Klinik Gelişim 1

Kulak Burun Boğaz muayenesinin anlamlı olması yeterli klinik, anatomik bilgi ve tecrübenin yanısıra branşa ait özel aletlerin kullanımı ile mümkündür. Kulak burun boğaz ile ilgili rahatsızlığı olan hastanın muayenesi için iyi bir ışık kaynağı ve bazı özel aletlere ihtiyaç vardır. Rutin KBB muayenesinde olması gere-ken aletler şunlardır: (Resim 1)

1. Burun spekulumu.2. Kulak spekulumu.3. İndirekt larengoskopi aynası.4. Posterior rinoskopi aynası.5. Metal aspiratör uçları.6. Bistüri.7. Parasentez bıçağı.8. Süngü penset.9. Düz penset.10. Dil basacağı (Abeslang).11. Krokodil.12. Disektör.13. Kaba makas.14. Portegü.

Kulak burun boğaz ve baş boyun muayenesi bir bü-tündür. Bu organların arasında sıkı komşuluk vardır, dolayısıyla herhangi birinde meydana gelen rahatsız-lık kolayca diğerlerine de yayılabilir. Bu organlardaki bazı anatomik bozukluklar komşu organlar üzerinde olumsuz etkiler yaratabilir. Yansıyan ağrılar yanılgıla-ra neden olabilir. Sonuç olarak; örneğin kulakla ilgili bir yakınmayla gelen bir hastanın burun ve boğaz yönünden de değerlendirilmesi ve muayenesi şarttır.

Baş ve Boyun Hastalıklarında Öykü ve Muayene

Baş boyun başlığı altında ele alınacak organlar ağız, farenks, larenks ve tükürük bezleridir.

Öykü ve Muayenede Temel İlkeler

Bir hastanın değerlendirilmesinde öncelikle iyi bir öykü alınmalıdır. Hastanın şikayeti iyi değerlendiril-diğinde hastalığın lokalizasyonu ve nedenine ilişkin önemli bilgiler elde edilir. Çoğu zaman tanı öyküyle konulur, muayene ve incelemelerle desteklenir. Şika-yetin başlangıç zamanı, ilerleme, tekrarlama gösterip göstermediği, eşlik eden diğer şikayetlerin olup olma-dığı gibi soruların yanıtları iyi değerlendirilmelidir. Hastanın hipertansiyon, diyabet, anemi, üremi ve genel durum bozukluğuna yol açan diğer hastalıkları sorgulanmalıdır.

Oral kavitede şu yapılar yer alır: Dudaklar, dişler, ya-naklar, dil, sert ve yumuşak damak, dişeti. Bu yapılar ayrı ayrı iyice incelenmelidir. Hasta genellikle ağrı, şişlik ve yara gibi şikayetlerin kaynağını doğrudan gösterir. Bunun yarı sıra ağız muayenesinde rahatlıkla fark edilebilecek olan maloklüzyon, eksik ve çürük dişler, protez vurukları, ülserasyonlar, yarık damak, iri tonsiller gibi bulgular şikayetlerin nedenini araştırma yönünden önemli ipuçları verebilir. Bu bulgular ku-lak, temporomandibuler eklem, boğaz gibi organlarda

Kulak Burun Boğaz Hastalıklarında Hasta

MuayenesiProf. Dr. Mehmet ADA, Dr. Erkan KILIÇ

İstanbul Üniversitesi cerrahpaşa tıp Fakültesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, İstanbul

Resim 1: Kulak burun boğaz muayenesinde gerekli aletler.

Klinik Gelişim2

2012; 25: 1-5

tanımlanan semptomların açıklanmasında yardımcı olabilir.

Normal olarak üst çene alt çeneden biraz büyüktür. Bu büyüklük nedeniyle tam kapanma halinde üst çene alt çenenin üzerinden çepeçevre taşar. Aksi maloklüzyon olarak değerlendirilir.

Vermilion, gingiva, dil sırtı ve sert damak keratinize skuamöz epitelle döşelidir. Geri kalan ağız boşluğu keratinize olmayan skuamöz epitelle döşelidir ve mukozanın bu kısmına hareketli mukoza denir. Bu kısımda ortaya çıkan herhangi bir keratinizasyon premalign olarak değerlendirilir.

