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Ruhr-Universität Bochum
Prof. Dr. med. Kai Bernsmann
Dienstort: Girardet-Clinic Essen
Abteilung für Orthopädie
Kurz- und mittelfristige Ergebnisse der arthroskopischen Meniskusrefixation
- eine prospektive Studie
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Kathrin Hanswille
aus Herne
2006
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent: Prof. Dr. med. K. Bernsmann
Korreferent: PD Dr. med. R. Willburger
Tag der mündlichen Prüfung: 06.02.2007
INHALTSVERZEICHNIS
1 Einleitung 7
2 Grundlagen 8
2.1 Anatomischer Aufbau des Kniegelenkes (Articulatio genus) 8
2.2 Ätiologie, Rissform, Symptome, Diagnostik und Therapiemethoden bei Meniskusläsionen
13
2.2.1 Ätiologie der Meniskusläsionen 13
2.2.2 Einteilung der Rissformen 14
2.2.3 Symptome bei Meniskusläsionen 15
2.2.4 Diagnostik 15
2.2.5 Die unterschiedlichen Therapiemethoden bei Meniskusläsionen 18
2.2.6 Operationstechnik, postoperative Betreuung und Rehabilitation nach
Meniskusrefixation mit zweizeitigem ACL-Ersatz
24
3 Eigene Untersuchungen 26
3.1 Das Patientenkollektiv 26
3.2 Material und Methode 26
3.2.1 Allgemeines 26
3.2.2 Die Messinstrumente 27
3.3 Ergebnisse 30
3.3.1 Präoperativer Befund 36
3.3.2 Postoperative Komplikationen 37
3.3.3 Postoperativer Befund 37
3.3.4 Auswertung der Scores 39
4 Diskussion 48
5 Zusammenfassung 57
6 Literaturverzeichnis 58
Anhang: Fragebogen 63
Lebenslauf
Abbildungsverzeichnis
Abb. 1: Articulatio genus in 90°-Beugestellung nach Entfernung der Gelenkkapsel und der Seitenbänder von anterior (Sobotta, 2000)
Seite 8
Abb. 2: Articulatio genus Menisci nach querer Durchtrennung von Gelenkkapsel, Kreuz-und Seitenbändern; von proximal (Sobotta, 2000)
Seite 9
Abb. 3: Vaskularisation des Meniskus mit Zoneneinteilung. Querschnitt durch Meniskus (C. Fink, 2001. Arthroskopie 14: 248-253)
Seite 10
Abb. 4: Articulatio genus nach Freilegung der Kreuzbänder und der Menisci von posterior (Sobotta, 2000)
Seite 12
Abb. 5: Unterschiedliche Rissformen des Meniskus (D. Kohn, 1997) Seite 14
Abb. 6: Kniegelenk, laterales Röntgenbild (Sobotta, 2000) Seite 16
Abb. 7: Kniegelenk, a.p.-Röntgenbild (Sobotta, 2000) Seite 16
Abb. 8: Magnetresonanztomographischer Sagittalschnitt des Kniegelenkes, MRT (Sobotta, 2000)
Seite 17
Abb. 9: Magnetresonanztomographischer Frontalschnitt des Kniegelenkes, MRT (Sobotta, 2000)
Seite 18
Abb. 10: Outside-in-Technik (D. Kohn, 1997) Seite 19
Abb. 11: Inside-out-Technik (D. Kohn, 1997) Seite 20
Abb. 12: All-inside-Technik (Firma Arthrex) Seite 21
Abb. 13: Implantate zur Meniskusrefixation (S. Rupp et al., Der Orthopäde 2002, 31: 812-831)
Seite 23
Abb. 14. Arthroskopische Meniskurefixation mit resorbierbaren PLDLA-Pfeilen (Bild der Firma Arthrex)
Seite 23
Abb. 15: Prozentuale Verteilung der Innenmeniskusrissklassifikation (intraoperativ)
Seite 31
Abb. 16: Prozentuale Verteilung der Außenmenisskusrissklassifikation (intraoperativ)
Seite 31
Abb. 17: CM Grad (intraoperativ) Seite 32
Abb. 18: CM Lokalisation (intraoperativ) Seite 32
Abb. 19: Verteilungsmuster der Innemmeniskusläsionen Seite 32
Abb. 20: Lokalisation der Innenmeniskuläsionen Seite 32
Abb. 21: Durchschnittliche Pfeillänge in mm bei IML Seite 33
Abb. 22: Anzahl der Pfeile pro IML Seite 33
Abb. 23: Verteilungsmuster der Innenmeniskusrisslänge Seite 33
Abb. 24: Vergleich IM-Teilresektion/ IM-Refixation Seite 33
Abb. 25: Lokalisation der Außenmeniskusläsionen Seite 34
Abb. 26: Verteilungsmuster der Außenmeniskusläsionen Seite 34
Abb. 27: Verteilungsmuster der Außenmeniskusrisslänge Seite 34
Abb. 28: Anzahl der Pfeile pro AML Seite 34
Abb. 29: Durchschnittliche Pfeillänge bei AML Seite 35
Abb. 30: Vergleich AM-Refixation / AM-Teilresektion Seite 35
Abb. 31: Heilung des refixierten Meniskusrisses Seite 35
Abb. 32: Erneute Refixation des unverheilten Meniskusrisses Seite 35
Abb. 33: Präoperative Befunde Seite 36
Abb. 34: Postoperative Komplikationen Seite 37
Abb. 35: Sportbeginn postoperativ in Monaten Seite 38
Abb. 36: Subjektive Funktionsfähigkeit auf einer Skala von 0-10 Seite 39
Abb. 37: Lysholm Score max. 100 Punkte Seite 40
Abb. 38: Lysholm Score – Schmerzen (max. 25 Punkte) Seite 40
Abb. 39: Lysholm Score – Schwellung (max. 10 Punkte) Seite 40
Abb. 40: Lysholm Score – Treppensteigen (max. 10 Punkte) Seite 41
Abb. 41: Lysholm Score – Hocken (max. 5 Punkte) Seite 41
Abb. 42: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score (max. 100 Punkte)
Seite 41
Abb. 43: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score – Schmerzen (max. 20 Punkte)
Seite 42
Abb. 44: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score – Schwellung (max. 10 Punkte)
Seite 42
Abb. 45: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score – Giving Ways (max. 20 Punkte)
Seite 42
Abb. 46: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score - Treppensteigen (max. 10 Punkte)
Seite 42
Abb. 47: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score - Joggen (max.5 Punkte)
Seite 42
Abb. 48: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score – Springen und Drehbewegungen (max. 5 Punkte)
Seite 42
Abb. 49: Prozentualer Anteil der Gruppengrade des IKDC Seite 43
Abb. 50: Prozentuale Verteilung des Aktivitätsscore nach Tegner und Lysholm
Seite 43
Abb. 51: Aktivitätsgrad präoperativ Seite 44
Abb. 52: Aktivtitätsgrad postoperativ Seite 44
Abb. 53: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score 12 - 24 Monate postoperativ
Seite 45
Abb. 54: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score 24 - 35 Monate postoperativ
Seite 46
Abb. 55: Lysholm Score 12 – 24 Monate postoperativ Seite 46
Abb. 56: Lysholm Score 24 - 35 Monate postoperativ Seite 47
Tabellenverzeichnis
Tab. 1: Übersicht der biodegradierbaren Implantate zur Meniskus-rekonstruktion
Seite 22
Tab. 2: Übersicht über die Messinstrumente und die dazugehörigen Messmethoden
Seite 27
Tab. 3: Lysholm Score: Score für Instabilität und Funktion Seite 28
Tab. 4: Subjektive Beurteilung der Funktionsfähigkeit des Kniegelenkes Seite 28
Tab. 5: Tegner Activity Score Seite 29
Tab. 6: Aktivitätsgrad prä-und postoperativ Seite 29
Tab. 7: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score Seite 30
Tab. 8: Score IKDC Seite 30
Verzeichnis der Abkürzungen
AM Außenmeniskus AMHH Außenmeniskushinterhorn AML Außenmeniskusläsion AMVH Außenmeniskusvorderhorn a.p. anterior-posterior CM Chondromalacia cm Zentimeter CSS Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score GS Gelenkspalt IM Innenmeniskus IMHH Innenmeniskushinterhorn IML Innenmeniskusläsion IMVH Innenmeniskusvorderhorn KS Kapselschwellung lat. Lateral Lig. Ligamentum M. Musculus Mm. Musculi mm Millimeter med. medial P.I. Pars Intermedia RR-Zone Red-Red-Zone RW-Zone Red-White-Zone WW-Zone White-White-Zone
1 Einleitung Seite 7 ______________________________________________________________________
1 EINLEITUNG
Sowohl die stabilisierende und puffernde Funktion des Meniskus als auch der negative Effekt
nach kompletter oder partieller Meniskusresektion, z.B. die Entwicklung einer frühen
Kniegelenksarthrose, konnte in diversen Studien nachgewiesen werden. Man stellte fest, dass
akute Meniskusläsionen in bestimmten Lokalisationen des Meniskusgewebes wieder heilen
können, indem man versucht, sie mit unterschiedlichen Operationsmethoden, z.B. Nähten
oder Pfeilen zu refixieren. Voraussetzung hierfür ist, dass der abgerissene Meniskusanteil
vaskulär versorgt wird. Eine sorgfältige Präparation und Anfrischung des Risses sowie eine
gute Reposition stellen die Grundbedingung für eine genaue Platzierung der Pfeile und
Heilung des abgerissenen Meniskusanteils dar.
In der vorliegenden Studie sind im Zeitraum von März 2002 bis Februar 2004 bei 170
Patienten Meniskusrefixationen mit resorbierbaren PLDLA-Pfeilen der Firma Arthrex
durchgeführt worden. Das gesamte Patientenkollektiv hatte zu der Meniskusläsion noch eine
vordere Kreuzbandruptur, die in einer zweiten Operation mit einer Bone-Tendon-Bone-
Plastik rekonstruiert worden ist. Nach einem durchschnittlichen Zeitraum von 7,4 Wochen
wurde in 100% der Fälle dadurch im Rahmen der Kreuzbandplastik eine Second-Look-
Operation durchgeführt. Dabei wurde optisch und durch mechanische Provokation die
Festigkeit des refixierten Meniskusrisses überprüft.
Die 170 Patienten wurden ambulant operiert und standardisiert nachbehandelt. Von den 170
wurden 151 Patienten in einem Mindestnachuntersuchungszeitraum von einem Jahr
durchschnittlich nach 23 Monaten nachuntersucht. Die Stabilität des Kreuzbandes bzw. die
vordere Schublade wurde mit Hilfe eines Rollimeters bestimmt. Die Evaluation erfolgte
anhand des Lysholm Scores, des Tegner Aktivity Scores, des IKDC und des Cincinnati
Sportsmedicine and Orthopedic Center Scores.
In dieser prospektiven Studie werden die kurzfristigen und mittelfristigen Ergebnisse der
arthroskopischen Meniskusrefixation unter Betrachtung der Heilungsergebnisse des
refixierten Fragments selbst, in Korrelation zur Rissform und Topographie sowie die Analyse
der intra- und postoperativen Komplikationen dargestellt. Des Weiteren werden die
geeigneten Parameter zur Selektion des für dieses Verfahren geeigneten Patientengutes
analysiert.
2 Grundlagen Seite 8 _______________________________________________________________________
2 GRUNDLAGEN
2.1 Anatomischer Aufbau des Kniegelenkes (Articulatio genus)
Das Kniegelenk ist ein Drehscharniergelenk, in welchem drei Knochen miteinander
artikulieren, das Femur mit der Tibia im Femorotibialgelenk und das Femur mit der Patella
im Femoropatellargelenk. Beide Gelenke sind von einer gemeinsamen Gelenkkapsel
umgeben und liegen in einer gemeinsamen Gelenkhöhle. Das Femorotibialgelenk ist ein
bikondyläres Gelenk, das von den beiden walzenförmigen Femurkondylen und den
napfförmigen ovalen Gelenkflächen (Facies superiores) der Tibiakondylen gebildet wird.
Weiterhin besteht das größte Gelenk des menschlichen Körpers aus dem Bandapparat, den
Menisci, dem Hoffa-Fettkörper und den Muskeln. Die Stabilität des Kniegelenkes wird im
Wesentlichen durch den passiv stabilisierenden Kapselbandapparat und aktiv durch
gelenküberbrückende Muskeln und Sehnen gewährleistet.
Abb. 1: Articulatio genus in 90°Beugestellung nach Entfernung der Gelenkkapsel und der Seitenbänder von anterior (Sobotta, 2000)
Die Inkongruenzen zwischen Femurkondylen und Gelenkflächen der Tibia werden durch
die Menisken ausgeglichen, die als c-förmige Scheiben ausgebildet sind. Der Querschnitt
ist keilförmig. Der Innenmeniskus hat annähernd die Form eines Halbmondes, wobei das
Hinterhorn breiter als das Vorderhorn ist. Der Außenmeniskus weist dagegen eine engere
Krümmung auf, ist nahezu kreisförmig und besitzt in allen Abschnitten etwa die gleiche
Breite.
2 Grundlagen Seite 9 _________________________________________________________________________
Die Oberfläche der Menisken ist konkav und die distale Oberfläche ist nahezu plan. Die
Menisken sind verformbar und passen sich der wechselnden Form der Oberfläche des
Femurs an. Mit der Tibia sind die Menisken fester verbunden als mit dem Femur.
Die Fixation erfolgt über die Gelenkkapsel (Lig. Meniscotibiale und Lig. Menisco-
femorale) sowie über kurze straffe Bänder, ausgehend vom Vorderhorn und Hinterhorn,
die in die Areae intercondylares anterior et posterior der Tibia einstrahlen. Das Hinterhorn
des Außenmeniskus ist zusätzlich über das Lig. Meniscofemorale anterius und das Lig.
Meniscofemorale posterius mit dem medialen Femurkondylus verbunden.
Über das Lig. Transversum werden die Meniskusvorderhörner verbunden. Der Innen-
meniskus ist im Gegensatz zum Außenmeniskus an seiner Basis im mittleren Anteil sowie
am Übergang zum Hinterhorn mit dem inneren Seitenband verwachsen.
Abb. 2: Articulatio genus; Menisci nach querer Durchtrennung von Gelenkkapsel, Kreuz- und Seitenbändern; von proximal (Sobotta, 2000)
Mikroskopisch bestehen die Menisken aus Faserknorpel. Die extrazelluläre Matrix enthält
zu 60-70% des Trockengewichts Kollagen, wobei das Kollagen Typ I überwiegt. An der
tibialen und femoralen Oberfläche sind die Kollagenfasern parallel zur Oberfläche
angeordnet und dabei in ihrer Ausrichtung zufällig verteilt. Die Masse der Kollagenfasern
ist zirkulär angeordnet. Dazwischen sind radiäre Fasern eingelagert, deren Aufgabe in
einer Fixierung des Meniskus an der Kapsel sowie in einer Bündelung der zirkulär
angeordneten Fasern besteht. Diese Mikrostruktur reflektiert das Funktionsprinzip der
2 Grundlagen Seite 10 _________________________________________________________________________
Menisken: Die axiale Kompression des Kniegelenks erzeugt eine zirkuläre Spannung in
den Meniskushalbringen. Menisken sind teilweise avaskuläre Strukturen. Die zentralen 2/3
der Meniskussubstanz werden per Diffusion ernährt. Das kapselnahe Drittel ist dagegen
gefäßversorgt, wobei die Gefäße 10-30% der Meniskusbreite penetrieren. In Bezug auf die
Vaskularisierung der beiden Oberflächen eines eingerissenen Meniskus unterscheidet man
eine vollvaskularisierte, kapselnahe „Red-Red-Zone“, d.h. beide Rissflächen weisen eine
Durchblutung auf und eine teilvaskularisierte „Red-White-Zone“, bei der nur die
kapselnahe Rissfläche eine Gefäßversorgung aufweist. Weiter zentral gelegene Risse
weisen auf beiden Oberflächen keine Gefäße auf. Diese Zone wird als „White-White-
Zone“ bezeichnet (s. Abb.3).
