest aangewezen? Nieuwe of bestaande structuren hervormen? 3. Hoe kunnen de diverse stakeholders daarin best betrokken worden? 4. Hoe zie je de aansturing daarvan? Wat is de relatie met de politiek? 5. Kan de financiering plaatsvinden uit bestaande middelen of zijn er bijkomende middelen nodig? (zoja, bronnen?) 6. Indien onderzoek en opleiding belangrijke facetten zijn, hoe kunnen die dan in de Vlaamse context best georganiseerd worden? 7. Hoe breed (of smal) dient de scoop van dergelijke kwaliteitsstructuren gezien te worden? Welke
sectoren werken best goed afgestemd samen binnen de contouren van een Vlaams kwaliteitsbeleid
of zijn er argumenten om voor bepaalde sectoren een specifieke aanpak te organiseren?
In de praktijk evolueerde het interview vaak naar een open gesprek, dat gezien de
doelstelling van de gesprekken ook werd getolereerd. Als Vlaamse gesprekspartners werden
Rapport aan de Minister
18
niet altijd de klassieke belangengroepen die vaak voor financiële of organisatorische
discussies rond de tafel worden gezet, zoals syndicaten. De selectie gebeurde op de eerste
plaats op basis van de bijdrage aan het Vlaamse kwaliteitsbeleid dat de betrokkenen
(kunnen) leveren dan wel dat de onderlinge taakverdeling tussen diverse groepen al
enigszins duidelijk was. Zo heeft de Vlaamse Vereniging voor Hoofdartsen zich bij de opstart
van het Kwaliteitsindicatorenforum voor de ziekenhuizen sterk op de voorgrond geplaatst,
waarbij er afgestemd werd met de klassieke artsensyndicaten en erop toegezien werd dat
binnen zowel het bestuur als de binnen VIP2 actieve hoofdartsen artsen van beide syndicale
geledingen aanwezig zijn. Een aantal maakt ook deel uit van een syndicale bestuur. De
selectie van de gesprekspartners in dit hoofdstuk valt volledig onder de
verantwoordelijkheid van de auteur.
4.2. Synthese van de input van de stakeholders
Het gestructureerd kwaliteitsverhaal in de eerstelijn dient nog grotendeels op gang te
komen. Rekening houdende met de uitgesproken beleidsmatige visie omtrent de centrale rol
van de huisarts en de besluiten uit de eerstelijnsconferentie, werd vooreerst de focus
gesteld op die organisatie die al enige expertise inzake kwaliteitsinstrumenten voor de
klinische praktijk ontwikkelen of onderwijzen, i.e. Domus Medica en ICHO, de universitaire
opleiders. In de eerstelijn begeven zich uiteraard ook andere zorgverleners zoals tandartsen,
apothekers, kinesisten, thuisverpleegkundigen en toenemend beroepsgroepen als
ergotherapeuten, psychologen e.a. Binnen al de organisaties van de vertegenwoordigers van
deze beroepsgroepen zijn er uiteraard ook zorgverleners met interesse in kwaliteitsbeleid,
denk maar aan het verkennende werkgroep en studiedagen van organisaties als VVT, Axxon
e.a. Maar vooralsnog hebben zij geen gestructureerde initiatieven met toepassing op alle
leden van hun beroepsgroep en is er nog geen sprake van een evolutie naar
kwaliteitstransparantie voor de patiënt in de praktijk. Ten dele wordt dit ook bemoeilijkt
doordat een deel zich expliciet en bewust richt op alternatieve geneeswijzen en andere
commerciële activiteiten, waarop de reguliere kwaliteits- en patiëntveiligheidsparadigma’s
niet van toepassing zijn.
Historisch heeft Domus Medica, vertrekkende uit de vroegere Wetenschappelijke Vereniging
voor Huisartsen WVVH, de langste traditie in het ontwikkelen en werken met
kwaliteitsinstrumenten in Vlaanderen. Doorheen de jaren is Domus erin geslaagd om een
uitgebreide reeks aan ‘evidence-based’ klinische praktijkrichtlijnen te ontwikkelen. Ze zijn
ook betrokken in diverse nationale en internationale kwaliteitsprojecten en hun ‘POP’
kwaliteitsproject voor huisartsenpraktijken dient aangestipt. Binnen de organisatie is er
zeker een belangrijke expertise aanwezig bij meerdere huisartsen in kwaliteitsmethodieken.
De voorzitter van de vereniging, Dr. M. Vanoverloop, is zich sterk bewust van deze
belangrijke historiek binnen haar vereniging en geeft duidelijk aan dat Domus Medica zijn
Rapport aan de Minister
19
schouders wil zetten over het toekomstige Vlaamse kwaliteitsbeleid als centrale partner
voor de eerste lijn. Een strikte scheiding met de syndicale werking is daarbij een prerogatief
dat wordt erkend. In de praktijk zal dit vermoedelijk niet altijd een sinecure zijn of zal dit
althans in de beeldvorming niet altijd strikt te scheiden zijn. Diverse huisartsen vanuit de
academische centra werken ook actief mee aan de kwaliteitsprojecten van Domus Medica
en vice versa. Toch blijkt de onderlinge relatie tussen de universitaire centra en Domus na de
overgang vanuit WVVH nog steeds niet helemaal verteerd. Ook dat punt verdient nog
verdere aandacht indien men er een inclusief verhaal van wil maken.
Het gesprek met het bestuur van ICHO was inhoudelijk bijzonder interessant. Zij zijn zich
sterk bewust van het feit dat kwaliteitsdenken ontstaat tijdens de basisopleiding van de
huisarts en zij daarin een cruciale verantwoordelijkheid hebben. De ICHO opleiding werd
voorheen al sterk op evidence based basis geschoeid en zij trachten – vaak persoonlijk – ook
mee te werken aan innovaties via vooraanstaande huisartsenpraktijken. Vele van deze
mensen zijn ook actief in projecten als POP en EBMPracticeNet. Ze onderstrepen ook het
belang van leiderschap in deze materie. Concreet werden er meerdere suggesties gedaan:
praktijkaccreditering zoals bij het NHG (voortbouwend op POP); het opstarten van de
ontwikkeling van evidence-based klinische kwaliteitsindicatoren voor de eerstelijn waarbij
de noemer wel erg divers kan zijn gaande van een praktijk tot een kring of soort
arrondissement; de noodzaak tot een overkoepelende structuur met sterke nadruk op het
voorkomen van fragmentering en overbodige uitgaven. Of en vooral hoe andere
eerstelijnszorgverleners hierin betrokken moeten worden is niet zo duidelijk. De in het
buitenland geïmplementeerde P4Q initiatieven voor huisartsen zijn welbekend en zouden bij
ons in theorie ook kunnen toegepast worden. Voor de benutting van P4Q verwijzen ze naar
een bijkomende financiering voor praktijkondersteuning onder vorm van bijvoorbeeld een
praktijkassistent voor grotere praktijken of een soort van netwerken.