Bazı hastalar dil kökündeki papillaları tümöral pa-toloji sanabilir. Yanak mukozasında toplu iğne başı büyüklüğünde sarı lekeler de yakınma nedeni olabilir. Bunlar ektopik yağ dokularıdır. Yine yanak mukoza-sında dişlerin kapanma hizasında önden arkaya doğru uzanan beyaz bir çizgi görülebilir. Bu çizgi tekrarlayan ısırmalara bağlı sikatris dokusudur. Bunların patolo-jik önemi olmadığı hastaya açıklanmalıdır.

Orofarenks muayenesi ağız muayenesinin bir parçası-dır. (Resim 2)

Muayenede dil bir abeslangla aşağı doğru bastırılma-lıdır. Bu sırada tonsiller, lateral bantlar ve orofarenks arka duvarı, renk, ödem, eksüda ve lenfoid hiperplazi açısından değerlendirilir. Tonsilla lingualis normal ağız muayenesinde görülmez. Larenks aynasıyla veya endoskopi ile görülebilir.

Uvula kaslarını innerve eden lifler, m.tensor veli palatiniyi innerve eden n.trigeminus hariç, pleksus farenjikustan gelir. Uvula refleksinin kaybolması na-zofarenks karsinomu ve beyin sapı lezyonu açısından ileri araştırma gerektirir.

Farenksi çevreleyen lenfoepiteliyal doku grubuna Waldeyer Halkası denir. Lenfoid dokuların farenkste yaygın olarak bulunmasına karşın, Waldeyer Halkası denilince tonsilla palatina, tonsilla farenjika(adenoid), tonsilla lingualis, lateral farengeal bantlar ve tonsilla

tubarius anlaşılır.1 Bunlar genellikle birer çifttir ve bilateral yerleşimlidir.

Adenoid doku nazofarenks arka-üst duvarında ve ko-anaların hemen arkasında yer alır. Ortasında bulunan bir yarık adenoidi iki ayrı parçaya ayırır. Bazı çocuk-larda uvulanın hemen arkasında bir kabarıklık olarak görülebilir. İşbirliği yapabilen çocuklarda aynayla indirekt muayene veya nazal endoskopi ile adenoid dokusu görülebilir.

Nazofarenks, baş boyun muayenesinde ihmal edil-memesi gereken bir bölgedir. Özellikle boyun üst bölgesinde lenfadenopati ve unilateral seröz otit nedeniyle değerlendirilen hastalarda bu önemlidir. Nazofarenksi 8 mm çapında bir aynayla indirekt değerlendirmek mümkündür. Bu amaçla, burun ve orofarenkse mukoza anestezisi uygulanması gerekir. Nazofarenks bu muayenede temiz fakat klinik kuşku varsa indirekt muayene ile yetinilmemelidir. Eğer elde imkan yoksa, hasta uygun bir merkezde endoskopik muayene yapılmak üzere yönlendirilmelidir.

Larenks ve hipofarenks için en basit ve en bilgilen-dirici muayene, larenks aynasıyla yapılan indirekt larengoskopik muayenedir. İyi koopere olan, uvula refleksi fazla olmayan, epiglotu düşük olmayan hastalarda 1 mm çapındaki lezyonlar bile rahatlıkla görülebilir. Aynı yöntem subglottisin de değerlendi-rilmesini sağlayabilir.

İndirekt ve endoskopik yöntemlerle yeterince değer-lendirilemeyen hastalarda genel veya lokal anestezi altında direkt larengoskopik muayene şarttır.

İndirekt larengoskopik muayenede hasta muayene koltuğunda geriye doğru yaslanmış pozisyonda olduğunda larenks tam ortaya konulamaz; tam dik oturur pozisyonda ve hatta hafif öne eğik olmalıdır. Başarılı bir muayene için hastanın muayene süresinin kısalığı, sakin nefes alıp vermesi gerektiği, nefesini tutarsa öğürme olacağı konusunda bilgilendirilmesi gerekir. Buğulanmaması için ayna hafifçe ısıtılır. Işık kaynağı olarak bir akkor lamba kullanılıyorsa, bu lambanın ısısı bunun için yeterli olacaktır. Ayna ateşe tutulacaksa is yapmaması için alkol ateşi kullanılma-lıdır. Hastanın dili, ele alınan gazlı bezle kavranarak dışarı çekilir. Dili kavrayan parmaklar baş ve işaret parmağıdır. Bu sırada orta parmak üst dudağı yukarı doğru itmelidir. Diğer ele alınan larenks aynası, uvula ve yumuşak damağı yukarıya ve geriye doğru iterek larenksi görüntünün içine sokmaya çalışır. Bu sırada ışığın ayna üzerine düşürülmesi oldukça önemlidir. Hastaya “i” harfinin söyletilmesi kordların hareketi-nin değerlendirilmesini sağlar. Bu harfin söylenmeye çalışılması ağız tabanını hafif yukarı iteceğinden mu-ayene zorlaşabilir. Başarılı olunamazsa “e” harfi söyle-tilerek değerlendirilmeye çalışılır. Subglottik bölge ise inspiryum sırasında kordlar tam abdüksiyondayken değerlendirilir. Öğürme refleksi fazla olan hastalarda az miktarda lokal anestezik spreyi faydalı olabilir. Tüm bu işlemler sırasında aynadaki görüntünün ön

Resim 2: orofarenksin dil basacağı ile bastırılarak değerlendirilmesi.

