KUNCI JAWABAN - s1-keperawatan.umm.ac.ids1-keperawatan.umm.ac.id/files/file/kunci jawaban...
Transcript of KUNCI JAWABAN - s1-keperawatan.umm.ac.ids1-keperawatan.umm.ac.id/files/file/kunci jawaban...
PROSES DOKUMENTASI KEPERAWATAN PSIK FIKES UMM
2011
KUNCI JAWABAN KASUS PENGKAJIAN DEWI BARIRIET BAROROH
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Softwarehttp://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
LEMBAR PENGKAJIAN KASUS 1
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.J DENGAN DIAGNOSA MEDIS
DIABETES MELITUS DAN GANGREN
DI RUANG INTERNA WANITA RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
Oleh:
Nama :XXX
NIM :XXX
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2011
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Softwarehttp://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUMKEPERAWATAN
Tgl. Pengkajian :28 Juli 2010
Jam Pengkajian :Tidak terkaji
Ruang/Kelas :Interna Wanita/tdk terkaji
No. Register : Tidak Terkaji
Tgl. MRS :25 Juli 2010
I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
N a m a : Ny. J N a m a :Tn. Y
U m u r :42 tahun U m u r :45 tahun
Jenis Kelamin :perempuan Jenis Kelamin :Laki-laki
A g a m a :islam A g a m a :Islam
Pendidikan : SMK Pekerjaan :Pegawai swalayan
Pekerjaan : ibu rumah tangga A l a m a t :kelurahan Tambakasri,
Surabaya Gol. Darah :tidak terkaji Hubungan dengan Klien :suami
A l a m a t :kelurahan Tambakasri, Surabaya
II. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
Nyeri luka di kaki
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Nyeri telapak kaki sebelah kanan
III. DIAGNOSA MEDIS
Diabetes Melitus dan Gangren
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
± 6 tahun yang lalu pasien menderita penyakit DM, dan telah melakukan pengobatan secara
rutin, dengan glibenkamid sehari 1 kali. Selama ini jarang melakukan pemeriksaan rutin
kadar gula darah. ± 8 hari yang lalu telapak kaki kena paku, sudah diperiksakan ke dokter
dan diberi obat tetapi sampai obat habis belum sembuh, bahkan dirasakan semakin
berat.Terdapat nanah, dan bertambah nyeri nyeri serta demam.Akhirnya dirujuk ke RSUD
Dr. Soetomo Surabaya.Telapak kaki kena paku ± 8 hari yang lalu, terdapat nanah dan
bengkak.Nyeri telapak kaki semakin nyeri jika kaki digelantungkan .Pasien batuk pilek (-),
nyeri dada (-), ulu hati terasa ampek, dan tadi malam muntah 1 kali.(P). Nyeri dirasa panas,
senut-senut seperti disedot, bercampur dengan perih seperti teriris (Q). Nyeri dirasakan di
telapak kaki yang terdapat luka gangrene (R). nyeri dirasakan skala 7 (S). nyeri dirasakan terus
menerus (T).
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
hipertensi (+), riwayat DM (+),pernah menjalani operasi caesar sebanyak 2 kali (kedua
anaknya lahir dengan caesar).
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. J tinggal dengan kedua anaknya juga suami.Pasien mempunyai 2 orang anak, sekarang
yang pertama berusia sekitar 11 tahun (kelas 6 SD) dan yang kedua berusia 5 tahun (sekolah
TK).
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Softwarehttp://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN
1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan kebutuhan
nutrisi dan cairan (Makan dan
Minum )
Pasien biasa makan 4x sehari. Menu
pasien tidak terkaji. Pantangan
makantidak terkaji. Pasien sering
mengeluh merasa lapar dan ngemil
ubi jalar atau singkong.
Pasien dalam sehari minum ± 10
gelas perhari yang terdiri air putih
dan kadang-kadang teh. Jika di
rumah, pasien mengatakan sering
membuat teh yang manis sekali,
karena jika tidaj manis tidak terasa.
Biasanya membuat 4 gelas sehari.
Selain itu pasienjuga mengkonsumsi
susu kedelai.
Pasien makan 3x sehari. Jenis Diit
DM 1700 kalori. Menghabiskan
porsi makan yang disediakan, nafsu
makan baik, tidak ada keluhan
mual dan muntah. Pantangan
makan tidak terkaji.
Tidak terkaji
Pola Eliminasi
BAK :
BAB :
BAK 4-5 x/hari, warna dan bau tidak
terkaji. Tidak ada keluhan berkemih.
