“RHEUMATOLOGI”

Muskuloskletal : - penyokong tubuh- pelindung organ tubuh- alat pergerakan (corpus vertebra,

tangan & kaki)

Keluhan :

- Nyeri : spinalis (leher, cervikalis, lumbal sacral). Nyeri mekanik & inflamasi. Nyeri inflamasi : pagi, kekakuan sendi, hebat awal bergerak setelah aktifitas. OA : nyeri malam hari, AR : pagi hari.

- atralgia, miagalgia- artritis (mono 1, aligo 2-4, poli >4)- sinovitis, tensinovitis, tendivitis, bursitis,

enteropati- Deformitas : leher, thorax lumbal- Ggn kencing - Kelemahan kedua tungkai

Pemeriksaan : - tulang belakang / vertebra

- anggota gerak

Vertebra :1. cervikalis / leher I-VII : - torticalis organik / psikosomatik

- mislokasi – medulla obligatif - lordosis cervikalis – HNP

2. Thoracalis : - gibbous angularis / TBC- gibbous anquatis / bongkok- kiposkoliasis thoracalis- skeliosis thoracalis

3. Lumbalis : - skeliosis lumbalis- lordosis lumbalis- spina bifida : anak2

- spina bifida okulta : dewasa- spina bifida cystika tulang belakang

Inspeksi, palpasi, uji gerak

Keompok usia / kelamin :

- OA usia lanjut ♂ = ♀ degeneratif

- AR sama pada semua usia ♂ < ♀ ( 1:3 )

- Osteoartritis, usia lanjut ♂ > ♀

Pergerakan : - Cervikalis / fleksi , eksterna, kesamping dan rotasi

- thoraco lumbal : - membungkuk (depan/belakang)

- memiringkan badan kiri / kanan

- HNP, fraktur, osteoporosis, spondilosis TBC

sakit

Pemeriksaan radiologi / Rheumatologi :1. Foto polos (mudah, murah, menyenangkan)2. CT Scan osteofit (masa padat)3. MRI jaringan lunak / HNP4. Angiografi, Artrografi, Scintigrafi, USG5. Dexa (dual energy, X-Ray absorptionaty osteoporosis)

Penyakit Rheumatologi : - Rheumatism !

- 110 jenis, tahun 1949

- Autoimun, artritis, “musculoskeletal”

- Sendi dan tulang “bone and joint “ dekade Indonesia 2007 - 2017

1. Osteoartritis / OA

2. Artritis Reumatoid / AR

3. Non Artritis Reumatoid + Artritis gout

4. Osteoporosis

5. Spondiloatopi sero negatif

6. Lupsus eritromatosus sistemik / LES

Artritis Reumatoid

Penyakit autoimun, sendi perifer,ekstra artikuler kerusakan tulang rawan sendi, erosi tulang sendi, deformitas sendi, proses berjalan progresif kronik fluktuatif kronik timbul “sinovitis erosif simetris”. Kecacatan dan kematian dini

Prevalensi 0,5 – 1 % usia produktif, ♀:♂ 3:1 usia lanjut perbedaan

sebab tidak bermakna

- Etiologi multifaktorial :

- infeksi – EBV autoimun / Nana Svartz (Sulfa Salazine)

- Genetik(MHC kelas II determinant) HLA–DR4 (DW 4, 10,13, 14,15) kembar monozygot > dizygot

- hormon seks kontrasepsi oral), estrogen,

♀ : ♂ = 3 : 1 / 5 : 1 (usia subur)

Wanita monopause insiden AR p > 0.5 !

- usia lanjut

Gejala klinik AR :

Poliartritis akut perlahan / beberapa minggu kerusakan rawan sendi dan tulang sekitar sendi sendi, perifer, tangan & kaki simetris

DD artritis lain dgn gejala sama, semakin lama terdiagnosis AR prognosis semakin baik !