Klinik Gelişim 3

M. ADA, E. KILIÇ

arka lokalizasyona göre ters olduğu unutulmamalı-dır. Yani, kordların anteriorda birleşme yeri olan ön komissür, aynanın bize uzak tarafında görülecektir.Larengoskopik muayene sadece larenksle sınırlı tutu-lursa bazı patolojiler atlanabilir. Dil kökü, vallekula, farengoözefageal geçiş yeri ve sinüs piriformisler değerlendirme içine alınmalıdır. Sinüs piriformiste tükürük göllenmesi tümöral veya nörolojik patoloji lehinedir. Larengofarengeal reflü hastalarında ariteno-idler ileri derecede hiperemik ve ödemli görülür.

Boyun muayenesi, gerek primer patolojiler, gerek sekonder patolojiler açısından önemlidir. (Resim 3) İnspeksiyonda larenksin pozisyonu, şekli, tiroid açı, yutkunmayla hareketi, inspirasyonla suprasternal çentikteki retraksiyon gözlenir. Palpasyonla; lenfade-nopati (LAP) olup olmadığı, saptanan kitleler boyut, lokalizasyon, hareketlilik, şekil, üzerinde hassasiyet ve ısı artışı açısından değerlendirilir. Sternumun üst kenarında oluşan çukurluğa tiroid bezi yerleşmiştir. Tiroid bezi, hastanın arkasına geçilerek çift elle muayene edilebileceği gibi, el başparmağı ile önden de muayene edilebilir. Palpasyon sırasında hastadan yutkunması istendiğinde larenksin yukarı doğru olan hareketine katılan yumuşak kitle tiroid bezidir. Bu bölgede ele gelen ve aynı harekete katılan diğer kitlelerin de tiroid dokusu kaynaklı olma olasılığı yüksektir. Orta hattaki kitleler tiroglossal kist ve tiroid gibi organ patolojileri iken yan tarafta daha çok lenfadenopatiler görülür.

Tükürük bezleri; major ve minör olmak üzere iki gruba ayrılır. Major tükürük bezleri büyükten küçüğe doğru parotis, submandibuler ve sublingual olmak üzere üç çifttir. Minör tükürük bezleri ise ağırlıklı olarak yanak mukozasında olmak üzere ağız içinin hemen her tarafına ve seyrek olarak burun, farenks ve larenkse de yayılmış durumdadır.

Tükürük bezlerinden kaynaklanan herhangi bir pato-lojide en sık karşılaşılan başvuru nedeni şişlik veya ele gelen kitledir. Tükürük bezlerine uyan lokalizasyon-larda ele gelen her türlü kitle aksi kanıtlanmadıkça tümör olarak kabul edilmelidir.

Öyküsü alınan ve muayenesi yapılan hastada gerek tanı gerekse tedavi planlanması açısından KBB dokto-runa yönlendirilmelidir.

Otoloji ve Nörootolojide Öykü, Muayene ve Değerlendirme

Kulak hastalığını düşündüren semptomlarla hekime başvuran hasta sayısı oldukça fazladır. Kulak ağrısı, kulak akıntısı, kulak kaşıntısı, işitme kaybı, kulak çınlaması, baş dönmesi en sık görülen otolojik semp-tomlardır. Ayrıca fasiyal paralizi ve pareziler, disfaji, konuşma bozuklukları, baş ağrıları, görme bozukluk-ları, mental durum değişiklikleri ve yüz bölgesinde duyusal değişiklikler otolojik/nörootolojik sorunlarla ilgili olabilecek diğer semptomlardır.

Dikkatli ve kapsamlı bir fizik muayene, hastayı rahat-sız etmeden ve canını yakmadan yapılmalıdır. Burada üzerinde önemle durulacak iki nokta, muayene sıra-sında hastanın güvenini sarsacak kararsızlık ve telaş durumu yaratmamak ve muayene alet ve cihazlarını doğru kullanmaktır.

