KÜLTÜR VE DUYARLILIK TESTLERİNİN KULLANIMI VE YORUMU
description
Transcript of KÜLTÜR VE DUYARLILIK TESTLERİNİN KULLANIMI VE YORUMU
1
KÜLTÜR VE DUYARLILIK TESTLERİNİN KULLANIMI VE
YORUMU
Feriha Çilli HallEge Üniversitesi Tıp FakültesiTıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
2
Akılcı tedavinin kilit noktalarından birisi, etken patojenin ve antimikrobiyal ajanlara duyarlılığının belirlenmesi
3
İnvaziv ya da noninvaziv yöntemlerle alınan değişik alt solunum yolu sekresyonları incelenir
Bakteriyolojik çalışmalar örneklerin Gram boyasıyla mikroskobik
incelemesi kalitatif/kantitatif kültürler
4
Bakteriyolojik tanıda güçlükler
Gözlenen/soyutlanan organizmaların
etyolojideki rolü?
Kolonizasyon/enfeksiyon Örnek alımı sırasında sıklıkla kolonizasyon
ya da flora elemanları örneklere karışır Sonuçların yorumlanması zor
5
Kaliteli balgam örneği Mikroskopik olarak küçük büyütmede
Her sahada 25<yassı epitel hücresi olanlar atılmalı Her sahada 25< PNL, 10>yassı epitel bulunanlara kültür
Kültür sonuçları Gram boyaması ile birlikte yorumlanmalı
Gram incelemesinde ağırlıklı olarak gözlenen bakterinin kültürde de üretilmesi etyolojiyi açıklamada yardımcı
6
Kültür ne zaman?
Ayaktan tedavi edilen hastada ampirik tedavi başlanabilir
Hastanede yatırılarak tedavisine karar verilen Ayaktan ampirik başlanan tedaviye yanıtsızlık Durumu ağırlaşarak hastaneye yatması gereken
hastalarda
Gram inceleme teknikleri ve bakteriyolojik kültür
7
Toplumda gelişen enfeksiyonlarda
Patojenin saptanması için bronkoskopi, transtorasik girişim ve diğer invaziv işlemler sık kullanılmaz
Kliniği ağır seyreden ya da kötüleşen hastalarda gerekebilir
8
Plevral effüzyon: Özgüllük yüksek ancak plevra invazyonu sık değil
Trans torasik iğne aspirasyonu (TTİA): Ağır pnömoni olgularında kullanımı artan bir yöntem
PSB ve BAL: Kolonizasyon ve enfeksiyon ayrımını kolaylaştırabilmek amacıyla BAL ≥104 CFU/mlPSB ≥103 CFU/ml
Kan: Özgüllüğü çok yüksek, duyarlılığı çok düşük Antibiyotik başlanmadan, hastalığın başlangıcında
erken dönem iki kan kültürü
9
Hastanede gelişen enfeksiyonlardaİnvaziv yöntemlerin hiç birinin diğerine üstünlüğü yok En ucuz, en hızlı, en az invaziv olan ve örneği alacak
personelde en az tecrübe gerektiren yöntem hangisi ise o uygulanmalı
Balgam inceleme için çok uygun bir örnek değil En sık, PSB, BAL ve endotrakeal aspirasyon (EA)
örnekleri
Journal of Antimicrob Chemother 2008; 62: 5-34
10
Kantitatif kültürün rolü
Antibiyotik tedavisinde değişiklik yoksa BAL kültürleri negatif olgularda antibiyotik kesilebilir
BAL örneklerinin, kalitatif kültürlerinin tekrarlanabilirliği yüksek
Kantitatif kültürler ile %20 yanlış tanı PSB ve BAL örneklerinin kantitatif kültürleri
güvenilir değil
Journal of Antimicrob Chemother 2008; 62: 5-34
11
Örneklerden soyutlanan her mikroorganizma için tedavi başlamak doğru değil
Gerekliyse klinisyen ve mikrobiyoloğun ortak konsültasyonu sonucunda
Ağır olgularda tedavi başlanmalı, klinik yanıt ve kültür sonuçlarına göre tekrar düzenlenmeli
Kan kültür pozitifliği de yine klinik tablo ışığında
mikrobiyolog ve klinisyen tarafından birlikte değerlendirilmeli
Akciğer dışı bir odak da olabilir
12