Tidak terkaji
BAK 4-5 x/hari, warna dan bau tidak terkaji. Tidak ada keluhan
berkemih. BAB 1x sehari. Warna, bau dankonsistensi tidak terkaji. Pada awal-awal di RS memang ada keluhan kesulitan BAB 3 hari baru ingin BAB, tetapi setelah diberikan obat sekarang sudah dapat BAB secara rutin sehari 1 kali.
Pola Istirahat Tidur Sebelum di RS dalam sehari pasien
biasa tidur 6-8 jam, tidak ada
gangguan selama tidur dan saat
bangun tidur terasa segar.
Selama di RS pasien mengatakan
tidurnya terganggu, terutama
diawal di rawat di RS, karena
pasien selalu merasa kesakitan di
kakinya.
Tadi malam memang bisa tidur,
tetapi hanya sekitar 1-2 jam,
setelah itu walaupun mata tertutup
tetapi mendengar semua yang ada
disekitar Pola Kebersihan Diri (PH) Tidak terkaji
Mandi dan berpakaian dan toileting
masih dibantu. Pasien bisanya
diseka oleh anak atau suami.
Pasien tampak rapi karena selalu
gantibaju. Tidak bau, tetapi kulit
berwarna hitam banyak daki. Saat
perawat bertanya pada anak
pasien, anak pasien menjawab
memandikan ibunya 1x/hari tanpa
disabun. Pasien tidak keramsa
selama di rumah sakit, hanya
disisir saja, karena pasien memakai
jilbab. Kuku pasien tidak terlihat
panjang, dan terlihat bersih.
Selama di rumah sakit pasien rajin
gosok gigi
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Softwarehttp://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Aktivitas Lain
Tidak terkaji
Pasien mengatakan sampai
sekarang belum bisa berjalan,
karena untuk menapak sedikit saja
sakitnya bukan main, dan masih
berdarah, sehingga semua
aktifitanya di tempat tidur
2. Riwayat Psikologi Pasien sudah bias menerima penyakitnya. Pasien dan keluarga sudah mengetahui penyakitnya yaitu
DM (penyakit gula) dan perlu tindakan pengobatan dan perawatan yang baik. Oleh karena itu pasien
siap dirawat sampai sembuh dan akan mentaati apapun yang dilakukan demi kesembuhan
penyakitnya. Menurut pasien kesehatan adalah hal utama yang harus diupayakan, karena tanpa
kesehatan, tidak bisa berbuat apa-apa.
Masalah yang ia anggap besar saat ini adalah kondisi kesehatannya yang sedang sakit sejak 6 tahun
yang lalu, dan hampir 1 bulan ini harus opname di RS, tetapi sekarang ia sudah mantap menjalani
pengobatan dan perawatan dan berharap segera sembuh
3. Riwayat Sosial Komunikasi dengan orang lain baik, dan biasa berkomunikasi menggunakan bahasa jawa. Hubungan
dengan orang lain tidak ada masalah. Hal ini dapat dilihat dengan adanya saudara dan tetangga,
maupun teman yang berkunjung menengoknya di RS
4. Riwayat Spiritual Ny. J taat beribadah dengan selalu melakukan sholat 5 waktu sekalipun dengan tidur.Pasien
beragama Islam, rajin menjalankan kewajiban sholat, juga menjalankan ibadah yang lain seperti
puasa,pengajian, dll yang diselenggarakan di kampungnya.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Lemah dan tampak mengantuk
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
SAAT SEBELUM SAKIT
Tidak terkaji
SAAT PENGKAJIAN TD130/80 mm/Hg,
RR 25 x/m,
N 80 x/m,
S 38oC
C. Pemeriksaan Wajah Mata : Mata simetris dan lengkap. Tidak ada odem pada palpebra. Konjungtiva tidak
anemis.Sclera tidak ikterus. Reflek cahaya baik +/+. Tidak ptosis. Bulu mata tidak
rontok. Pupil isokor 3 mm.
Mulut :Mulut tidak pucat, gigi bersih dan tidak berbau.Warna bibir merah, tidak ada lesi,
bau mulut (+).
Hidung :Bentuk hidung simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada benjolan, tidak ada polip.
Telinga : Telinga lengkap dan simetris, tidak ada penumpukan serumen, bersih dan tidak ada
nyeri tekan.