Abb.3: Vaskularisation des Meniskus mit Zoneneinteilung. Querschnitt durch Meniskus
(C. Fink, 2001. Arthroskopie 14: 248-253)
Es ist die Funktion der Menisken, die Kongruenz zwischen Tibia und Femur zu verbessern
und die Lastenübertragungszone zu verdreifachen. Bei Verlust von Meniskussubstanz
verkleinert sich die lastübertragende Fläche und die Druckspannung, der der hyaline
Gelenkknorpel ausgesetzt ist, nimmt zu, was einen vermehrten Verschleiß des hyalinen
Knorpels zur Folge hat. Bei der Übertragung des Gewichts vom Femur auf die Tibia
nimmt das Meniskusgewebe Energie durch Verformung auf, so dass die Belastung der
Tibia über diesen Stoßdämpfereffekt zusätzlich vermindert wird. Die Menisken verbessern
die Rotationsstabilität. Sie passen sich der Form der kontaktierenden Femurgelenkfläche
an und folgen den Femurbewegungen. In Kniebeugung gleiten die Menisken bei der
Rollgleitbewegung des Femurs nach dorsal. Bei Rotationsbewegungen der Tibia können
sich die Menisken unabhängig voneinander bewegen. Da der Innenmeniskus anatomisch
2 Grundlagen Seite 11 _________________________________________________________________________
fester mit dem ipsilateralen Kapselbandapparat verbunden ist als der Außenmeniskus kann
er dem Femurkondylus besser folgen, was für die geringere Häufigkeit von Läsionen
verantwortlich gemacht wird. Die Seitenbänder (Lig. Collaterale tibiale et Lig. Collaterale
fibulare) und insbesondere die Kreuzbänder (Lig. Cruciata genus) sind die wichtigsten
Stabilisatoren des Kniegelenkes. Die Kollateralbänder des Kniegelenkes sind so ange-
ordnet, dass sie vorn und seitlich in Längsrichtung verlaufen und sich in der Hinterwand
der Gelenkkapsel schräg kreuzen. Das Lig. Collaterale tibiale ist das breitere der beiden
Seitenbänder und verläuft vom Epicondylus medialis femoris zum medialen und hinteren
Rand der Tibia, wobei die hinteren Faserzüge kürzer sind, so dass sie in der Beugung nicht
ganz entspannt sind. Das mediale Seitenband ist dorsal mit der Kapsel und dem Meniscus
medialis verwachsen, was dazu führt, dass der mediale Kondylus in der Beugestellung
weniger Spielraum hat als der laterale. Das Lig. Collaterale fibulare zieht als runder Strang
vom Epicondylus lateralis femoris zur Fibula und wird durch Insertion von der Gelenk-
kapsel abgehoben. Durch den Spalt treten oben die Sehne des M. popliteus und unten ein
Ansatzbündel des Biceps femoris durch. Die Seitenbänder werden bei Streckung gespannt
und bei Beugung erschlaffen sie bis auf Teile des medialen Seitenbandes, so dass
Rotationsbewegungen ermöglicht werden. Bei gebeugtem und entlastetem Knie sind passiv
auch Lateralbewegungen im Sinne der Abduktion und Adduktion möglich. Diese
Bewegungsform ist höchstwahrscheinlich die Ursache vieler Bandverletzungen, da das
Knie nur in voller Extensionsstellung praktisch seitenfest ist. Die Kreuzbänder stellen die
zentral gelegenen Führungselemente am Kniegelenk dar. Das vordere Kreuzband zieht von
der inneren Fläche des lateralen Femurkondylus zur Area intercondylaris anterior der
Tibia. Das hintere Kreuzband entspringt an der vorderen Innenfläche des medialen Femur-
kondylus und zieht schräg nach hinten zur Area intercondylaris posterior der Tibia. Beide
Kreuzbänder sind anatomisch so angelegt, dass in fast allen Stellungen Teile von ihnen in
Spannung geraten. Sie bilden die wesentliche Sicherung des Kniegelenkes, besonders in
der Beugebewegung. Hier verhindert besonders das vordere Kreuzband, dass die
Femurkondylen nach hinten aus der Pfanne gleiten können. Bei der Streckung spannen
sich der vordere Anteil des vorderen Kreuzbandes und der hintere Anteil des hinteren
Kreuzbandes. Bei der Beugung werden umgekehrt die einander zugekehrten Faserstreifen
gespannt. Auf diese Weise wird eine Abduktion und Adduktion zwischen Ober- und
Unterschenkel verhindert. Bei der Innenrotation des Unterschenkels wickeln sich die
Kreuzbänder umeinander.
2 Grundlagen Seite 12 _________________________________________________________________________
Abb. 4: Articulatio genus nach Freilegung der Kreuzbänder und der Menisci von
posterior (Sobotta, 2000)
Aktiv wird das Kniegelenk durch Muskelgruppen stabilisiert. Die Streckung des Knie-
gelenkes wird durch den Musculus Quadrizeps und den Musculus Tensor fasciae latae
durchgeführt. In die Sehne des Musculus Quadrizeps ist die Patella eingelagert. Die
Muskeln des Pes anserinus (M. Sartorius, M. Gracilis, M. Semitendinosus) und der
Musculus Semimembranosus wirken auf der Innenseite als Beuger und Innenrotatoren. Ein
weiterer Innenrotator ist der Musculus popliteus, der von der Außenseite des lateralen
Kondylus zur Rückfläche der proximalen Tibia verläuft. Die Popliteussehne ist bei
Streckung gespannt und bei Innenrotation erschlafft. Sie begrenzt die Außenrotation des
Unterschenkels. Weiterhin verhindert der Musculus popliteus das dorsale Zurückgleiten
der Tibia. Der Musculus biceps femoris wirkt als Beuger und Außendreher. Der Tractus
iliotibialis wechselt ab 30°- 40° Kniebeugung seine Funktion vom Strecker zum Beuger
und Außenrotator.
In der Neutral-Null-Stellung liegen Femur und Tibia in einer Ebene. Bei Beugung entsteht
zwischen der Achse des Femur (bzw. der Tibia) und der Nullgeraden ein Beugewinkel. Bei
gestrecktem Hüftgelenk kann eine aktive Beugung bis zu ca. 125° erfolgen, bei Beugung
des Hüftgelenks kann die Beugung des Kniegelenks auf 140° gesteigert werden. Die
passive Beugung ist bis zu 160° möglich. Sie wird durch die dorsalen Muskelgruppen
begrenzt, die dabei aufeinander gepresst werden. Die Streckung erfolgt bis zur Neutral-
Null-Stellung. Passiv kann das Knie bis zu 5°-10° überstreckt werden.
2 Grundlagen Seite 13 _________________________________________________________________________
Die Beugung ist eine kombinierte Abroll-Drehbewegung. Bei einer Beugung bis zu 25°
rollen die Femurkondylen nach dorsal ab. Die Kontaktfläche der Kondylen erreicht dann
bereits das dorsale Viertel des Tibiaplateaus. Bei weiterer Beugung drehen die Kondylen
mehr oder weniger auf der Stelle mit geringen Vor- und Rückgleitbewegungen. Die zweite
Phase der Beugung wird vor allem durch den Zug der Kreuzbänder bewirkt, die bei
maximaler Beugung am Hinterrand des Tibiaplateaus gelegen sind. Der laterale Kondylus
rollt dabei stärker und dreht sich weniger als der mediale. Eine Rotation der Tibia gegen
das Femur ist nur in Beugestellung möglich, wenn die Kreuzbänder am geringsten unter
Spannung stehen. Bei der Innenrotation werden die Kreuzbänder umeinandergewickelt.
Deshalb ist die Innenrotation mit 10° wesentlich geringer als die Außenrotation mit 30°.
Während der Endphase der Streckung ca. ab 10° findet eine zwangsläufige Außenrotation
der Tibia um 5°-10° statt, die auch als Schlussrotation bezeichnet wird. Weiterhin spielt bei
der Mechanik des Kniegelenks das Femoropatellargelenk eine bedeutende Rolle. Die
Patella legt im Verlauf der Beugung und Streckung einen Weg von 5-7 cm zurück. Sie be-
wirkt eine Vergrößerung des Kraftarms der Quadricepsmuskulatur zur Stabilisierung des
Kniegelenkes in Extension und Flexion. Eine weitere Funktion der Patella ist die
Zentralisierung divergierender Muskelkräfte, um die Kraft wirkungsvoll über das Lig.
Patellae auf den Unterschenkel zu übertragen.
2.2 Ätiologie, Rissform, Symptome, Diagnostik und Therapiemethoden bei
Meniskusläsionen
2.2.1 Ätiologie der Meniskusläsionen
Ätiologisch unterscheidet man drei Formen der Meniskusläsionen:
- traumatische Läsionen;
- degenerative Läsionen;
- Läsionen, die im Zusammenhang mit einer vorderen Knieinstabilität stehen.
Traumatisch bedingte Läsionen sind meistens in der Peripherie des Meniskusgewebes ge-
legen oder 3 mm bzw. weniger vom meniskosynovialen Übergang entfernt. Es kann auch
zu Radiärrissbildung und zu Verletzungen des Meniskus in Zusammenhang mit einer
vorderen Kreuzbandruputur kommen. Diese Formen der Meniskusverletzungen finden sich
meist bei jüngeren Menschen, mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen 10 und 30 Jahren
(C.J. Wirth, 1997). Der Verletzungsvorgang entspricht meistens einer mehr oder weniger
heftigen Gewalteinwirkung auf das flektierte oder rotierte Kniegelenk. Ebenso können
2 Grundlagen Seite 14 _________________________________________________________________________
extreme Streckung und Beugung des Gelenkes ohne Rotationskomponente zur Verletzung
der Hinterhörner führen.
Zu den degenerativen Läsionen zählen im Wesentlichen die Horizontalrisse, die Lappen-
und die Komplexrisse. Sie treten ohne traumatische Anamnese ab dem 4.-5. Lebens-
jahrzent als spontane Läsionen im degenerativ verändertem Meniskusgewebe auf. Die mit
dem Alter auftretende konstitutionelle Brüchigkeit und die individuell unterschiedlichen
Abnutzungen, wie z.B. berufliche oder sportliche Überlastungen, spielen für die
Entwicklung von spontan oder sekundär auftretenden Spätverletzungen eine entscheidende
Rolle.
Das Auftreten einer Meniskusläsion kann auch abhängig von der Dauer der Knieinstabilität
sein. Die mediale Meniskusverletzung tritt häufig in Zusammenhang mit Bandverletzungen
auf, da der mediale Meniskus mit dem Innenband, der Kapsel und dem hinteren Schräg-
band verbunden ist. Bei chronischer vorderer Knieinstabilität verschiebt sich die Tibia bei
Flexion des Kniegelenkes ungehindert nach vorn, so dass die Kondylen auf das Hinterhorn
des Meniskus auflaufen können, wodurch es zu Einrissen kommen kann.
2.2.2 Einteilung der Rissformen
Man unterscheidet 5 unterschiedliche Rissformen (s. Abb.5):
- Radiärrisse
- Längsrisse
- Horizontalrisse
- Lappenrisse
- Korbhenkelrisse.
R a d iä rr is s
L ä n g s r is s
H o r iz o n ta lr is s
L a p p e n r is s K o rb h e n k e lr is s
Abb.5 : Unterschiedliche Rissformen des Meniskus (D. Kohn, 1997)
2 Grundlagen Seite 15 _________________________________________________________________________
Die Risse können in unterschiedlichen Zonen des Meniskus lokalisiert sein. Je nach
Lokalisation gibt es unterschiedliche Therapieansätze.
Es werden drei Zonen des Meniskusgewebes unterschieden (Rupp et al., 2002):
- die Red-Red-Zone ist vollvaskularisiert, d.h. beide Rissflächen weisen Durch-
blutung auf,
- die Red-White-Zone ist nur teilvaskularisiert, d.h. nur die kapselnahe Rissfläche
weist eine Gefäßversorgung auf,
- die weiter zentral gelegene White-White-Zone, d.h. Risse auf beiden Oberflächen
weisen keine Gefäße auf.
2.2.3 Symptome bei Meniskusläsionen
Die typischen Symptome bei Meniskusläsionen sind Schmerzen, Blockaden, Erguss-
bildung, Druckschmerz und Kapselschwellung in Höhe des Gelenkspaltes.
2.2.4 Diagnostik
Die klinisch manuelle Diagnostik der Meniskusläsion umfasst eine Vielzahl von Tests.
Diese sind aber in der Regel einzeln nicht 100%ig spezifisch. Deshalb ist es sinnvoll,
mehrere Verfahren zu kombinieren und die Anamnese einzubeziehen. Die sog. Meniskus-
zeichen sind Schmerzprovokationsmanöver und beruhen auf der Auslösung eines
Kompressions- und Kreiselungs- bzw. Zugschmerzes.
Zu den gebräuchlichen Tests gehören die Überprüfung der Steinmann-I- und -II-Zeichen.
Steinmann-I-Zeichen bedeutet Kreiselung des 90° gebeugten Knies mit Schmerzen am
inneren Gelenkspalt bei Außenrotation als Hinweis auf Innenmeniskusschaden und
Schmerzen am äußeren Gelenkspalt bei Innenrotation als Hinweis auf eine
Außenmeniskusläsion. Das Steinmann-II-Zeichen ist ein wandernder Druckschmerzpunkt
am Gelenkspalt mit zunehmender Kniebeugung. Ein weiterer Test bei Meniskusverletzung
ist die Provokation von Schmerzen im Schneidersitz, genannt als Payr-Zeichen. Dieser
führt zu einer Kompression des Hinterhorns des Innenmeniskus.
Ebenso durchführbar wäre der McMurray-Test, bei dem in Rückenlage und 90° Knie-
beugung der Unterschenkel aus Abduktions-Außenrotationsstellung in eine Adduktions-
Innenrotationsstellung überführt wird. Das Schnappen des einklemmenden Mensikus ist
2 Grundlagen Seite 16 _________________________________________________________________________
am Gelenkspalt palpierbar. Weitere Tests sind passive Überstreckung und Überbeugung,
der Apley-Test und der Test nach Böhler. Als weitere diagnostische Maßnahme ist das
Anfertigen von Röntgenbildern erforderlich, um frische knöcherne Verletzungen nach
Trauma oder degenerative arthrotische Veränderungen ausschließen zu können (s. Abb. 6
und 7).
Abb. 6 : Kniegelenk, laterales Röntgenbild (Sobotta, 2000)
Abb. 7: Kniegelenk, a.p.-Röntgenbild (Sobotta, 2000)
2 Grundlagen Seite 17 _________________________________________________________________________
Die Kernspintomographie (s. Abb. 8 und 9) hat in der Meniskusdiagnostik in den letzten
Jahren zunehmend an Bedeutung erlangt. Kernspintomographisch lassen sich die
Meniskusläsionen in drei Grade unterteilen:
- Grad-I-Läsionen: Eine punktförmige Signalerhöhung geringer Ausdehnung in nur
einer Schicht ohne Kontakt zur Meniskusoberfläche.
- Grad-II-Läsionen: Entsprechen ausgedehnten punktförmigen Signalintensitätsan-
hebungen, ohne Kontakt zur Oberfläche.
- Grad-III-Läsionen: Lineare oder unregelmäßige Signalintensitätserhöhungen mit
Kontakt zu mindestens einer Oberfläche des Meniskus.
Grad-III-Läsionen korrelieren mit arthroskopisch nachweisbaren Rissbildungen. Die
Treffsicherheit wird in der Literatur zwischen 91-94% für den Innenmeniskus und 88-
100% für den Außenmeniskus angegeben (Reicher et al., 1986; Engel et al., 1994).
Abb. 8: Magnetresonanztomographischer Sagittalschnitt des Kniegelenkes ,MRT
(Sobotta, 2000)
2 Grundlagen Seite 18 _________________________________________________________________________
Abb. 9: Magnetresonanztomographischer Frontalschnitt des Kniegelenkes, MRT
(Sobotta, 2000)
2.2.5 Die unterschiedlichen Therapiemethoden bei Meniskusläsionen
Die Therapie zielt in erster Linie auf eine Schmerzreduktion sowie die Wiederherstellung
der Beweglichkeit und der Kniefunktion. Als Standard gilt die operative Therapie. Die
konservative Therapie gilt in den meisten Fällen als nicht erfolgreich und
zufriedenstellend.
Bei den operativen Verfahren gibt es mehrere Möglichkeiten. Während man früher offen
operiert hat und den kompletten Meniskus entfernt hat, wird heute in der Regel arthros-
kopisch operiert. Standardverfahren sind die partielle oder die subtotale Meniskektomie,
sowie die Meniskusrefixation.
Die nicht rekonstruierbare symptomatische Läsion, z.B. Läsionen in der White-White-
Zone oder degenerative Rissformen stellen die Indikation zur partiellen Meniskektomie
2 Grundlagen Seite 19 _________________________________________________________________________
dar. Das Ziel der Operation ist das Erreichen von Schmerzfreiheit und die
Wiederherstellung der Kniefunktionalität durch Entfernen des verletzten Gewebes und
mobilen Meniskusanteilen, die zur Einklemmsymptomatik, zu weiterem Einreißen und zu
Knorpelabrieb führen können. Aus biomechanischer Sicht ist für die Funktion des
Restmeniskus entscheidend, dass eine kontinuierliche Randleiste belassen wird (Kohn et
al., 1993).
Eine weitere Methode ist die Meniskusrefixation. Ziel hierbei ist die Schmerzbefreiung
und der möglichst vollständige Funktionserhalt durch Rekonstruktion des Meniskus. Die
Indikation für eine Meniskusrefixierung besteht dann, wenn mehrere Kriterien erfüllt sind.
Bevorzugt geeignet sind komplette Longitudinalrisse mit Risslängen größer als 10 mm
und Risse, die im durchbluteten kapselnahen Drittel lokalisiert sind (z.B. Red-Red-Zone
oder Red-White-Zone). Des weiteren sollte das Meniskusgewebe keine wesentlichen
sekundären degenerativen Veränderungen aufweisen. Bevorzugt eignen sich akute
Verletzungen, besonders bei jüngeren Patienten.
Zur Refixation stehen verschiedene Methoden zur Verfügung. Man unterscheidet drei
verschiedene Nahttechniken und die Refixation mit sogenannten Pfeilen bzw. Arrows. Bei
der Außen-innen-Nahttechnik werden mit Fäden versehene Kanülen von außen durch den
Meniskusriss eingebracht. Durch die erste Kanüle wird ein Fadenende in das Kniegelenk
geführt, wobei Meniskusbasis und Fragment aufgefädelt werden. Durch die zweite Kanüle
wird eine Schlinge in das Knie gelegt und auf gleiche Weise aufgefädelt. Der Faden aus
der ersten Kanüle wird dann durch die Schlinge geführt und nach außen gezogen. Beide
Fadenenden können extraartikulär der Kapsel geknotet werden. Diese Technik ist
einfacher für den Operateur als die Innen-außen-Technik. Eine große Zusatzinzision ist
nicht notwendig; man benötigt lediglich eine 5 mm breite Hautinzision pro Naht, um
beide Fadenenden miteinander zu verknüpfen (Kohn, 1997).
Abb. 10: Outside-in-Technik (D. Kohn, 1997)
2 Grundlagen Seite 20 _________________________________________________________________________
Der Nachteil dieser Methode besteht darin, dass weit dorsal gelegene Risse schlecht
erreichbar sind, weswegen sie vor allem bei Risslängen bis zu 2 cm im Vorderhorn bis zur
Pars Intermedia indiziert ist (Wirth et al., 1997) (s. Abb. 10).