DUYARLILIK TESTLERİ
Bir antibiyotiğin antimikrobikrobiyal aktivitesinin saptanması için uygulanan invitro işlemler
Bakteriler doğal dirençli olabilir ya da geliştirebilir
Asıl amaç enfeksiyon tedavisinin seçimine yardımcı olmak
Direncin epidemiyolojik gözlemiHastane epidemilerinde direnç fenotiplerinin
karşılaştırılması Doğal direnç profili ile bakteri tanımlanmasında
13
Clinical and Laboratory Standarts Institute (CLSI) kriterleri
Grup A: Belirli mikroorganizmalarda test panelinde rutin bulunması ve bildirimi uygun ilaçlar
Grup B: Önemli ve öncelikli ilaçları içermekte ancak
kısıtlı bildirimi önerilen ilaçlardır. Grup A’daki aynı sınıftan ilaçlara dirençli olduğunda bildirilmeli
Grup C: Özelliği olan klinik örnekler, allerji, tolerans, polimikrobiyal enfeksiyonlar veya A grubu ilaçlara yanıt alınamadığında test edilecek, ek veya alternatif ajanlar
Grup U: sadece ve öncelikle üriner enfeksiyonların tedavisinde kullanılan ilaçlar
14
Her geçen gün sayılarının artması, rutin duyarlılık testlerinde antibiyotikler arasında seçim yapılmasını gerekli kılmakta
Duyarlı (S): Başka kontrendikasyon yoksa belirtilen etkene bağlı enfeksiyonun test edilen ilacın uygun dozlarıyla tedavi edilebileceğini gösterir
Orta duyarlı (I):İlacın fizyolojik olarak yoğun olduğu vücut bölgelerinde ya da ilacın normalden yüksek dozlarının kullanılabileceği durumlarda klinik olarak etkili olacağını belirtir
Dirençli (R): İzolatın ilacın normal sistemik düzeyleriyle inhibe edilemeyeceğini gösterir
15
Duyarlılık testleri farklı yöntemler ile yapılabilir
Rutin laboratuvarlarda genellikle ilaçların inhibitör aktivitesi değerlendirilir
Dilüsyon yöntemleriDisk difüzyon yöntemiGradiyent difüzyon (E-test)Antimikrobik ajanları inaktive eden enzim saptanması
16
Dilüsyon yöntemleri
Standart sayıdaki bakteri ilacın farklı yoğunluklarıyla karşılaştırılarak
Saptanan MİK değeri Duyarlılık sınırı ile karşılaştırılır ve duyarlı, orta duyarlı ve dirençli olarak değerlendirilir
Sağaltım sırasında ulaşılan serum ve doku düzeyleri ile kesin duyarlı bakterilerin MİK değerleri göz önüne alınarak belirlenmekte
Her antimikrobik ajan ve bakteri türü için ayrı bir sınır değer
Sağaltımda başarı için MİK’in serum düzeyinden düşük olması gerekir
Dilüsyon testleri kantitatif sonuç verir
17
Antibiyotik g / ml 128 64 32 16 8 4 2 1 0.5
MİK
Tüp Dilüsyon Yöntemiyle MİK
18
Disk difüzyon yöntemi
Belirli miktar antimikrobik emdirilmiş kağıt diskler bakteri süspansiyonun yayıldığı plak üzerine yerleştirilir
Antibiyotik agara yayılır ve bakteriye etkili olduğu düzeylerde üremeyi engeller
Disk çevresinde yuvarlak bir inhibisyon zonu oluşur Zon çapı ölçülerek duyarlılık kategorileri belirlenir
Kalitatiftir
19
Disk Difüzyon Yöntemi
İnhibisyon zonu(mm- çap)
20
21
22
E-testDifüzyon temelli bir testtir. Antimikobiğin farklı
düzeylerinin emdirildiği plastik şeritler kullanılır İnkübasyon süresi sonunda elips şeklindeki
inhibisyon bölgesinin strip ile kesiştiği konsantrasyon, MİK değeri
Enzim üretiminin saptanmasıKlasik yöntemelere göre daha hızlı
Haemophilus influenzae Moraxella cattarrhalis beta-laktamaz aktivitesinin saptanması
23
24
25
26