DIAGNOSTIK :

ARA 1987 :

1. Kaku pagi (morning stiffness)

2. Artritis pd 3 daerah persendian atau lebih

3. Artritis pada persendian tangan

4. Artritis simetris

5. Nodul reumatoid

6. Faktor reumatoid serum positif

7. Perubahan gambaran radiologis tangan atau pergelangan tangan, “erosi tulang dan dekalsifikasi”pada sendi atau berdekatan sendi

AR : 1-4 > 6 minggu !

AR = 4-7 kriteria > 2 belum tersingkirkan

MANIFESTASI KLINIS AR poliartritis yang berkembang perlahan / beberapa minggu (bisa mono artikuler / poli artikuler ) kesulitan menegakkan diagnostik !

1. Gejala inflamasi sinovitis reversible! Kaku pagi > 1 jam otot & tendon mengalami spasme/pemendekkan

2. Kerusakan struktur sendi irreversible ! Bedah rekonstruksi.

Lokasi : tortikulor

- Vertebrata servikalis : kekakuan segmen leher C1, susluksasio C4-5 / 5-6 (siku nervus ulnaris) -

Tangan “Carval Tanner Syndorme” - Gelang bahu frozen shoulder syndrome (kekauan

pergelangan bahu berat) - Siku : sinovitis dapat diraba menekan n. Ulnaris timbul neuropati tekanan (parastesis jari 4 & 5 kelemahan otot fleksor jari 5 - Panggul : awal sulit dideteksi – pasang sepatu !- Lutut hernia sinovial posterior / kiste baker

kaki dan pergelangan kaki

Ekstraartikuler : Kulit/ nodul & vasculitis (curcura & ekimosis), Mata, Sistem Respiratorik,

Kardiovaskular, Gastrointestinal, Ginjal, Syaraf, hematologis

KONSEP PENGOBATAN ARTRITIS

Tujuan :

1. Menghilangkan gejala inflamasi aktif baik lokal maupun sistemik

2. Mencegah destruksi jaringan sendi

3. Mencegah deformitas / memelihara fungsi persendian

4. Mengembalikan kelainan fungsi organ & persendian normal

Hubungan baik tim dokter (perawat, ahli fisioterapi, ahli terapi okupasional, pekerja sosial, ahli farmasi, ahli gizi, dan ahli psikologi) dengan penderita beserta keluarga. (multi disipliner)

Sosialisasi penyakit kepada pasien ( etiologi, prognosa, alamiah dan penatalaksanaan penyakit) meningkatkan motivasi pasien !

Strategi : step down bridge DMARD baik / terkontrol step dengan tapping off / bertahap

OAINS - Cox 1 + II

Cox II (selektif)

Efek samping : Predisposisi (alkohol, rokok, lansia, stres, kombinasi obat)

- Perdarahan GI tract

- Hipersensitivitas atau ggn fungsi hati dan ginjal

- Penekanan sistem hematopoetik

- Khasiat anti inflamasi

- Efek samping obat

- Kenyamanan / kepatuhan pasien

- Biaya

Inflamasi – nyeritidak memiliki khasiat melindungi rawan sendi dan tulang dari proses destruksi

ARACHIDONIC ACID

NSAIDsCOX I COX II PG, mukus sakit

ulu hati

- Inflamasi- Nyeri/analgesik

COX II - celebrex

DMARDs - ringan – klorokuin

- sedang – sulfazalazine

- berat – MTX / siklospori A atau kombinasi 2 jenis DMARD

Tidak ada – perubahan memmuaskan 3-6 bln

ganti atau tetap + DMARD lain

= Klorokuin:fosfat 25o mg/hr atau hidroksiklorokuin 400 mg/hr kurang ketajaman mata

retina ! dermatitis, nausea, diare, anemia, hemolitik. Toksisitas rendah dan sering dihentikan karena kurang manfaat.