De ziekenhuiskoepels Zorgnet Vlaanderen en ICURO waren van in het begin initiatiefnemers
in het kwaliteitsindicatorenverhaal en speelden ook een determinerende rol in de uitrol van
de ziekenhuisaccrediteringsbeweging in Vlaanderen. Onderling is er tussen de beide
ziekenhuiskoepels een soort van taakverdeling ontstaan waarbij Zorgnet zich meer op
belangenverdediging, financiering en juridische dossiers concentreert en ICURO meer op het
kwaliteitsverhaal met onder meer een goed bijgewoonde ‘Q&S’ commissie waar
ziekenhuizen vanuit beide koepels aan deelnemen.
De afgesprongen fusiegesprekken tussen beide koepels in 2013 leverden wel wat onderlinge
spanningen, met beperkte externe repercussies naar de evolutie van het kwaliteitsbeleid
toe.
Zorgnet Vlaanderen, bij monde van haar gedelegeerd bestuurder, P. Degadt, staat
volmondig achter de evoluties in het Vlaamse kwaliteitsbeleid en Zorgnet wenst daarin zijn
verantwoordelijkheid blijven opnemen, onder meer door diverse medewerkers in de diverse
organen te laten participeren en dit ook naar hun leden te verdedigen. Op hun druk
Rapport aan de Minister
20
bijgewoonde congres ‘Together we care’ in 2013’ werden organisatorische consequenties
van de toenemende beleidsmatige nadruk op doelmatigheid en kwaliteit besproken. Zorgnet
Vlaanderen vindt wel dat het kwaliteitsbeleid geen loutere zaak van ziekenhuiskoepels mag
zijn, maar wel best verder evolueert naar een ‘kwaliteitsinstituut’ waar dan alle betrokkenen
actief aan participeren en verantwoordelijkheid opnemen onder toezicht van de overheid.
ICURO bij monde van J. Hellings (tot recent de gedelegeerd bestuurder) en V. De Troyer,
leggen wat andere nuances. Een belangrijke bezorgdheid is dat het kwaliteitsverhaal verder
gaat onder een volgende regering. Op dit ogenblik is er een platform gecreëerd van
openheid, los van ideologie of affiliatie. Er dient een plaats te zijn waar best practices
kunnen gedeeld worden. Hoofdartsen vormen de navelstreng. ICURO wenst niet te
evolueren naar een instituut van de overheid, wel samenwerken met de overheid. ICURO
ziet haar aandacht voor publieke context en openbaarheid als een onderdeel van goed
bestuur. ICURO zou resoluut kiezen voor een complementaire benadering in een mogelijks
fusiescenario. ICURO vzw zou daarbij een kwaliteitsstructuur kunnen worden. ICURO gelooft
sterk in faciliteren en niet domineren. Positieve stappen in het kwaliteitsverhaal zouden voor
een ziekenhuis wel gunstige consequenties moeten hebben in bijvoorbeeld het
erkenningsbeleid. Zorginspectie kan nog meer een rol opnemen als validator. De financiering
van het kwaliteitsverhaal zou in principe geen groot probleem mogen zijn. Het BFM kan
aangepast (onderdeel B4) en kosten kan men halen uit een reductie van verkeerde financiële
incentives. Op het vlak van onderzoek is er meer interuniversitaire afstemming nodig over
de onderzoekskorf, ook met de sector zelf. Gezien beperkte activiteit in de
onderzoekswereld is concurrentie hier niet aan de orde. De vraag is ook waarom er nog
meer innovatiemiddelen naar kwaliteitsonderzoek kunnen gaan.
Het overleg met vertegenwoordigers van het VAZG en het departement welzijn werd
gevoerd met A. Doms, Chr. Vanderheyden, V. Vanderlinden en L. Potlood. Het was een wat
assymmetisch gesprek vermits de eerste twee personen intens betrokken zijn in VIP2 van de
ziekenhuizen en de anderen hier verder vanaf stonden of zich toeleggen op de
ouderensector. Er is een duidelijk pleidooi om in de toekomst kwaliteit en erkenning meer te
koppelen. Hiertoe is er nog een sluitend en afdwingbaar luik nodig, waarin ook accreditatie
zijn plaats moet krijgen. In de ouderenzorg is er nu een referentiekader uitgetekend. Hoe dit
voor de eerstelijn zal moeten is nog niet uitgekristalliseerd. De huidige structuren zullen
zeker veranderen met de staatshervorming. Hoe dit intern zal gestructureerd worden zal dan
blijken, maar er is toch een vraagteken bij de meerwaarde van een identieke, uniforme
aanpak (‘eenheidsworst’) overheen alle sectoren binnen WVG. Anderzijds riskeert de
beperkte expertise opgesplitst te geraken. Ouderenzorg is ook als enige voornamelijk
welzijnszorg, met een duidelijke intentie om daar niet te medicaliseren.
Een onafhankelijke structuur zonder overheid kan moeilijk het laatste woord hebben. Het
gaat immers ook over de besteding van aanzienlijke overheidsmiddelen. De fragmentering
van de ouderensector wordt ook erkend, zonder onmiddellijke oplossing. Hoever er zal
Rapport aan de Minister
21
moeten gegaan worden in interne expertise-ontwikkeling bij de Vlaamse overheid is
onduidelijk. Zeker op het vlak van de organisatie van de zorgfinanciëring zal dit nodig zijn en
voor de ondersteuning van kwaliteitsindicatoren is er ook meer operationele capaciteit
nodig. Voor dit soort van onderzoek zijn er rechtstreekse fondsen. Het heroriënteren van
bestaande middelen naar beleidsondersteunend onderzoek, in samenwerking met overheid
en stakeholders, is wel een mogelijkheid.