D. Pemeriksaan KepalaDan Leher Kepala : Bentuk kepala mesocepal. Tidak teraba adanya benjolan.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfonodus, tidak ada
peningkatan JVP
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Softwarehttp://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
E. Pemeriksaan Thoraks/dada Pemeriksaan Paru :
Inspeksi : Bentuk torak simetris,Tidak ada retraksi dinding dada. Tidak ada
pernafasan cuping hidung.Tidak tampak batuk.
Palpasi :Fremitus normal kanan kiri, tidak ada ketinggalam gerak
Perkusi :tidak terkaji
Auskultasi : Suara paru vesikuler kanan kiri.
Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak teraba.
Palpasi : tidak terkaji
Perkusi : tidak terkaji
Auskultasi : jantung S1 S2 murni
F. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : supel, tidak ada bayangan pembuluh vena
Palpasi : hepatomegali (-), splenomegali (-),nyeri tekan (-),Tidak ada benjolan di
inguinal
Perkusi : tidak terkaji
Auskultasi : peristaltik 12x/m
G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
Tidak terkaji
H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang Tulang belakang kifosis
I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : Gerak bebas, kekuatan penuh 4 di semua ekstremitas, tidak ada kelemahan
ekstrimitas, Lingkar lengan atas 20 cm 4 4
4 4
J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan Uji ketajaman pendengaran : pasien tidak ada gangguan pendengaran
Uji ketajaman penciuman : pasien tidak ada gangguan pengecapan dan tidak ada gangguan sensasi
Pemeriksaan tenggorok :tidak terkaji
K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan Pasien tidak ada gangguan penurunan penglihatan
L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis Tingkat kesadaran : GCS 456, somnolen
Tanda rangsangan otak : tidak ada nyeri kepla, tidak ada kaku kuduk
Nervus cranialis : tidak terkaji
Fungsi motorik : tidak terkaji
Fungsi sensorik : tidak terkaji
Reflek kedalaman tendon : reflek bisep dan trisep (+), babinsky (-), brudzinsky 1 (-)
M. Pemeriksaan Kulit/Integument Integumen : terdapat bekas insisi Caesar di abdomen. Terdapat luka ulkus pada pedis dextra
dengan ukuran diameter 4 cm, dalam 1cm, bernanah, warna merah disekitar luka,
dan nyeri tekan, ulkus (+). Terdapat bekas insisi pada payudara kanan sebelah atas
± 5 cm
Rambut : Warna rambut hitam ikal, dipotong pendek, tampak bersih
Kuku : Kuku pasien tidak terlihat panjang, dan terlihat bersih
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Softwarehttp://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik Pemeriksaan EKG tanggal 10-7-2010
Irama : sinus
HR : 100 x/m
Akses Intermediet : 30O
Gelombang PR : 0.12
Gelombang QRS : 0.04
Gelombang T : 0.32
Kesimpulan : sinus tachicardi (stc)
VII. TINDAKAN DAN TERAPI Terapi Tanggal 27-7-2010
Ciprofloxasin 2x 200 mg per infus
Metronidasol 5 x 500 mg/8 jam per infus
Diit DM 1700 kalori
Captopril 3 x 12.5 mg
Farmasal 1 x 100 mg
Humulin R 3 x 28 IU
Kaltropen 1A K/P
Surabaya, 28 Juli 2010
Dewi Baririet B
10-7-2010 Angka normal
glukosa
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW
PDW
MPV
P-LCR
Mg/dl
X103/UL
X106/UL
g/dl
%
Fl
Pg
g/dl
x103/ul
fl
fl
fl
%
140
16.2
5.6
13.8
42.2-
75.4-
24.6-
32.7-
216
35.4
11.7
9.0
19.4
80-120
4.8-10.8
3.7-6.5
12-17
47-75
80-99
27-31
33.37
150-450
35-47
9-13
7.2-11.1
15-25
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Softwarehttp://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
LEMBAR PENGKAJIAN KASUS 2
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.TDENGAN DIAGNOSA MEDIS
STROKE HEMORAGIK
DI RUANG SYARAF A RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
Oleh:
Nama :XXX
NIM :XXX
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2011
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Softwarehttp://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUMKEPERAWATAN
Tgl. Pengkajian :20 Oktober 2010
Jam Pengkajian :Tidak terkaji
Ruang/Kelas :Syaraf A/tdk terkaji