= Sulfazalazine : 1x500 mg 1 minggu- 2x500 mg - 4x500 mg remisi – 3x500 mg 2x500 mg 1 x 500 mg.

remisi dlm 3 bln tidak berhasil stop obat kombinasi dgn DMARD kainnya.

ES : dispepsia, SSP, neutropeni, agranilositosis, pansitopenia

D-penicillamine : lambat kurang disukai 1 x 250 mg, 2 - 4 minggu 2 x 250 mg,

2 - 4 3 x 250 mg 4 x 250 mg

Garam emas intramuskular tidak dipakai lagi

= MTX sitostatika antagonis asam folat bila gagal dgn DMARD lainnya

5 mg setiap minggu 2-4 bulan belum ada kemajuan dosis ditingkatkan !

Efek samping: - Rentan infeksi- Dispepsia- Gangguan fungsi hati- Alopesia- Aspermia- leukopenia

Kurangi dosis atau stop jangan pada DM, obese, peminum alkohol + leukovorin ( asam folat mengurangi ES 10 mg/m2 6 jam 12 x / 72 jam digunakan bila AR progresif tidak respon diganti dgn DMARDs lainnya )

=Cyclosporin - A + AB & immunosupresi “reseksi allograf”

Kontra indikasi : - keganasan

- hipertensi tidak terkontrol

hati – hati : - > 65 thn

- hipertensi terkontrol- infeksi aktif

- kondisi pre malignan:leukoplakia,myelodisplasia

- kehamilan & menyusui

- Penggunaan obat2 anti epilepsi, ketoconazole, fluconazole, trimethropin.erythromycin, verapamil, diltiazem, OAINS.

Dosis AR : 2,5- 3,5 jam / Kg BB / hr 2 x pemberiansetelah 4 minggu dosis ditingkatkan 0,5 – 1 grsetiap 2 bulan 5 mg / Kg BB/ hr3 bulan tanpa respon stop obat !

Leflunomide (lef)

Obat terbaru 1998 = MTX, gagal dengan terapi OAINS / MTX / Intoleran terhadap MTX, dosis 100mg/hr 3 hr 10-20 mg/hr 4 – 8 minggu pantau darah rutin ( enzim transaminase ) setiap 2 minggu pada bulan pertama selanjutnya setiap bulannya.

Efek samping :

- diare, alopesia ringan , nyeri lambung

Teratogenik,♀ ingin hamilcholestiramin 3x8 mg selam 11 hr sampai kadar Lef 2 x pemeriksaan selang 14 hari < 0,02 mg/L

Inhibitor TNF (harga tinggi)

1. Etanercept (Eta) Eta + MTX mengikat TNF dari darah !

1 fl / 25 mg Sc 2 x seminggu – 12 minggu tanpa perbaikan kurang bermanfaatES: - reaksi kulit bekas suntikan

- infeksi ISPA Penggunaan Eta + metrhotrexate tidak menunjukkan peningkatan efek samping.

2. IFX (Infliximab) mengikat TNF dari darahIFX digunakan dalam larutan infus 3 mg/KgBB selama 2 jam diulangi minggu ke-2 dan 6 seterusnya setiap 8 minggu Human anti-chimeric antibodies (HACA)IFX + MTX . MTX mengurangi HACA

Bridging Therapy : 5 mg / pagi hari akan mengurangi keluhan

sebelum DMARD yang diberikan dapat berkurang.

Diet : tidak bermanfaat kecuali mengurangi obesitas

OSTEOARTRITIS (OA) DEFENISI : Peny.sendi degeneratif kerusakan kartilago sendi

Ggn sendi (pergerakkan & synovia)

penyakit sendi yang terbanyak :

1. lansia, 2. BB / obesitas ( jongkok, naik tangga, jalan sakit )

Penyebab nyeri OA : multifaktorial ( ligamen sendi, kapsul, renggangan serabut saraf perios, hipertensi oeseus intraarticular, fraktur tulang , sub chondral,entesopati,bursitis & spasme otot