Specifiek voor ouderenzorg vond er een bijkomend overleg plaats met Tarsi Windey en
medewerkers van Zorgnet Vlaanderen omwille van hun Prezo project waarbij in 20
voorzieningen een piloot met indicatoren en toepassing van een ‘PDCA’-systeem plaatsvindt.
Benchmarking is voorzien door Zorgnet zelf. Uit dit onderhoud blijkt een gebrek aan
coherentie en zelfs enige divergentie in de visie binnen de sector. Ten dele heeft dit ermee
te maken dat deze sector versnipperd is tussen Zorgnetleden, VVSG en een vijfde
commerciële rusthuizen. Er is ook ongenoegen over nulmeting en onnauwkeurigheid van de
recent door de overheid bekend gemaakte metingen, die een lage validiteit worden
toegedicht. Er wordt op gewezen dat in tegenstelling tot de ziekenhuissector, de middelen
en ook het middenkader in de sector beperkt zijn. Een meer onafhankelijk instituut die
initiatieven als Prezo opneemt – met een valide meetlat - en waar iedereen gebruik van kan
maken zien zij wel zitten. Op zich circuleren er in dit domein wel al heel wat Vlaamse
overheidsmiddelen naar onderzoek en evaluaties die doelmatiger zouden kunnen
aangewend worden. Hierbij wordt onder meer naar VIQ verwezen. Bestuurlijk nemen best
de sector en ook de ouderenraad samen met de overheid hierin de verantwoordelijkheid.
Hoe de zorgverstrekkers zelf (huisartsen, verpleegkundigen en anderen) hierin best worden
geresponsabiliseerd is een openstaande vraag. Ook hier wordt ervoor gepleit dat een ‘goed
rapport’ (op bijvoorbeeld ‘Prezo’) consequenties zou moeten hebben op erkennings- en
toezichtsbeleid. De rol en concrete meerwaarde van het VCK - Vlaams centrum voor
kwaliteit – en het mozaiekdecreet blijft vaag.
De Vlaamse Vereniging van Hoofdartsen boog zich in een recente bestuursvergadering over
bovenstaande vragen (nvdr. de auteur is zelf ondervoorzitter van de VHH en heeft in deze
dus een belangenconflict). Zij wensen hun rol in het VIP2 verhaal en het QID bestuur zeker
verder blijven opnemen. Het vloeit ook vrij logisch voort uit de daadwerkelijk rol van een
hoofdarts op het vlak van kwaliteit en patiëntveiligheid en is op die manier ook conform met
de ziekenhuiswetgeving. In vele ziekenhuizen valt dit samen met de professionalisering van
het profiel van de hoofdarts. Het VVH wenst wel als equivalente partner in de verdere
discussies betrokken te worden. Werken met valide indicatoren en veilig werken met
medische persoonsgegevens blijven prioritaire aandachtspunten. Het structureel overleg
met de ziekenhuiskoepels verloopt op zich goed, maar kan nog structureler verlopen. De
VVH vindt ook dat in de Raden van Bestuur van ziekenhuizen kwaliteit als quasi vast
agendapunt aan bod zou moeten komen en dat de hoofdarts systematisch moet deelnemen
aan de Raad van Bestuur (PS: deze eis werd recent in de ziekenhuiswetgeving ingebracht).
Alhoewel dit in vele ziekenhuizen al goed verloopt, zijn er toch nog ziekenhuizen waar de
Rapport aan de Minister
22
hoofdarts relatief weinig ondersteuning krijgt van bijvoorbeeld kwaliteitsmedewerkers of
administratief. Een belangrijke bekommernis is de overlapping en dualiteit tussen de beide
beleidsniveau’s, federaal en Vlaams. In de praktijk geeft dat in de ziekenhuizen vaak
verwarring en geeft dit inefficiëntie. De aanpak vanuit de FOD is ook meer dirigistisch zonder
dat de meerwaarde kan gemotiveerd worden. De VVH hoopt dat dit weldra tot een
oplossing kan komen.
In de geestelijke gezondheidszorg was prof. G. Dom, de voorzitter van het in 2012 gestarte
bijhorende kwaliteitsindicatorenforum, het primaire aanspreekpunt. Binnen dat forum is de
keuze gemaakt om transversaal te werken, transmuraal overheen de diverse deelsectoren
gaande van centra geestelijke gezondheidszorg tot de psychiatrische ziekenhuizen. Er wordt
gehoopt dat tegen eind 2014 er een eerste aantal gevalideerde concrete
kwaliteitsindicatoren zullen zijn in het kader van het creëren van transparantie. Het proces
verloopt moeizaam, hetgeen geweten wordt aan de specificiteit van de sector en ook de
ambitie om transversaal te werken. De groepen werden in tegenstelling tot VIP2 niet
voorgezeten door een hoofdarts, maar wel telkens een psychiater. Er is de duidelijk intentie
om goed samen te blijven werken met de algemene ziekenhuizen. Hoe dit best structureel
verder verloopt de volgende jaren is nog wat onduidelijk.
Rapport aan de Minister
23
5. Een realistisch raamwerk voor een toekomstscenario
gericht op resultaten
Bij het uittekenen van een toekomstscenario dient evident rekening gehouden met wat we
uit (buitenlands) onderzoek en ervaringen, evenals de lokale context en voorkeuren van
stakeholders kunnen leren. Kwaliteitsbeleid – omdat het een gedragsverandering bij
zorgverleners impliceert - is vaak geen sinecure. De werkelijke impact van
kwaliteitsverbeterende strategieën is veelal beperkt.
Nochtans doen er zich in Vlaanderen momenteel een aantal duidelijke opportuniteiten voor.
De voorbije jaren is er onder de vorige Vlaamse regering een relatief spontane dynamiek in
vooral de ziekenhuissector op gang gekomen met initiatieven zoals ziekenhuisaccreditering,
kwaliteitsindicatoren en patiëntpeiling, hetgeen een relatief ruim draagvlak impliceert. In de
6e staatshervorming is voorzien dat de bevoegdheid inzake normering en kwaliteitsevaluatie
van instellingen naar de gemeenschappen komt.
Wat zijn nu de kenmerken waaraan het toekomstig beleid zou moeten voldoen?