No. Register : Tidak Terkaji
Tgl. MRS :16 Oktober 2010
VIII. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
N a m a : Ny. T N a m a : Tn. P
U m u r : 72 tahun U m u r : 45 tahun
Jenis Kelamin : perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
A g a m a : islam A g a m a : Islam
Pendidikan : SD Pekerjaan :Tukang becak
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pekerjaan : ibu rumah tangga A l a m a t :kelurahan Multorejo,
Surabaya Gol. Darah : tidak terkaji Hubungan dengan Klien : suami
A l a m a t : kelurahan Multorejo, Surabaya
IX. KELUHAN UTAMA
3. Keluhan Utama Saat MRS
kelemahan tubuh sebelah kanan pada tungkai dan tangan kanan
4. Keluhan Utama Saat Pengkajian tangan dan kaki kanan tidak dapat digerakkan
X. DIAGNOSA MEDIS Stroke Hemoragik
XI. RIWAYAT KESEHATAN
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Kaki tangan pasien tidak dapat digerakkan. Ny. J mengatakan tangan dan kaki kanan tidak dapat
digerakkan meskipun sedikit Menurut Ny. T ia tiba-tiba merasakan tangan dan kaki kanannya lemah
ketika ia berjalan ke kamar mandi dan ia terjatuh pada saat ia berjalan ke kamar mandi. Klien
mengungkapkan hanya pusing kepalanya + 1 jam seblum ia terjatuh di kamar mandi. Menurut Tn. P
klien tidak kejang, tidak panas dan tidak muntah (P). Lemas tetapi tangan kanannya masih terasa bila
di raba atau di cubit. Apabila tangan kanan ingin digerakkan atau di pindahkan maka ia
mempergunakan tangan kiri untuk membantu tangan kanan (Q). Kaki dan tangan kanan (R). Setelah
klien terjatuh di kamar mandi (30/9/10) (T).
5. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien mengungkapkan tidak mengetahui jika dirinya menderita penyakit darah tinggi
sebelumnya. Klien mengatakan tidak mengetahui penyebab dari sakit yang di alaminya. Klien
mengtakan tidak pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya karena belum pernah sakit yang
mengharuskan klien sampai di rawat di rumah sakit. KLien alergi terhdap udang dan ikan
laut.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga Di dalam keluarga klien menurut Tn. P tidak ada yang menderita penyakit keturunan atau penyakit menular seperti TBC, liver, jantung, kencing manis dan ginjal serta darah tinggi. . Ny. J tinggal dengan suami. Pasien mempunyai 4 orang anak, semuanya sudah menikah. Pasien memiliki 5 orang cucu
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Softwarehttp://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
XII. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN
5. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan kebutuhan
nutrisi dan cairan (Makan dan
Minum )
Saat di rumah pasien biasa makan 2x
sehari. Dengan menu nasi dan sayur
juga lauk tempe atau tahu. Pasien
mengatakan sering makan mi instan,
karena mudah dibuat. Pantangan
makantidak terkaji.
Saat di rumah, pasien sering minum
kopi sehari 2 kali. Kopi agak encer.
Jika tidak minum kopi pasien merasa
lemas dan tidak bergairah.. Air putih
dikonsumsi 8 gelas/hari. Selain itu
pasien juga mengkonsumsi teh.
Pasien makan 3x sehari. Jenis Diit
Program diit RS: Diit TKTPRG 1700
kalori. Selama di RS menghabiskan
porsi makan yang disediakan, nafsu
makan baik, tidak ada keluhan
mual dan muntah, kecuali kalau
obat yang diberikan berefek mual.
Pantangan makan tidak terkaji. Selama di rumah sakit. Pasien minum ari putih 1500 cc, kadang kacang hijau yang disediakan rumah sakit.
Pola Eliminasi
BAK :
BAB :
2 x/hari, tidak ada keluhan, sedikit ,
berwarna kuning jernih. Tidak ada
keluhan berkemih. pasien BAB 1x dalam 2 hari, tidak
ada keluhan. BAB sedikit, kuning
kecoklatan
2 x/hari, tidak ada keluhan, sedikit
, berwarna kuning jernih. Tidak ada
keluhan berkemih. pasien BAB 1x dalam 2 hari, tidak ada keluhan. BAB sedikit, kuning kecoklatan
Pola Istirahat Tidur Sebelum di RS dalam sehari pasien
biasa tidur 6-8 jam, tidak ada
gangguan selama tidur dan saat
bangun tidur terasa segar. Di rumah,
paseien tidak pernah tidur siang.