Lokasi : - vertebra- panggul- lutut tersering

- pergelangan kaki (sering !), sifat kronik progresif sosio ekonomi

Prevalensi - 15,5 % pada ♂, 12,7% pada ♀ (indonesia)

< 55 ♂=♀, lansia ♀ = interfalanggial ♂ = panggul

- Imobilitas 1-2 juta lansia OA- Sosio ekonomi 1-2 juta lansia cacat OA

Peny. kronik - Penggunaan OAINS lama - Efek samping-perdarahan SCA,kematian +

biaya mahal- USA 100.000-TL dengan 10.000-15.000 ()/

thn DMOADs (disease modifying osteoarthritis

drugs)

Terapi : simtomatik pengendalian faktor resiko, latihan fisik, fisioterapi, terapi medikamen, bedah rekonstruksi

ETIOPATOGENESIS

OA - Primer / idiopatik lebih sering !

- Sekunder – inflamasi, metabolik, herediter, imobilisasi lama !

Tempo dahulu Ketuaan

Gangguan homeostasis dan metabolisme kartilago dengan kerusakan struktur proteoglikan kartilago yang penyebabnya belum

diketahui.

Faktor mekanisme & inflamasi molekul abnormal & produk degradasi kartolago dalam cairan sinovial sendi inflamasi dan kerusakan khondrosit dan nyeri.

Fase hipertrofi kartilago disertai peningkatan terbatas dari sintesis matriks makromolekul oleh khondrosit sebagai kompensasi

perbaikan / repair

OA : kombinasi degradasi rawan sendi, remodelling tulang inflamasi cairan sendi.

Faktor resiko OA :

1. Umur

2. Jenis kelamin ♀:OA lutut, ♂ : paha, < 45 thn ♂ = ♀, > 45 thn ♀ > ♂

3. suku bangsa

4. Genetik, ibu dari seorang anak ♀dgn sendi interfalangial distal 2 x lebih sering mendapat OA pada sendi2 tubuh, dan anak ♀ 3 x lebih sering

5. Kegemukan

6. Cedera sendi, Pekerjaan dan Olah Raga

8. Kelainan pertumbuhan

9. Faktor 2 lainnya

Gbr 1. Patogenesis OA. Proses perbaikan rawan sendi dan faktor keseimbangan antara sintesis matriks & hilangnya matriks

PATHOGENESIS OF OA

Pathogenesis of OA

Matrix degeneration (1)

Chondroitin

Matrix synthesis (0,29)

Chondroitin

Chondroitin

Chondroitin

* Cytokin * Enzymes* Nitric oxide Genetic

IGF – 1 = indulin like growth factorTGF - = transforming growth factor

Perbandingan sintesis dan pemecahan matriks rawan sendi penderita OA berbanding normal 0,29 : 1

Rasa sakit sendi :

1. Rangsangan saraf dari bone angina akibat PG/ IL

2. Kinin dan PG radang sendi peregangan tendo/ligamentum dan spasmus otot – otot esktra artikuler

3. Osteofit yang menekan periosteum dan radiks saraf medula spinalis

4. Kenaikan tekanan vena intrameduler akibat statis vena intramedular proses remodelling trabekula dan subkhondrial

KELAINAN SEKITAR RAWAN SENDI :

- Inflamasi sendi

- Perubahan fungsi dan struktur sendi

- Ggn fleksibilitas – fleksi & ekstensi

- Pembesaran tulang

- Krepitasi – aktif / pasif

Peranan No pada Kerusakan Kartilgo

NO adalah gas hasil produksi berbagai sel tubuh berperan dalam pertahanan tubuh dan imunitas

No diproduksi NOS (Nitric Oxide Synthase) :

- cNOS (Constitutively Expressed NOS) mis: neuronal cNOS = ncNOS = NOS -I)