Eine weitere Technik ist die Innen-außen-Naht. In den 80 er Jahren wurde diese Technik
besonders durch die Operateure Henning et al. (1983, 1987) verbreitet. Unter
arthroskopischer Sicht werden fadenartige biegsame Nadeln von der medialen Gelenkseite
aus durch lange, lenkende Einfach- oder Doppelkanülen durch das Meniskusgewebe nach
extraartikulär vorgeschoben. Wie bei der Außen-innen-Technik werden die Nähte
extraartikulär auf der Kapsel geknotet. Auch bei diesem Verfahren ist die Ausführung der
Naht bei weit dorsal gelegenen Rissen schwierig, dies gilt insbesondere bei Knien, die
sich nicht weit aufklappen lassen (s. Abb. 11).
Abb. 11: Inside-out-Technik (D. Kohn, 1997)
Die dritte Nahttechnik ist die rein intraartikuläre. Die All-inside-Naht wurde von Morgan
und Cassells (1986) mit dem Ziel entwickelt, einen besseren arthroskopischen Zugriff auf
das Hinterhorn zu erhalten. Periphere Hinterhornläsionen stellen eine Indikation zur All-
inside-Naht dar. Die Methode ist sehr anspruchsvoll und sollte deswegen nur von sehr
erfahrenen Operateuren durchgeführt werden. Die 70°-Optik wird durch die Fossa
intercondylaris geschoben, um einen Blick vom hinteren Kompartment auf den Riss zu
erhalten.
2 Grundlagen Seite 21 _________________________________________________________________________
Die Instrumente werden vom posteromedialen oder posterolateralen Zugang eingeführt. Es
handelt sich um speziell entwickelte, gekrümmte und gewinkelte Kanülen, welche es
erlauben, eine intraartikuläre Naht durchzuführen. Es können nur vertikale Nähte angelegt
werden. Die Operation erfolgt in einem 90° gebeugten Knie, um im posterioren Kompart-
ment genügend Platz für die Instrumente zu haben (s. Abb. 12).
Abb. 12: All-inside-Technik (Firma Arthrex)
In der Literatur werden zwei Nahttypen unterschieden, die Horizontalnaht und die
Vertikalnaht. Sie unterscheiden sich durch die Nahtrichtung und durch die Art und Weise,
in der sie das Meniskusgewebe umfassen (Albrecht-Olsen et al., 1997; Asik et al., 1997;
Boenisch et al., 1999; Dervin et al., 1997; Kohn et al.,1989; Koukoubis et al., 1997;
Post et al., 1997; Rimmer et al.,1995; Seil et al., 2000; Vandenneucker et al., 1999).
In den letzten Jahren wurden verschiedene neue Techniken und Implantate mit der Ziel-
setzung entwickelt, die Meniskusrefixation technisch einfacher zu gestalten und die
Operationszeit zu minimieren. Es stehen eine Vielzahl von Implantaten zur Verfügung (s.
Tab. 1). Sie unterscheiden sich vor allem in ihrer Form. Es gibt Pfeile mit und ohne Kopf,
Schrauben und Klammern. Man unterscheidet resorbierbare und nicht resorbierbare (z.B.
T-Fix-Fäden) Materialien. Bei den Meniskusimplantaten kommen vor allem 3
Biomaterialien zur Anwendung: Implantate aus Glykolsäure (PGA-polyglycolic acid),
Implantate aus Milchsäure (PLA-polylactic acid) und Implantate aus Polydioxanon (PDS)
(s. Abb. 13 und 14).
2 Grundlagen Seite 22 _________________________________________________________________________
Tab. 1: Übersicht der biodegradierbaren Implantate zur Meniskusrekonstruktion
Implantat Hersteller Material Größen
Meniscal
Staple
Arthrotek, Warsaw,
IN, USA
Lactosorb
(82% PLLA,
18%PGA)
10 mm
Meniscus
Arrow
Bionx Implants, Tampere,
Finnland SR PLLA
10 mm,
13 mm,
16 mm
Clearfix
Screw
Mitek
(Ex-Innovasive), Ethicon,
Norderstedt
PLLA 10 mm
Meniscal
Dart
Arthrex, Naples,
FL, USA PLDLA
10 mm,
12 mm,
14 mm
BioStinger Linvatec, Largo,
FL,USA PLLA 13 mm
SD Sorb Surgical Dynamics, Norwalk,
CT, USA PLA/PGA
7 mm,
10 mm
H-Fix Mitek, Ethicon,
Norderstedt
PDS(degradierbar),
Prolene
(nicht degradierbar)
6 mm,
8 mm
Als erstes resorbierbares Implantat wurde der Meniscus Arrow 1996 in den USA und 1998
in Deutschland auf den Markt gebracht (s. Abb. 13 f). Er wird aus verstärkter Milchsäure
hergestellt und entspricht der Form des Buchstaben T. Der Querbalken hat eine Breite von
4 mm, der Schaft von 1,2 mm, der auf beiden Seiten mit einem Widerhaken versehen ist.
Die Clearfix Screw (s. Abb. 13 g) besitzt unterschiedliche Gewindegänge und erzeugt eine
Kompression auf den Riss. Der proximale Durchmesser beträgt 2 mm, der distale 1,2 mm
und die Länge beträgt 10 mm. Der Vorteil gegenüber anderen Implantaten besteht darin,
dass sie kanüliert sind und je nach Bedarf nachpositioniert werden können.
Das im Rahmen dieser Arbeit untersuchte Implantat ist der Meniscal Dart (s. Abb. 13 c)
von der Firma Arthrex. Er hat einen Durchmesser von 1,2 mm und besitzt im Gegensatz
zum BioStinger oder Meniscus Arrow keinen Kopf. Er wird aus PLDLA (PGA-PLLA-
Kopolymeren bzw. Stereokopolymeren) hergestellt und ist elastischer als die anderen
Implantate. Er ist mit 2 Reihen von gegenläufigen Widerhaken versehen und in 3 Größen
erhältlich (10 mm, 12 mm und 14 mm).
2 Grundlagen Seite 23 _________________________________________________________________________
Abb. 13: Implantate zur Meniskurefixation (S. Rupp et al.,2002 Orthopäde 31:812-831)
Der BioStinger (s. Abb. 13 e) ist, wie der Meniscus Arrow, T-förmig. Der Kopfdurch-
messer ist 2,5 mm x 1,5 mm und der Schaftdurchmesser beträgt 1,7 mm. Der Schaft ist mit
4 Reihen von Widerhaken versehen. Wie der Clearfix Screw ist er kanüliert und kann
nachpositioniert werden.
Ein weiteres Implantat ist der U-förmige Meniscal Staple mit einem Armdurchmesser von
1,2 mm und einer Gesamtbreite von 4,2 mm. Die beiden Arme sind auf zwei Seiten mit
Widerhaken versehen (s. Abb. 13 d).
Der SD Sorb Staple (s. Abb. 13 h) hat ebenfalls die Form einer Klammer. Beide Arme
bestehen aus einem PGA-Polymer, in die ein resorbierbarer Faden verschweißt wurde, der
sie miteinander verbindet. Sie haben an einer Seite Widerhaken. Ihr Durchmesser beträgt
1,5 mm.
Der H-Fix (s. Abb. 13 b) besteht aus gekrümmten Verbindungsbalken und die beiden
Arme stehen 90° zueinander verdreht. Während die anderen Implantate nur in den
Meniskus eingeführt werden, wird einer der Arme des H-Fix durch den Meniskus gebohrt,
um sich ähnlich wie beim T-Fix (s. Abb. 13 a), an der Kapsel quer zu legen.
Abb. 14: Arthroskopische Meniskusrefixation mit resorbierbaren PLDLA-Pfeilen
(Bilder der Firma Arthrex)
2 Grundlagen Seite 24 _________________________________________________________________________
Im Gegensatz zur Nahttechnik haben die zuvor beschriebenen Implantate den Vorteil, dass
sie eine wesentlich schnellere Meniskusrefixation (s. Abb. 14) erlauben und keine
zusätzliche Inzision erforderlich ist. Für das Einbringen der verschiedenen Implantate sind
unterschiedliche spezielle Setzinstrumente erforderlich (Seil et al., 2001). Als besonderer
Vorteil muss ferner das geringere Infektionsrisiko und das geringere Risiko von Gefäß-
und Nervenverletzungen angesehen werden.
2.2.6 Operationstechnik, postoperative Betreuung und Rehabilitation nach
Meniskusrefixierung mit zweizeitigem ACL-Ersatz
Zunächst erfolgt eine arthroskopische Darstellung der Meniskusläsion, der ACL-Ruptur
und von gegebenenfalls vorhandenen Begleitläsionen. Mit Hilfe eines Tasthakens wird die
Stabilität des Meniskus und des vorderen Kreuzbandes getestet. Es folgt eine Anfrischung
und Debridement (Raspatorium, Shaver, elektrochirurgisch) der Rissränder des Meniskus
sowie ein Trimmen und elektrochirurgisches Shrinking. Danach wird die Refixation des
Risses mit resorbierbaren PLDLA – Meniskuspfeilen von der Firma Arthrex durchgeführt.
Zudem wird eine Resektion der Stumpfanteile des vorderen Kreuzbandes mit Fossa
Debridement durchgeführt. In einer zweiten Operation wird erst das vordere Kreuzband
mit einem Transplantat aus der Patellasehne rekonstruiert. Es folgen eine mehrfache und
gründliche Spülung, die Injektion von Lidocain sowie das Einlegen zweier Redon-
drainagen in das Gelenk, die am ersten postoperativen Tag entfernt werden können. Der
angelegte Kompressionsverband kann ebenfalls am ersten postoperativen Tag entfernt
werden. Das Nahtmaterial wird ca. am 7. postoperativen Tag entfernt.
Die vordere Kreuzbandplastik wird frühestens 6 Wochen nach der Meniskusrefixation
durchgeführt. In der Zwischenzeit erhalten die Patienten postoperativ eine Lagerungs-
Fixationsschiene. Nach Abschwellung des Kniegelenkes findet ein Wechsel auf eine
Orthese mit einer Blockierung von 10/75° statt. Die Tragzeit beträgt insgesamt 6 Wochen.
Eine vermehrte Beugung und Streckung bzw. Überstreckung sollte vermieden werden, um
eine bessere Heilungsrate des refixierten Risses zu erreichen. Zudem ist das Kniegelenk
mit Orthese stabiler. Zusätzlich sollte eine Teilbelastung von 3 Wochen eingehalten
werden. Der Patient erhält zusätzlich Krankengymnastik, physikalische und manuelle
Therapie.
Bei der arthroskopischen vorderen Kreuzbandplastik ist neben den kleinen medialen und
lateralen Schnitten für die Optik und Instrumente noch ein kleiner Hautschnitt an der
2 Grundlagen Seite 25 _________________________________________________________________________
Tarnsplantatentnahmestelle notwendig. Man entnimmt das mittlere Patellasehnendrittel
mit patellaren und tibialen Knochenblöckchen und führt eine sogenannte Bone-Tendon-
Bone-Plastik durch. Eine andere Möglichkeit wäre die Semitendinosussehne als
Transplantat zu nehmen. Die entnommene Patellasehne mit den Knochenblöckchen wird
entsprechend bearbeitet, dass sie die optimale Länge und Breite des ursprünglichen
Kreuzbandes erhält. Unter arthroskopischer Kontrolle führt man eine genau platzierte
transtibiale Bohrung für das distale Kreuzbandansatzareal und eine femorale Bohrung für
den proximalen Kreuzbandansatz durch. Das Transplantat wird von distal mit Hilfe eines
Kirschner-Drahtes eingezogen und mit absorbierbaren Interferenzschrauben sicher
platziert und fixiert. Es folgt eine Prüfung und Darstellung des korrekten Sitzes der
Knochenblöckchen und der Fixationsschrauben. Ebenfalls prüft man, ob ein ungehinderter
Lauf des Transplantates ohne Anschlag oder Reibung mit guter Stabilisierung vorliegt
(festes Anspannen des Transplantates und keine Schublade).
Das eingelegte Redon-Drainagematerial kann ebenso wie der Kompressionverband am
ersten postoperativen Tag entfernt werden. Das Nahtmaterial wird ca. am 14. Tag entfernt.
Bis zur Abschwellung ist das Tragen einer Lagerungs-Fixationsschiene indiziert, danach
wird die Schiene gegen eine Orthese ohne Blockierung eingetauscht, die insgesamt für 6-8
Wochen getragen werden sollte. Es empfiehlt sich ein dosierter Belastungsaufbau in
Abhängigkeit von Schmerz, Schwellung und Koordination bzw. Kontrolle des operierten
Beines. Zunächst beginnt man für 2-3 Wochen mit der Krankengymnastik mit dem Ziel
einer frühestmöglichen freien Streckung, zur Vermeidung postoperativer Streckdefizite
bzw. eines sog. Cyclops-Phänomens. Anschließend ist ein Muskelaufbautraining bzw.
eine erweiterte ambulante Physiotherapie erforderlich. Eine längere Entlastungsphase oder
das Tragen einer Orthese mit Blockierung hat in umfangreichen Studien keine
Unterschiede bei der späteren Stabilität ergeben.
3 Eigene Untersuchungen Seite 26 _______________________________________________________________________
3 EIGENE UNTERSUCHUNGEN
3.1 Das Patientenkollektiv
Die Daten der gesamten Stichprobe wurden in der Praxisklinik Dr. med. A. Rosenthal/Dr.
med. B. Schubert in Bochum erhoben, in der jährlich ca. 2000 ambulante arthroskopische
Operationen durchgeführt werden. Als Auswahlkriterium galt die ambulante
arthroskopische Meniskusrefixation in Kombination mit einer zweizeitigen vorderen
Kreuzbandplastik. Im Zeitraum März 2002 bis Februar 2004 wurden 170 ambulante
arthroskopische Meniskusrefixationen mit resorbierbaren PLDLA-Pfeilen der Firma
Arthrex in Kombination mit zweizeitiger vorderer Kreuzbandplastik durchgeführt. Nach
einem durchschnitltlichen Zeitraum von 7,4 Wochen wurde in 100% der Fälle dadurch im
Rahmen der Kreuzbandplastik eine Second-Look-Operation durchgeführt. Dabei wurde
optisch und durch mechanische Provokation die Festigkeit des refixierten Meniskusrisses
überprüft. Von den 170 operierten Patienten wurden 151 Patienten im Alter zwischen 16
und 64 Jahren in einem Mindestnachuntersuchungszeitraum von einem Jahr
durchschnittlich nach 23 Monaten (12-35 Monate) nachuntersucht. Die Stabilität des
Kreuzbandes bzw. die vordere Schublade wurde mit Hilfe eines Rollimeters bestimmt. Die
Evaluation erfolgte anhand des Lysholm-, des Tegner-, des Cincinnati Sportsmedicine and
Orthopedic Center-Score und des IKDC. Von insgesamt 170 angeschriebenen Patienten
konnten 131 persönlich an der Nachuntersuchung teilnehmen, 20 weitere Patienten wurden
telefonisch befragt. Die verbliebenen Patienten waren unbekannt verzogen. Das Kollektiv
bestand aus 96 männlichen und 55 weiblichen Patientinnen mit einem Durchschnittsalter
von 31 Jahren (16- 64 Jahre). Es wurden 82-mal das rechte Knie und 69-mal das linke
Knie operiert. Gemeinsames Kriterium war das Vorliegen einer Meniskusläsion und einer
ACL-Ruptur. Insgesamt zogen sich 143 Patienten die Verletzung beim Sport zu, 5
beschrieben ein Trauma und 2 Patienten gaben einen Arbeitsunfall an. Der Prozentsatz
voroperierter Patienten lag bei 1,3%.
3.2 Material und Methode
3.2.1 Allgemeines
Die Patienten sind postoperativ untersucht und befragt worden. Alle Patienten wurden von
dem selben Versuchsleiter postoperativ telefonisch und per Post kontaktiert, einbestellt,
anhand eines Fragebogens bzw. anhand von Scores (s.Tab. 2) befragt und untersucht. Die
3 Eigene Untersuchungen Seite 27 _________________________________________________________________________
Untersuchung umfasste eine Überprüfung der Beweglichkeit des Kniegelenkes sowie des
Seitenbandapparates und des Kreuzbandes.
Tab. 2: Übersicht über die Messinstrumente und die dazugehörigen Messmethoden
Präoperativ Postoperativ
Aktivitätsgrad
Lysholm Score
Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center-
Score
Score des IKDC
Aktivitätsgrad
Aktivitätsscore nach Tegner und Lysholm
Die Stabilität des Kreuzbandes bzw. der vorderen Schublade wurde zusätzlich mit einem
Rollimeter getestet. Weiterhin wurden die Meniskuszeichen und pathologische
Auffälligkeiten an der Patella überprüft. Neben der Patientenbefragung (postoperativ)
wurden noch Patientendaten zum Zeitpunkt vor der ersten Operation (präoperativ),
während der ersten Operation (intraoperativ) und während der „Second-Look-Operation“
(intraoperativ) erhoben und analysiert. Die erhobenen Daten wurden mit Hilfe des
Statistikprogramms SPSS Version 11.5 bearbeitet und ausgewertet. Die Analyse erfolgt
dabei nach den in Tabelle 2 aufgeführten Bewertungsmaßstäben.
3.2.2 Messinstrumente
Die Fragebögen zur medizinischen Anamnese und Befunderfassung enthält Anhang I der
Arbeit. Nachfolgend werden die speziellen Instrumente/Scores zur Erfassung der
Beschwerdeproblematik im Einzelnen vorgestellt. Diese sind ebenfalls im Anhang der
Arbeit zu finden. Als Bewertungsmaßstab wurde der von Lysholm und Gillquist (1982)
für die Beurteilung und Einstufung von Kniegelenksinstabilität und die Bewertung
postoperativer Verläufe der Ligamentchirurgie des Kniegelenkes angewandt. In einer
insgesamt max. 100 Punkte umfassenden Skala werden Funktion und Beschwerden
quantifiziert (s. Tab.3).
