KUISIONER PENELITIAN

TINGKAT PENGETAHUAN KADER MENGENAI KEHAMILAN RISIKO TINGGI

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ABANG 1

Dalam Rangka Mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya Bagian IKK-IKP Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Tahun 2013

Selamat pagi/siang/sore. Kami Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, ingin mengadakan penelitian tentang program GSI, khususnya tentang tingkat pengetahuan kader GSI di Kecamatan Abang 1 mengenai kehamilan risiko tinggi. Kami membutuhkan waktu dan kesediaan Anda untuk menjawab beberapa pertanyaan seputar kehamilan risiko tinggi. Semua hasil informasi yang akan Anda berikan semata-mata untuk keperluan penelitian, dan akan sangat dirahasiakan. Apabila Anda merasa tidak setuju dengan penelitian ini dan tidak bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini, Anda bisa mengajukan penolakan kepada pewawancara kami, tetapi informasi yang akan Anda berikan akan sangat kami perlukan demi untuk kemajuan pelaksanaan program GSI sekaligus sebagai bahan evaluasi bagi penyelenggara program GSI. Atas segala perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

No Responden :

Tanggal wawancara :

Pewawancara :

Tempat wawancara :

Tandatangan :

Nilai/jumlah skor :

IDENTITAS DAN KARAKTERISTIK RESPONDEN

1. NAMA :

2. TGL LAHIR/UMUR :

3. ALAMAT :

4. PENDIDIKAN : 1). Tidak Tamat SD 2). Tamat SD/sederajat

3). Tamat SLTP/sederajat 4). Tamat SMU/sederajat

5). Perguruan Tinggi/sederajat

5. PEKERJAAN : 1). Petani 2). Pedagang

3). PNS 4). Ibu Rumah Tangga

5). Penjual Jasa 6). Lain-lain, sebutkan.......................

6. STATUS PERKAWINAN : 1). Kawin

2). Belum kawin

3). Janda/duda

7. LAMA PERKAWINAN : ....................................................................bulan/tahun

8. JUMLAH ANAK* :

1). L/P, ...............th, belum sekolah/TK/SD/SLTP/SMU/PT

2). L/P, ...............th, belum sekolah/TK/SD/SLTP/SMU/PT

3). L/P, ...............th, belum sekolah/TK/SD/SLTP/SMU/PT

4). L/P, ...............th, belum sekolah/TK/SD/SLTP/SMU/PT

5). L/P, ...............th, belum sekolah/TK/SD/SLTP/SMU/PT

*Coret yang tidak perlu

PENGETAHUAN

1. Apakah ibu/bapak pernah mendengar tentang kehamilan risiko tinggi ?

1). Pemah

2). Tidak pemah (lanjut ke no. 3)

2. Menurut ibu/bapak apa itu kehamilan risiko tinggi?

1) Kehamilan yang akan menyebabkan terjadinya bahaya dan komplikasi

2) Kehamilan yang akan menyebabkan terjadinya bahaya atau komplikasi

terhadap ibu

3) Kehamilan yang akan menyebabkan bahaya atau komplikasi

terhadap janin

4) Kehamilan yang akan menyebabkan bahaya yang lebih besar baik terhadap

ibu maupun terhadap janin yang dikandungnya selama masa kehamilan,

melahirkan ataupun nifas bila dibandingkan dengan kehamilan persalinan

dan nifas normal

5) Lainnya (sebutkan}

3. Apa ibu, bapak pernah mendengar tentang istilah “7 terlalu” dalam deteksi kehamilan

risiko tinggi?

1) Pernah

2) Tidak pemah

4. Apa saja yang termasuk dalam “7 terlalu" dalam deteksi kehamilan risiko tinggi?

a). Terlalu muda

1) Mampu menjawab benar secara spontan

2) Tidak mampu menjawab

3) Menjawab benar setelah diprobing

(Jika jawaban benar, lanjut ke pertanyaan no. 5)

b). Terlalu tua

1) Mampu menjawab benar secara spontan

2) Tidak mampu menjawab

3) Menjawab benar setelah diprobing

(Jika jawaban benar, lanjut ke pertanyaan no. 6)

c). Terlalu dekat jarak kehamilan

1) Mampu menjawab benar secara spontan

2) Tidak mampu menjawab

3) Menjawab benar setelah diprobing

(Jika jawaban benar, lanjut ke pertanyaan no. 7)

d). Terlalu jauh jarak kehamilan

1) Mampu menjawab benar secara spontan

2) Tidak mampu menjawab

3) Menjawab benar setelah diprobing

(Jika jawaban benar, lanjut ke pertanyaan no. 8)

