KUESIONER DIAGNOSIS DAN INTERVENSI KOMUNITASAREA MASALAH PENGETAHUAN POLA MAKAN SEHAT PADA DI RUMAH KELUARGA BINAANDESA PANGKALAN KECAMATAN TELUK NAGA

I. Identitas Responden Nama : Umur:Agama:Alamat:Pekerjaan:

II. Pendidikan : a. Tidak sekolah b. Tamat SD c. Tamat SLTP d. Tamat SLTA e. Tamat Akademi/Perguruan Tinggi III. Ekonomi1. Pendapatan keluarga : a. Rp. 2.400.000/ bulan b. > Rp. 2.400.000/ bulan

2. Dengan jumlah pendapatan tersebut, apakah sudah cukup untuk memenuhi kebutuhan keluarga sehari-hari? a. Sudahb. Belum

3. Berapa jumlah pengeluaran yang di gunakan untuk konsumsi pangan keluarga selama satu bulan?

4. Berapa jumlah anggota keluarga yang ditanggung?

5. Jumlah anak : .............III. Pengetahuan tentang pola makan sehat1. Menurut anda berapa kali anda seharusnya mengkomsumsi makanan dalam sehari (tidak termasuk snack ringan)?a. 2xb. 3xc. 4xd. 5x

2. Bagaimana porsi makan yang seharusnya anda makan setiap hari?a. Sedikit(1/2 piring)b. Cukup (1 piring)c. Banyak (2 piring)d. Sangat banyak (> 2 piring)

3. Kapan porsi makan anda yang seharusnya paling banyak?a. Pagib. Siangc. Malamd. Sama pagi, siang, malam

4. Diantara sumber-sumber protein hewan berikut, manakah yang paling baik anda komsumsi?a. Ikanb. Dagingc. Telurd. Susu

5. Diantara sumber-sumber protein nabati berikut, manakah yang paling baik anda konsumsi?a. Kacang-kacanganb. Tahuc. Sayuran d. Tempe

6. Apakah makanan instant baik untuk di konsumsi? a. Yab. Tidak

7. Kapan seharusnya anda mengkonsumsi sayuran?a. Tiap harib. Kadang-kadangc. Jarangd. Tidak pernah

8. Kapan anda seharusnya mengkonsumsi buah-buahan?a. Tiap harib. Kadang-kadangc. Jarangd. Tidak pernah

9. Kegiatan apa yang paling baik dilakukan ketika anda selesai makan?a. Tidurb. Belajarc. Nontond. Bermain / Bekerja /melakukan kegiatan yang banyak mengeluarkan energi

IV. Hubungan sosial

1. Apakah ada orang di sekitar tempat tinggal anda yang mengetahui tentang pola makan sehat? a. Yab. Tidak

2. Jika ya, apakah mereka pernah memberitahu anda akan hal tersebut? a. Yab. Tidak

3. Apakah ada orang di lingkungan kerja anda yang mengetahui cara atau pola makan sehat? a. Yab. TidakV. Paparan media massa dan informasi

1. Apakah anda pernah menonton, membaca, atau mendengar tentang pola makan sehat dari media cetak atau media elektronik (TV, koran, radio)?a. Yab. Tidak

2. Apakah di sekitar tempat tinggal anda pernah diadakan penyuluhan tentang pola makan sehat?a. Yab. Tidak

3. Bila ya, apakah anda ikut berpartisipasi dalam acara tersebut? a. Yab. Tidak

4