3 Eigene Untersuchungen Seite 28 _________________________________________________________________________
Tab. 3: Lysholm Score: Score für Instabilität und Funktion
� Hinken max. 5 Punkte
� Gehilfen max. 5 Punkte
� Blockierungen max. 15 Punkte
� Instabilität max. 25 Punkte
� Schmerz max. 25 Punkte
� Schwellung max. 10 Punkte
� Treppensteigen max. 10 Punkte
� In die Hocke gehen max. 5 Punkte
Die subjektive Beurteilung des Operationserfolges durch den Patienten wurde zusätzlich
durch ein 10-stufiges Bewertungsschema beurteilt. Diese Wertung zum Nachunter-
suchungszeitpunkt soll die Meinung des Patienten selbst über die operationsbedingten
Veränderungen im Vergleich zur präoperativen Funktionsfähigkeit des Knies wiedergeben
(s. Tab. 4).
Tab. 4: Subjektive Beurteilung der Funktionsfähigkeit des Kniegelenks
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Schlecht sehr gut
Als weiteres Beurteilungskriterium wurde der „Tegner Activity Score“ (Tegner u.
Lysholm, 1985) verwendet. In diesem nummerischen Maßsystem werden Niveau von
Arbeits- und Sportaktivität skaliert. Dieser etablierte Aktivitäts Score erfasst in einer
Abstufung von 0 bis 10 Punkten die Aktivitäten des Alltagslebens, der Freizeit- sowie des
Wettkampfsports und gibt in Zusammenhang mit dem Lysholm Score und der subjektiven
Einschätzung ein differenziertes Bild von Funktion und evtl. Funktionseinschränkungen
des erkrankten bzw. operierten Kniegelenkes wieder. Eine Darstellung findet sich in
Tabelle 5. Zu beachten ist, dass Werte von 5 und höher regelmäßigen Wettkampfsport
repräsentieren.
3 Eigene Untersuchungen Seite 29 _________________________________________________________________________
Tab. 5: Tegner Activity Score
Erreichte
Punktezahl
Vorraussetzung
5 – 10 Punkte Freizeit- oder Wettkampfsport
5 Punkte Schwere Arbeit und Wettkampfsport, wie z.B. Radfahren oder
Skilanglauf. Als Freizeitaktivität Jogging auf unebenem Boden
(regelmäßig).
4 Punkte Mittelschwere Arbeit, Radfahren und Skilanglauf z.B. als Freizeitsport
und Jogging auf ebenem Boden.
3 Punkte Leichtere Arbeit, Schwimmen als Freizeit- oder Wettkampfsport und die
Möglichkeit zum Spazierengehen im Wald auf unebenem Boden.
2 Punkte Im Fall, dass Gehen auf unebenem Boden zwar möglich, im Wald aber
z.B. nicht möglich ist.
1 Punkt Hauptsächlich sitzende Tätigkeiten und ungehinderte Fortbewegung auf
ebenem Boden.
Zur subjektiven Beurteilung des Patienten wurde ferner ein weiterer Aktivitätsgrad mit 6
Abstufungen verwandt. Das Bewertungsschema wurde prä- und postoperativ erhoben (s.
Tab. 6).
Tab. 6: Aktivitätsgrad prä-und postoperativ
1. Hochleistungssport
2. Leistungssport
3. Freizeitsport (regelmäßig)
4. Freizeitsport (unregelmäßig)
5. normale Alltagsaktivität
6. eingeschränkte Alltagsaktivität
Als weiterer Score wurde der Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score
(Noyes et. al; 1985) in die Auswertung einbezogen. Er wird häufig im klinischen Bereich
zur subjektiven Einschätzung von Kreuzbandläsionen benutzt. Insgesamt können 100
Punkte vergeben werden. Je mehr Punkte ein Patient erreicht, desto besser sind die Stabi-
lität und Funktion seines Kniegelenkes (s. Tab. 7).
3 Eigene Untersuchungen Seite 30 _________________________________________________________________________
Tab. 7: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score
� Schmerz max. 20 Punkte
� Schwellung max. 10 Punkte
� Giving-Ways max. 20 Punkte
� Funktion max. 50 Punkte
� gesamtes Aktivitätsniveau max. 20 Punkte
Der Score des IKDC (International Knee Documentation Committee) wurde als weiterer
Bewertungsmaßstab verwendet. Der Score gliedert sich in jeweils 7 Abschnitte, in denen
man jeweils 4 Grade erreichen kann. Der Grad A entspricht dem höchsten Grad und D dem
niedrigsten (normal � deutl. abnormal). Der Score gibt Auskunft über die subjektive
Einschätzung des Patienten und die objektive Einschätzung des Untersuchers (s. Tab. 8).
Tab. 8: Score des IKDC
GRUPPEN GRAD
1. subjektive Einschätzung des Patienten ABCD
2. Symptome ABCD
3. Passives Bewegungsdefizit ABCD
4. Ligamentuntersuchung ABCD
5. Kompartmentbefunde ABCD
6. Röntgenbefund ABCD
7. Funktionstest ABCD
3.3 Ergebnisse
In der orthopädischen Praxis von Dr. med. A. Rosenthal/Dr. med. B. Schubert in Bochum
wurden im Zeitraum von März 2002 bis Februar 2004 insgesamt 170 Patienten einer
ambulanten arthroskopischen Meniskusrefixation und vorderen Kreuzbandplastik am
Kniegelenk unterzogen. Es konnten 131 Patienten persönlich nachuntersucht werden, 20
weitere Patienten wurden telefonisch befragt und die verbliebenen Patienten waren unbe-
kannt verzogen.
Im Folgenden werden die Ergebnisse für die zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung
vorliegenden Daten vorgestellt. Dabei handelt es sich um die Ergebnisse von 131 Nach-
3 Eigene Untersuchungen Seite 31 _________________________________________________________________________
untersuchungen und die bei 151 Patienten ermittelten Scores. Der Score des IKDC wurde
nur bei 131 Patienten erhoben.
Der durchschnittliche Nachuntersuchungszeitraum betrug 22,6 Monate (12-35 Monate).
Vom gesamten Patientenkollektiv waren nur zwei voroperiert. 95,3% aller Teilnehmer
zogen sich ihre Verletzung im Rahmen eines Sportunfalls zu, wobei sich mehr als 50% der
Sportunfälle beim Fußball ereigneten. Bei allen untersuchten Kniegelenken fand sich
präoperativ eine vordere Kreuzbandruptur und eine Meniskusläsion. In 85,3% der Fälle lag
eine Innenmeniskusläsion vor. Davon waren 2% Lappenrisse, 0,7% Korbhenkelrisse,
80,6% Längsrisse, 0,7% Lappen- und Längsrisse und bei 1,3% der Patienten wurde
intraoperativ ein Korbhenkel- und Längsriss diagnostiziert (siehe Abb. 15). Intraoperativ
fand sich bei 56,67% der Studienteilnehmer eine Außenmeniskusläsion. In 11,3% der Fälle
stellten sich Lappenrisse dar, 42,7% waren Längsrisse und in 2,7% bestand eine
Kombination aus Lappen- und Längsriss (s. Abb. 16).
Korbhenkel-&Längsriß
Lappen-&Längsriß
o.B.Längsriß
korbhenkelriß
Lappenriß
Pro
ze
nt
100
80
60
40
20
0
Lappen-&Längsriß
o.B.Längsriß
Lappenriß
Pro
ze
nt
50
40
30
20
10
0
Abb. 15: Prozentuale Verteilung der Innen- meniskusrissklassifikation (intraoperativ)
Abb. 16: Prozentuale Verteilung der Außenmeniskusriss- klassifikationen (intraoperativ)
Bei 10% der Patienten wurde zusätzlich eine Plicahypertrophie diagnostiziert und
intraoperativ eine Plicaresektion durchgeführt. Eine CMP (Grad I-IV) wurde bei 30,6% des
Kollektivs festgestellt, in 8% der Fälle waren intraoperativ sogar Knorpelaufbrüche (Grad
I-III) zu sehen (s. Abb. 17 u. 18). In 36,7% der Fälle wurden Innenbandläsionen
diagnostiziert, in 2% Außenbandläsionen.
3 Eigene Untersuchungen Seite 32 _________________________________________________________________________
4321o.B.
Häufigkeit
120
100
80
60
40
20
0
o.B.lat.C
ondylus
med. C
ondylus
lat. Tibiaplateau
med. Tibiaplateau
retropat. Gleitlager
Häufigkeit
120
100
80
60
40
20
0
Abb. 17: CM Grad (intraoperativ) Abb. 18:CM Lokalisation (intaroperativ)
Verteilungsmuster der Meniskusläsionen
Das Verteilungsmuster aller intraoperativ vorgefundenen Innenmeniskusläsionen zeigt mit
80,3% eine deutliche Häufung im Bereich der Pars Intermedia bis zum Innenmeniskus-
hinterhorn. In 48,5% liegt die Läsion in der Red-Red-Zone, gefolgt von 46,2% in der Red–
White-Zone (s. Abb. 19 u. 20).
WW-Zone
RW-Zone
RR-Zone
Zu
sa
mm
en
fassu
ng
70
60
50
40
30
20
10
0
P.I.-IMHH
Höhe P.I.
IMHH
IMVH
Zu
sa
mm
en
fassu
ng
120
100
80
60
40
20
0
Abb. 19: Verteilungsmuster der Innenmeniskusläsionen
Abb. 20: Lokalisation der Innenmeniskusläsionen
3 Eigene Untersuchungen Seite 33 _________________________________________________________________________
Im Durchschnitt lag die Länge des Meniskurisses bei 2,4 cm (1,0 cm - 2,5 cm). Die
Mehrheit der Fälle wurde mit Pfeilen mit einer durchschnittlichen Länge von ca. 12 mm
fixiert. In 63 Fällen wurde der Meniskus mit zwei Pfeilen fixiert und in 43 mit einem Pfeil.
In 10,6% der Fälle konnte der Meniskusriss nicht fixiert werden, so dass eine partielle
Teilresektion durchgeführt werden mußte (s. Abb. 21-24).
14mm12mm10mm
Mitte
lwe
rt
120
100
80
60
40
20
0
4 Pfeile
3 Pfeile
2 Pfeile
1 Pfeil
Zusam
menfa
ssung
70
60
50
40
30
20
10
0
Abb. 21: Durchschnittliche Pfeillänge in mm bei IML
Abb. 22: Anzahl der Pfeile pro IML
3,5cm
3,0cm
2,5cm
2,0cm
1,5cm
1,0cm
Mitte
lwe
rt
50
40
30
20
10
0
IM-R
efixation
IM-Teilresektion
Zusam
menfa
ssung
140
120
100
80
60
40
20
0
Abb. 23: Verteilungsmuster der Innenmeniskusrisslänge
Abb. 24: Vergleich IM-Teilresektion/IM- Refixation
3 Eigene Untersuchungen Seite 34 _________________________________________________________________________
Die Verteilung der Lokalisation der Außenmeniskusrisse verhält sich ähnlich wie bei den
Innenmeniskusläsionen. 63% der Läsionen sind im Bereich der Pars Intermedia bis zum
Außenmeniskushinterhorn lokalisiert. Im Gegensatz zu den Rissen des Innenmeniskus liegt
die Mehrzahl der Außenmeniskusläsionen mit 58,8% in der Red-White-Zone. Die durch-
schnittliche Risslänge beträgt ca. 2,0 cm, die mit einer Pfeillänge von ca. 12 mm fixiert
wurde. 33% der Risse wurden mit zwei Pfeilen fixiert, 31,5% mit einem. Bei den
Außenmeniskusläsionen wurden mit 17,3% deutlich häufiger eine Außenmeniskus-
teilresektion durchgeführt als bei den Innenmeniskusläsionen (s. Abb. 25–30).
AMHH
P.I.-AMHH
AMVH-P.I.
Höhe P.I.
Mitte
lwert
70
60
50
40
30
20
10
0
WW-Zone
RW-Zone
RR-Zone
Mitte
lwe
rt
60
50
40
30
20
10
Abb. 25: Lokalisation der Außenmeniskusläsionen
Abb. 26: Verteilungsmuster der Außenmeniskusläsionen
4,0cm
3,5cm
3,0cm
2,5cm
2,0cm
1,5cm
1,0cm
0,8cm
Zu
sa
mm
en
fassu
ng
30
20
10
0
4 Pfeile
3 Pfeile
2 Pfeile
1 Pfeil
Zu
sa
mm
en
fassu
ng
70
60
50
40
30
20
10
0
Abb. 27: Verteilung der Außenmeniskusrisslänge
Abb. 28: Anzahl der Pfeile pro AML
3 Eigene Untersuchungen Seite 35 _________________________________________________________________________
14mm12mm10mm
Mitte
lwe
rt50
40
30
20
10
0
AM-R
efixation
AM-Teilresektion
Mitte
lwert
70
60
50
40
30
20
Abb. 29: Durchschnitlliche Pfeillänge bei AML
Abb. 30: Vergleich AM-Refixation/ AM-Teilresektion
janein
Pro
ze
nt
120
100
80
60
40
20
0
janein
Pro
zent
120
100
80
60
40
20
0
Abb. 31: Heilung des refixierten Meniskusrisses
Abb. 32: Erneute Refixation des unverheilten Meniskusrisses
Eine erfolgreiche Heilung des refixierten Meniskus konnte in einer Second-Look-
Operation bei 99,3% (150 Patienten) festgestellt werden. Die Pfeile waren sichtbar, tastbar,
korrekt platziert und nicht gebrochen. Für den Operateur sahen die Meniskusrisse per
Inspektion und durch Tasthakenprüfung stabil verheilt aus. In einem Fall wurde ein nicht
verheilter Meniskusriss diagnostiziert, intraoperativ sah man eine nicht korrekte Lage der
3 Eigene Untersuchungen Seite 36 _________________________________________________________________________
Pfeile. Es wurde eine erneute Refixation durchgeführt. In einer weiteren Operation wurde
diesmal ein stabil verheilter Riss festgestellt (s. Abb. 31 u. 32).
3.3.1 Präoperativer Befund
Bei der präoperativen klinischen Untersuchung fand sich ein deutlich positiver Lach-
manntest und eine vordere Schublade bei 90% aller untersuchten Kniegelenke. 10% waren
nicht sicher überprüfbar. Die Meniskuszeichen, wie Steinmann-I und -II waren bei
Innenmeniskusverletzungen in 67,3% der Fälle positiv und bei Außenmeniskusläsionen in
23,3% positiv. Eine mediale Kapselschwellung wurde bei 79,3% und eine laterale
Kapselschwellung bei 33,3% des Kollektivs getastet. In 84% wurde ein Druckschmerz am
medialen Gelenkspalt und in 37,3% am lateralen Gelenkspalt beschrieben. Mehr als die
Hälfte (52%) der Patienten beklagten präoperativ eine deutliche Bewegungseinschränkung
(s. Abb.33).
La
ch
ma
nn
test
po
s.
Ste
inm
an
n I
I IM
Ste
inm
an
n I
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S
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GS
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lwe
rt
160
140
120
100
80
60
4020
Abb. 33: präoperative Befunde
Röntgenologisch zeigte sich bei 7 Patienten jeweils eine mediale Gelenkspaltverschmäle-
rung oder eine Gelenkspaltverschmälerung des Femoropatellargelenkes. Bei einem Patient
stellte sich eine laterale Gelenkspaltverschmälerung dar. Im MRT wurde in allen Fällen
eine ACL-Ruptur beschrieben, eine Innenmeniskusläsion in 122 und eine Außen-
meniskusläsion in 58 Fällen.
3 Eigene Untersuchungen Seite 37 _________________________________________________________________________
3.3.2 Postoperative Komplikationen
Bei 145 Kniegelenken kam es sowohl nach der Meniskusrefixation als auch nach der
vorderen Kreuzbandplastik postoperativ zu einer leichten bis mitteläßigen Ergussbildung
(96,6%). Bei 5 Patienten kam es nach der zweiten Operation zur Bildung eines deutlichen
Ergusses, der punktiert werden musste. In der Second-Look-Operation wurde bei einem
Patienten ein nicht verheilter Riss festgestellt, so dass dieser erneut refixiert werden
musste. Leichte bis mittelmäßige Schmerzen wurden von 144 Probanden beschrieben, 7
Patienten gaben an, starke Schmerzen post OP gehabt zu haben. Die Patienten wurden mit
Antiphlogistika behandelt, was zu einer Linderung der Schmerzen und zum Rückgang des
Ergusses führte. Eine Infektion, eine tiefe Beinvenenthrombose, eine Embolie oder eine
operativ zu versorgende Nachblutung sind nicht aufgetreten (s. Abb. 34).
sta
rke
Sch
me
rze
n
Sch
me
rze
n
ern
eu
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leic
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Mitte
lwe
rt
160
140
120
100
80
60
40
200
Abb. 34: Postoperative Komplikationen
3.3.3 Postoperativer Befund (Nachuntersuchung)
Bei der postoperativen Nachuntersuchung fand sich klinisch bei 36% der Patienten eine
Quadrizepsatrophie. In einem Fall konnte man einen leichten Erguss tasten. Die Meniskus-
zeichen, wie Steinmann-I und -II, Druckschmerz am Gelenkspalt sowie eine Kapsel-
schwellung waren bei allen 131 Patienten negativ. 61,3% der Patienten beklagten einen
Druckschmerz bzw. Missempfinden an der Transplantatentnahmestelle aus der Patella-
3 Eigene Untersuchungen Seite 38 _________________________________________________________________________
sehne. In 32,7% der Fälle wurde in der Nachuntersuchung ein retropatellares Reiben, bei
4% ein Patellaandruckschmerz, in 8,7% der Fälle eine Patellalateralisation und bei 1,3%
der Patienten ein Patellaverschiebeschmerz diagnostiziert.