Hanya tidur malam saja. Di rumah
sakit, jam 13.00-14.00 pasien tidur
siang. Dan tidur malam jam 22.00-
05.00. pasien sereing terbangun saat
tidur. Dan sering sekali tidak bisa
tidur kembali.
pasien mengatakan tidurnya
terganggu, terutama diawal di
rawat di RS, karena tidak nyaman
dan ramai.
Pola Kebersihan Diri (PH) Tidak terkaji
Mandi dan berpakaian dan toileting
masih dibantu. Pasien bisanya
diseka oleh anak atau suami.
Pasien tampak rapi karena selalu
gantibaju. Tidak bau, tetapi kulit
berwarna hitam banyak daki. Saat
perawat bertanya pada anak
pasien, anak pasien menjawab
memandikan ibunya 1x/hari tanpa
disabun. Pasien tidak keramas
selama di rumah sakit, hanya
disisir saja. Kuku pasien terlihat
panjang, dan kotor. Selama di
rumah sakit pasien tidak gosok
gigi.
Aktivitas Lain
Tidak terkaji pasien bed rest, sehingga semua
aktifitanya di tempat tidur.
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Softwarehttp://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
6. Riwayat Psikologi Klien mengatakan bahwa ia tidak mengetahui penyebab dari penyakit yang di alaminya saat ini
7. Riwayat Sosial Klien tampak sangat memperhatikan teman sekamarnya terbukti dengan ia selalu “ngebel” jika
melihat teman sekamarnya kesulitan. Klien komunikatif saat di kaji oleh perawat namun bahasa yang
di gunakan kurang jelas karena klien masih pelo, klien berbicara berulang-ulang untuk memperjelas
maksudnya.
8. Riwayat Spiritual Klien mengatakan di rumah melaksanakan sholat 5 waktu tetapi di rumah sakit karena ia mengalami kelemahan pada bagaian tubuh yang kanan.
XIII. PEMERIKSAAN FISIK
O. Keadaan Umum
Pasien terlihat lemah, kesadaran composmentis
P. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
SAAT SEBELUM SAKIT
Tidak terkaji
SAAT PENGKAJIAN TD150/90 mm/Hg
RR 24 x/m
N 100 x/m
S 36,5oC
TB 150 cm
BB: 50 kg
Q. Pemeriksaan Wajah Mata : Mata tidak simetris, kanan lebih sipit. Kelopak mata tidak odem. Ptosis (+) pada
mata kiri. Sklera putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor 2mm, iris hitam, reflek
cahaya +/+, strabismus (-), klien menggunakan kaca mata
Mulut : Tidak ada perdarahan maupun peradangan pada cavum oris, tidak ada stomatitis,
ada caries gigi. Tidak ada bengkak atau kemerahan pada faring. Warna bibir merah,
tidak ada lesi, bau mulut (+).
Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis, polip (-),tidak ada benjolan
Telinga : Klien masih mampu mendengarkan dengan baik, klien tidak menggunakan alat
bantu pendengaran, tidak ada perdarahan atau peradangan. Telinga lengkap dan
simetris, tidak ada penumpukan serumen, bersih dan tidak ada nyeri tekan
R. Pemeriksaan KepalaDan Leher Kepala : Kepala simetris . Bentuk kepala tidak terkaji. Tidak teraba adanya benjolan.
Leher : Tidak terdapat peningkatan tekanan vena jugular atau pembendungan vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri telan
S. Pemeriksaan Thoraks/dada Pemeriksaan Paru :
Inspeksi : pengembangan dada simetris, pergerakan dada mengembang secara
simetris. Tidak ada retraksi dinding dada. Tidak ada pernafasasn cuping
hidung. Tidak ada batuk.
Palpasi : fremitus vokal (+),
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler
Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi : ictus cordis bergeser ke ICS VI MCL sinistra
Palpasi : tidak terkaji
Perkusi : tidak terkaji
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Softwarehttp://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
T. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : tidak ada bayangan pembuluh vena
Palpasi : hepatomegali (-), splenomegali tidak terkaji, ,nyeri tekan tidak terkaji.