Op het vlak van overheidsbeleid is een duidelijke politieke visie op zorgkwaliteit en
patiëntveiligheid nodig. Zo zou in navolging van het vorige Vlaamse regeerakkoord best
opnieuw een duidelijk ‘kwaliteitsparagraaf’ ingeschreven worden. Transparantie wordt
daarbij de norm. Hieruit vloeien concrete beleidsdoelstellingen naar de sector toe inclusief
een strategische planning voort. Een aantal reglementaire aanpassingen zullen noodwendig
zijn. Zo is het Kwaliteitsdecreet duidelijk aan een update toe die rekening houdt met de
huidige evoluties. Het ‘beheersmodel’ van het kwaliteitsbeleid incorporeert verder de
participatie en de responsabilisering van de diverse actoren uit de sector. Het huidige
samenwerkingsmodel met de (Vlaamse) overheid laat ook toe om met relatief beperkte
inzet van middelen vertrouwen, draagvlak en dus resultaten te bereiken.
Op organisatorisch niveau dient het duidelijk te zijn wat de verplichte dan wel vrijwillige
doelstellingen zijn voor de deelnemende instellingen en praktijken. De juridische implicaties
van bijvoorbeeld verplichte kwaliteitsindicatoren op het vlak van erkenning zijn op voorhand
gedefinieerd. Kwaliteitsbeleid impliceert operationeel ook een infrastructuur, gaande van
duidelijke verantwoordelijkheden, kwaliteitsmedewerkers en datamanagement in
instellingen tot een operationele eenheid en bijhorend management in een centrale
ondersteunende structuur of instelling met een bijhorend informatiesysteem (type Thrusted
Thirth Party TTP). Hier horen ook opleidingen en meer pro-actieve communicatie bij.
Het niveau van zorgverleners is het moeilijkst te beïnvloeden. Mits nauwe betrokkenheid
kunnen wetenschappelijke en/of beroepsverenigingen wel een impact hebben. In een
ziekenhuis bijvoorbeeld kunnen hoofdarts en Medische Raad impact hebben. Rekening
houdende met de complexe bevoegdheidsverdeling waarbij de erkenning en inspectie van
Rapport aan de Minister
24
individuele zorgverleners op federaal niveau (FOD Volksgezondheid) blijft, heeft Vlaanderen
hier geen directe invloed op. Ook eventuele pay-for-quality mechanismen zullen zich
moeten enten op de federale financieringssystemen van RIZIV en FOD. Ook individuele
accreditering van artsen en kinesisten bijvoorbeeld vallen onder het RIZIV.
Op patiëntenniveau zal vooral het begrijpelijk ter beschikking stellen van informatie via
initiatieven als een ‘centrale website’ en via informatieverstrekking door de zorgverstrekkers
zelf (bijvoorbeeld door middel van hun eigen website) nuttig zijn om de publieke
transparantie te verhogen. Labelling via erkenningsbeleid en accreditering en consequente
inspecties geven bijkomende garanties.
Het primaire doel van elke kwaliteitsstructuur bestaat er ultiem in dat voor elke patiënt in
elke omgeving en voor elk type van zorgverlening er een minimale kwaliteits- en
veiligheidsgarantie zou moeten zijn. Mensen die zelf ‘werkvloer’ ervaring hebben, weten
goed dat dit een utopische doelstelling, hetgeen niet inhoudt dat mits een multifacettair
kwaliteitsbeleid dit ter hoogte van individuele zorgverleners en instellingen een belangrijke
gedragswijziging kan induceren.
Beleidsmatig zijn doelstellingen als kwaliteit en toegankelijkheid niet altijd eenvoudig te
verzoenen, zeker niet in een zorgregio als Vlaanderen met een erg dens en uitgebreid
zorgaanbod met slechts beperkte regulatie. Het consolideren van sommige – maar niet alle –
soorten van vaak complexe of hoogtechnologische zorgverlening in een beperkte aantal
specialistische diensten of referentiecentra kan een manier zijn om de zorgkwaliteit te
verhogen, naast efficiëntiewinsten. Hier moeten dus keuzes gemaakt.
Of zorg wordt verleend vanuit de social profit, op vrijwillige basis of met winstoogmerken
kan ook een impact hebben op de kwaliteit van zorg. Hierover zijn objectief evenwel geen
gefundeerde uitspraken mogelijk, door gebrek aan betrouwbare kwaliteitsmetingen die deze
vergelijking toelaten. Uit buitenlandse ervaringen blijkt dat hoogkwalitatieve zorg mogelijk is
in diverse systemen.
Rapport aan de Minister
25
6. Belangrijke randvoorwaarden van een Vlaams
kwaliteitsbeleid
6.1. Eén beleidsniveau?
Een duidelijke interpretatie van de bevoegdheden inzake kwaliteitsevaluatie zoals
overgedragen met de 6e staatshervorming laat zich afwachten. Samenwerking tussen de
beleidsniveau zal sowieso vooraan de politieke agenda blijven staan de volgende legislaturen
en dit op een aantal evidente punten die ik hierbij even opsom.
- Kwaliteitsincentives zijn minder sterk dan financiële incentives. Vermits het
leeuwendeel van de financieringsmechanismen zich op federaal niveau (RIZIV, FOD)
situeren, zal dit de implementatie complexeren, behoudens dat er ook zwaar kan
gewogen worden op de hervorming van financieringssystemen (zoals bijvoorbeeld de
ziekenhuisfinanciering).
- Registers. In toenemende mate worden er ook in de Belgische terugbetaling van
onder meer bepaalde implantaten (denk maar aan defibrillatoren en stents)
verplichte registraties opgelegd als voorwaarde tot terugbetaling. In deze evolutie
staat België niet alleen en volgt het eerder de internationale evolutie waar er een
toenemend bewustzijn is ontstaan dat voor diverse chirurgische ingrepen en
interventies er weinig tot geen evidence bestaat over hun werkzaamheid en er
belangrijke bekommernissen zijn over de patiëntveiligheid. In deze internationale
evolutie was Australië met hun uitgebreide registers voor chirurgische ingrepen
vermoedelijk de koploper. Maar ook België neemt ondertussen deel aan een aantal
internationale registraties zoals die voor de endovasculaire aorta-endoprotheses
(EVAR). Objectief zijn er geen beletsels om deze gegevens te gebruiken in het
kwaliteitsbeleid van een gemeenschap. De eerste ervaring met QERMID voor de
berekening van cardiologische kwaliteitsindicatoren zal dit verder uitwijzen.
