GEBELİKTE DEMİR ve İYOT

KULLANIMI

Prof. Dr. Acar KOÇ

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Hangi durumlarda destek gerekir ?

• Yetersiz beslenme, diyet yetersizliği

(düşük sosyoekonomik durum, anoreksia)

• Katı vejeteryanlık

• Gebelik sayısı / sıklığı / yaşı

• Sigara / alkol gibi madde bağımlılığı

• İlaç kullanımı

• Gebeliğe aşırı veya düşük kilo ile başlanması

Moos MK. Ve ark. Am J Obstet Gynecol.2008

Gebelikte hangi minerallere ihtiyaç artar?

• Demir

• Kalsiyum

• Magnezyum

• İyot

• Diğer eser elementler (Cu, Mn, Se vs.)

Gebelik ve Demir Kullanımı

Gebelik sürecinde Fe ihtiyacı toplam 1000 mg

300 mg fetus ve plasenta gelişimi için

500 mg maternal eritrosit üretimi için

200 mg kayıp (GIS ve deri hücreleri, üriner)

ANNE

FETUS

Demir eksikliği anemisi

Immün bozukluklar (lökosit granülasyon boz.)

Mortalite

Erken doğum riski

Düşük doğum ağırlığı

Mortalite

Fe Eksikliği:

Gebelikte demir eksikliği anemisi tanısı

Ferritin < 12μg/L

1. ve 3. trimester Hb < 11 gr/dL

2. trimester Hb ≤ 10,5 gr/dL

Centers for Disease Control , 1989

GEBELİK VE ARTAN DEMİR iHTiYACI

DEMİR PROFİLAKSİSİ GEREKTİRİR Mİ ?

• Profilaksi ile ilgili veriler yetersiz

• Fazlalığında ortaya çıkan maternal yan

etkiler ve gebeliğe olumsuz etkiler

SONUÇ: Anemik olmayan tüm gebelere 30 mg/gün

elementer demir önerilmektedir

• Hipertansiyon

• Preeklampsi

• Diyabet

• Erken membran rüptürü

Bo S,ve ark. Am J Obstet Gynecol, 2009

ACOG,2003

PROFİLAKSİ GEREKEN GEBE GRUBU

Gelir - eğitim düzeyi düşük veya adölesan gebelik

Çoğul gebelik

Maternal barsak hastalığı

Kronik enfeksiyonlar (Tbc, HIV gibi)

Kronik aspirin kullanımı

Persistan rektal ve vajinal kanaması olan gebeler

DOZ: 30-60 mg/gün Malek-mellouli M. Tunis Med.2013

Ferrik form (+3)

Ferröz form (+2)

+2 değerlikli formlar gastrointestinal sistemden daha iyi emilir

(glukonat, sülfat, fumarat)

fakat ferrik form daha az yan etkiye sahiptir

Melamed N ve Ark, Arch Gynecol Obstet, 2007

Uzun vadede benzer klinik sonuçlar elde edilir.

Erişkinlerde alınan demirin %10’u emilir.

Gebelikte ise bu oran %40’ a kadar yükselir.

Demir Formları ve Emilim

Şiddetli anemisi olmayan gebelerde demir-folat

kullanımının perinatal mortalite ve morbidite

üzerine iyileştirici etkisi gösterilememiştir !