Das Kreuzband war bei allen Patienten fest und stabil. In 27 Fällen konnte man eine
vordere Schublade Grad + mit festem Anschlag auslösen. Der Seitenbandapparat war bei
allen Probanden stabil. Mit dem Rollimeter wurde die vordere Schublade in 25° und in 80°
Flexion sowohl am operierten als auch am gesunden Knie gemessen. Die Messungen
wurden jeweils dreimal durchgeführt und daraus der Mittelwert ermittelt. Im Durchschnitt
betrug die vordere Schublade bei 25° 3 mm (1-6 mm) und bei 80° 2,5 mm (1-5 mm). Die
Messwerte des operierten Knies stimmten bei 90% der Probanden mit denen des nicht
operierten Knies überein. Die Patienten haben im Durchschnitt im 7. Monat angefangen,
ihre Sportart wieder auszuüben (s. Abb. 35). Mit einem leichten Lauftraining oder
Fahrradfahren konnte schon nach dem 3.- 4. Monat begonnen werden. Alle Stop- and Go-
Sportarten, wie Tennis, Fußball, Basketball, aber auch Skifahren konnten frühestens nach
dem 6. Monat postoperativ ausgeübt werden, auf Grund einer noch nicht ausreichenden
Stabilität des Kreuzbandes. 10 Patienten haben nach der Operation aus Angst sich erneut
zu verletzen, keinen Sport mehr betrieben. Auf Grund von starken Schmerzen unter sport-
licher Belastung haben drei Patienten nach einigen Sportversuchen aufgehört, ihre Sportart
weiter auszuüben.
15
12
10
9
8
7
6
kein Sport
Pro
ze
nt
40
30
20
10
0
Abb. 35: Sportbeginn postoperativ in Monaten
3 Eigene Untersuchungen Seite 39 _________________________________________________________________________
Insgesamt 70% der Patienten des Patientenkollektivs gaben zum Nachuntersuchungszeit-
punkt an, dass sie ihre Sportart wieder ohne Probleme ausüben können. Bei 21,3% waren
Schmerzen die Ursache, warum sie ihre Sportart nicht ohne Beschwerden ausüben können.
In 20,7% der Fälle treten die Schmerzen nur unter sportlicher Belastung auf, bei 1,3% bei
alltäglicher Belastung und bei 0,7% sogar in Ruhe. Der Schmerzcharakter wurde in 16,7%
als leicht beschrieben, in 4% als mittelstark und in 2% als sehr stark. 90% des Kollektivs
fühlten sich im Alltag durch die Beschwerdesymptomatik nicht eingeschränkt, 2,7% gaben
auf Grund dessen eine leichte Einschränkung bei alltäglichen Aktivitäten an.
Die Beurteilung der Funktionsfähigkeit des Kniegelenkes auf einer Skala von 0-10 ist in
Abbildung 36 angegeben, wobei 10 eine normale und ausgezeichnete Funktionsfähigkeit
bezeichnet und 0 die Unfähigkeit, irgendeine der normalen täglichen Aktivitäten, darunter
möglicherweise auch Sport, auszuüben (s. Abb 36).
1098765430
Pro
zent
40
30
20
10
0
Abb. 36: Subjektive Funktionsfähigkeit auf einer Skala von 0-10
3.3.4 Auswertung der Scores
Bei der Gesamtauswertung aller nachuntersuchten und telefonisch befragten Patienten
konnte für den postoperativen Lysholm Score ein Mittelwert von 96,2 Punkten (76–100
Punkte) ermittelt werden. Der Standardfehler beträgt 0,42.
3 Eigene Untersuchungen Seite 40 _________________________________________________________________________
Das Konfidenzintervall für α= 0,05 liegt zwischen 95,40 und 97,07. Eine Punktzahl von
100 erreichten 46% der Patienten. Nur 2 Patienten erreichten die Mindestpunktzahl von 76.
Die Punktabzüge kamen auf Grund von Schmerzen, Schwellung, Probleme beim
Treppensteigen und in die Hocke gehen zustande. Blockierungen, Instabilitätsgefühl,
Benutzung von Gehhilfen sowie Hinken wurden nicht beschrieben, so dass hier von allen
Probanden die gesamte Punktzahl erreicht wurde (s. Abb. 37- 41).
10
0
99
97
96
95
94
92
91
90
89
88
87
86
85
84
76
Pro
ze
nt
50
40
30
20
10
0
Abb. 37: Lysholm Score max. 100 Punkte
25201510
Pro
ze
nt
70
60
50
40
30
20
10
0
1062
Pro
ze
nt
100
80
60
40
20
0
Abb. 38: Lysholm Score Schmerzen (max. 25 Punkte)
Abb. 39:Lysholm Score Schwellung (max. 10 Punkte)
3 Eigene Untersuchungen Seite 41 _________________________________________________________________________
106
Pro
ze
nt
120
100
80
60
40
20
0
5420
Pro
ze
nt
60
50
40
30
20
10
0
Abb. 40: Lysholm Score Treppensteigen (max. 10 Punkte)
Abb. 41: Lysholm Score Hocken (max. 5 Punkte)
Im Durchschnitt erreichte das Patientenkollektiv im Cincinnati Sportsmedicine and Ortho-
pedic Center Score (CSS) eine Gesamtpunktzahl von 93,2 Punkten (64-100 Punkte).
Ähnlich wie beim Lysholm Score erreichten 49,3% des Gesamtkollektivs die volle
Punktzahl und nur 1,3% 64 Punkte. Der Standardfehler beträgt 0,73. Das
Konfidenzintervall für α= 0,05 liegt zwischen 91,8 und 94,7. Schmerzen, Schwellung,
Giving Ways, Treppensteigen, Joggen und Springen führten wie beim Lysholm Score auch
beim Cincinnati Score zu Punktverlusten (s. Abb. 42-48).
100
95
93
91
88
86
82
80
76
74
72
70
64
Pro
zent
60
50
40
30
20
10
0
Abb.42: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score (max. 100 Punkte)
3 Eigene Untersuchungen Seite 42 _________________________________________________________________________
10864
Pro
zent
100
80
60
40
20
0
2016128
Pro
ze
nt
80
60
40
20
0
Abb. 43: CSS Schmerzen (max. 20 Punkte)
Abb. 44: CSS Schwellung (max. 10 Punkte)
201612
Pro
ze
nt
120
100
80
60
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20
0
108
Pro
ze
nt
120
100
80
60
40
20
0
Abb. 45: CSS Giving Ways (max. 20 Punkte)
Abb. 46: CSS Treppensteigen (max.10 Punkte)
543
Pro
ze
nt
80
60
40
20
0
5431
Pro
zent
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Abb. 47: CSS Joggen (max. 5 Punkte) Abb. 48: CSS Springen und Drehbewegungen (max. 5 Punkte)
3 Eigene Untersuchungen Seite 43 _________________________________________________________________________
Der Score des IKDC wurde nur bei 131 Studienteilnehmern erhoben und ausgewertet.
45,3% des Kollektivs erreichten die Kategorie A, die für normal bzw. keine Beschwerden
steht. 35,3% erreichten die Gruppe B (fast normal) und 6,0% die Gruppe C (abnormal). Im
Durchschnitt wurde die Gruppe A erreicht (s. Abb. 49).
C A
bnormal
B fast Norm
al
A Norm
al
Pro
ze
nt
60
50
40
30
20
10
0
Abb. 49: Prozentualer Anteil der Gruppengrade des IKDC
Auf die einzelnen Bewertungsgruppen verteilte sich der Gruppengrad wie folgt: Bei den
subjektiven Einschätzungen der Patienten sind die Gruppengrade A bis C vertreten. In dem
Abschnitt der klinischen Untersuchung werden die Gruppengrade A und B erreicht. Der
Mittelwert des gesamten Patientenkollektivs liegt beim Aktivitätsscore nach Tegner und
Lysholm bei 4,83 (2-9 Punkte). Der Standardfehler beträgt 0,093 und das Konfidenz-
intervall für α= 0,05 liegt zwischen 4,64 und 5,0. Die volle Punktzahl wurde von keinem
Patienten des Kollektivs erreicht. Ein Patient erreichte 9 Punkte und einer 8. Lediglich 2
Personen erreichten nur 2 Punkte (s. Abb. 50). Der Grund, warum in diesem Score keine
Höchstpunktzahl erreicht wird, erklärt sich dadurch, dass Werte von größer 5 regelmäßigen
Wettkampfsport repräsentieren.
9865432
Pro
zent
40
30
20
10
0
Abb. 50: Prozentuale Verteilung des Aktivitätsscore nach Tegner und Lysholm
3 Eigene Untersuchungen Seite 44 _________________________________________________________________________
Ein weiterer Aktivitätsgrad wurde prä- und postoperativ erhoben, der sich in die
Abstufungen von Hochleistungssport bis normale Alltagsaktivität unterteilt. Präoperativ
betrieb eine Person Hochleistungssport und 12 Personen Leistungssport. Die Mehrheit des
Gesamtkollektivs übte mit 77,3% regelmäßigen Freizeitsport aus (2-3 x pro Woche).
12,7% machten Freizeitsport, jedoch nur unregelmäßig und 1,3% übten keine Sportart aus
(s. Abb. 51).
norm. A
lltagsakt.
Freizeitsp.unregelm.
Freizeitsp. regelm.
Leistungssport
Hochleistungssport
Häufigkeit
140
120
100
80
60
40
20
0
Abb. 51: Aktivitätsgrad präoperativ
Postoperativ kehrten 2% des Gesamtkollektivs in den Leistungssport zurück. Regelmäßiger
Freizeitsport wird von 66,7% und unregelmäßiger von 23,3% der Studienteilnehmer
betrieben. 7,3% berichteten, dass sie postoperativ nur der normalen Alltagsaktivität
nachgehen und ein Patient beschrieb sogar eine eingeschränkte Alltagsaktivität (s. Abb.
52).
eingesch.Alltagsakt.
normale Alltaksakt.
Freizeitsp.unregelm.
Freizeitsp. regelm.
Leistungssport
Hä
ufig
ke
it
120
100
80
60
40
20
0
Abb. 52: Aktivitätsgrad postoperativ
3 Eigene Untersuchungen Seite 45 _________________________________________________________________________
Allgemein kann festgestellt werden, dass 79,3% den präoperativen Aktivitätsgrad auch
postoperativ erreicht haben. Die Gründe, warum 20,7% postoperativ nicht ihren ursprüng-
lichen Aktivitätsgrad erreichten, sind unterschiedlich. In 22,2% lag die Ursache in der
Angst sich erneut zu verletzen, ca. 71% klagten noch über Schmerzen bei Belastung, über-
wiegend im Bereich der Transplantatentnahmestelle für den Kreuzbandersatz, 6,6%
berichteten über leichte Schmerzen und Schwellung unter sportlicher Belastung.
Der prozentuale Anteil der Patienten, der noch Schmerzen und Schwellung im Kniegelenk
angab, hatte außer einem Meniskusschaden und einer vorderen Kreuzbandruptur noch
weitere Läsionen im Kniegelenk, wie Chondromalazie, Knorpelaufbrüche und Verletz-
ungen des Seitenbandapparates. Bei der Aufschlüsselung des Lysholm Score und des
Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score in Korrelation zum Nachunter-
suchungszeitraum wird eine signifikante Abhängigkeit zwischen dem postoperativen
Zeitraum von 12-14 Monaten und 24-35 Monaten festgestellt.
Im Gegensatz zu dem Patientenkollektiv, bei dem die Operation erst 12-24 Monate her ist,
sieht man bei den Patienten, bei denen die Operation schon 24-35 Monate zurückliegt, dass
die Mehrheit deutlich höhere Punktzahlen im Lysholm Score und Cincinnati
Sportsmedicine and Orthopedic Center Score erreichen. Das Signifikanzniveau liegt bei
0,001 (s. Abb.53-55).
96
93
91
88
86
82
80
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74
72
70
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Pro
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50
40
30
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10
0
Abb. 53: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score 12-24 Monate
postoperativ
3 Eigene Untersuchungen Seite 46 _________________________________________________________________________
100
96
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94
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86
Pro
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20
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0
Abb. 54: Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score 24-35 Monate postoperativ
Beträgt der postoperative Zeitraum 12-24 Monate, berichten die Patienten deutlich mehr
über Schmerzen, Schwellung und Probleme beim Sport. Die Ursache dieser Probleme liegt
nicht in der Meniskusrefixation oder den Begleiterkrankungen, sondern ist durch die
vordere Kreuzbandplastik begründet. Es zeigt sich, dass Patienten mit Kreuzbandersatz
und Meniskusrefixation eine deutlich längere Regenerationszeit brauchen bis das
Kniegelenk wieder voll belastbar ist (s. 55 u. 56).
10
0
99
97
96
95
94
92
90
89
88
87
86
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Pro
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nt
40
30
20
10
0
Abb. 55: Lysholm Score 12-24 Monate postoperativ
3 Eigene Untersuchungen Seite 47 _________________________________________________________________________
100999795949186
Pro
zent
70
60
50
40
30
20
10
0
Abb. 56: Lysholm Score 24-35 Monate postoperativ
4 Diskussion Seite 48 _________________________________________________________________________
4. DISKUSSION
Ergebnisse der arthroskopischen Meniskusrefixation in der Literatur im Vergleich zu den eigenen Ergebnissen
Das Ziel der in dieser Studie untersuchten Operationstechnik ist eine erfolgreiche
Refixation und Heilung des Meniskusrisses, um das Arthroserisiko auf lange Sicht zu
reduzieren sowie das Wiedererreichen des präoperativen Aktivitätsgrades (Timothy et al.,
2002).
Da schon frühzeitig von Fairbank (1948) die Bedeutung des Meniskusschadens und seiner
operativen Therapie, der partiellen oder totalen Meniskektomie, hinsichtlich des Fort-
schreitens degenerativer Prozesse beobachtet wurde, kam es in den letzten Jahren
zunehmend zu einer Verbreiterung des Operationsverfahrens der Meniskusrefixation mit
unterschiedlichen Techniken (z.B. Nähte und Pfeile). Man erhofft sich dabei, die degene-
rativen Veränderungen an den Gelenkknorpeln aufhalten zu können. In der Literatur gibt
es zahlreiche Berichte sowie pro- und retrospektive Studien über die arthroskopische
Meniskusrefixation. In den Studien werden unterschiedliche Heilungsergebnisse nach
Meniskusrefixation beschrieben und es werden ebenfalls unterschiedliche Begründungen
dafür angegeben. Als Bewertungsmaßstab wurden unterschiedliche Scores angewendet, die
teilweise auch der eigenen Untersuchung zugrunde gelegt wurden. Um postoperativ ein
hohes Heilungspotential des refixierten Risses zu erreichen, ist ein stabiles Kniegelenk die
Grundvorraussetzung. In einem instabilen Kniegelenk wirken aufgrund einer vorderen
Kreuzbandläsion pathologische Scherkräfte, die die Heilung des refixierten Meniskus
behindern und zudem zu einer erneuten Läsion und Einklemmungssymptomatik des
Meniskusgewebes führen können. Deshalb sollte bei Patienten, die zu der Meniskusläsion
noch zusätzlich eine Verletzung des vorderen Kreuzbandes haben, zunächst der
Meniskusriss fixiert werden, bevor in einer zweiten Sitzung die vordere Kreuzbandplastik
durchgeführt wird. In diversen Studien wird über unterschiedliche Heilungsraten nach
Meniskusrefixation berichtet. Patienten mit einem stabilen Kniegelenk zeigen eine deutlich
bessere Heilungsrate als Patienten mit einem instabilen Kniegelenk.
Remiger et al. (2000) berichten in ihrer retrospektiven Studie über eine Gesamtrupturrate
von 20% nach arthroskopischer Meniskusrefixation mit Biofix-Pfeilen. Betrachtet man die
Versagerrate in Abhängigkeit von der Stabilität des Kniegelenkes, zeigt sich am stabilen
Knie eine Versagerquote von 14% und am instabilen Knie von 44%. Ellerman et al.
(2002) und Tifford et al. (2001) gaben in ihren Studien ebenfalls eine Versagerquote von
4 Diskussion Seite 49 _________________________________________________________________________
ca. 20% an. Verschiedene Studien berichten, dass die Heilungsrate von refixierten
Meniskusläsionen in instabilen Kniegelenken 10-50% geringer ist als in stabilen (Cannon
et al., (1991); Hanks et al., (1990); Dorgan et al., K. Sommerlath et al. (1989) und
Warren (1990)). In der eigenen Studie war die Versagerquote deutlich niedriger als die in
der Literatur bisher beschriebenen. Sie beträgt lediglich 0,7%.
In den oben genannten Studien wird beschrieben, dass refixierte Meniskusrisse in insta-
bilen Kniegelenken auf lange Sicht ein geringeres Heilungspotential aufweisen als
Refixationen in stabilen Kniegelenken. Laprell et al. (2002) stimmen in ihrer prospektiven
Studie mit dieser Aussage überein, bringen jedoch auch zum Ausdruck, dass die 6-8
Wochen bis zur Kreuzbandoperation kein erhöhtes Risiko darstellen, dass der refixierte
Riss nicht verheilt. Das Knie wird in dieser Zeit mit einer in der Beweglichkeit
eingeschränkten Orthese stabilisiert. Für sie scheint es sinnvoll, den ACL-Ersatz in einer
zweiten Operation durchzuführen und nicht akut nach der Verletzung, da so das Risiko des
Entstehens einer Arthrofibrose geringer ist. Die Meniskusläsion sollte man jedoch im
kurzen zeitlichen Abstand zum Trauma fixieren, da die Heilungschancen besser sind.
Weiterhin wurden in der Literatur Unterschiede in der Heilungsrate bei Patienten mit
isolierter Meniskusrefixation und bei Patienten mit Meniskusrefixation in Kombination mit
einer vorderen Kreuzbandplastik festgestellt.