- endothelial cNOS (ecNOS = NOS – III) fisiologik

- Inducible NOS (iNOS = NOS – II) patologik

PERAN NO PADA INFLAMASI

- Pro-inflamasi

Vasodilatasi & hiperpermeabilitas

Hypotensi dan kolaps vaskuler pada sepsis

Efek sitotoksik

Aktivasi cyclo-oxygenase

Bereaksi dgn O2 membentuk peroksinitrit yang toksik

Inhibisi sintesis NO pada artritis eksperimental

Stimulasi produksi TNF pada sinoviosit

Efek NO terhadap kondrosit meliputi :

Inhibisi produksi kolagen dan proteoglikan

Aktivasi metaloproteinase

Meningkatkan kepekaan trauma oksidan lain (H2O2)

Meurunkan ekspresi IL-1 reseptor antagonis

Inhibisi polimerisasi aktin dan sinyal IL-1 integrin

Inhibisi sintesis NO pada artritis eksperimental

Apoptosis (programmed cell death)

FAKTOR RESIKO OA : Kegemukan

Genetik Kelainan homeostasis dari metabolisme kartilago dengan kerusakan struktur

proteoglikan kartilago

OA : kombinasi degradasi rawan sendi, remodelling tulang inflamasi cairan sendi.

Umur :

Anak2 OA (-)

Dewasa jarang (< 40 thn), lansia banyak > 60 thn

Jenis Kelamin

♀ OA lutut / banyak sendi

♂ OA paha, pergelangan tangan / kaki

< 45 ♀ = ♂

> 50 ♀>♂ Hormonal

Suku bangsa = gaya hidup - kelainan kongenital & pertumbuhan

Genetik : Familiar ?

Kegemukan dan penyakit metabolik bukan hanya sendi penunjang berat badan tapi sendi tangan sternoklavikula faktor metabolik / hormonal.

OA dengan PJK / HT / DM

Cedera sendi, Pekerjaan Olah raga : tidak menyokong faktor

OA tapi lokasi kejadian OA

Kepadatan tulang tidak mengurangi benturan beban pada tulang rawan sendi mudah robek (gemuk dan pelari).

Merokok mengurangi OA ?

GANGGUANCedera kelainan Ketuaan

metabolik faktor2 intriksik,ekstrinsik

Ketidakstabilan

Proses OA`

Kompensata

Keluhan/ketidakmampuan; ringan / tidak ada

Dekompensata Keluhanketidakmampuan ;

Osteofit Metabolisme

osteofit Kondrosit

Jawaban Sinovial Reaksi Kapsul

Gbr 4. Penggambaran OA sebagai suatu proses perbaikan yang dapat kompensata atau gagal dalam jawaban pada berbagai gangguan

SENDI YANG TERKENA :

sering pada carpometacarpal I, metatarsophalangeal I, tulang belakang, lutut dan paha.

Kenapa ? terakhir mengalami perubahan evolusi ?

Jarang pada siku dan pergelangan tangan

Sendi - OA radiologik (tanpa keluhan) OA simtomatik

Nyeri Sendi sakit (pergerakan , istirahat ) berobat tanpa sakit walau sudah kaku dan berubah bentuk belum berobat !

nyeri betis / klaudicatio intermittent. OA lumbal – stenosis spinal lumbali

Hambatan Gerakan Sendi bertambah berat ?

Pembesaran Sendi / asimetris - lutut ? Efusi <100 cc osteofit

Krepitasi – gemeretak sendi diperiksa / didengar

Kaku Pagi : gesekan kedua permukaan sendi, duduk lama, tidur lama bangun

Perubahan Gaya Berjalan – lutut,sendi paha,tulang belakang

PEMERIKSAAN FISIK

Hambatan Gerak

- konsentris ( seluruh arah gerakan )

- eksentris (salah satu arah gerakan saja)

Krepitasi gesekan kedua permukaan sendi

Pembengkakan sensi asimetris (efusi sendi > 100 cc + osteofit)

Tanda Peradangan (tumor, calor-rubor-dolor dan fungsi leisa)