Liu JM ve ark. JAMA Intern Med.2013

Gebelikte İyot Kullanımı

Dünyada 2 milyar insanda iyot eksikliği olduğu

düşünülmekte

Özellikle iyot eksikliği olan bölgelerdeki

gebeler, iyot ihtiyacının artmasından dolayı

büyük risk altındadır

Pearce EN, Thyroid. 2013

Gebelikte İyot Kullanımı

Gebelikte iyotun azalma nedenleri

- Artan tüketim

- Renal atılım ve fetal kullanımdır Delange F. Public Health Nutr. 2007

Maternal iyotun plasentadan geçişi için deiyodinize olması gerekir

Daha sonra Sodyum/İyot taşıyıcı proteinleri ile geçiş sağlanır

Burrow GN. N Engl J Med.1994

Bidart JM, J Clin Endocrinol Metab. 2000

Gebelik haftası ilerledikçe taşınan iyot miktarı giderek artar

Termde bu miktar 50-75 μg/gün’e kadar çıkar

Delange F. J Endocrinol Metab. 2004

Fetal tiroid

10-12 gestasyonel haftada iyot tutmaya başlar

16. haftada tam aktif hale gelir

İlk trimester ve erken 2. trimesterde maternal

tiroid hormonlarının fetal geçişi çok önemlidir

Gebelikte İyot Kullanımı

Burrow GN,. N Engl J Med.1994

İYOT EKSİKLİĞİNDE GÖRÜLEN DURUMLAR

FETUS

Abortus

Ölü doğum

Konjenital anomaliler

Perinatal mortalite

Miksödemli kretenizm

Psikomotor defektler

YENİDOĞAN

Neonatal hipotiroidizm

ÇOCUKLUK VE ERGENLİK

Mental gerilik

Fiziksel gelişme geriliği

Çocuk ölümleri

TÜM YAŞLAR

Guatr

Hipotiroidi

Bozulmuş mental fonksiyon

Patey –Pirra S. Rev Epidemiol Sante Publique, 2014

Gebelikte İyot Kullanımı

Gebelikte iyot kullanımının eksiklik olan bölgelerde

Psikomotor ve nöro-entellektüel bozuklukları

önlediği gösterilmiştir

Patey –Pirra S. Rev Epidemiol Sante Publique, 2014

İdrarla günlük iyot atılımına göre değerlendirme

Ciddi iyot eksikliği < 20 mcg/L

Orta şiddet de iyot eksikliği 20-49 mcg/L

Hafif iyot eksikliği 50-100 mcg/L

Yeterli iyot düzeyi 100-199 mcg/L

İyot fazlalığı > 200 mcg/L

İdrarla günlük iyot atılımına göre değerlendirme

İyot eksikliği < 150 mcg/L

Yeterli iyot düzeyi 150-249 mcg/L

İyot fazlalığı >250 mcg/L

Gebe olmayanlarda

Gebelerde

Ülkemizde 1994 yılından beri iyotlu tuz kullanımı Sağlık

Bakanlığı tarafından yürütülen bir proje ile başlatılmıştır.

1994’te iyotlu tuz kullanımı %20 iken bugün %64’lere

ulaşmıştır.

Ancak,evlerin %36’sında iyotlu tuz kullanılmamaktadır.

İlçe ve köylerde iyotlu tuz kullanımı kentlere göre daha

düşüktür.

Tüm tuzların %50’sinde kabul edilebilecek iyot düzeyi

bulunmaktadır.

Gebelikte İyot Kullanımı

Eğer bir bölgede iyotlu tuz kullanımı <%90 ise bu

bölgedeki gebelerde gebelik başlangıcında veya mümkün

olan en erken haftada iyot replasmanı başlanmalıdır.

Berbel P. at al Thyroid. 2009

Intrauterin ve yenidoğan döneminde sinir sistemi

gelişimi için gereken iyot anneden karşılanır.

Bu nedenle gebelikte iyotlu tuz ve iyottan zengin

gıdalardanyaklaşık 250-300 mcg/gün iyot

alınmalıdır. UNICEF, WHO, ICCIDD

Türkiye Genelinde taranan ilk 20 Bölge (1997-1999 )

İller İyotlu tuz kullanımı

1994(%) 2002(%)

Median UIC (µg/L)

97-99 2002 2007

Trabzon 27 93 14 113* 145*

Kastamonu 39 58 31 111* 141*

Samsun 5 70 20 93* 124*

Ankara 83 26 90* 135*

Konya 21 49 41 72* 120*

Isparta 81 28 44* 115*

Aydın 69 47 44 140*

Burdur 41 70 21 19 72*

Erzurum 56 19 18 84*

Çorum 50 61 29** 56

* Mann-Whitney Test p<0,001 anlamlı *artış **azalma

2007 Yılı Türkiye İyot Monitorizasyon Sonuçları (TİM)(1)

İller İyotlu tuz kullanımı

1994(%) 2001(%)

MedianUIC (µg/L)

97-99 2002 2007

Bayburt 13,5 16 66* 90*

Bursa 20,2 71,2 51 73* 159*

Edirne 57 80 78 99* 120*

Kayseri - 73,3 25,5 28 62*

Kütahya 23,6 52,8 59,5 68 102*

Bolu 26,8 78,9 53 57 164*

Erzincan 73,3 48 50 133*

Van 45 37 21** 52*

Diyarbakır 31 43,5 19** 44*

Malatya 32,3 52,4 78 54** 131*

* Mann-Whitney Test p<0,001 anlamlı *artış **azalma

2007 Yılı Türkiye İyot Monitorizasyon Sonuçları (TİM)(2)

İller

İyotlu tuz kullanımı

1994(%) 2002(%)

Median ÜİK(µg/L) 2002 2007

İstanbul - 83,5 122 164*

Tekirdağ - 93,4 107 133

İzmir - 84,5 94 111

Eskişehir 12,6 65,5 110 123

Yozgat - 24,8 56 116*

Antalya 69,9 47 136*

Artvin 74 150 174*

Bitlis 60 19 34

Hatay 60 70 84

K.Maraş 51,2 19 94

2007 Yılı Türkiye İyot Monitorizasyon Sonuçları (TİM)(3)

* Mann-Whitney Test p<0,001 anlamlı *artış **azalma

İyotlu tuz uygulamasına rağmen iyot eksikliği

anne ve çocuk için hala devam etmektedir.

Kurtoğlu S et al. Eur J Nutr 2004

Kayseri’de 70 anne ve sağlıklı bebekte yapılan

çalışmada, 5. günde ölçülen median üriner

iyot konsantrasyonu sırasıyla

30.2 ve 23.8 mcg/l bulunmuştur.