- Financiële consequenties horende bij de invoering van hogere kwaliteitseisen en -
normen. Het verhogen van de kwaliteit leidt op zich door verminderen van
complicaties en heropnames tot mogelijke besparingen voor de ziekteverzekering.
Anderzijds wordt van zorgverleners en instellingen die dit nog niet spontaan vanuit
hun missie doen, een bijkomend inspanning verwacht. In de huidige financieringswet
is er geen financiële bonus voorzien voor een gemeenschap die door normering en
kwaliteitseisen doelmatiger met de middelen omspringt.
Rapport aan de Minister
26
6.2. Update regelgeving
Met de evoluties van de voorbije jaren binnen overheden en binnen bepaalde sectoren, is
het bestaande Vlaamse Kwaliteitsdecreet aan een updating toe. Onderliggend rapport hoopt
daarbij een inhoudelijke bijdrage te kunnen leveren.
6.3. Realistische capaciteit
Op dit ogenblik is er een beperkte ondersteuning vanuit het VAZG voor de
kwaliteitsinitiatieven van de algemene ziekenhuizen, de geestelijke gezondheidszorg en de
ouderenzorg. Meestal is dit een financiering voor al dan niet gedetacheerde medewerkers of
wetenschappelijke projecten, voor databases en ICT ondersteuning via bvb. Smals-MVM. Er
zijn voldoende indicaties dat met de huidige ontwikkelingen deze capaciteit onvoldoende is
en ook risico’s inhoudt. De data-analyse voor het ganse VIP2 project is bijvoorbeeld
afhankelijk van één data-analist. Business continuïteit is dus op dit ogenblik al moeilijk.
Realistisch bekeken is een capaciteit van een operationele cel in de schoot van een
ondersteunend expertisecentrum van 5-tal VTE vaste staf en wetenschappelijke
medewerkers een minimale capaciteit om expertise en continuïteit te kunnen voorzien.
Eventuele wetenschappelijke ondersteuning kan wellicht eerder op projectbasis, mogelijks
door reallocatie van een klein deeltje van de innovatiemiddelen die de vorige Vlaamse
regering al iets meer in de richting van innovatie in de zorg heeft georiënteerd.
Kwaliteitsverbeterende interventies zijn bij uitstek voorbeelden van procesinnovatie.
Secretariële ondersteuning en communicatie dient verder zoals nu bekeken binnen het
VAZG zelf, doch zal ook daar bijkomende inspanningen en prioriteitstelling vergen.
Personeels- en ICT/databasekosten vormen de belangrijkste kostenposten, naast de
klassieke meer marginale kostenposten.
6.4. Financiering
6.4.1. Kwaliteitsstructuur
Een mythe die hardnekkig de ronde blijft doen is het adagium dat meer kwaliteit meer geld
moet kosten. Ondertussen is het inzicht gegroeid dat vooral slechte zorg en complicaties tot
meeruitgaven leiden, in combinatie met een deel verspilling ten gevolge van nodeloze of
verkeerde zorg allerhande. Maatschappelijk mag ook verwacht worden dat tegenover een
aanzienlijke maatschappelijke investering in gezondheidszorg ook een garantie van geboden
kwaliteit dient te staan. In het Vlaamse VIP2 project werden ook geen forse eisen gesteld en
werd impliciet aangenomen dat een goed kwaliteitsbeleid inherent tot de taak van een
ziekenhuis hoort. Uit de ervaring met diverse beroepsgroepen in de ontwikkeling van
Rapport aan de Minister
27
indicatoren bleek ook dat hierbij de beroepseer en het engagement meestal domineerden
op het louter financiële aspect.
Het verder ontwikkelen van een nieuwe Vlaamse structuur zal op zich leiden tot enige
meerkost, wat geen evidentie is in deze tijden. Primair dient er dan ook gezocht naar zoveel
mogelijk reallocatie van middelen. Een bescheiden bedrag wordt nu reeds besteed aan
ondersteunende functie zoals datamanagement, een aantal mandaten voor
kwaliteitsprojecten, validaties enzovoort. In een aantal sectoren zoals de ziekenhuizen is er
nu reeds vaak in functie van de grootte van het ziekenhuis een substantiële ondersteuning
voor de aanwerving van kwaliteitsmedewerkers voorzien via het BFM en het onderdeel B4
(FOD Volkgezondheid). Dit zijn evenwel geen middelen waar Vlaanderen rechtstreekse
bevoegdheid over heeft.
Rekening houdende met eerdere ervaring, bovenstaande realistische inschatting van
minimale capaciteit en de bestaande financiële middelen en inzet van personeel uit zowel
Vlaamse overheid als Zorgnet/ICURO en de ziekenfondsen, lijkt een startbudget van 500 000
€ realistisch om samen met alle partners een eerste aanzet tot een Vlaams expertisecentrum
zorgkwaliteit op korte termijn (2014-2015) van start te geven. Ook in bijvoorbeeld het Duitse
systeem is er zowel bestuurlijk als financieel een bijdrage vanuit stakeholders. In de hoop dat
het volgend Vlaams regeerakkoord (en in uitvoering van de 6e staatshervorming) een
dergelijk instituut verder consolideert en er mogelijks ook kan aangetoond worden dat een
deel van de federale middelen voor kwaliteit en patiëntveiligheid meer efficiënt kunnen
ingezet worden in Vlaanderen, is een stapsgewijs groeiscenario meer waarschijnlijk de
volgende jaren. Er valt ook te verwachten dat zowel vanuit Flanders’ Care als ook vanuit bvb.
Europese projecten bijkomende financiering kan verworven worden. Een goede
wetenschappelijke onderbouwing via onder meer interuniversitaire samenwerking is
daartoe een essentiële voorwaarde.
6.4.2. Positieve beloning van de zorginstellingen
Voor instellingen en praktijken zal kwaliteitstransparantie op zich al een dynamiek induceren
waarbij de kwalitatief gunstig geëvalueerde diensten vermoedelijk vlotter op ondersteuning
binnen het ziekenhuis zullen mogen rekenen. Toenemend wordt er gepleit voor de invoering
van een onderdeel Pay-for-Quality (P4Q) in de financiering. In vele Westerse landen bestaat
er hier een of andere vorm van. De ervaringen hiermee zijn wisselend en de bestaande
evidence kan niet overtuigend aantonen dat dit de kwaliteit effectief doet verbeteren. De
invoering ervan leidt ook tot een mogelijke meerkost voor het gezondheidszorgsysteem. Er
zijn ook ethische bedenkingen te maken, in die zin dat het kan leiden tot patiëntenselectie
en ‘gaming’ bij de zorgverleners. Voor de instellingen zelf die intern veel moeite doen om de
kwaliteit te verzekeren, zou dit wel een positieve tegemoetkoming betekenen waarmee
onder meer kwaliteitsmedewerkers of bepaalde technologische investeringen in
kwaliteitscontrole en patiëntveiligheid kunnen bekostigd worden.