Pembengkakan ggn gerak, nyeri tekan,(lutut, pergelangan)

Deformitas Sendi permanen

Perubahan Gaya Berjalan

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK : Gambaran klinis & radiologik

RADIOLOGIK : Berat & ringan cukup mendiagnosa OA

- Penyempitan celah sendi asimetris (lebih berat pada bagian yang menanggung beban)

- Peningkatan densitas (sclerosing) tulang subkondral

- Kista tulang

- Osteofit pinggiran sendi

- Perubahan struktur anatomi sendi

Radiologik : artroskopi artrografi , MRI (tulang belakang)

MRI : mielografi (tulang belakang)

LABORATORIUM : tidak bermakna

PROGRESIVITAS DAN OUTCOME OA

1. Pengukuran nyeri dan disabilitas sendi aglo fungsional womack

2. Pengukuran perubahan struktur/anatomi sendi – radiografi polos, MRI , Artroskopi, Ultrasound frekwensi tinggi

3. Pengukuran proses penyakit – metabolisme dan perubahan kemampuan fungsional rawan sendi artikular tulang sub kondral atas jaringan sendi lainnya

MARKER MOLEKULAR PADA OA

- Uji diagnostik : sensibilitas & spesivitas (RF / ANA / RA),

OA teraton sulfat=OA generalisata,fragment aglikan/COMV serum

- Uji Evaluatif, fragment agrecan dalam serum dan dalam matriks

- Uji prognostik : serum, COMV serum

PENGELOLAAN

Tujuan : - mengurangi rasa sakit- mempertahankan mobilitas- mengurangi disabiltas

1. Terapi non farmakologik

- Edukasi/penerangan - pengertian – pasien mengenai seluk beluk penyakitnya

- kurangi berdiri, jongkok, bersujud (lutut dan panggul)

- Terapi fisik/rehabilitasi ,kompres air hangat mengurangi penggunaan NSAIDs

- Penurunan BB

Lokasi

Berat ringannya sendi terkena

reassurance + analgesik.

2. Farmakologik melalui iklan media cetak, elektronik,TV/Radio- Analgesik oral – non – opiat : Ponstan, Tramadol- Analgesik topikal : voltaren- OAINS (analgesik &anti inflamasi non steroid : Cox 1 dan Cox 2)

- Chondroprotective repairing tulang rawan sendi / SAAODS / DMARDS

1. Doksisiklin hewan percobaan 2. Asam hialuronat “visco supplement” intra artikular

pembentukan matriks tulang rawan mengurangi inflamasi sinovial

3. Glikosaminoglikan :- menghambat enzim degradasi tulang rawan : hialurodinase/ protease/elastase- sintesa proteoglikan dan asam hialuronat

- perbaikan rasa sakit pada lutut, naik tangga- pemeriksaan radiologis progresifitas kerusakan tulang rawan menurun

4. Khondoitin sulfat :tulang rawan sendi / proteoglikan tulang rawan sendi 2 % sel yg mengandung proteoglikan / collagen = penunjang BB.

OA : hilangnya proteoglikan :1. anti infalmasi 2. efek metabolik tehadap sintesa protoglikan dan

asam hialuronate3. anti degenratif enzim proteoglikan dan reaktif

oksigen 5. Vitamin C menghambat aktivitas enzim lisozim = bermanfaat OA6. Superoxide Dismutase : menghilangkan efek superoxide dan hidroksi radikal. Radikal superoxide merusak hialuronate, collagen, proteoglikan dan superoside merusak kondrosit. 7. Steroid intra - artikular : mengurangi sakit

3. Bedah

- Malaligment, deformitas lutut / Valgus-Varus

- Arthroscopic debridement dan joint lavage

- Osteotomi

- Artroplasti sendi total

Asam arachidonic

NSAIDs Cox 2Cox 1

PG, mukus , gastrin

Sakit lambung

Cox 2