Hastanın genel durumunun gözden geçirilmesi, eksternal doğumsal malformasyonların araştırılması, mental retardasyon ve hipertiroidi gibi bazı sistemik bozuklukların saptanması açısından önemlidir.

Otolojik muayenede inspeksiyon, palpasyon, per-küsyon ve oskültasyon gibi tıptaki temel muayene yöntemleri kullanılmaktadır.

Otolojik fizik muayene, aurikula ve çevresinin ins-peksiyonuyla başlar. Aurikulanın şekil, büyüklük ve pozisyon anormallikleri, doğumsal anomalileri düşündürecektir. Dış kulak kanalında darlık ve tıkanıklık da bu patolojilerle birlikte görülebilir. İnspeksiyonda brankial fistül ve kistlere ait bulgular aranmalıdır. Geçirilmiş ameliyatlara ait insizyon skarları veya travma izleri, aurikula enfeksiyonu ve neoplazilerine ait bulgular inspeksiyonla saptanabi-lir. Kafa travması sonrasında postauriküler bölgede ekimoz gelişmesi (Battle belirtisi), temporal kemik kırığı olasılığını düşündürür. Akut mastoidit gelişen hastalarda mastoid üzerinde perküsyonla duyarlılık; subperiostal abse gelişen hastalarda postaurikuler bölgede fluktuasyon veren şişlik, kızarıklık ve aurikulanın öne itilmesi saptanabilir. Perikondrit, Wegener granülomatozu veya lupus eritematozus varsa aurikula derisinde ağrılı kızarıklık, ödem gözlenebilir. Aurikulada ve dış kulak kanalı girişin-de egzema veya psöriazise bağlı deskuamasyonlar, krutlanmalar ve otitis eksterna veya otitis mediaya sekonder olarak kanaldan dışarıya sızan akıntı gö-rülebilir.1

Dış kulak kanalı (DKK) karanlık bir kanal olduğu için DKK ve timpanik membranın muayenesi alın aynası, kafa lambası, otoskop, otoendoskop veya otomikros-kop ışığıyla aydınlatılarak yapılır. (Resim 4,5)

Resim 3: Boyun muayenesi.

Klinik Gelişim4

2012; 25: 1-5

Kanalın kıvrımlı oluşu nedeniyle erişkin hastalarda aurikula posterior-superiora doğru çekilerek kanal düzleştirilir. Böylece hem spekulumun yerleştiril-mesi hem de kanalın değerlendirilmesi kolaylaşır. Genel bir kural olarak, otoskopide kanala sığabilen en geniş çaplı spekulum kullanılmalıdır. DKK mua-yenesinde doğumsal darlık veya atreziler görülebilir ki, bunlara çoğunlıkla aurikula anomalileri de eşlik etmektedir. Sağlam bir TM’de görülecek patolojik sekresyonlar, DKK kaynaklı otoreyi düşündürür. Derinin ödemli, hiperemik, bazen masere görülmesi ve/veya duyarlılık artışının bulunması sınırlı veya yaygın eksternal otiti düşündürür. En sık rastla-nan fungal enfeksiyon tablosu olan Aspergillusta, sekresyonlarda pamuğa benzer bir zemin üzerinde gri-siyah renkte noktalar halinde sporlar görülebilir. DKK’da hemorajik bül gözlendiğinde travma öykü-sü araştırılmalı, yoksa bazı viral enfeksiyonlar göz önüne alınmalıdır. DKK’da yabancı cisimler görüle-bilir, kolesteatom, polipler ve granülasyon dokuları DKK’na doğru uzanabilir.

TM yuvarlak değil ovaldir. Düz bir yüzeyi yoktur. Yapışık olduğu malleusun pozisyonuna bağlı ol-duğundan, ortada, manubrium mallei ucuna uyan yerde(umbo) en çukur olmak üzere, sanki bir huni ağzı gibi çöküktür. Anterior-inferior kadranda üçgen biçiminde parlaklık görülür; buna Politzer ışık üçgeni de denir. Normal TM rengi sedefi beyaz olarak tanım-lanır.

Muayenede öncelikle normal bir TM’ın belirleyici özellikleri aranır. TM’ın rengi, parlaklığı, pozisyonu, bütünlüğü, yüzey özellikleri incelenir. Renk değişik-likleri gerek zarın kendisine gerekse orta kulağa ait patolojileri yansıtabilir. Mirenjit, AOM gibi enfeksi-yöz durumlarda zar hiperemik görülür.

