7/24/2019 KUESIONER rev2

1/3

KUESIONER

PENGARUH PENYULUHAN TERHADAP KETERATURAN MINUM OAT PADA PENDERITA TB PARU DI

WILAYAH KERJA PKM BONTANG UTARA II TAHUN 2015

I. IDENTITAS

Tanggal wawancara :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin : L/P

Alamat :

(Lingkari jawaban yang sesuai)

Pendidikan :

! Tidak sek"la#$! Tamat %&'! Tamat %LTP! Tamat %LTA! Tamat Perguruan Tinggi

Pekerjaan *es+"nden :

! PN%/Pensiunan$! P,L*-/TN-'! Pegawai %wasta/.iraswasta

! Pedagang! Petani! 0uru#1! Lain2lain3 sebutkan: 4!!

Peng#asilan Keluarga :

! Kurang dari *+ !555!555$! *+ !555!555 sam+ai dengan *+ $!555!555'! Lebi# dari *+ $!555!555

Jarak tem+at tinggal ke Puskesmas 0"ntang Utara --:

! Kurang dari km

$! 2' km'! Lebi# dari ' km

6ara datang ke Puskesmas 0"ntang Utara --:

! Jalan kaki$! Kendaraan +ribadi'! Kendaraan umum

II. DATA KHUSUS

A. Pengeta!an

Petunjuk :2 Bacalah dengan sebaik-baiknya setiap pertanyaan dan setiap pilihan jawaban yang diberikan2 Pilih jawaban yang paling sesuai menurut anda dan berikan tanda Silang (X) pada salah satu jawaban yang menurut

anda benar

1. Apakah pengertian dari penyakit Tuberkulosis Paru (TB Paru) ?a. Tuberkulosis paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh kumanMycobacterium

uberculosis!b. Tuberkulosis paru adalah penyakit yang disebabkan karena guna-guna.c. Tuberkulosis paru adalah penyakit yang disebabkan karena keturunan.

2. Pada bagian apa kuman TB Paru itu dapat menyerang ?

a. Paru-paru b. in!al c. "ati#. $ari ge!ala di ba%ah ini& apa yang bukantermasuk ge!ala penyakit TB Paru ?

a. Batuk lebih dari 2 minggu b. 'yeri dada& sesak naas dan batuk darah c.ering kencing pada malam hari

*. Apa ge!ala dari penyakit TB Paru yang anda ketahui ?

a. 'asu makan bertambah b. +e!ang otot c.Batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih,. elalui apa penyakit TB Paru dapat menular ?

a. +eringat b. Air kencing c. Percikan dahak penderita TB Paru

. 0era+a lama minimal +eng"batan T0 Paru7a! $ bulan b! bulan c! bulan

/. 0era+a ta#a+an yang terda+at +ada +eng"batan T0 Paru7!a! b! $ c! '

0. 0era+a kali +enderita T0 +aru meminum ,AT (,bat Anti Tuberkul"sis) dalam se#ari7

7/24/2019 KUESIONER rev2

2/3

a! b! $ c! '. A+aka# e8ek sam+ing ringan dari ,AT7

a! tuli b! tidak na8su makan3 mual dan sakit +erut c! gangguan +engli#atan

1. A+aka# e8ek sam+ing berat dari ,AT7a! kencing berwarna mera# b! kesemutan c! gangguan keseimbangan

11. A+aka# akibat dari tidak meminum ,AT sesuai aturan7a! Tidak a+a2a+a b! kuman T0 Paru semakin kebal c! sembu#

12. A+a yang dilakukan jika lu+a meminum ,AT7

a! 9elanjutkan minum ,AT sesuai d"sis b! mela+"rkan ke +etugas kese#atan c! meng#entikan minum ,AT1#. A+aka# +eng"batan T0 Paru memerlukan +engawasan serta dilaksanakan secra teratur dan disi+lin7

a. a3 "le# ketua *T b! a3 "le# keluarga yang tinggal satu ruma# c Tidak +erlu1*. A+a yang dilakukan jika mual/ tidak na8su makan setela# minum ,AT7

a! 0er#enti minum ,AT b! mela+"rkan ke +etugas kese#atan c! tidak ada jawaban yang benar 1,. enutup mulut %aktu batuk dan bersin& tidak meludah sembarang tempat& ri%ayat imunisasi