İyotlu tuz uygulamasından 7 yıl sonra iyot

eksikliği gebeler için hala devam etmektedir

Egri M et al. Public Health Nutr 2009 Jun;12(6):849-52

Malatya’da 824 gebede yapılan çalışmada

medyan üriner iyot konsantrasyonu 77.4 mcg/l

bulunmuştur.

150 mcg ve üzeri üriner iyot konsantrasyonuna

sahip gebe oranı %0.9’dur.

Kışlal F et al. Pediatr ınt 2010

Ankara Dr.Zekai Tahir Burak

Hastanesi Neonatoloji Kliniği

Göbek kordon kanı verileri de yenidoğanlarda iyot eksikliğinin

Türkiye’de hala toplum sağlığı sorunu olduğunu gösteriyor

Tuzların zorunlu iyotlanmasına

başlanmasından 8 yıl sonra yapılan

çalışmada, 1. trimesterdeki 141 gebede

idrar iyot konsantrasyonu ölçülmüştür

Çalışmaya katılan gebelerde iyotlu tuz

kullanımı %95 oranındadır.

Gebelerin yaklaşık

yarısında iyot seviyeleri,

150 mcg/l’nin altında

bulunmuştur.

Kut A et al. J Endocrinol Invest. 2010.

Zorunlu iyotlu tuz kullanımına rağmen gebelerde iyot eksikliği Türkiye’de hala güncel bir sağlık sorunudur.

Kutlu OA. Clin Endocrinol (Oxf). 2012 Oct;77(4):615-20

Ankara’da, 2. trimesterdeki 162 gebede yapılan

çalışmada medyan üriner iyot konsantrasyonu

80.5 mcg/l bulunmuştur.

Gebelerin %72.8’in üriner iyot konsantrasyonları

150 mcg/l’nin altında bulunmuştur.

İyot eksikliği hala devam eden bir sağlık sorunudur

Erzurum’da, 113 gebede yapılan çalışmada

gebelerin %72.6’sının üriner iyot

konsantrasyonları 150 mcg/l’nin altında

bulunmuştur.

Tiroid Hastalıkları Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği 2012

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Tiroid Hastalıkları Tanı ve Tedavi Kılavuzu

2012, 3. Baskı

“...elimizdeki veriler ile bu risk grubunun, gebelik ve laktasyonda

artan iyot gereksinimi düşünüldüğünde sadece iyotlu tuz ile

bunun karşılanamayacağını göstermektedir. O halde bu risk

grubunun günde 100-150 μg iyot suplementasyonu alması

gereklidir.”

“Sürekliliğin sağlanması son derecede önemlidir.

Unutulmamalıdır ki bulunduğumuz coğrafyada doğada iyot

eksikliği devam etmektedir ve profilaksi bırakıldığı anda yıllar

içerisinde başladığımız yere döneceğimiz açıktır.”

Gebelikte İyot Kullanımı

GEBELİKTE İYOTUN FAZLA KULLANIMININ ETKİSİ;

Fetal tiroid bezi iyota karşi daha duyarli olduğu için

fazla alimlarda fetal tiroid bezi baskilanabilir

Laurberg P, Public Health Nutr 2007

• Hipertiroidi

• Tiroid bezinde kontrolsüz hormon üreten nodüller

• İyoda karşı aşırı duyarlılık

Kontrendikasyonlar

Önerilen iyot

dozu1

Ha

fif,

ort

a d

ere

ce

de

iyo

t e

ks

ikli

ği

bö

lge

leri

nd

e

İyotlu tuz kullanan tüm gebeler 100 mcg/gün

Tuz kullanımına tıbbi nedenler

(hipertansiyon, toksemi vs)

sebebi ile izin verilmeyen

gebeler

200 mcg/gün

Cid

di d

ere

ce

de

iyo

t e

ks

ikli

ği

bö

lge

leri

nd

e

İyotlu tuz kullanan tüm gebeler 200 mcg/gün

İyotlu tuz kullanımına tıbbi

nedenler (hipertansiyon toksemi

vs) sebebi ile izin verilmeyen

gebeler

300 mcg/gün

1. Türkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2013;4:S1-S4.

2. UNICEF Report IDD Newsletter 2008;

İyot eksikliğini giderelim…

Laktasyon tamamlanıncaya kadar

bebeğin tek iyot kaynağının anne

sütü olduğu unutulmayıp

iyot desteğine devam etmek

önerilmektedir.1,2

Süt veremeyen anneler için

bebek iyotlu formüllerle

desteklenmelidir.1,2

Anne süt veriyor ancak

hipertiroidi sebebi ile iyot alımı

kısıtlanmış ise bebek iyot desteği

almalıdır.1,2

Gebelikte dengeli ve yeterli beslenme artan mineral ihtiyacını karşılar

Çoğu mineralin desteği GEREKMEZ

SON SÖZ

TEŞEKKÜRLER