Çocuk hastada özellikle anterior-superior kadranda beyaz renkli bir lezyon timpanik kavitede yerleşik doğumsal kolesteatomu akla getirmelidir.2

Perforasyonlar travmaya sekonder olarak gelişebilir veya otoreyle birlikte AOM veya KOM gibi hastalıkla-rın bulgusu olabilir.

Burun ve Paranazal Sinüs Hastalıklarında Öykü ve Muayene

Burun ve paranazal sinüslerin muayenesi sırasında bazı aletler muayeneye yardımcı olmak amacıyla kullanılır. Burun spekulumu bunların belki de en önemlisidir. Muayene seti içinde çeşitli büyüklükte burun spekulumu mutlaka olmalıdır. Çeşitli çaplarda aspiratör uçları, süngü penset, küçük aynalar bu sette bulunması gereken diğer aletlerdir.

Burun boşluklarının muayenesine yoğunlaşmadan önce burnun dış kısmı dikkatli bir şekilde değerlen-dirilmelidir. Gerek elle muayene gerekse palpasyon esnasında saptanan eksternal deformite, doku kaybı ve benzeri anomaliler, burun içinde rastlanabilecek anomalilerin de habercisi olabilir.

Burun boşluğunun muayenesine ön deliklerden içeri-yi incelemekle başlanır. Bu tekniğe anterior rinoskopi ismi verilir. Daha sonra posterior rinoskopi denilen koana ve nazofarenksin muayenesi gerçekleştirilir. Bunun ardından paranazal sinüslerin muayenesine geçilir. Gereken olgularda da tanıya yönelik nazal endoskopik muyane için KBB hekimine yönlendirilir.

Burun boşluğu, kafatası içinde yer alır ve yüz ile dik açı yapar. Burun iç kısımlarının spekulumla muaye-nesine başlamadan önce, nazal vestibulum dikkatlice gözden geçirilmelidir. Nazal valv bölgesi de spekulum muayenesinden önce gerçekleştirilmelidir. Nazal valv muayenesi sadece elle ve spekulum kullanılmadan yapılmalıdır.

Burun spekulumu sol elin işaret parmağı ucunda duracak şekilde tutulmalı ve uçları hastaya doğru olmalıdır. Başparmak işaret parmağıyla kesiştiği yerde spekulum üzerine bastırılır. Orta parmak spekulumun sol kenarı çevresine, yüzük parmağı da sağ kenarı üs-tüne yerleştirilir. Böylece başparmak ve işaret parmağı spekulumu sabit durumda tutarken, diğer parmaklar spekulumun açıklığını kontrol eder. Sonra hekim elini tersine çevirir. Böylelikle, spekulum burna so-

Resim 4-5: otoskopla ve kulak spekulumu ile kulak muayenesi.

Klinik Gelişim 5

M. ADA, E. KILIÇ

kulduğunda, sol elin spekulum üzerinde kalması ve görüşe engel olmaması sağlanmış olur.

Burun spekulumu burun içine kapalı sokulur ve muayeneye başlanır. Hastanın bu işlemden ağrı ve rahatsızlık duymaması için spekulumun nazal sep-tumdan uzak tutulmasına çalışılır. Burun mukozası, septum, konkalar ve meatuslar dikkatlice gözden geçirilir. Burun iki tarafındaki boşluklar karşılaştırılır. Burun salgısı incelenir. Normalde berrak ve mukoid yapıdadır.

Posterior rinoskopi; nazofarenks, koana ve bu böl-gede bulunan yapıların incelenmesi için yapılan bir muayene şeklidir. Güç bir muayene şeklidir. Hekim orofarenkse yerleştirdiği bir ayna üzerinden ışığı nazofarenkse yönlendirir. Aydınlanmış nazofarenksin görüntüsü aynı ayna üzerinde görülmeye çalışılır.

Posterior rinoskopi için bir dil basacağı ve küçük bir postnazal ayna yeterlidir.

Burun hem koku hem de solunum organıdır. Gerekli durumlarda koku muayenesi ve nazal so-lunum fonksiyonlarının değerlendirilmesi gerekir. Kokunun klinik olarak ölçülmesi psikofizik testler ve elektrofizyolojik testler ile yapılır. Burun fonk-siyonları rinomanometri ve akustik rinometri ile değerlendirilebilir.3

Kaynaklar1. Onur Çelik.Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun

Cerrahisi.2002

2. Nihat Çakır. Otolaringoloji Baş ve Boyun Cerrahisi.2.Baskı 1999

3. Can Koç.Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerra-hisi.2004