Asites (-)
Perkusi : tidak terkaji
Auskultasi : lemah. Peristaltik 12x/menit
U. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
Tidak terkaji
V. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang Tulang belakang kifosis
W. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal Inspeksi : Tidak terdapat oedema, klien mampu menggerakkan ekstrimitas sisi kiri dengan
baik tetapi mengalami kelemahan pada ekstrimitas sisi kanan. Pada pemeriksaan kekuatan otot di
dapatkan: tonus otot tangan dan kaki kanan melemah. Lingkar lengan atas 20 cm
3 5
3 5
Palpasi : tidak terkaji
X. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan Uji ketajaman pendengaran : pasien tidak ada gangguan pendengaran
Uji ketajaman penciuman : pasien tidak ada gangguan pengecapan dan tidak ada gangguan sensasi
Pemeriksaan tenggorok :tidak terkaji
Y. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan Pasien tidak ada gangguan penurunan penglihatan
Z. Pemeriksaan Fungsi Neurologis Tingkat kesadaran : GCS 456
Tanda rangsangan otak : tidak ada nyeri kepla, tidak ada kaku kuduk
Nervus cranialis : tidak terkaji
Fungsi motorik : tidak terkaji
Fungsi sensorik : tidak terkaji
Reflek kedalaman tendon : reflek bisep dan trisep (+), babinsky (-), brudzinsky 1 (-)
AA. Pemeriksaan Kulit/Integument Integumen : Terdapat luka ulkus pada pedis dextra dengan ukuran diameter 4 cm, dalam 1cm,
bernanah, warna merah disekitar luka, dan nyeri tekan, ulkus (+). Rambut : rambut lurus dan banyak yang rontok
Kuku : . Kuku pasien terlihat panjang, dan kotor
BB. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik
Thorax foto 12/10/10: Kesimpulan: Kesan cardiomegali. CT Scan 12/10/10 : Kesimpulan: ICH Pada daerah capsula externa kiri ukuran 1,9x1,2x2
cm tanpa di sertai deviasi midline struktur
Pemeriksaan darah 15/10/10
LED 10mm/jam ,< 15 mm/jam
Gula darah puasa 76mg/dl, 80 – 120 mg/dl
Gula 2 jam pp 111 mg/dl, 160 – 200 mg/dl
Kolesterol total 204 mg/dl, 150-200 mg/dl
Kreatinin serum 173 U/L, 60-150 U/L
BUN 14 mg/dl, 8-25 mg/dL
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Softwarehttp://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
XIV. TINDAKAN DAN TERAPI
Terapi Tanggal 16-10-2010 IVFD RL 500 cc/24 jam Cimetidin 1ampul Cefotaxim 2 x 500 mg Lasix 1 amp/hari B1, B6, B12 2xa amp Captopril 3x25 mg ISDN 2x 5 mg HCT ¼ - 0 – 0 Bisolvon 3 x 1 amp sonde : 6 x 250 cc
fisioterapi dada
Surabaya, 28 Juli 2010
Dewi Baririet B
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Softwarehttp://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
LEMBAR PENGKAJIAN KASUS 3
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. D DENGAN DIAGNOSA MEDIS
TB PARU DAN HEMOPTOE
DI RUANG PARU LAKI RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
Oleh:
Nama :XXX
NIM :XXX
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2011
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Softwarehttp://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUMKEPERAWATAN
Tgl. Pengkajian : 4 Oktober 2010
Jam Pengkajian :Tidak terkaji
Ruang/Kelas :Paru Laki/tdk terkaji
No. Register : Tidak Terkaji
Tgl. MRS : 30 september 2010
XV. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
N a m a : Tn. D N a m a : Ny. K
U m u r : 72 tahun U m u r : 70 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki Jenis Kelamin : perempuan
A g a m a : islam A g a m a : Islam
Pendidikan : SLTA Pekerjaan :tdk terkaji
Suku : Jawa Suku : tidak terkaji
Pekerjaan : pedagang makanan A l a m a t :girilaya, Surabaya
Gol. Darah : tidak terkaji Hubungan dengan Klien : istri
A l a m a t : girilaya, Surabaya
XVI. KELUHAN UTAMA
3. Keluhan Utama Saat MRS karena batuk darah selama 1 jam
4. Keluhan Utama Saat Pengkajian Sesak nafas
XVII. DIAGNOSA MEDIS Stroke Hemoragik
XVIII. RIWAYAT KESEHATAN
5. Riwayat Penyakit Sekarang Batuk darah sejak 1 hari sebelum MRS, batuk darah kira-kira 5 sendok makan, sebelumnya batuk berdahak putih. Lama-lama penderita tidak sadar lalu di bawa ke rumah sakit. Klien mempunyai TB paru sejak 5 tahun yang lalu, minum obat OAT secara teratur (T).