Bakteriyostatik aktivite yanısıra bakterisidal aktiviteyi gösteren testler de bulunmaktdır
Bazı direnç mekanizmaları ise rutin testler ile saptanamayabilir Enterik bakterilerdeki GSBL’ler
27
Duyarlılık sonuçları mutlaka identifikasyon sonuçlarıyla birlikte değerlendirilmelidir. Doğal direnç
Gram negatif bakteriler hücre duvarındaki dış membran yapıları nedeniyle vankomisine dirençli
Stafilokoklar hücre duvar sentezinde görevli PBPleri nedeniyle aztreonama dirençli
Aminoglikozitlerin hücre içine alınması oksijene bağımlı aktif transport sistemi aracılığıyla olduğundan anaerop bakterilere karşı inaktiftir
28
Bir antibiyotik ailesindeki üyelerden birine karşı direnç bulunması, diğerleri ile ilgili yorum yapabilmeyi sağlar
Gram pozitif koklarda eritromisin direnci klaritromisin, azitromisin gibi diğer makrolidlerde de direnç bulunduğunu gösterir
Eritromisin ve klindamisin direncinin birlikte bulunması, linkozamid ve streptogramin B’ye karşı da direnç varlığını gösterir
Gentamisin direnci saptandığında invitro olarak duyarlı bulunsa da organizma tüm aminoglikozitler için yorumlanmalıdır
29
Streptococcus pneumoniae
Pnömokoklarda, PBP’lerin yapısal değişikliğe uğramaları sonucu penisilin ve beta laktam direnci gelişmesi önemli bir sorun
Tedavide ilk seçenek olan penisiline karşı orta veya yüksek düzey direncin rutin testlerle tanımlanabilmesi tedavide yol gösterici
30
Standartlar DuyarlıMİK
(μg/ml)
Orta duy.MİK
(μg/ml)
DirençliMİK
(μg/ml)
Eski (Tüm klinik durumlar ve uygulama yoluna göre) ≤ 0.06 0.12-1 ≥2
Yeni (Klinik durum ve uygulama yoluna göre)
Menenjit, İV penisilin ≤ 0.06 - ≥0.12
Menenjit dışı, İV penisilin ≤ 2 4 ≥8
Menenjit dışı, oral penisilin ≤ 0.06 0.12-1 ≥2
CLSI S pneumoniae penisilin duyarlılık kategorileri
31
Disk difüzyon yöntemiyle penisilin direnci taranmaktadır
Tarama testinde direnç saptandığında penisilin, sefotaksim / seftriakson / meropenem MİK’leri belirlenmelidir
MİK bakılmadan tarama testiyle penisilin direnci bildirilmemelidir
Penisilin MİK değerleri ile veya tarama testinde penisiline duyarlı bulunan kökenler ampisiline, ampisilin-sulbaktam, sefaklor, sefpodoksim, sefuroksim, seftizoksim, imipenem ve meropeneme duyarlı
32
Pnömokoklarda çoklu dirençli izolatlar sıklıkla makrolid, kloramfenikol, tetrasiklin ve trimetoprim-sülfometoksazol gibi ajanlardan iki veya daha fazlasına dirençlidir
Pnömokoklarda eritromisin duyarlılığının test edilmesiyle azitromisin, klaritromisin ve diritromisin duyarlılığı belirlenebilir
33
Haemophilus influenzae:
Bu bakterilerde özellikle beta-laktamaz aracılı direnç önemlidir
Solunum yolu enfeksiyonlarında amoksisilin-klavulonat, azitromisin, klaritromisin, sefaklor, sefprozil, lorakarbef, sefdinir, sefiksim, sefpodoksim, sefuroksim ve telitromisin ampirik kullanılabilecek oran ajanlar
Duyarlılık test sonuçları sürveyans veya epidemiyolojik çalışmalar için uygun
34
Ampisilin duyarlılık test sonuçları amoksisilin aktivitesinin yorumunda kullanılır
Doğrudan beta laktamaz testi yapılması ampisilin ve amoksisilin direncinin hızla saptanmasını sağlar
Ampisilin ve amoksisiline dirençli izolatların bir çoğunda TEM-tipinde β-laktamazlar