B3 dan meningkatkan daya tahan tubuh dengan makan makanan yang bergi4i. Penyakit apayang dapat dicegah dengan hal-hal tersebut ?a. Penyakit !antung b. Penyakit TB Paru c. Penyakit darah tinggi

B. S"#a$

Petunjuk :Mohon diisi dengan memberikan tanda checklist (") pada pernyataan yang sesuai dengan persepsi yang anda miliki! #engan

pilihan $a dan idak

N%. Pe&n'ataan Ya T"(a#

! %u+aya sembu# dari Tuberkul"sisParu maka #arus minum "bat teratur minimal bulan

$! %aya mengambil ,AT sendiri

'! Jika dalam $ bulan berturut2turut tidak mengambil ,AT3 saya akan ber"bat ulang!

! Jika suda# merasa se#at3 saya akan ber#enti minum "bat

! %aya bersedia mengikuti setia+ +enyulu#an yang diberikan "le# tenaga kese#atan

! %aya akan mela+"r ke tenaga kese#atan jika saya +inda# ruma# atau be+ergian dalamwaktu yang lama

1! %aya tidak mela+"r ke tenaga kese#atan jika saya mengalami sala# satu e8ek sam+ing dari,AT (tidak na8su makan3 mual3 kencing mera#3 seluru# tubu# kuning/ kuning +ada kulit3kesemutan3 +endengaran berkurang3 dan gangguan +engli#atan)

;! %aya akan meng#entikan minum ,AT jika mengalami sala# satu e8ek sam+ing dari ,AT!

). Pe&"*a#!

Petunjuk:%silah titik-titik di bawah ini! Mohon diisi sejujur-jujurnya sesuai dengan apa yang telah dan akan anda lakukan!

! A+aka# anda minum ,bat Anti Tuberkul"sis (,AT) teratur sesuai dengan anjuran d"kter7 4!!

0era+a kali dalam se#ari anda minum "bat T0 7 4!! kali / #ari

0era+a banyak jumla# "bat T0 yang anda minum tia+ #arinya7 4!! tablet / #ari

Ka+an anda minum "bat T0 setia+ #arinya (+agi3 siang3 malam) 7 4!

$! A+aka# anda +erna# tidak minum "bat T0 sebelum +eng"batan T0 anda dinyatakan selesai "le# d"kter7 4!!

Jika +erna#3 menga+a anda tidak minum "bat T07 4!!'! A+aka# anda +erna# mengurangi sendiri jumla# "bat yang anda minum7 4!

Jika +erna#3 menga+a anda mengurangi sendiri jumla# "bat yang anda minum7 4!!

! %elama +eng"batan T0 +aru3 a+aka# anda +erna# mengalami e8ek sam+ing "bat T0 (se+erti mual3 tidak na8su makan3

kesemutan3 nyeri sendi3 kencing mera#3 dll)7 4!!

Jika +erna# mengalami e8ek sam+ing "bat T0 tersebut3 a+a yang anda lakukan7 4!!

! A+aka# anda selalu memakai masker selama $ bulan +ertama +eng"batan T07 4!!! A+aka# anda selalu menutu+ mulut dengan sa+u tangan atau tisu jika anda batuk7 4!!1! &imana anda membuang da#ak anda jika batuk7 4!!

;! A+a yang anda lakukan jika anda batuk dan di dekat anda ada anak kecil7 4!!

Jika masi# mer"k"k3 bera+a batang r"k"k yang anda #abiskan dalam se#ari7 4!! batang r"k"k / #ari

7/24/2019 KUESIONER rev2

3/3