e). Terlalu banyak jumlah anak

1) Mampu menjawab benar secara spontan

2) Tidak mampu menjawab

3) Menjawab benar setelah diprobing

(Jika jawaban benar, lanjut ke pertanyaan no. 9)

f). Terlalu pendek

1) Mampu menjawab benar secara spontan

2) Tidak mampu menjawab

3) Menjawab benar setelah diprobing

(Jika jawaban benar, lanjut ke pertanyaan no. 10)

g). Terlalu kecil lingkar lengan

1) Mampu menjawab benar secara spontan

2) Tidak mampu menjawab

3) Menjawab benar setelah diprobing

h). Jawaban salah(sebutkan) : _______________________________________________

5. Berapa batasan umur yang dikatakan "terlalu muda" untuk hamil dalam deteksi kehamilan

risiko tinggi?

1) < 18 tahun

2) Lainnya (sebutkan): _____________________________________________

6. Berapa batasan umur yang dikatakan "terlalu tua" untuk hamil dalam deteksi kehamilan

risiko tinggi?

1) 35 tahun

2) Lainnya (sebutkan) : _____________________________________________

7. Berapa batasan jarak kehamilan yang dikatakan "terlalu dekat" dalam deteksi kehamilan

risiko tinggi?

1) < 2 tahun

2) Lainnya:______________________________________________________

8. Berapa batasan jarak kehamilan yang dikatakan "terlalu jauh" dalam deteksi kehamilan

risiko tinggi?

1) 10 tahun

2) Lainnya:______________________________________________________

9. Berapa batasan jumlah anak yang dikatakan "terlalu banyak" untuk hamil dalam deteksi

kehamilan risiko tinggi?

1) 4 anak

2) Lainnya: ______________________________________________________

10. Berapa batasan tinggi badan ibu yang dikatakan "terlalu pendek" untuk hamil dalam

deteksi kehamilan risiko tinggi?

1) < 145 cm

2) Lainnya: ______________________________________________________

11. Berapa ukuran lingkar lengan atas ibu yang dikatakan "terlalu kecil' dalam deteksi

kehamilan risiko tinggi?

1) LILA < 23.5 cm

2) Lainnya: ______________________________________________________

12. Apa ibu/bapak pernah mendengar tentang "3 pemah" dalam deteksi kehamilan risiko

tinggi?

1) Pernah

2) Tidak pemah

13. Apa saja yang termasuk dalam “3 pernah"?

a). Pernah abortus

1) Mampu menjawab benar secara spontan

2) Tidak mampu menjawab

3) Menjawab benar setelah diprobing

(Jika jawaban benar, lanjut ke pertanyaan no. 14)

b). Pemah melahirkan normal dengan tindakan

1) Mampu menjawab benar secara spontan

2) Tidak mampu menjawab

3) Menjawab benar setelah diprobing

(Jika jawaban benar, lanjut ke pertanyaan no. 15)

c). Pemah melahirkan dengan operasi

1) Mampu menjawab benar secara spontan

2) Tidak mampu menjawab

3) Menjawab benar setelah diprobing

(Jika jawaban benar, lanjut ke pertanyaan no. 16)

d). Jawaban salah: ________________________________________

14. Apa yang dimaksud dengan "pernah abortus" dalam deteksi kehamilan risiko tinggi?

1) Pernah keguguran

2) Lainnya: ______________________________________________________

15. Apa yang dimaksud dengan "pernah melahirkan normal dengan tindakan" dalam deteksi

kehamilan risiko tinggi?

1) Melahirkan lewat jajan lahir namun dengan bantuan vakum atau forcep

2) Lainnya: ______________________________________________________

16.Apa yang dimaksud dcngan "pemah melahirkan dengan operasi" dalam deteksi

kehamilan risiko tinggi?

1) Pemah melahirkan lewat abdomen (perut)/operasi saesar

2) Lainnya: ______________________________________________________

17. Apa yang harus dilakukan jika menemukan tanda-tanda "7 terlalu" atau 3 pemah pada ibu

hamil di daerah bapak/ibu?

1) Melapor

2) Mencatat

3) Mencatat & melapor

4) Lainnya: ______________________________________________________

18. Kepada siapa bapak/ibu akan melapor jika menemukan tanda-tanda "7 terlalu"

atau" 3 pernah" pada ibu hamil di daerah bapak/ibu?

1) Kepada bidan outdoor

2) Kepada satgas GSI

3) Lainnya: ______________________________________________________