KUISIONER

Responden yang terhormat;

Saya adalah mahasiwa tingkat akhir Universitas Hangtuah Surabaya

Jurusan Kedokteran Umum, yang saat ini sedang melakukan penelitian

berjudul “ Pengaruh Pengetahuan, Perilaku dan Faktor Lingkungan Terhadap Kejadian Demam Berdarah Dengue (DBD) Pada Masyarakat Pesisir Kelurahan Pangeranan Kecamatan Bangkalan”

Saya mohon kesediaan Bapak atau Ibu untuk mengisi kuisioner ini

dengan sebaik-baiknya, karena kuisioner ini akan menjadi sumber data bagi

penelitian saya.

Atas kesediaan Bapak atau Ibu, saya mengucapkan terimakasih.

Responden

IDENTITAS RESPONDEN

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pendidikan

a. Tidak sekolah

b. Tamat SD

c. Tamat SMP

d. Tamat SMA

e. Perguruan Tinggi (D3, S1, S2, S3)

Pekerjaan

a. Nelayan

b. Petani

c. Swasta/ Wiraswasta

d. Pegawai Negeri (TNI, Polri, dokter, guru)

e. Lainnya, sebutkan ………………

ASPEK PENGETAHUAN

Petunjuk

Berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang sesuai dengan pendapat

anda,

1. Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit tidak menular yang

mematikan apabila tidak ditangani dengan tepat ?

a. Benar

b. Salah

2. Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit menular yang ditularkan

melalui gigitan nyamuk Aedes aegypty?

a. Benar

b. Salah

3. Penyakit DBD disebabkan oleh virus dengue ?

a. Benar

b. Salah

4. Nyamuk penyebab penyakit DBD memiliki ciri- ciri berwarna hitam dengan

titik belang-belang putih pada badan dan kaki?

a. Benar

b. Salah

5. Nyamuk penyebab DBD beraktivitas pada malam hari?

a. Benar

b. Salah

6. Nyamuk DBD berkembangbiak pada genangan air bersih ?

a. Benar

b. Salah

7. Masa inkubasi ( perkembangan penyakit dari masuknya virus hingga

timbul gejala klinis ) DBD adalah berkisar antara 4 – 7 hari ?

a. Benar

b. Salah

8. Gejala awal DBD adalah demam tinggi mendadak selama 2 – 7 hari, nyeri

sendi dengan atau tanpa disertai dengan bintik-bintik merah pada kulit ?

a. Benar

b. Salah

9. Tanda bahaya dari penyakit DBD adalah kulit penderita teraba dingin dan

lembab, tampak pucat, gelisah, dan tekanan darah menurun?

a. Benar

b. Salah

10. Cara memberi pertolongan pertama pada penderita DBD sebelum

dibawa ke rumah sakit atau puskesmas adalah beristirahat selama demam,

memperbanyak konsumsi cairan, kompres hangat dan beri obat penurun

panas ?

a. Benar

b. Salah

ASPEK PERILAKU

Aspek sikap

Petunjuk

Berilah tanda checklist (√) pada kolom sebelah kanan sesuai dengan

pendapat anda.

Keterangan :

SS = Sangat setuju

S = Setuju

TS = Tidak setuju

STS = Sangat tidak setuju

No Pertanyaan SS S TS STS1 Saya tahu bahwa semua nyamuk

dapat menularkan penyakit demam

berdarah dengue (DBD)

2 Saya akan menutup tempat

penampungan air untuk mencegah

berkembang-biaknya nyamuk

penyebab DBD

3 Saya lebih memilih menguras tempat

penampungan air 1 bulan sekali

daripada 1 minggu sekali

4 Saya lebih memilih menggantung

pakaian di lemari pakaian

5 Saya akan mengubur barang-barang

bekas untuk mencegah berkembang-

biaknya nyamuk penyebab DBD

ASPEK PRAKTIK

Petunjuk

Berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang sesuai dengan pendapat

anda.

1. Apa yang anda lakukan apabila anda atau keluarga memiliki gejala

penyakit DBD?

a. Membiarkan

b. Membawa ke mantri atau perawat

c. Di bawa ke tempat pelayanan kesehatan

2. Apa pertolongan pertama yang anda berikan , jika ada anggota keluarga

yang menderita DBD ?

a. Membiarkan

b. Membawa ke mantri

c. Tirah baring / diistirahatkan selama demam, memperbanyak konsumsi

cairan, kompres hangat dan beri obat penurun panas .

3. Bila ada anggota keluarga yang terkena DBD apakah kasus tersebut anda

laporkan?

a. Tidak dilaporkan

b. Dilaporkan ke Kelurahan

c. Dilaporkan ke Puskesmas

4.Apabila anggota keluarga anda terjangkit DBD, kemudian paramedis

menganjurkan untuk rawat inap, sedangkan kondisi keuangan saudara tidak

memungkinkan, apa yang anda lakukan?

a. Membiarkan

b. Berobat di tempat lain yang biayanya lebih murah

c. Berusaha mencari pinjaman untuk membeli obat dan mengurus

JAMKESMAS

5. Apakah anda membiarkan pakaian bergantung di dalam rumah?

a. Selalu

b Kadang- kadang

c Tidak pernah

6. Berapa lama tempat penampungan air dirumah anda dikuras atau

dibersihkan?

a. Kadang-kadang

b. dua minggu sekali

c. seminggu sekali

7. Apakah yang anda lakukan terhadap bak penampungan air atau kolam

yang terbuka di rumah anda?

a. Membiarkan terbuka apa adanya

b. Menguras atau membersihkan apabila sudah ada jentik nyamuk

c. Menutup dan mengurasnya tiap 7-10 hari

8. Apakah anda menaburkan bubuk abate pada tempat penampungan air ?

a. Tidak pernah

b. Kadang-kadang

c. Selalu

9. Apakah jika keluarga anda tidur siang mengunakan obat nyamuk?

a. Tidak pernah

b. Kadang-kadang

c. Selalu

10 . apa yang anda lakukan terhadap barang-barang bekas yang dapat

menjadi tempat perkembang biakan nyamuk Aedes aegypty?

a. Membiarkan

b. Disimpan dalam gudang

c. Dikubur dalam tanah

LEMBAR OBSERVASI UNTUK MENGAMATI JENTIK NYAMUK AEDES AEGYPTY DI LINGKUNGAN RUMAH

No Komponen rumah yang diperiksa Keberadaan jentik

Ada Tidak ada

1.

2.

TPA untuk keperluan sehari-hari

- Bak mandi

- Tandon air

- Gentong/ Tempayan

- Tandon

TPA bukan untuk keperluan sehari-hari

- Vas bunga

- Botol bekas/ barang bekas lainnya

- Tempat minum hewan peliharaan

KETERANGAN

DBD = Demam Berdarah Dengue

TPA = Tempat Penampungan Air