6. Riwayat Kesehatan Yang Lalu Penyakit kencing batu sejak tahun 1996
7. Riwayat Kesehatan Keluarga Istri sekarang adalag istri ke dua, tidak mempunyai penyakit yang berbahaya, menular atau menurun. Kedua anaknya juga tidak mempnyai penyakit yang berat, hanya batuk pilek dibelikan obat sembuh.
XIX. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN
8. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan kebutuhan
nutrisi dan cairan (Makan dan
Minum )
Saat di rumah pasien biasa makan 2x
sehari. Dengan menu nasi dan sayur
juga lauk tempe atau tahu. Pasien
mengatakan sering makan mi instan,
karena mudah dibuat. Pantangan
makantidak terkaji.
Pasien makan 3x sehari. Jenis Diit
Program diit RS: Diit TKTPRG 1700
kalori. Selama di RS menghabiskan
porsi makan yang disediakan, nafsu
makan baik, tidak ada keluhan
mual dan muntah, kecuali kalau
obat yang diberikan berefek mual.
Pantangan makan tidak terkaji.
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Softwarehttp://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Saat di rumah, pasien sering minum
kopi sehari 2 kali. Kopi agak encer.
Jika tidak minum kopi pasien merasa
lemas dan tidak bergairah.. Air putih
dikonsumsi 8 gelas/hari. Selain itu
pasien juga mengkonsumsi teh.
Selama di rumah sakit. Pasien minum ari putih 1500 cc, kadang kacang hijau yang disediakan rumah sakit.
Pola Eliminasi
BAK :
BAB :
2 x/hari, tidak ada keluhan, sedikit ,
berwarna kuning jernih. Tidak ada
keluhan berkemih. pasien BAB 1x dalam 2 hari, tidak
ada keluhan. BAB sedikit, kuning
kecoklatan
2 x/hari, tidak ada keluhan, sedikit
, berwarna kuning jernih. Tidak ada
keluhan berkemih. pasien BAB 1x dalam 2 hari, tidak ada keluhan. BAB sedikit, kuning kecoklatan
Pola Istirahat Tidur Sebelum di RS dalam sehari pasien
biasa tidur 6-8 jam, tidak ada
gangguan selama tidur dan saat
bangun tidur terasa segar. paseien
tidak pernah tidur siang. Hanya tidur
malam saja. Di rumah sakit, jam
13.00-14.00 pasien tidur siang. Dan
tidur malam jam 22.00-05.00. pasien
sereing terbangun saat tidur. Dan
sering sekali tidak bisa tidur
kembali.
pasien mengatakan tidurnya
terganggu, terutama diawal di
rawat di RS, karena tidak nyaman
dan ramai.
Pola Kebersihan Diri (PH) Tidak terkaji
Mandi dan berpakaian dan toileting
masih dibantu. Pasien bisanya
diseka oleh anak atau suami.
Pasien tampak rapi karena selalu
gantibaju. Tidak bau, tetapi kulit
berwarna hitam banyak daki. Saat
perawat bertanya pada anak
pasien, anak pasien menjawab
memandikan ibunya 1x/hari tanpa
disabun. Pasien tidak keramas
selama di rumah sakit, hanya
disisir saja. Kuku pasien terlihat
panjang, dan kotor. Selama di
rumah sakit pasien tidak gosok
gigi.
Aktivitas Lain
Tidak terkaji klien tidur dalam posisi head
down/trendenlenbeg, kaki
terpasang infus RL tetesan 20
tetes/menit. Tangan dan kaki
kanan terkulai lemah
9. Riwayat Psikologi Keluarga mendukung untuk pengobatan dengan selalu membawa pasien berobat ke rumah sakit.
Pasien terlihat tenang dan menerima penyakitnya.
10. Riwayat Sosial Hubungan dengan pasien lain baik. Pasien sering dikunjungi teman-temanya. Pasien tidak menolak
saat ditanya
11. Riwayat Spiritual Pasien pasrah pada ALLAH tentang penyakuitnya. Pasien tetap sholat sekalipun dengan tidur
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Softwarehttp://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
XX. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum lemah, kesadaran composmentis, GCS 456
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
SAAT SEBELUM SAKIT
Tidak terkaji
SAAT PENGKAJIAN TD160/90 mm/Hg
RR 38 x/m
N 92 x/m
S 36,8oC
TB 150 cm
BB: 50 kg.
