KUALIFIKASI PEKERJAAN Jembatan
41
DOKUMEN KUALIFIKASI PEKERJAAN : ehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleu Km.Bdg. 176+900 Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Tim 12 ULP Propinsi Jawa Barat TAHUN ANGGARAN 2012 CV. ILHAM JAYA Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade Sukabumi
-
Upload
amrullah-st -
Category
Documents
-
view
55 -
download
0
description
JEMBATAN
Transcript of KUALIFIKASI PEKERJAAN Jembatan
formulirFormulir Isian Penilaian KualifikasiPengadaan Jasa
KonstruksiPaket Perbaikan badan Jalan Sukabumi - SagarantenKm. Bdg.
119+000 dan 131+100Sub Kegiatan Rehabilitasi Pemeliharaan Jalan dan
Jembatan Propinsidi Wilayah Kabupaten Sukabum IIIKegiatan :
Pengembangan dan Pengelolaan Jalan dan Jembatan Propinsi di Balai
PengelolaanJalan Wilayah Pelayanan I CianjurDinas Bina Marga
Propinsi Jawa BaratTahun Anggaran 2004Yang bertanda tangan di bawah
ini :-Nama:--Jabatan:--Bertindak untuk dan atas
nama:--Alamat:--Telepon/Fax:--E-Mail:Menyatakan dengan sesungguhnya
bahwa :1.Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani
kontrak berdasarkan Surat Akte pendirian nomor : 212 tanggal 28
September 1998;2.Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan
pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak
sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan;3.Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan
pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional
saya;4.Data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :
1DOKUMEN KUALIFIKASIPEKERJAAN :Rehabilitasi Jembatan Cikukulu
Ruas Jalan Sagaranten-TegalbuleudKm.Bdg. 176+900Kelompok Kerja
Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Tim 12ULP Propinsi Jawa BaratTAHUN
ANGGARAN 2012CV. ILHAM JAYAJl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade
Sukabumi
MINATSURAT PERNYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI JASA
PEMBORONGANYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:EKAS
KOSWARAJabatan:DirekturBertindak untuk dan Atas nama:CV. ILHAM
JAYAAlamat:Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade:Kab.
SukabumiTelepon/Faksimile:0266 - 490539-215713 /
081563116834E-Mail:[email protected] dengan
sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pengadaan yang akan
dilaksanakan oleh Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Tim
9 ULP Propinsi Jawa Barat Dinas Bina Marga Propinsi Jawa Barat
Tahun Anggaran 2011 , maka dengan ini saya menyatakan berminat
untuk mengikuti Proses Pengadaan PAKET PENINGKATAN JALAN SUKABUMI -
SAGARANTEN sampai selesai.Demikian pernyataan ini kami buat dengan
penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.Sukabumi, 28 Maret 2011CV.
ILHAM JAYAEKAS KOSWARADirektur
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi
Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539
Fakta IntegritasPAKTA INTEGRITASYang bertanda tangan di bawah
ini :-Nama:EKAS KOSWARA-No.
Identitas:3202240201640006-Jabatan:Direktur-Bertindak untuk dan
atas nama:CV. ILHAM JAYAdalam rangka Pengadaan Paket Pekerjaan
Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleud
Km.Bdg. 176+900 pada Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi
Tim 12 ULP Propinsi Jawa Barat dengan ini menyatakan bahwa :1.Tidak
akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);2.Akan
melaporkan kepada APIP yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;3.akan
mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;4.apabila melanggar hal-hal yang
dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidanaSukabumi,
24 Februari 2012CV. ILHAM JAYAEKAS KOSWARADirektur
faktaPAKTA INTEGRITASKami yang bertanda tangan di bawah ini,
dalam rangka Pekerjaan Rehabilitasi 7 (tujuh) Ruang Kelas MIN
Tonjong Kecamatan Palabuhanratu Kabupaten Sukabumi Tahun Anggaran
2010, dengan ini menyatakan bahwa saya :1.Tidak akan melakukan
praktek KKN;2.Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang
apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan
ini;3.Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas
secara bersih,transparan, dan profesional dalam arti akan
mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk
memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan
penawaran,pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan
ini;4.Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam
PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi
administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Sukabumi, 15
Maret 20101.Pengguna Jasa:..2.Panitia Pengadaan:a..AAM ACHDIMAN,
BE, SIPb..Drs. AGUS SANTOSAc..M. ALI SUBHAN P, ST, M.Sid..TATEP
SIROJUDIN, S.Pdi, MMe..BAYU SUGARA3.Penyedia Jasa:..EKAS KOSWARACV.