Rapport aan de Minister
28
Recent werd er op een studiedag van het Centrum van Ziekenhuis- en
Verplegingswetenschappen KU Leuven een concreet voorstel gedaan over een eerste stap in
P4Q voor op de eerste plaats de algemene ziekenhuizen. Praktisch zou dit in Vlaanderen op
basis van de huidige verwezenlijkingen relatief snel kunnen geïmplementeerd worden. Het
voorstel vertrekt vanuit een reallocatie van bestaande middelen uit enerzijds het BFM
(onderdeel B4) tot een 0,5-1% van die middelen en een even groot bedrag uit de
artsenhonoraria. Er wordt voor de ziekenhuizen een puntensyteem toegepast op basis van
structuurkenmerken en procesindicatoren. In een tweede tijd en zodra voldoende
gevalideerd, kunnen daar outcome indicatoren aan toegevoegd worden. Het
puntenverdelingssysteem is conform het Hospital Value-Based Purchasing (VBP) Program
CMS in de VSA.
Puntensysteem obv structuurkenmerken
Deelname officiële registraties VIP
Accrediteringsstatus
HR artsenbeleid
Deelname publieke transparantie
Puntensysteem obv eerste reeks procesindicatoren
Veralgemeend gebruik van safe surgery checklist
Voldoen aan criteria handhygiëne
Aantoonbaar bloedtransfusiebeleid
Correct geneesmiddelenvoorschrift
Tabel: voorstel van haalbare structuur- en procesindicatoren voor P4Q
De combinatie van ‘Achievement’ met ‘Improvement’ punten is vanuit het standpunt van
billijkheid sterk te prefereren. Concreet wordt voor elke indicator en voor een bepaalde
referentieperiode de distributie van alle ziekenhuizen berekend. De ‘benchmark’ is de
mediaan van de bovenste deciel van die distributie. De ziekenhuizen die op een indicator
gelijk met of boven de benchmark scoren krijgen 10 punten. De mediaan van de volledige
distributie wordt als ‘achievement’ gedefinieerd. De ziekenhuizen die daaronder scoren
krijgen geen punt. Daarboven en minder dan de benchmark kan men 1-9 punten scoren.
Men kan ook tot 9 punten verdienen als men tussen twee periodes sterk verbeterd. Boven
of gelijk met de benchmark van verbetering geeft 9 punten. Geen verbetering of gelijk geeft
0 punten. En tussenin is er opnieuw een verdeling van 0-9 punten.
Het gebruik van deze financiering zou aan een aantal voorwaarden onderhevig zijn. De
allocatie zou plaatsvinden naar een paritair beheerd Q-fonds in elk ziekenhuis waarbij de
besteding aantoonbaar moet gebruikt worden voor kwaliteitsinitiatieven in en rond het
ziekenhuis.
Rapport aan de Minister
29
6.5. Toekomstige Vlaamse advies- en overlegorganen
Strictu sensu is het een gunstige evolutie dat de recent ontstane fora en initiatieven
gebaseerd op voluntariaat en enthousiasme zich ontwikkelden buiten de klassieke formele
organen van (verplichte) concertatie. Inhoudelijk gaat het daar immers meer over
financiering en de organisatie van zorg en treden de klassieke belangengroepen op de
voorgrond. Met de te verwachten evolutie in het kader van de staatshervorming en de
duidelijke ambities van Vlaanderen op het vlak van zorgkwaliteit, zullen er evenwel
progressief meer en meer raakpunten optreden. Duidelijke taakafspraken en opdrachten
van de formele overlegorganen die de komende periode zullen gedefinieerd worden zowel
als voor de kwaliteitsstructuren zullen daarbij noodwendig blijken om conflicten en
immobilisme te voorkomen.
Rapport aan de Minister
30
7. Conclusie en beleidsaanbevelingen: Wat zou in
Vlaanderen kunnen werken?
7.1. Transparantie wordt de norm
Het sterke engagement vanuit de diverse stakeholders die ook deel uitmaken van het
huidige VIP2 Kwaliteitsindicatorenproject van de Vlaamse ziekenhuizen ttz. het Vlaams
patiëntenplatform, ziekenhuiskoepels, hoofdartsen, Vlaamse overheid, ziekenfondsen e.a.
en het daardoor tot stand gekomen vertrouwen vormen een belangrijke kritische
succesfactor om een toekomstig Vlaams kwaliteitsinstituut onder een gunstig gesternte op
te starten en om concrete resultaten te boeken.
De diverse iniatiefnemende partners van het Vlaamse kwaliteitsindicatorenproject hechten
groot belang aan de verderzetting van de positieve confirmatie van de vele
kwaliteitsinitiatieven in de Vlaamse ziekenhuizen en van de ingeslagen weg naar meer
transparantie en het bovenaan de agenda plaatsen van kwaliteit en patiëntveiligheid in elk
Vlaams ziekenhuis.
Vanuit de hierboven beschreven overwegingen lijkt het Duitse BQS/AQUA instituut - Institut
für Qualität & Patientensicherheit – een interessant en, mits enkele aanpassingen,
transponeerbaar model naar Vlaanderen te bieden (http://www.bqs-institut.de/ ). Het
instituut werd gesticht door de Deutsche Krankenhausgesellschaft e.V., de
Bundesärztekammer, en het Bundesverbände der Krankenkassen. BQS is een zogenaamde
‘Gesellschaft mit beschränkter Haftung’ en dus geen strikte overheidsinstelling. Het instituut
levert wetenschappelijke onderbouwde benchmarking met een uitgebreide reeks aan
kwaliteitsindicatoren, ondersteuning bij diverse ziekenhuiscertificeringen, expertise inzake
patiëntenbevragingen, enzovoort. Toenemend worden ook een aantal registers zoals bvb.
voor endoprotheses vanuit BQS beheerd, wat vertaald naar de Belgische situatie ook de
noodwendige link naar het RIZIV en de financierende instanties duidelijk maakt. BQS/AQUA
is ook internationaal verbonden aan een aantal gezaghebbende organisaties in dit domein
zoals GIN, JCI, WHO e.a. en werkt vlot samen met universiteiten voor wetenschappelijk
onderzoek.
