8/16/2019 Kuisioner Hubungan Antara Berat Badan Lahir Dengan Faktor

1/4

Kuesioner Hubungan Antara Berat Badan Lahir dengan

Faktor – faktor Resiko lainnya terhadap Ketepatan

Imunisasi Dasar pada Anak Usia !" tahun

Hari#$anggal :

%omor Kuesioner :

Identitas Responden

1. Nama :

2. Tempat Tanggal Lahir :3. Umur :

4. Alamat :5. Pendidikan Terakhir : (lingkari)

a. Tidak seklah !. "#(Tamat$Tidak Tamat)%&ret 'ang tidak perlu

. "LTA(Tamat$Tidak Tamat)%&ret 'ang tidak perlu

d. "LTA(Tamat$Tidak Tamat)%&ret 'ang tidak perlue. Akademi(Tamat$Tidak Tamat)%&ret 'ang tidak perlu

. Perguruan Tinggi(Tamat$Tidak Tamat)%&ret 'ang

tidak perlu

*. Peker+aan :

,. Peker+aan "uami :

-. umlah Anak dalam /eluarga :

Usia Anak : 1.

  2.

  3.

&a'ablah pertanyaan diba'ah ini dengan tepat( berilah tanda )*+ pada pilihan ,a'aban

anda-

8/16/2019 Kuisioner Hubungan Antara Berat Badan Lahir Dengan Faktor

2/4

- Apakah ibu tahu tentang program

imunisasi dasar lengkap .

A. Tahu

0. Tidak tahu

"- Apa sa,a program imunisasi dasar

lengkap yang ibu ketahui .),a'aban

boleh lebih dari satu+

A.0&

0.#PT

&.Pli

#.&ampak 

.epatitis 0

.Tidak tahu

/-Apakah ibu tahu tentang imunisasi

B01.A. Tahu

0. Tidak tahu

2- 3enyakit apa yang dapat di4egah

dengan imunisasi B01.

A.T0& (Tu!erulsis)

0.Pli

&.&ampak 

#.epatitis 0

e. #iteri 0atuk 166 hari (0atuk re+an)

Tetanus5-Berapa kali imunisasi B01 diberikan.

A.1 kali

0.2 kali

&.3 kali

#.4 kali

.5 kali

6-Kapan imunisasi B01 diberikan.

A."aat !a'i !erumur 2 !ulan

0."aat !a'i !erumur 671 !ulan

&."aat !a'i !erumur 3 !ulan

7-Apakah ibu tahu tentang imunisasi 

epatitis 08

A.Tahu

0.Tidak tahu

8-3enyakit apa yang dapat di4egah

dengan imunisasi Hepatitis B.

A.#itri 0atuk 166 hari (0atuk re+an)

Tetanus

0.epatitis 0

&.T0& (Tu!erulsis)

#.&ampak 

.Pli

9-Berapa kali imunisasi Hepatitis B :

diberikan.

A.1 kali

0.2 kali

&.3 kali

#.4 kali

.5 kali

:-Kapan imunisasi Hepatitis B :

diberikan.A. "egera setelah !a'i lahir 

0. "aat !a'i !erusia 1 !ulan

&. "aat !a'i !erusia 2 !ulan

-Apakah ibu tahu tentang imunisasi

D3$.

A.Tahu

0. Tidak tahu

"-3enyakit apa yang dapat di4egah

dengan imunisasi D3$.

A.#iteri 0atuk 166 hari (0atuk re+an)Tetanus

0.epatitis 0

&.&ampak 

#.Pli

.T0& (Tu!erulsis)

/-Apakah ibu tahu tentang imunisasi 

&m! #PT708

A.Tahu

0.Tidak tahu

2-Berapa kali imunisasi 0ombo D3$!

HB diberikan.

A.1 kali

0.2 kali

&.3 kali

#.4 kali

.5 kali

8/16/2019 Kuisioner Hubungan Antara Berat Badan Lahir Dengan Faktor

3/4

5- Kapan imunisasi 0ombo D3$!HB

diberikan.

A."aat !a'i !erumur 1 !ulan

0."aat !a'i !erumur 2 !ulan 3 !ulan dan 4

 !ulan

&. "aat !a'i !erumur 5 !ulan dan * !ulan

6-Apakah ibu tahu tentang imunisasi

3olio.

A.Tahu

0.Tidak tahu

7-3enyakit apa yang dapat di4egah

dengan imunisasi 3olio.

A.T0& (Tu!erulsis)

0.Pli

&.&ampak #.#iteri 0atuk 166 hari (0atuk re+an)

Tetanus

.epatitis 0

8-Berapa kali imunisasi 3olio

diberikan .

A. 1 kali

0. 2 kali

&.3 kali

#.4 kali

.5 kali9- Kapan imunisasi 3olio diberikan.

A. "aat !a'i !erumur 5 !ulan dan * !ulan

0. "aat !a'i !erumur 1 !ulan2 !ulan

3!ulan dan 4 !ulan

&."aat !a'i !erumur 5 !ulan * !ulan ,

 !ulan

":-Apakah ibu tahu tentang imunisasi

0ampak.

A.Tahu

0.Tidak tahu

"-3enyakit apa yang dapat di4egah

dengan imunisasi 0ampak.

A.Pli

0.#iteri 0atuk 166 hari (!atuk re+an)

Tetanus

&.&ampak 

#.epatitis 0

.T0& (Tu!erulsis)

""-Berapa kali imunisasi 0ampak

diberikan.

A.1 kali

0.2 kali

&.3 kali

#.4 kali

.5 kali

"/-Kapan imunisasi 0ampak diberikan.

A."aat !a'i !erumur - !ulan

0."aat !a'i !erumur * !ulan dan , !ulan

&."aat !a'i !erumur 9 !ulan

"2-Dimanakah ibu bisa mendapatkan

imunisasi.A./antr /elurahan

0.Ps'andu$Puskesmas$umah "akit

"5-;iapa sa,a yang mendapatkan

imunisasi dasar.

A.;rang de

8/16/2019 Kuisioner Hubungan Antara Berat Badan Lahir Dengan Faktor

4/4

A. 

0erat !a'i 'ang ditim!ang dalam 1 +am

setelah lahir 

0.0erat !a'i 'ang ditim!ang dalam 2 +am

setelah lahir 

"-Berapa berat badan lahir anak anda.

A. Le!ih dari 2566 gram

0. /urang dari 2566 gram

&. "ama dengan 2566 gram

/- Apakah selama hamil ibu sering

melakukan pemeriksaan kehamilan.

A.>a

0. Tidak 

2-Apakah selama hamil ibu menderita

penyakit.

A.>apen'akitn'a :

0.Tidak 

5-Apakah selama hamil ibu mendapatkan

gia

 !.Tidak 

6-Apakah selama hamil ibu mendapatkan

suplemen a

0.Tidak