H. influenzae’da, PBP değişikliği sonucunda da β-laktam direnci (BLNAR) görülebilir
Amoksisilin-klavulonat, ampisilin-sulbaktam, sefaklor, sefuroksime in vitro duyarlı görünseler bile dirençli kabul edilmeli
35
Moraxella catarrhalis:
Dünyada ve ülkemizde β-laktamaz salgılama oranı %90’ların üzerinde
Duyarlılık testlerinde test edilen antibiyotiklerin MİK değerleri belirlenmeli
Kökenlerin tümünde beta-laktamaz araştırılmalı, pozitif bulunanlar MİK değerine bakılmaksızın ampisilin dirençli olarak bildirilmeli
36
Staphylococcus aureus Stafilokoklarda metisilin direnci tedaviyi etkilerEn sık mecA geni tarafından kodlanan PBP2a
nedeniyle Penisilinaza dayanıklı penisilinlere direnç,
metisilin direnci olarak ifade edilirCLSI önerilerine göre stafilokoklarda penisilin ve
metisilin duyarlılıklarının saptanması ile tüm beta-laktam ajanlar için yorum yapmak mümkün
Bunların dışındaki beta-laktamların test edilmesine gerek yok
37
Penisilin duyarlı: tüm penisilin türevleri, sefemler, karbapenemlere duyarlı
Penisilin dirençli, metisilin duyarlı: Penisilinaz varlığı. Penisilinaza dirençli penisilinler, β-laktam/β-laktamaz inhibitörü kombinasyonlarına, sefemler ve karbapenemlere duyarlı
Metisilin dirençli: İn-vitro koşullarda duyarlı bulunsalar bile, penisilinler, β-laktam/β-laktamaz inhibitörü kombinasyonlarına, karbapenemler gibi tüm β-laktam ajanlara karşı dirençli.Dirençli olarak bildirilmeli ya da hiç bildirilmemeli
Sıklıkla aminoglikozit, makrolit, klindamisin, tetrasiklin gibi ajanlara da dirençlidir
Vankomisin, teikoplanin ve linezolid duyarlılık sonuçları bildirilmeli
38
Gram negatif basiller
Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli ve diğer bazı Enterobacteriacea üyelerinde GSBLüretimi
250 den fazla GSBLGSBL’lerin çoğunluğu TEM ve SHV türevleridir ve
hastane kökenli izolatlarda sıktır
Sefamisinler ve karbapenemler dışında tüm beta-laktam ajanları hidrolize ederler
Klavulonat, sulbaktam ve tazobaktam ile inaktive edilebilirler
39
Tarama ve doğrulama testleri Bir izolatın ESBL ürettiği saptandığında invitro
duyarlılık sonucu ne olursa olsun tüm penisilinlere, sefalosporinlere ve aztreonama direnç bildirilmeli
Enterobacter, Citrobacter, Serratia spp.,üçüncü kuşak sefalosporinlerle uzun tedaviler sırasında direnç geliştirebilir. Kültür ve antibiyotik duyarlılık testlerinin aralıklı tekrarı uygun
40
Son on yılda TEM ve SHV dışı ESBL türevleriBunların bir kısmı karbapenemleri de hidrolize
edebilmekte, toplum kökenli izolatlarda da bulunabilmekte
Metalloenzimler karbapenemler de dahil olmak üzere tüm β-laktam ajanları parçalayabilen enzimlerdir
Karbapenemlerin yaygın kullanılması sonucu bu tip enzimleri üreten mutantların seleksiyon
Stenotrophomonas maltophilia’da intrensek olarak bulunmaktadır
Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter kökenlerinde de bulunurlar
41
Sonuç olarak;
Solunum yolu enfeksiyonlarının etyolojik tanısında bazı güçlükler vardır
Uygun örneklerin mikroskobik inceleme ve kültürleri etyolojik ajanların; duyarlılık testleri de akılcı tedavi seçeneklerinin belirlenmesine yardımcı olur
Mikrobiyoloji laboratuvarı ve klinik işbirliği içinde çalıştığında sonuç daha başarılıdır
42Teşekkür ederim