Juridisch zijn er een aantal mogelijke opties voor een Kwaliteitsinstituut gaande van
parastatale of EVA tot een vzw waarin de overheid en instellingen van sociale zekerheid
zoals de ziekenfondsen participeren. Dit laatste is juridisch niet onbelangrijk in het kader van
het gebruik van medische persoonsgegevens via e-health. In die zin is er enige analogie met
de oprichting van de vzw intermutualistisch agentschap IMA met de programmawet van
24/12/2002 waarmee toen ook het KCE werd opgericht.
Rapport aan de Minister
31
Het politieke momentum lijkt nu aanwezig. De Vlaams Minister van Welzijn,
Volksgezondheid en Gezin onder de vorige regering stimuleerde sterk zorgkwaliteit en
patiënttevredenheid en in de discussies omtrent de 6e staatshervorming is de
bevoegdheidsverdeling inzake zorgkwaliteit een belangrijk punt. In het kader van het in
ontwikkeling zijnde ‘Groenboek’ is door diverse actoren gesproken van een toekomstig
‘kwaliteitsinstituut’ en ook in verkiezingsprogramma’s van Vlaamse partijen dook dit op. De
ziekenhuiskoepels voeren existentiële gesprekken over integratie en fusie. De meeste
ziekenhuizen toonden hun interesse voor een ziekenhuisaccreditering en velen werken nu al
enthousiast mee aan de ontwikkeling en validatie van de eerste indicatorenset. De
ziekenfondsen trekken expliciet de kaart voor inhoud en geleverde kwaliteit en zetten hun
gegevensbanken in. Het Vlaams patiëntenplatform neemt een meer prominente rol in en de
Vlaamse hoofdartsen nemen mee de trekkersrol in het kwaliteitsgebeuren op zich.
Andere sectoren zoals de eerstelijn, geestelijke gezondheidszorg en ouderenzorg vertonen
hoopgevende intenties en eerste, ontluikende initiatieven.
Beleidsmatig is er in Vlaanderen een belangrijke bewustwording dat Zorgkwaliteit en
Patiëntveiligheid bovenaan de agenda gezondheidszorgbeleid moet staan. Dit ontstond ten
gevolge van toenemende illustraties van zorgvariabiliteit en suboptimale kwaliteit het
afgelopen decennium en kadert ook in een Europese en internationale evolutie.
Maatschappelijk is parallel met een toenemende financiële druk op de sociale zekerheid een
toenemende vraag naar verantwoording en vermijden van ondoelmatige zorg en verspilling.
Transparantie zal de norm worden.
7.2. Beleidsaanbevelingen
Welke concrete beleidsaanbevelingen kunnen er vanuit de bevindingen in dit rapport
geformuleerd worden?
Het meer systematisch kwaliteitsbeleid ontstond tijdens de vorige Vlaamse regering
en is in Vlaanderen ondertussen geen onbeschreven blad meer. De relatief spontane
positieve beweging in een deel van de sector langs Vlaamse kant, de ambitie om onze
gezondheidszorg meer te valoriseren via Flanders’ Care en de nieuwe bevoegdheden
in de 6e staatshervorming bieden voor beleidsmakers belangrijke opportuniteiten
waarvoor al enkele bestaande bouwstenen voorhanden zijn. De actueel al wat
aanwezige tendens tot fragmentering en inefficiëntie dient daarbij sterk vermeden,
zoals ook blijkt ook de buitenlandse voorbeelden. Een overkoepelende structuur
onder vorm van een ondersteunend “expertisecentrum kwaliteit zorg & gezondheid”
waarbinnen de diverse structuren hun kwaliteitsbeleid kunnen ontwikkelen en
toelaten dat de overheid hierop toezicht houdt, is dan ook een sterke aanbeveling.
Rapport aan de Minister
32
Figuur: Ondersteunend expertisecentrum zorgkwaliteit van het Agentschap Zorg & Gezondheid met
diverse ‘kamers’ en samenstelling waar mogelijk vanuit bestaande initiatieven
Een daadwerkelijke implementatie van kwaliteitsbeleid is geen sinecure. Het
produceren van wetenschappelijke rapporten, regelgeving, beleidsplannen en
conferenties zijn wat dat betreft weinig doeltreffend. Er is ruimschoots evidence dat
naast een duidelijke politieke visie de creatie van draagvlak bij stakeholders als
ziekenhuiskoepels, leidinggevende artsen, beroepsverenigingen,
patiëntenverenigingen, ziekenfondsen en andere partners een cruciale succesfactor
is. Het Ab initio hanteren van een wetenschappelijke ‘evidence-based’ methodologie
en transparante validatie en procesmatig toezicht vanwege overheid en betrokken
belangengroep leidt tot responsabilisering. Het decretaal verankeren van de
bestaande platformen met incorporeren van duidelijke kwaliteitsdoelstellingen en
maximaal integreren hiervan in de toekomstige normering is een aanvullende
aanbeveling.
De scoop van het kwaliteitsbeleid mag ambitieus zijn, maar moet tegelijkertijd
realistisch en vooral resultaatsgericht zijn. Per definitie wordt kwaliteit en veiligheid
bepaalt door de zorgverleners zelf en hun rechtstreekse omgeving en moeten ze
zichzelf ermee kunnen identificeren. De ‘noemer’ dient dus van toepassing te zijn op
hun professionele context. In die zin is het dan ook een sterke aanbeveling om het
kwaliteitsbeleid zeker in een eerste fase te richten op telkens een sector (algemene
ziekenhuizen, psychiatrische ziekenhuizen, eerstelijnspraktijken, woonzorgcentra).