Barett et al. (1995) gaben in ihrer Studie bei Patienten mit Meniskusrefixation und
Kreuzbandersatz nur eine Fehlerrate von 4,5% an. Bei Patienten mit isolierter
Meniskusrefixation lag sie dagegen mit 27% deutlich höher. Auch Tenuda et al. (1994)
berichten über eine hohe Heilungsrate von 90% bei Patienten mit Meniskusrefixation und
kombiniertem ACL-Ersatz. Hugh et al. (2002) beschrieben in ihrer retrospektiven Studie
zum Nachuntersuchungszeitpunkt bei Patienten mit vorderer Kreuzbandplastik und
Meniskusrefixation sogar eine Heilungsrate von 100% und bei alleiniger Refixation von
lediglich 87,5%.
Mintzer et al. (1998) gaben im Gegensatz dazu in ihrer Studie sogar eine 100%ige
Heilungsrate nach isolierter Meniskusrefixation an. Die eigene Untersuchung bestätigt die
Angaben der Literatur, dass Patienten mit Meniskusrefixation und vorderer Kreuzband-
plastik eine hohe Heilungsrate aufweisen, wobei allerdings keine Vergleichsgruppe mit
isolierter Meniskusrefixation vorlag. Die Heilungsrate nach Meniskusrefiaxtion und vor-
derer Kreuzbandplastik betrug in der eigenen Studie 99,3%.
4 Diskussion Seite 50 _________________________________________________________________________
Arnoczky et al. (1982) begründen dies damit, dass es aufgrund der Kreuzbandruptur zur
Bildung eines `fibrin-clot` kommt, der zu einer besseren Heilungsrate des refixierten
Meniskusriss führt. Ein weiterer Aspekt ist, ob der mediale oder laterale Meniskus
betroffen ist. In verschiedenen Berichten wird beschrieben, dass Refixationen des medialen
Meniskus eine höhere Versagerrate als laterale Meniskusrefixationen aufweisen. Durch die
im Rahmen dieser Arbeit durchgeführte Studie konnte diese Aussage nicht bestätigt
werden. Das Ergebnis war recht ausgeglichen. Die Heilungsrate am Außenmeniskus betrug
100% und am Innenmeniskus 99,3%. Des Weiteren ist bekannt, dass die Lokalisation des
Risses für die Indikation einer Meniskusrefixation eine wichtige Rolle spielt. Meniskus-
risse in den gut durchbluteten Arealen des Meniskus sind aufgrund ihres höheren Heilungs-
potentials besser zur Refixation geeignet (Arnoczyk et al., 1982; Cannon, 1991; Henning
et al., 1983; Morgan, 1986; Rosenberg et al., 1986; Rubmann et al., 1998).
Es sollten bevorzugt Patienten zur arthroskopischen Meniskusrefixation in Betracht ge-
zogen werden, die eine frische Verletzung erlitten haben und bei denen sich der Riss in der
Red-Red-Zone oder Red-White-Zone befindet. Läsionen in der nicht durchbluteten White-
White-Zone eignen sich nicht zum Refixieren (Ellermann et al., 2002). Nach der Meinung
von Mintzer (1998), Barett et al. (1998) und Eggli et al. (1995) hängt die Heilungsrate
des refixierten Meniskus auch vom Alter des Patienten ab.
Eggli et al. (1995) gaben in ihrer Studie eine Fehlerrate von über 33% bei Patienten an, die
älter als 30 Jahre waren. Eine Fehlerrate von über 26,5% wurde bei Patienten mit einem
Alter über 40 Jahre von Barett et al. (1998) festgestellt. Einige Autoren beschrieben
keinen signifikanten Unterschied in der Heilung des refixierten Meniskus bei jungen oder
älteren Patienten (Ellermann et al., 2002; Horbie et al., 1996 und Asahina et al., 1996).
In der eigenen Studie ist in dieser Hinsicht ebenfalls kein signifikanter Unterschied
festzustellen.
Der Unterschied einer Meniskusrefixation in einem stabilen oder instabilen Knie sowie
nach vorderer Kreuzbandplastik zeigt sich nicht nur in der Heilungsquote, sondern auch in
den als Bewertungsmaßstab verwendeten Scores. In den beschriebenen Studien in der
Literatur wurden unterschiedliche Scores verwandt.
Hugh et al. (2002) benutzten in ihrer retrospektiven Studie als Messparameter den
Lysholm Score. Sie verglichen zwei Gruppen miteinander. Eine Gruppe bestand aus
Patienten mit isolierter Meniskusrefixation und die andere wurde von Patienten mit
Meniskusrefixation und kombinierter Kreuzbandplastik gebildet. Die Patienten erreichten
4 Diskussion Seite 51 _________________________________________________________________________
im Lysholm Score durchschnittlich 92,8 Punkte. Zwischen den beiden Gruppen bestand
kein signifikanter Unterschied. Ellermann et al. (2002) berichten in ihrer prospektiven
Studie ebenfalls darüber, dass sich keine Korrelation in den Scores zwischen den Patienten
mit gesundem Kreuzband und rekonstruiertem Kreuzband zeigte. Die Patienten erreichten
im Lysholm Score durchschnittlich 90,5% und im Cincinnati Score 92,5%.
In einer weiteren Publikation von Petsche et al. (2002) wurde im postoperativen Lysholm
Score ein Ergebnis von 90,2 Punkten erreicht und im Tegner Aktivity Score ein Ergebnis
von 7,1 Punkten. Im Gegensatz zu den anderen Studien stellten sie in ihrer Studie einen
signifikanten Unterschied zwischen den Patientengruppen mit intaktem Kreuzband bzw.
rekonstruiertem Kreuzband und mit defektem Kreuzband fest. Die Patienten mit intaktem
bzw. rekonstruiertem Kreuzband erreichten im Lysholm Score von insgesamt 100 Punkten
95,5 Punkte und damit deutlich mehr Punkte als die Patientengruppe mit einem
insuffizienten Kreuzband mit durchschnittlich 90,5 Punkte. Im Tegner Aktivity Score
schnitt die Patientengruppe mit insuffizientem Kreuzband mit durchschnittlich 6,5 Punkten
von 10 Punkten gegenüber der anderen Gruppe mit durchschnittlich erreichten 7,4 Punkten
deutlich schlechter ab.
Laprell et al. (2002) benutzten in ihrer prospektiven Studie als Messinstrument ebenfalls
den Lysholm Score und Tegner Aktivity Score. Die Scores wurden präoperativ und
postoperativ erhoben. Das Ergebnis des postoperativ erhobenen Lysholm Score betrug 91
von 100 Punkten und des Tegner Aktivity Score 3,6 von 10 Punkten. Sie stellten fest, dass
die präoperativ erhobenen Werte besser als die postoperativ erhobenen Werte waren. Sie
begründeten dies in ihrer Studie damit, dass bei den meisten Patienten zusätzlich noch eine
vordere Kreuzbandplastik 6-8 Wochen nach der Meniskusrefixation durchgeführt worden
ist und aufgrund dessen eine längere Rehabilitationsphase benötigt wurde. In der eigenen
Studie zeigt sich ebenfalls ein signifikanter Unterschied in dem Erreichen der Punktzahl in
den Scores, in Abhängigkeit vom Nachuntersuchungszeitraum. Die Patienten, die nach
zwei Jahren nachuntersucht wurden, erreichten signifikant bessere Ergebnisse in den
Scores als Patienten, bei denen der Nachuntersuchungszeitraum ein Jahr betrug. Im
Lysholm Score wurde nach einem Jahr eine durchschnittliche Punktzahl von 94,81 und
nach zwei Jahren von 98,37 erreicht. Im Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center
Score wurden nach einem Nachuntersuchungszeitraum von einem Jahr ein Ergebnis von
90,57 Punkten und nach zwei Jahren von 97,32 Punkten erziehlt
4 Diskussion Seite 52 _________________________________________________________________________
Lages et al. (2002) fanden in ihrer Ein-Jahres-Studie einen signifikanten Unterschied
zwischen Patienten mit akutem isolierten Meniskusriss und den Patienten mit einem
Meniskusriss in Kombination mit einer ACL-Ruptur. Ebenso fanden sie einen
signifikanten Unterschied zwischen den Patienten mit einem chronischen
Meniskusschaden und Patienten mit einer Meniskusläsion kombiniert mit einer ACL-
Ruptur. Die Patienten, die zusätzlich zu dem Meniskusriss noch eine ACL-Ruptur hatten,
erreichten im IKDC Score öfter den Grad A als die Patientengruppe, die nur eine
Meniskusläsion hatte. Im Gegensatz zu den Ergebnissen, die in der Literatur beschrieben
werden, sind die Ergebnisse der eigenen Studie wesentlich besser. Im Lysholm Score
wurde eine durchschnittliche Punktzahl von 96,2 und im Cicinnati Sportmedicine and
Orthopedic Center Score von 93,2 erreicht. Der Tegner Aktivity Score mit einem
erreichten Mittelwert von 4,83 Punkten lag etwas unter den in der Literatur angegebenen
Ergebnissen.
Des Weiteren findet man in der Literatur Studien, in denen die einzelnen Refixations-
methoden (Naht oder Meniscal Dart) miteinander verglichen werden. Von den Autoren
wurden diese Ergebnisse der Ankertechnik als vielversprechend und mit der Horizontal-
naht vergleichbar bewertet (Albrecht-Olsen et al., 1999). Petsche et al. (2002) bestätigen
ebenfalls mit ihrer Studie exzellente und gute Ergebnisse nach Meniskusrefixation mit
Pfeilen. Der Vorteil dieser Methoden gegenüber Meniskusnähten ist die Verkürzung der
Operationszeit und die Minimierung der intraoperativen und postoperativen
Komplikationen (z.B. Gefäßverletzungen) sowie die Vereinfachung des Verfahrens für den
Operateur.
Das Ziel der Operation ist die erfolgreiche Heilung des refixierten Meniskusrisses und die
daraus resultierende Reduktion des Arthroserisikos im Kniegelenk. Um im Verlauf zu
sehen, ob die Entstehung einer Arthrose nach Meniskusrefixation im Gegensatz zur
partiellen Meniskekomie deutlich geringer ist, gibt es in der Literatur zahlreiche Studien,
die den postoperativen Verlauf nach partieller Meniskektomie und Meniskusrefixation
vergleichen. Herresthal et al. (2000) stellten in ihrer retrospektiven Studie die Ergebnisse
der arthroskopischen Meniskusrefixation im Kniegelenk unter Begutachtung der
frühzeitigen Arthroseentwicklung den Ergebnissen der partiellen Meniskusresektion
gegenüber. Der durchschnittliche Nachuntersuchungszeitraum betrug 6,5 Jahre. Die
Evaluation erfolgte anhand des Tegner Aktivity Scores, des Lysholm Scores und des
Fairbank Scores. Im Langzeitverlauf erreichten 96,2% der Patienten mit Refixation und
4 Diskussion Seite 53 _________________________________________________________________________
50% der Patienten mit Resektion ihr ursprüngliches Tegner Aktivitätsniveau wieder. Auch
im Lysholm Score erzielten die Refix-Patienten deutlich bessere Ergebnisse (91,5 Punkte
zu 88,4 Punkten). Langfristig traten arthrotische radiologische Veränderungen im
Kniegelenk nach Resektion wesentlich häufiger auf. Bei 50% der Patienten unter 30 Jahren
und bei 62,5% der Patienten über 30 Jahre zeigte sich eine Verschlechterung im Fairbank
Score. In der Refixationsgruppe dagegen fand sich eine Verschlechterung nur bei 15% der
Patienten (<30 J.) und bei 20% der Patienten über 30 Jahre. Die Autoren kamen zu dem
Ergebnis, dass die Meniskusrefixation bei geeigneter Rupturform im Langzeitverlauf zu
einer deutlich geringeren degenerativen Veränderung im Gelenk führt und somit der
partiellen Meniskusresektion überlegen ist. Auch Porsch et al. (2002) sind der Ansicht,
dass die arthroskopische Meniskusrefixation mit Arrows zu guten Frühergebnissen führt.
Die Meniskusrefixation sollte ihrer Meinung nach in den entsprechenden Fällen der
Meniskusresektion vorgezogen werden. Die radiologische Auswertung zeigte innerhalb
des kurzen Zeitraumes bei den Meniskusrefixationspatienten keine Zunahme der
Arthroserate.
Ferkel et al. (1985) beschrieben in ihrer Studie ebenfalls schlechte Ergebnisse nach
partieller Meniskektomie. In einem Nachuntersuchungzeitraum von 36 Monaten erzielten
nur 58% ein exzellentes Ergebnis mit durchschnittlichen 86,5 Punkten. Diese Ergebnisse
sind deutlicher schlechter im Gegensatz zu den Ergebnissen in der eigenen Studie nach
Meniskusrefixation.
In einer weiteren retrospektiven Studie von Shelbourne et al. (2004) wurden Patienten mit
partieller Meniskusresektion und ACL-Plastik mit dem Kollektiv mit refixierten lateralen
Korbhenkelrissen und vorderer Kreuzbandplastik verglichen. In dieser Studie wurde zur
objektiven Beurteilung der Score des IKDC und zur subjektiven der Cinncinati
Sportsmedicine and Orthopedic Center Score verwendet. Die Gruppe, in der der Meniskus
teilreserziert wurde, erreichte im Cinncinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center Score
mit durchschnittlichen 88,7 Punkten deutlich weniger Punkte als das Patientengut, bei dem
die Läsion refixiert wurde (ca. 92,5 Punkte). Die Patienten mit partieller
Meniskusresektion klagten deutlich mehr über Schmerzen im Kniegelenk. Im Score des
IKDC war dagegen kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen zu
erkennen.
In einer retrospektiven Studie von Bonneux et al. (2002) mit einem durchschnittlichen
Nachuntersuchungszeitpunkt von 8 Jahren nach partieller Meniskusresektion erreichten
4 Diskussion Seite 54 _________________________________________________________________________
48,4% des Kollektivs ein exzellentes Ergebnis im Score des IKDC und im Lysholm Score
64,5%. Im Tegner Aktivity Score zeigte sich ein deutlicher Unterschied zwischen der
präoperativ und postoperativ erreichter Punktzahl. Es kam zu einem Punkteabfall von 7,2
auf 5,7. Im radiologischen Score nach Fairbank zeigten sich in 92,9% der Fälle
degenerative Veränderungen im Röntgenbild. Hieraus folgt, dass die partielle
Meniskektomie zu schlechten Langzeitergebnissen führt und das Ausmaß der Resektion
einen wichtigen Faktor darstellt.
Andersson-Molina et al. (2002) beschreiben in ihrer Studie 14 Jahre nach partieller und
totaler Meniskusresektion deutlich arthrotische Veränderungen im Röntgenbild. Im
Lysholm Score erreichten die Patienten eine durchschnittliche Punktzahl von 94,14
Punkten. Patienten, bei denen eine totale Meniskusresektion durchgeführt wurde, be-
schrieben Schmerzen bei alltäglichen Aktivitäten.
Glinz (1993) berichtet in seiner Studie über ähnliche Ergebnisse. Er untersuchte ein
Patientengut 10 Jahre nach partieller Meniskektomie. Zum Operationszeitpunkt wiesen die
Patienten keine Begleiterkrankung auf, wie z.B. Knorpelschäden und Bandinstabilitäten.
Zum Nachuntersuchungszeitpunkt zeigten sich deutliche Unterschiede, die zu unbefrie-
digenden Langzeitergebnissen führen. In den operierten Knien stellten sich eindeutige
degenerative Veränderungen dar, die seiner Meinung nach bei einem vollkommen
erhaltenen Meniskus noch nicht auftgetreten wären.
Die Meniskusrefixation mit Pfeilen stellt bei Meniskusläsionen unter bestimmten Be-
dingungen die geeignete Methode der Wahl dar. Sie ist für den Operateur ein einfacher
durchzuführendes Verfahren als den Meniskus mit unterschiedlichen Techniken zu nähen.
Die Operationszeit wird minimiert und die Komplikationsrate ist sehr gering. Ob eine
Indikation für eine Meniskusrefixation gestellt werden kann, hängt von der Rissform und
der Risslokalisation ab. Weiter ist zu berücksichtigen, ob es sich um eine akute oder
chronische Läsion handelt. Die Meniskusrefixation zeigt im Verlauf, verglichen mit
anderen Studien, deutlich geringere degenerative Veränderungen im Kniegelenk und ist
somit der partiellen Meniskektomie überlegen.
4 Diskussion Seite 55 _________________________________________________________________________
Prä- und postoperative Komplikationen der arthroskopischen Meniskusrefixation in
der Literatur im Vergleich zu Komplikationen in der eigenen Studie
Neben den Ergebnissen nach Meniskusrefixation nehmen einige Autoren Stellung zu den
operativen und postoperativen Komplikationen.
Hechtmann und Uribe (1999) berichteten über die Ausbildung eines zystischen
Hämatoms nach Einbringen eines Meniscus Arrows (Bionx) mit Läsion der V. Saphena.
Eine entzündliche Fremdkörperreaktion zwei Monate nach erfolgter Meniskusrefixierung
mit einem resorbierbaren Meniskusanker (Meniscus Arrow, Bionx) wurde von Menche et
al., (1999) beschrieben. In der Rearthroskopie zeigte sich ein nicht geheilter Meniskusriss
sowie eine lokale Synovialitis und eine histologisch gesicherte Fremdkörperreaktion. Es
wurde eine Meniskusteilresektion durchgeführt.
In der Studie von Whitmann und Diduch (1998) traten bei 31% nach vorderer
Kreuzbandplastik und gleichzeitiger Meniskusrefixierung mit Meniskusankern (Meniscus
Arrow, Bionx) intermittierende Knieschmerzen in den ersten 6 Monaten nach der
Operation auf. Eine spezielle Therapie oder Rearthroskopie war in keinem der Fälle
erforderlich, klinisch bestand kein Hinweis auf einen fortbestehenden Meniskusriss.