C. Pemeriksaan Wajah Mata : Mata simetris dan lengkap Kelopak mata tidak odem. Ptosis (+) pada mata kiri.
Sklera putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor 2mm, iris hitam, reflek cahaya
+/+, strabismus (-), klien menggunakan kaca mata
Mulut : Tidak ada perdarahan maupun peradangan pada cavum oris, tidak ada stomatitis,
ada caries gigi. Tidak ada bengkak atau kemerahan pada faring. Warna bibir merah,
tidak ada lesi, bau mulut (+).
Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis, polip (-),tidak ada benjolan
Telinga : tidak ada perdarahan atau peradangan. Telinga lengkap dan simetris, tidak ada
penumpukan serumen, bersih dan tidak ada nyeri tekan
D. Pemeriksaan KepalaDan Leher Kepala : Bentuk kepala mesocepal
Leher : Tidak terdapat peningkatan tekanan vena jugular atau pembendungan vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri telan
E. Pemeriksaan Thoraks/dada Pemeriksaan Paru :
Inspeksi : pasien terpsang masker O2 5 lpm, terdapat penggunaan otot
sternokleidomastoid dan suprasternal, Nafas dangkal. Dada simetris.
Palpasi : fremitus normal kanan kiri, tidak ada ketinggalam gerak,
Perkusi : tidak terkaji
Auskultasi : suara paru vesikuler kanan kiri
Keterangan : Dada nyeri jika batuk. Batuk tidak ada dahak
Pemeriksaan Jantung :
Inspeksi : tidak terkaji
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : tidak terkaji
Auskultasi : jantung S1 S2 murni
F. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : tidak ada bayangan pembuluh vena, supel
Palpasi : hepatomegali (-), splenomegali (-), ,nyeri (-),Tidak ada benjolan di inguinal
Perkusi : tidak terkaji
Auskultasi : lemah. Peristaltik 12x/menit
G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
Tidak terkaji
H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang Tulang belakang kifosis
I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Softwarehttp://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Inspeksi : Tidak terdapat oedema, Tidak ada odem di ekstremitas. Turgor 4 detik. Akral
dingin basah. Gerak bebas, kekuatan penuh 4 di semua ekstremitas, tidak ada kelemahan
ekstrimitas. Lingkar lengan atas 20 cm
4 4
4 4
Palpasi : tidak terkaji
J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan Uji ketajaman pendengaran : pasien tidak ada gangguan pendengaran
Uji ketajaman penciuman : pasien tidak ada gangguan pengecapan dan tidak ada gangguan sensasi
Pemeriksaan tenggorok :tidak terkaji
K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan Pasien tidak ada gangguan penurunan penglihatan
L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis Tingkat kesadaran : GCS 456
Tanda rangsangan otak : tidak ada nyeri kepla, tidak ada kaku kuduk
Nervus cranialis : tidak terkaji
Fungsi motorik : tidak terkaji
Fungsi sensorik : tidak terkaji
Reflek kedalaman tendon : reflek bisep dan trisep (+), babinsky (-), brudzinsky 1 (-)
M. Pemeriksaan Kulit/Integument Integumen : terdapat bekas insisi pada payudara kanan sebelah atas ± 5 cm. terdapat bekas
insisi Caesar
Rambut : warna rambut hitam ikal, dipotong pendek, tampak bersih.
Kuku : . Kuku pasien terlihat panjang, dan kotor
N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik Photo thoraks terakhir 30/09/10: - Infiltrat pada kedua apex paru ka-ki - Fenting diafragma ka-ki - Kalsifikasi pada parenkhim paru ka-ki Laboratorium tanggal 30 - 9 - 2010 Hb. 14,1 (13,5 - 18,9) Leukosit : 12.250 (4.000 - 11.000/cmm) Kreatinin Serum: 2,1 (0,7 - 1,3 mg/dl) BUN = 36 (10 - 20 mg/dl) Lab. Tanggal 30 - 9 - 2010 TTH = negatip, Gram ; positip, negatif (saliva).
XXI. TINDAKAN DAN TERAPI
Terapi Tanggal 30-09-2010 Injeksi Transamin 3 x 1 amp. Ampicillin 4 x 1 gr. Codein 3 x 1
Surabaya, 28 Juli 2010
Dewi Baririet B
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Softwarehttp://www.foxitsoftware.com For evaluation only.
Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Softwarehttp://www.foxitsoftware.com For evaluation only.