Zoals al wat blijkt in de initiatieven in de geestelijke gezondheidszorg is sectorbreed
werken eerder een zwakte dan een sterkte naar resultaten toe. In een volgende fase
kan dan het niveau zorgregio of gemeenschap bekeken worden, vooropgesteld dat er
sprake is van een attitude en resultaten die wijzen op een responsabilisering op het
Algemene coördinatie
Delegatie alle stakeholdersDelegatie alle stakeholders
Eerstelijn
Te bepalenTe bepalen
Algemene ziekenhuizen
VIP2 forumVIP2 forum
GGZ
GGZ forumGGZ forum
Ouderenzorg
IntegratieIntegratie
Data-analyse
TTP & toezichthoudende bestuurTTP & toezichthoudende bestuur
Wetenschappelijke adviesraad
Experts-onderzoekersExperts-onderzoekers
Communicatie & secretariaat
Rapport aan de Minister
33
laagste niveau. Een derde stap is dat een meer integratieve benadering met
transmurale zorgtrajecten. Weinig landen zijn er tot nu in geslaagd om dit in de
praktijk om te zetten.
Een aanvullende overweging vanuit voornamelijk operationele redenen is om het
kwaliteitsbeleid vooreerst te richten op die sectoren die al enige maturiteit inzake
het ontwikkeling en toepassen van kwaliteitsinstrumenten vertonen. Concreet
spreken we dan over de algemene ziekenhuizen, mogelijks de psychiatrische
instellingen, de huisartsenpraktijken en de ouderenzorg wat het zorgluik betreft. In
de eerstelijn lijkt vooral Domus Medica over de meeste inhoudelijke en
methodologische expertise in kwaliteitsbeleid te beschikken. Er dient een formele
oplossing gevonden voor hun dubbele rol als syndicaat zowel als wetenschappelijke
vereniging. Ook VVT, Axxon en de Vlaamse apothekers beschikken over potentieel
om hierin een verantwoordelijkheid op te nemen. Tegelijkertijd dienen de andere
sectoren aangespoord om via opleidingen en aanspreken van hun
beroepsverenigingen bottom-up hun kwaliteitsdiscours te ontwikkelen. In die zin
vergt het ook een fundamentele keuze of het zorgkwaliteitsbeleid zich ook niet dient
primair te concentreren op de ‘gezondheidszorg’ en niet op ‘welzijn’. Methodologisch
heersen daar andere paradigma’s en vanuit een visie van vermaatschappelijking en
de-medicalisering wordt dit best in een aparte structuur ingevuld. Voor de bepaling
van dit raamwerk zal de volgende Vlaamse regering decisief moeten optreden
(persoonlijke opinie).
De bevoegdheidsverdeling zoals opgenomen in de bijzondere wet van de
staatshervorming plaats in principe kwaliteitsevaluatie van instellingen bij de
gemeenschappen (niet-organieke bevoegdheid). Verdere interpretatiediscussies
laten zich verwachten waardoor de sector met tegenstrijdige en contraproductieve
beleidsvisies zal geconfronteerd worden. Nu reeds zijn er signalen vanuit de FOD
Volksgezondheid dat het federale niveau haar bevoegdheid niet wenst af te bouwen.
Ondanks de aangekondigde ‘Sokkelwet’, ontbreekt momenteel ook een federale
regelgeving die voor ambulante praktijken en ‘privé klinieken’ een minimum aan
kwaliteitsnormering oplegt. Toenemend ontwikkelen er zich risicovolle medische
praktijken buiten de ziekenhuizen en buiten het reguliere medische circuit. Op
relatief korte termijn wordt beide punten best aangekaart op een interministeriële
conferentie tussen de verschillende beleidsniveau ten einde hier klaarheid in te
scheppen. Voor de extramurale medische praktijken zouden op zijn minst dezelfde
minimumnormen als voor de rest van de zorgsector gelden (persoonlijke opinie).
Voor de introductie van een ‘Pay-for-quality’ systeem ontbreken de beleidsmatige
hefbomen op Vlaams niveau. In Franstalig België en Brussel worden momenteel een
aantal kwaliteitsinitiatieven genomen, maar is men nog ver van het principe dat
Rapport aan de Minister
34
transparantie de norm zal worden. Op dit vlak kunnen we dus spreken van een
remmende voorsprong voor Vlaanderen en kunnen er geen concrete aanbevelingen
geformuleerd worden. In dit rapport wordt terzake een eerste concreet voorstel
geformuleerd. Indien er zich over eerste stappen in P4Q gesprekken plaatsvinden op
federaal niveau, zou Vlaanderen op zijn minst moeten kunnen deelnemen hieraan
omwille van haar kwaliteitsbevoegdheden (persoonlijke opinie).
In vergelijking met een aantal andere Europese landen is in Vlaanderen/België
patiëntveiligheid weinig prioritair. Er zijn geen argumenten dat er bij ons op dat vlak
geen problemen zouden zijn. In andere landen van de EU is 1 op 10 van de in een
ziekenhuis opgenomen patiënten slachtoffer van een complicatie, die vaak
vermijdbaar is. Vele praktijkgetuigenissen tonen dat we op dit vlak het waarschijnlijk
niet beter doen. Sommige gehanteerde strategieën zoals vrijwillige
incidentenmeldingssystemen zijn weinig doeltreffend, onder meer omdat de
juridische repercussies inzake beroepsaansprakelijkheid voor zorgverleners meer
dwingend zijn. Een positief georiënteerd kwaliteitsbeleid gericht op verbetering en
erkennen van best practices in nauwe samenwerking met de belanghebbenden is te
vrijblijvend en zal weinig waarschijnlijk doeltreffend zijn om de eigen ‘outliers’ te
kunnen bijsturen. Peer review is klassiek immers weinig performant in België. Een
onderbouwde aanbeveling houdt dan ook in dat er voor het garanderen van
minimale patiëntveiligheid een andere, gemengde aanpak noodwendig is. Op Vlaams
niveau zou publieke transparantie over een minimum set van valide
veiligheidsindicatoren kunnen verplicht worden. Het veel substantiëler inbouwen van
de basisprincipes rond zorgkwaliteit en patiëntveiligheidsmanagement in het
basiscurriculum van alle zorgverstrekkers (Vlaamse bevoegdheid onderwijs) is een
tweede maatregel. Voor individuele zorgverleners blijft de FOD Volksgezondheid
bevoegd. Over de efficiëntie van de Orde der geneesheren en andere tuchtcolleges
zijn de meningen verdeeld. Zorginspectie zou op zijn minst binnen zijn bevoegdheid
t.o.v. zorginstellingen een progressieve nultolerantie kunnen ontwikkelen voor
onacceptabele dysfuncties binnen sommige instellingen.