Calder und Myers (1999) berichteten über eine Patientin, die sich sechs Monate nach
vorderer Kreuzbandplastik und Meniskusrefixation mit Meniskusankern (Meniscus Arrow,
Bionx) mit einer tastbaren ventro-medialen Verhärtung von 4mm vorstellte. Gleichzeitig
bestanden Schmerzen in diesem Bereich. Bei einer lokalen Revision fand sich das distale
Stück eines gebrochenen Meniskusankers. Klinisch bestand kein Hinweis auf eine
insuffiziente Meniskusrissheilung, eine Rearthroskopie war nicht erforderlich. Hutchinson
und Ash (1999) beschrieben ebenfalls erneute Beschwerden eines Patienten zwei Monate
nach erfolgter Meniskusrefixierung mit Meniskusankern (Meniscus Arrow, Bionx). In der
Rearthroskopie fanden sich gelockerte, ca. 8 mm lange Anteile von 4 Meniskusankern, die
1-2 mm prominent über dem zentralen Meniskusanteil waren. Eine Knorpelläsion durch
den „Ankerkopf“ oder ein nicht geheilter Meniskusriss wurden nicht festgestellt.
In der ersten Studie von Albrecht-Olsen, Kristensen und Tomalla (1993) traten in zwei
Fällen eine Auslösung der Anker im basisfernen Meniskusanteil auf. Auch sie fanden in
ihrem Patientengut keinen Hinweis auf eine Knorpelläsion durch den „Ankerkopf“.
Remiger et al. (2000) berichteten in ihrer retrospektiven Studie mit einem
durchschnittlichen Nachuntersuchungzeitraum von 15 Monaten über weitaus mehr
Rearthroskopien als in der eigenen Studie. 9 Patienten stellten sich mit erneut auftretenden
4 Diskussion Seite 56 _________________________________________________________________________
positiven Meniskuszeichen und Blockaden notfallmäßig wieder vor. Nur ein Patient erlitt
ein erneutes Trauma beim Fußballspielen. Bei allen 9 Patienten wurde eine Rearthroskopie
durchgeführt. Diese bestätigte in allen Fällen eine Meniskusläsion, wobei in 8 Fällen der
refixierte Meniskus nicht komplett angeheilt und partiell instabil war. Die Reste der
Biofix-Meniskusanker waren in keiner der Rearthroskopien sichtbar. In acht Fällen wurde
eine Meniskusteilresektion durchgeführt und bei dem Patienten nach erneutem Trauma
konnte die Läsion erneut refixiert werden. Die Gesamtrupturrate betrug 20%, wovon 44%
am instabilen Kniegelenk aufgetreten waren. Dies ist unter anderem ein wichtiger Grund,
warum in der eigenen Studie die Rerupturrate mit 0,7% deutlich geringer ist, da alle
Patienten mit instabilem Kniegelenk eine vordere Kreuzbandplastik erhalten haben.
Eine weitere Komplikation, die sich nach Meniskusrefixation ereignen kann, ist eine
falsche Platzierung der Pfeile, dies kann zu einer Knorpelläsion im Gelenk führen
(Ellermann et al., 2002).
Inflammatorische Reaktionen und eine aufgrund dessen durchgeführte Synvektomie nach
Refixation beschrieben Bohnensack et al. (2003) in ihrer Studie sowie eine Perforation
eines Pfeils in die Kapsel und in das Subkutangewebe. Der Pfeil wurde durch einen 2 cm
langen Hautschnitt unter Lokalanästhesie entfernt.
Mehlmann et al. (2000) führten eine retrospektive Studie nach Meniskusrefixation mit
Arrows bei 11 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 15 Jahren durch. Über
postoperative Komplikationen wurde von 3 % der Patienten geklagt. In 3 Fällen wurde
eine Synovitis beschrieben; bei 2 Patienten hatte sich ein Pfeil gelöst und durch die Haut
gebohrt und in einem Fall bildete sich eine sympathische Reflexdystrophie aus.
Über all die in anderen Studien genannten Komplikationen nach Meniskusrefixation kann
in der eigenen Studie nicht berichtet werden. Bis auf 5 Patienten, die postoperative einen
deutlichen Erguss im Kniegelenk entwickelten, der punktiert werden musste, wiesen die
restlichen Patienten nur eine leichte Ergussbildung im Kniegelenk auf, die postoperativ als
normal anzusehen ist. Bei einem Patienten wurde in einer Second-Look-Operation ein
nicht verheilter Meniskusriss festgestellt, der erneut refixiert werden konnte. Eine
Infektion, Synovialitis, tiefe Beinvenenthrombose, operativ zu versorgende Nachblutung
oder falsche Platzierung bzw. eine Rupturierung der Pfeile traten in der eigenen Studie
nicht auf.
5 Zusammenfassung Seite 57 _________________________________________________________________________
5 ZUSAMMENFASSUNG
Mit der Meniskusrefixiation ist es heute möglich, eine komplette Heilung und Erhaltung
des Meniskugewebes zu erreichen, um degenerative und arthrotische Veränderungen im
Kniegelenk vorzubeugen. Besonders geeignet für die Refixation sind akute Läsionen bei
jungen Menschen, die in der Red-Red-Zone oder Red-White-Zone lokalisiert sind. Die
meisten Refixationen des Meniskus sind bei Längsrissen durchgeführt worden.
Einflussgrößen auf den Heilungserfolg des Meniskusrisses nach Refixation sind Alter des
Patienten, Lokalisation des Risses, Rissform sowie die Stabilität des Kniegelenkes. Dabei
ist es von Bedeutung, ob es sich um eine akute oder chronische Läsion handelt. Des
Weiteren ist die Erfahrung des Operateurs, die genaue und korrekte Platzierung der Pfeile,
das Implantat, das Material, sowie die ausgewählte Länge der Pfeile von großer
Bedeutung, um ein erfolgreiches Heilungsergebnis zu erzielen. In diversen Studien wurde
bestätigt, dass Patienten mit einem stabilen Kniegelenk und Patienten mit ACL-Ersatz eine
wesentlich bessere Heilungsrate aufweisen, als Patienten mit einem insuffizienten
Kreuzband. In einigen Studien wurde sogar bei Patienten mit Meniskusrefixation in
Kombination mit vorderer Kreuzbandplastik im Gegensatz zu den Patienten mit isolierter
Meniskusrefixation die höchste Heilungsrate beschrieben.
Im Rahmen der Nachuntersuchung zeigt sich in der eigenen Studie, dass 79,7% post-
operativ wieder den Aktivitätsgrad erreichten, den sie vor ihrem Trauma hatten.
Restbeschwerden wurden bei Vorliegen einer Chondromalazie Grad I-IV und Knorpel-
aufbrüchen beschrieben. 22 % der Patienten gaben als Grund Angst an, sich wieder neu zu
verletzen und erreichten aus diesem Grund ihren präoperativen Aktivitätsgrad postoperativ
nicht.
Im Vergleich mit Studien nach partieller Meniskektomie erreichten die Patienten mit
Meniskusrefixation nach einem Nachuntersuchungszeitraum von 1-2 Jahren deutlich
bessere Ergebnisse in den Scores, z.B. Lysholm Score, Tegner Aktivity Score, IKDC als
die Patienten mit partieller Meniskektomie.
Unter den oben genannten Voraussetzungen wird die Meniskusrefixation in Zukunft wegen
ihrer niedrigen Komplikationsrate, der hohen Heilungsrate, der Minimierung der
Operationszeit und einer guten Vorbeugung der frühen Arthroseentwicklung, was zu einer
guten Belastbarkeit und Funktionalität des Kniegelenkes führt, die Methode der Wahl sein.
6 Literaturverzeichnis Seite 58 _________________________________________________________________________
6. LITERATURVERZEICHNIS
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Anhang: Fragebogen _________________________________________________________________________
Anhang: Fragebogen
Anhang: Fragebogen _________________________________________________________________________
1) Datum der Untersuchung ______/______/______ Tag Monat Jahr
2) Name:_______________________ 3) Vorname:____________________ 4) Patientennummer:______________ 5) Geburtsdatum______/_______/______ 6) Geschlecht: m � w � 7) Beruf:___________________________ 8) Sportart:_________________________ 9) OP- Datum der MS-Refixation:______/_______/_____ 10) OP- Dauer der MS-Refixation:_______________ 11) OP-Seite: rechts � links � beidseits � 12) OP-Datum ACL-Ersatz:_______/______/______ 13) OP- Dauer ACL-Ersatz:____________________ 14) OP-Seite: rechts � links � beidseits � 15) Diagnose (präoperativ)
� Innenmeniskusläsion � Außenmeniskusläsion � freie GK � CMP � Plikasyndrom � Rheuma � med. Bandinstabilität � lat. Bandinstabilität � Gonitis (bakt.) � ACL-Ruptur � PCL-Ruptur � Unhappy Triade � Patellaluxation � Hyperkompressionssyndrom � Baker-Zyste �Kniedistorsion PRÄOPERATIVE ANAMNESE Eigenanamnese: 17) Beschwerden seit:___________Wochen_________Monaten__________Jahren 18) Behandlung seit: ____________Wochen_________Monaten__________Jahren 19) Verletzungsmechanismus: � allmähliches Eintreten ohne Trauma
� plötzlicher Beginn ohne Trauma � Trauma � Sportunfall � Arbeitsunfall Datum des Traumas:______/_______/______ Betroffenes Knie: � rechts � links
Diagnostik: 20) � Röntgen � o.B. � lat. GS-Verschmälerung � med. GS-Verschmälerung � GS-Verschmälerung des Femoropatellargelenkes 21) � CT ( Befund_________________________________________________) 22) � MRT � IM-Läsion � AM-Läsion � ACL-Ruptur � PCL-Ruptur � CMP � Erguss � freier GK
� Außenbandläsion � Innenbandläsion � Bakerzyste � Plica �sonstiges________________________________________________________________
Anhang: Fragebogen _________________________________________________________________________
Therapie: 23) i.a. Injektionen: � nein � ja (Anzahl________; Medikament_____________) 24) Punktion: � nein � ja (Anzahl________; __________ml) 25) Ruhigstellung: � Orthese � ZLV 26) Gehstützen: � ja � nein 27) Medikamente: � nein � ja (Welche?____________________) 28) Ultraschall: � nein � ja ( Anzahl_____________________) 29) Iontophorese: � nein � ja (Anzahl_____________________) 30) Vor-OP´s: � nein � ja (Welche?____________________) 31) Vorerkrankungen:� nein � Herzkrankheit � Hypertonus �Asthma � Diabetes mellitus � Geschwür o. Erkr. des Magens
� Darmerkr. � Nierenerkrankung � Lebererkrankung �Anämie o. andere Blutkrankheiten � Tumor
32) Unfälle: � nein �ja (__________________________________________________________________________________________________________________________________________) 33) sonstiges__________________________________________________________________________________________________________________________________________ 34) Aktivitätsgrad: � Hochleistungssport � Leistungssport � Freizeitsport (regelmäßig) � Freizeitsport (unregelmäßig) � normale Alltagsaktivität � eingeschränkte Alltagsaktivität Präoperativer Befund: 35) Bewegungsumfang: aktiv_______/________/_______ 36) Beinachse � Valgusstellung � Varusstellung 37) Quadrizepsatrophie � nein � ja 38) Gelenkkonturen � KS � Erguss � Weichteilschwellung � normal 39) Druckschmerz � keiner �med. GS � lat. GS � med. Kapsel � lat. Kapsel � ges. Kapsel � Plika �sonstiges_________________________________________________________________________________________________________________________________________ 40) Patella � unauffällig � retropatellares Reiben � Andruckschmerz � Verschiebeschmerz � Facetten-DS � Lateralisation 41) Bandführung � fest � med. Aufklappbarkeit � lat. Aufklappbarkeit
Anhang: Fragebogen _________________________________________________________________________
42) Kreuzband � Lachmann pos. � vordere Schublade + � ohne Anschlag � vordere Schublade ++ � ohne Anschlag � vordere Schublade +++� ohne Anschlag � hintere Schublade � fest � nicht überprüfbar 43)Meniskuszeichen � keine � med. KS � lat. KS � Steinmann I pos. lat. M. � Steinmann II pos. lat. M. � Steinmann I pos. med. M. � Steinmann II pos. med. M. POSTOPERATIVE ANAMNESE 44) Hatten Sie nach der OP Schmerzen im operierten Knie? Meniskus-OP: keine � leichte � starke � sonstiges �____________ Kreuzband-OP: keine � leichte � starke � sonstiges �____________ 45) Wann wurden die Drainagen post OP entfernt? Meniskus-OP: im Aufwachraum � 1. post. OP-Tag � 2. post. OP-Tag Kreuzband-OP: im Aufwachaum � 1. post OP-Tag � 2. post OP-Tag 46) Haben Sie nach der OP Schmerzmedikation benötigt? Meniskus-OP: nein � ja � (Medikament___________________; Anzahl_____) Kreuzband-OP: nein � ja � (Medikament___________________; Anzahl_____) 47) Komplikationen Meniskus-OP: Erguss � Blutung � Thrombose � Embolie � Entzündung � Schwellung � Schmerzen � Punktion � (Anzahl_______/_______ml) Re-OP � (Was wurde gemacht?________________________________________) Kreuzband-OP: Erguss � Blutung � Thrombose � Embolie � Entzündung � Schwellung � Schmerzen � Punktion � (Anzahl_______/_______ml) Re-OP � (Was wurde gemacht?_____________________) 48) Gehilfen Meniskus-OP:____________Wochen post OP Kreuzband-OP:___________Wochen post OP 49) Medikamente post OP Meniskus-OP: __________Dosis________Zeitraum Kreuzband-OP:_________ Dosis________Zeitraum
Anhang: Fragebogen _________________________________________________________________________
50) Wurde das operierte Knie post OP geschient? Meniskus–OP: � nein � ja Beweglk._______/______ für_______Wochen � Lagerungsschiene für______Tage/Wochen Kreuzband–OP: � nein � ja Beweglk._______/______ für_______Wochen � Lagerungsschiene für______Tage/Wochen 51) Belastung Meniskus-OP: Teilbelastung für______________Tage/Woche post OP (_____kg) Kreuzband-OP: Teilbelastung für_____________Tage/Woche post OP (_____kg) 52) konsekutive ambulante Therapie post-OP Meniskus-OP: � KG für____Wochen � physikalische Therapie für_____Wochen � Lymphdrainage für_______Wochen � Kryotherapie für___Wochen � KG mit Gerät für____Wochen � Manuelle Therapie für........Wochen Kreuzband-OP: � KG für____Wochen � physikalische Therapie für_____Wochen � Lymphdrainage für_______Wochen � Kryotherapie für___Wochen � KG mit Gerät für____Wochen � Manuelle Therapie für........Wochen 53) Arbeitsunfähigkeit (AU) Arbeitsbeginn nach der Meniskus-OP nach______Wochen/Monaten Arbeitsbeginn nach der Kreuzband-OP nach______Wochen/Monaten 54)Sportbeginn post OP nach___________Wochen/ Monat______ 55) INTRAOPERATIVER BEFUND 1.Meniskus-OP (Meniskusrefixation) IML: � Lappenriss: � IMVH � Höhe P.I. � IMHH � RR-Zone � RW-Zone � WW-Zone � Risslänge_______cm � Anzahl der Pfeile_______ � Länge der Pfeile_________mm � Teilresektion � Korbhenkelriss: � IMVH � Höhe P.I. � IMHH � RR-Zone � RW-Zone � WW-Zone � Risslänge_______cm � Anzahl der Pfeile_______ � Länge der Pfeile_________mm � Teilresektion �Längsriss: � IMVH � Höhe P.I. � IMHH � RR-Zone � RW-Zone � WW-Zone � Risslänge_______cm � Anzahl der Pfeile____ � Länge der Pfeile_________mm � Teilresektion AML: � Lappenriss: � AMVH � Höhe P.I. � AMHH � RR-Zone � RW-Zone � WW-Zone
Anhang: Fragebogen _________________________________________________________________________
� Risslänge_______cm � Anzahl der Pfeile_______ � Länge der Pfeile_________mm � Teilresektion � Korbhenkelriss: � AMVH � Höhe P.I. � AMHH � RR-Zone � RW-Zone � WW-Zone � Risslänge_______cm � Anzahl der Pfeile_______ � Länge der Pfeile_________mm � Teilresektion �Längsriss: � AMVH � Höhe P.I. � AMHH � RR-Zone � RW-Zone � WW-Zone � Risslänge_______cm � Anzahl der Pfeile_______ � Länge der Pfeile_________mm � Teilresektion Meniskusganglion � Hyperthrophie der Plica � Plicaresektion � ACL: Ruptur � Teilruptur � fest � PCL: Ruptur � Teilruptur � fest � Innenband: stabil � instabil � Außenband: stabil � instabil � CM: Grad: � I � II � III � IV Lokalisation: � retropatellares Gleitlager � med. Tibiaplateau � lat. Tibiaplateau �med. Condylus. � lat. Condylus Defektgröße in cm_________ Knorpelaufbrüche: Grad: � I � II � III � IV Lokalisation: � retropatellares Gleitlager � med. Tibiaplateau � lat. Tibiaplateau �med. Condylus. � lat. Condylus Defektgröße in cm_________ Sonstiges:_________________________________________________________________ Therapie:___________________________________________________________ Freier GK � Entzündliche Veränderungen der Gelenkhaut � Erguss � 2. Kreuzband-OP (ACL-Ersatz) ACL-Ersatz � Heilung des refixierten Meniskus? � ja � nein
Anhang: Fragebogen _________________________________________________________________________
Pfeile sichtbar bzw. tastbar? � ja � nein Korrekter Sitz der Pfeile � ja � nein (Wo?______________________) Sind die Pfeile gebrochen? � ja � nein Meniskusriss sieht per Inspektion geheilt aus? � ja � nein Meniskusriss ist auf Tasthakenprüfung stabil verheilt? � ja � nein Meniskusteilresektion � ja � nein Erneute Refixation? � nein � ja (Wo?_____________ Anzahl der Pfeile________ Länge________mm) Weitere OP´s: � nein � ja _________________________________________________________________________ Sonstiges_________________________________________________________________ AKTUELLE ANAMNESE 56) Aktivitätsgrad: � Hochleistungssport � Leistungssport � Freizeitsport (regelmäßig) � Freizeitsport (unregelmäßig) � normale Alltagsaktivität � eingeschränkte Alltagsaktivität 57) Können Sie Ihre Sportart ohne Beschwerden wieder durchführen? � ja � nein (Warum nicht?) _________________________________________________________________________ 58) Haben Sie noch Schmerzen im Knie? � nein � ja, in Ruhe � ja, nur unter sportlicher Belastung � ja, im Alltag 59) Wie würden Sie Ihre Schmerzen auf einer Skala von 0-3 beurteilen? � 0 keine Schmerzen � 1 leichte Schmerzen � 2 mittelgradige Schmerzen � 3 starke Schmerzen 60) Wie stark fühlen Sie sich auf Grund ihrer Schmerzen im Alltag eingeschränkt? � gar nicht � kaum � leicht � stark 61) Wie würden Sie die Funktionsfähigkeit Ihres Knies auf einer Skala von 0 bis 10 beurteilen, wobei 10 eine normale und ausgezeichnete Funktionsfähigkeit bezeichnet und 0 die Unfähigkeit irgendeine Ihrer normalen täglichen Aktivitäten, darunter möglicherweise auch Sport, auszuführen? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Anhang: Fragebogen _________________________________________________________________________
62) Lysholm scoring scale Hinken (5 Punkte) kein 5 leicht oder zeitweise 3 stark und konstant 0 Gehilfen (5 Punkte) keine 5 Gehstock o. Gehstütze 3 Belastung unmöglich 0 Blockierungen (15 Punkte) keine u. keine Pseudoblockierungen 15 keine aber Pseudoblockierungen 10 gelegentlich 6 häufig 2 blockiert 0 Instabilität (25 Punkte) kein Instabilitätsgefühl 25 selten bei starker Aktivität 20 häufig bei starker Aktivität 15 selten bei alltäglicher Aktivität 10 häufig bei alltäglicher Aktivität 5 ständig 0 Schmerz (25 Punkte) keiner 25 gelegentl. u. leicht bei starker Belastung 20 deutl. bei u. nach starker Belastung 15 nach Gehen über 2 km 10 nach Gehen unter 2 km 5 ständig bei jedem Schritt 0 Schwellung (10 Punkte) keine 10 nach starker Aktivität 6 nach gewöhnlichen Aktivitäten 2 dauernd 0 Treppensteigen (10 Punkte) keine Probleme 10 leicht beeinträchtigt 6 nur eine Stufe auf einmal 2 unmöglich 0 Hocken (5 Punkte) keine Probleme 5 leicht eingeschränkt 4 nicht über 90° 2 unmöglich 0 Punktesumme____________
Anhang: Fragebogen _________________________________________________________________________
63) Cincinnati Sportsmedicine and Orthopedic Center-Score Schmerz Keine Schmerzen, keine Probleme, 100% ige Belastbarkeit. 20 Gelegentliche Schmerzen bei extremer sportlicher oder körperlicher Belastung, bis auf leichte Einschränkungen, gutes Zurechtkommen. 16 Gelegentlich Schmerzen bei leichtem Freizeitsport oder mäßiger körperlicher Anstrengung, mit Zunahme bei anstrengenderen Aktivitäten wie Laufen, schwerer körperl. Arbeit und anstrengenden sportl.Aktivitäten. 12 Gewöhnlich Schmerzen beim Sport, bei leichten Freizeitaktivitäten oder mäßiger körperlicher Belastung. Gelegentlich treten die Schmerzen auch beim Gehen, im Stehen und bei leichter Arbeit auf. 8 Schmerzen stellen schon ein signifikantes Problem dar bei einfachen Aktivitäten wie dem Gehen. Sporttreiben ist unmöglich. Besserung unter Entlastung. 4 Ständiger Schmerz, beim Gehen, im Stehen und nachts. 0 Schwellung Keine Schwellung, keine Probleme, 100%ige Belastbarkeit. 10 Gelegentliche Schwellung bei extremer sportlicher Belastung oder schwerer körperl. Anstrengungen, die zu geringer Einschränkung im Alltag führen. 8 Gelegentliche Schwellung bei leichtem Freizeitsport oder bei mittelschwerer körperlicher Arbeit. Zunahme der Schwellung bei anstrengenderen Aktivitäten wie Laufen, schwerer körperlicher Arbeit und anstrengenden sportl. Aktivitäten. 6 Schwellung bei leichten sportlichen Aktivitäten und mäßiger körperlicher Anstrengung. Gelegentlich auch Schwellung beim Gehen und leichter körperlicher Aktivität (mehr als 3 x pro Jahr). 4 Schwellung beim Gehen und leichter körperlicher Aktivität. Abschwellung unter Entlastung. 2 Ständige Schwellung bei leichter körperlicher Aktivität, z.B. Gehen. 0 Giving Way Keine giving ways, keine Probleme, 100% ige Leistungsfähigkeit. 20 Gelegentlich giving ways bei extremer sportlicher oder körperlicher Belastung. Können an allen Sportarten teilnehmen, allerdings nur mit einigen Vorsichtsmaßnahmen und Einschränkungen(z.B. Bandagen/Orthesen). 16
Anhang: Fragebogen _________________________________________________________________________
Gelegentlich treten die Giving ways bei leichten freizeitsportlichen Aktivitäten oder mäßiger körperlicher Anstrengung auf. Es ist möglich, die Instabilität des Knies bei sportlicher Aktivität und schwerer Arbeit auszugleichen. Plötzliche Schläge und Verdrehungen des Knies können nicht ausgeglichen werden. 12 Die Giving ways treten bei leichten sportlichen und körperlichen Aktivitäten auf, stellenweise auch beim Gehen oder leichter körperlicher Anstrengung. (mehr als 3 x pro Jahr). 8 Die giving ways treten beim Gehen und leichter körperlicher Belastung auf, mindestens einmal pro Monat. Benötigen von Bandagen. 4 Ständige giving ways beim Gehen. Drehbewegungen und Verdrehungen sind auf Grund der Instabilität nicht möglich. 0 Funktion (50 Punkte) Gehen ohne Probleme möglich 10 leichte Probleme 8 mittelmäßiges Problem: Gehen im ebenen Gelände bis zu 1 km möglich6 ernsthafte Probleme: ab einer Gehstrecke von 2-3 Häuserblocks 4 schwerwiegende Probleme: gehen nur mit Gehstock oder Gehstützen 2 Treppensteigen ohne Probleme möglich 10 leichte Probleme 8 mittelmäßige Probleme: nur 10-15 Stufen möglich 6 ernsthafte Probleme: nur mit Abstützen am Geländer 4 schwerwiegende Probleme: nur 1-5 Stufen möglich 2 Joggen ohne Probleme möglich 5 Leichte Probleme: beim Laufen mit geringer Geschwindigkeit 4 Mittelmäßige Probleme: Laufen nur bis 1-2 km möglich 3 Ernsthaft Probleme: ab einer Laufstrecke von 1-2 Häuserblocks 2 Schwerwiegende Probleme: nur einige Schritte möglich 1 Springen oder Drehbewegungen ohne Probleme möglich 5
Leichte Probleme: einige Einschränkungen, aber Sport ist möglich 4 Mittelmäßige Probleme: Leistungssport nicht möglich, Freizeitsport möglich. 3
Ernsthafte Probleme: in allen Sportarten beeinträchtigt, mit Orthesen möglich 2 Schwerwiegnede Probleme, nur leichte Aktivitäten möglich
(Golf, Schwimmen) 1
Anhang: Fragebogen _________________________________________________________________________
Gesamtes Aktivitätsniveau /Allgemeinzustand
Keine Einschränkung, gesundes Knie, Leistungssport und schwere körperliche Arbeit möglich.( z.B. Bergbau, Straßenbau, Baugewerbe) 20 Ausüben von Sportarten, einschließlich anstrengender körperlicher Aktivitäten, sind auf einem niedrigen Leistungsniveau möglich. Vorsichtsmaßnahmen (z. B. Bandagen/Orthesen) werden benötigt.
16 Bei leichten Freizeitaktivitäten treten selten Beschwerden auf. Anstrengendere Tätigkeiten bereiten häufiger Probleme. Ausüben von bestimmten Sportarten und leichter körperl. Arbeit sind möglich, z.B. Bürotätigkeiten 12 Keine sportlichen oder freizeitlichen Aktivitäten möglich. Beim Gehen leichte Beschwerden, leichte Arbeit ist nur beschränkt möglich ( Büro Job). 8 Gehen und das Zurechtkommen im Alltag sind auf Grund mäßiger Beschwerden nur begrenzt möglich. Die Beschwerden führen zu Einschränkungen. 4 Das Gehen und das Zurechtkommen im Alltag bereiten auf Grund der Beschwerdepersistenz erhebliche Probleme. 0 Punktesumme:__________ 64) Score des IKDC SIEBEN GRUPPEN VIER GRADE GRUPPENGRAD A Normal B Fast C Abnormal D Deutlich A B C D Normal Abnormal 1.Subj. Einschätzung des Patienten Geben Sie auf einer Skala von 0-3 die Belastbarkeit des Knies vor der OP an: � 0 � 1 � 2 � 3 Geben sie auf einer Skala von 0-3 die aktuelle Belastbarkeit des Knies an: � 0 � 1 � 2 � 3 A B C D
Anhang: Fragebogen _________________________________________________________________________
2. Symptome starker mäßiger leichter ADL Belastung Belastung Belastung Probleme Erguss kein leicht mäßig deutlich Schmerzen kein leicht mäßig deutlich Giving Way kein leicht mäßig deutlich A B C D 3. Passives Bewegungsdefizit Flexion/Extension betroffene Seite: passiv_______/_____/_____ aktiv____/_____/____ Normale Seite: passiv_______/_____/_____ aktiv____/_____/____ �Streckdefizit <3° 3-5° 6-10° > 10° �Beugedefizit 0-5° 6-15° 16-25° > 25° A B C D 4. Ligamentuntersuchung (manuell, instrumentell, Röntgen) � Lachmann Test (25° Beugung) 1-2 mm 3-5 mm 6-10 mm > 10 mm � vorderer Endpunkt fest unsicher � Gesamt AP-Translation (25°) 1-2 mm 3-5 mm 6-10 mm > 10 mm � Gesamt AP-Translation (70°) 1-2 mm 3-5 mm 6-10 mm > 10 mm � Hintere Schublade (70°) 1-2 mm 3-5 mm 6-10 mm > 10 mm � Valgusstress 1-2 mm 3-5 mm 6-10 mm > 10 mm � Varusstress 1-2 mm 3-5 mm 6-10 mm > 10 mm � Pivot Shift negativ +Gleiten ++dumpf +++laut � Reverse Pivot Shift gleich Gleiten stark ausgeprägt A B C D 5. Kompartmentbefunde � Krepitation patellofemoral kein mäßig leichter schwerer Schmerz Schmerz � Krepitation med. Kompartiment kein mäßig leichter schwerer Schmerz Schmerz �Krepitation lat. Kompartiment kein mäßig leichter schwerer Schmerz Schmerz A B C D 6. Röntgenbefund � med. GS-Verschmälerung kein gering mäßig deutlich � lat. GS-Verschmälerung kein gering mäßig deutlich � GS-Verschmälerung des Femoropatellargelenkes kein gering mäßig deutlich A B C D 7. Funktionstest Hüpfen auf einem Bein (in % der gegenüberliegenden Seite) > 90° 89-76° 75-50° < 50° A B C D
Anhang: Fragebogen _________________________________________________________________________
65) Aktivitätsscore nach Tegner und Lysholm (Aktivitätslevel 10-0)
0. Auf Grund Ihrer Knieprobleme haben Sie einen Krankenschein oder erhalten eine Berufsunfähigkeitsrente
1. Beruf: sitzende Tätigkeit möglich
Gehen auf ebener Strecke möglich
2. Beruf: leichte Arbeit Laufen auf unebenem Boden ist möglich, jedoch Spaziergänge durch den Wald sind unmöglich
3. Beruf: leichte Arbeit (z.B. Krankenpflege)
Freizeit und Leistungssportarten möglich, z.B. Schwimmen Laufen im Wald möglich
4. Beruf: mäßige körperliche Arbeit (z.B. LKW-Fahrer, schwere Hausarbeit) Freizeitsportarten, wie z.B. Radfahren, Langlauf und Joggen auf ebener Strecke mindestens 2 x wöchentlich ist möglich.
5. Beruf: schwere körperliche Arbeit Leistungsport, z.B. Radfahren, Langlauf Freizeitsport, z.B. Joggen auf unebener Strecke mindestens 2 x pro Woche
6. Freizeitsport: Tennis und Badminton, Handball, Basketball, Abfahrtsski, 5x Joggen
pro Woche 7. Leistungssport: Tennis, Leichtathletik, Motorkross-Fahren, Speedwayrennen,
Handball, Basketball Freizeitsport: Fußball, Eishockey, Squash, Leichtathletik (Weitspringen)
8. Leistungssport: Squash oder Badminton, Leichtathletic, Abfahrtsski 9. Leistungssport: Obere Liga, z.B. Fußball, Eishockey, Gymnastik, Wrestling,
10. Leistungssport: national und international, z.B. Fußball
Postoperativer Befund 66) Bewegungsumfang aktiv: ____/______/_____ passiv:____/______/_____ 67) Beinachse: grade � �Valgusstellung � Varusstellung 68) Quadrizepssehnenatrophie � nein � ja (______cm) 69) Gelenkkonturen � normal � KS � Erguss � Weichteilschwellung
Anhang: Fragebogen _________________________________________________________________________
70) Druckschmerz � keiner � med. GS � lat. GS � med. Kapsel � lat. Kapsel � ges. Kapsel � Plika �sonstiges_________________________________________________________________________________________________________________________________________ 71) Patella � unauffällig � retropat. Reiben � Andruckschmerz � Verschiebeschmerz � Facetten-DS � Lateralisation 72) Bandführung � fest � med. Aufklappbarkeit � lat. Aufklappbarkeit 73) Kreuzband � Lachmann pos. � vordere Schublade + � vordere Schublade ++ � vordere Schublade +++ � hintere Schublade � fest � Rollimeter: operiertes Knie:
Lachmann (25°)_______mm 80° Flexion __________mm gesundes Knie:
Lachmann (25°)________mm 80° Flexion ________mm 74) Meniskuszeichen � keine � med. KS � lat. KS � Steinmann I pos. lat. M. � Steinmann I pos. med. M. Vielen Dank! Untersucher: _______________________
Danksagung
An dieser Stelle möchte ich mich vor allem bei meinem Doktorvater Prof. Dr. med. Kai
Bernsmann und bei Dr. med. Alexander Rosenthal für die freundliche kompetente
Unterstützung und fachliche Beratung bei der Erstellung meiner Dissertation bedanken.
Außerdem möchte ich mich bei dem gesamten überaus liebenswerten und allzeit
hilfsbereiten Praxisteam der Praxisklinik Dr. Rosenthal/Dr. Schubert bedanken. Mein
besonderer Dank gilt Conny von Hagen, Dr. med. Theodoros Theodoridis, Dr. med.
Burkhard Schubert, Dr. med. Bastian Marquass, Sebastian A. Machnick und meiner
Familie für die persönliche Unterstützung, die Hilfsbereitschaft und für die nette
erfolgreiche Zusammenarbeit.
Lebenslauf Seite 78 _________________________________________________________________________ LEBENSLAUF
Persönliche Daten
Kathrin Hanswille geboren am 29.02.1980 in Herne
Schulausbildung
1986 - 1990 Grundschule Max-Wiethoff-Straße
Otto-Hahn-Gymnasium Herne
Mai 1999 Abitur
15.11.1999 - 30.06.2000 medizinische Hilfskraft in der
Praxisklinik Dr. med. A. Rosenthal /
Dr. med. B. Schubert in Bochum
Hochschulausbildung
Seit Oktober 2000 Studium der Humanmedizin an der
Ruhr-Universität Bochum
Herbst 2002 Physikum
Herbst 2003 1. Staatsexamen
Herbst 2005 2. Staatsexamen
Herbst 2006 3. Staatsexamen
Krankenpflegepraktikum
26.07.1999-17.09.1999 Orthopädische Abteilung des
St. Anna-Hospital Herne
Lebenslauf Seite 79 _________________________________________________________________________
Famulaturen
01.03.2003-01.04.2003 Praxisklinik Dr. med. A. Rosenthal/
Dr. med. B. Schubert in Bochum
01.09.2003-15.10.2003 Prof. Dr. med. M. Kemen/
Prof. Dr. med. U. Eickhoff
Chirurgische Abteilung
EVK Herne
09.02.2004-09.03.2004 Prof. Dr. med. J. Krämer
Orthopädische Abteilung
St. Josef-Hospital Bochum
10.03.2004-25.03.2004 Prof. Dr. med. A.S. Petrides
Abteilung für Innere Medizin
Augusta-Kranken Anstalt Bochum
16.08.2004-30.08.2004 Dr. med. M. Bruch/
Dr. med. M. Bruckhaus-Walter
Fachärzte für Innere Medizin,
Sportmedizin und Allgemeinmedizin
Praktisches Jahr
17.10. 2005–05.02. 2006 Prof. Dr. med. M. Kemen/
Prof. Dr. med. U. Eickhoff
Abteilung für Visceralchirurgie
und Unfallchirurgie
EVK Herne
06.02.2006-28.05.2006 Prof. Dr. med. F. Jockenhövel/
Dr. med. M. Freistühler
Abteilung für Innere Medizin
EVK Herne
29.05.2006-17.09.2006 Prof. Dr. med. J. Krämer
Abteilung für Orthopädie
St. Josef-Hospital Bochum