ILHAM JAYA
Formulir1FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASIYang bertanda
tangan di bawah ini :-Nama:EKAS KOSWARA-Jabatan:Direktur-Bertindak
untuk dan atas nama:CV. ILHAM JAYA-Alamat:Jl. Leuwi Cagak No. 31
Cipeundeuy SuradeKab. Sukabumi-Telepon/Fax:0266 - 490539-215713 /
081563116834-E-Mail:[email protected] dengan
sesungguhnya bahwa :1.Saya secara hukum mempunyai kapasitas
menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte pendirian nomor : -
688 - Tanggal 29 Agustus 2002 Notaris TETU SUHARTATI, SH2.Saya
bukan sebagai pegawai Dinas Bina Marga Provinsi Jawa Barat;3.Saya
tidak sedang menjalani sanksi pidana;4.Saya tidak sedang dan tidak
akan terlibat pertentangn kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan
ini;5.Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam,
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan;6.Salah satu dan/atau semua
pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;7.Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai
berikut;
FORM 1Formulir 1.cUNTUK MENGIKUTI PEKERJAANPENGADAAN KEBUN
ENTRES KARET,KEGIATAN DAK NON DRBIDANG PERTANIAN SUB BIDANG
PERKEBUNANDINAS PERKEBUNAN KABUPATEN SUKABUMITAHUN ANGGARAN
2006Yang bertanda tangan di bawah ini :-Nama:H. ASEP
MUCHLIS-Jabatan:Direktur-Bertindak untuk dan atas nama:CV.
ALISDA-Alamat:JL. Raya Tipar Cikukulu No. 222
Sukabumi-Telepon/Fax:0266 - 222277-E-Mail:Menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :1.Saya secara hukum mempunyai kapasitas
menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte pendirian nomor : 60
tanggal 15-02-1979 dan Akte Perubahan I nomor : 2 tanggal
06-12-1988 Dengan Notaris IBRAHIM BASYA, SH Dan Akte Perubahan
Terakhir No. 187 Tanggal 31-08-1993 Notaris TOETY JUNIARTO,
SH2.Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang
menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan;3.Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan
pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional
saya;4.Data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :Formulir
Isian Penilaian Pasca KualifikasiPengadaan Jasa KonstruksiKegiatan
Rehabilitasi Sarana KesehatanDinas Kesehatan Kabupaten
SukabumiTahun Anggaran 2005Yang bertanda tangan di bawah ini
:-Nama:YAYAT SUPRIATNA-Jabatan:Direktur-Bertindak untuk dan atas
nama:CV. SAHABAT TANI-Alamat:Jalan Raya Baros Sagaranten
Sukabumi-Telepon/Fax:0266 - 341011-E-Mail:Menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :1.Saya secara hukum mempunyai kapasitas
menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte pendirian nomor : 213
Tanggal 20 Agustus 1999 Notaris Tetu Suhartati, SH Dan Perubahan
terakhir No 7 tanggal 21 Agustus 2003 Notaris Muhammad Hendri,
SH2.Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang
menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan;3.Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan
pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional
saya;4.Data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :Formulir
Isian Penilaian Pasca KualifikasiPengadaan Jasa KonstruksiKegiatan
Rehabilitasi Sarana Kesehatan-23-Dinas Kesehatan Kabupaten
Sukabumi23 Pebruari 2000Tahun Anggaran 2005TETU SUHARTATI,
SH-164-Yang bertanda tangan di bawah ini :30 April 2003MARAH
HASYIR, SH-Nama:INDRA RAMLAN-Jabatan:Direktur-Bertindak untuk dan
atas nama:CV. ERA BARU-Alamat:Kp. Talaga Pasanggrahan
Sagaranten-Telepon/Fax:0266 - 341011-E-Mail:Menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :1.Saya secara hukum mempunyai kapasitas
menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte pendirian nomor : 23
Tanggal 23 Pebruari 2000 Notaris Tetu Suhartati, SH Dan Perubahan
terakhir No 164 tanggal 30 April 2003 Notaris Marah Hasyir,
SH2.Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang
menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan;3.Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan
pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional
saya;4.Data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :Formulir
Isian Penilaian KualifikasiPengadaan Jasa Konstruksi.Paket :
01/44Kegiatan : Pemeliharaan Periodik Ruas Jalan : Cikareo -
Margasari ( C )Dinas Bina Marga Kabupaten SukabumiTahun Anggaran
2006Yang bertanda tangan di bawah ini :-Nama:ALDEN
RAHMAN-Jabatan:Direktur-Bertindak untuk dan atas nama:CV.
ALDERA:Kp. Jamban Rt 01/15 Pelabuhanratu-Alamat:Kabupaten
Sukabumi-Telepon/Fax:( 0266 ) 433666-E-Mail-Menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :1.Saya secara hukum mempunyai kapasitas
menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte pendirian nomor :
02/2000 Tanggal 09 Oktober 2000 Notaris HAMBIT MASEH,
SH;2.Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang
menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan;3.Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan
pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional
saya;4.Data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :Formulir
Isian Penilaian KualifikasiPengadaan Jasa Konstruksi.Paket :
01/44Kegiatan : Pemeliharaan Periodik Ruas Jalan : Cikareo -
Margasari ( C )Dinas Bina Marga Kabupaten SukabumiTahun Anggaran
2006Yang bertanda tangan di bawah ini :-Nama:MUHAMAD
MASHURI-Jabatan:Direktur-Bertindak untuk dan atas nama:CV. SATRIA
PERKASA:Jalan Penegak Kp. Jamban Rt 03/15
Palabuhanratu-Alamat:Kabupaten Sukabumi-Telepon/Fax:0266 -
341011-E-MailMenyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1.Saya secara
hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
Akte pendirian nomor : 131 Tanggal 11 Desember 2000 Notaris Tetu
Suhartati, SH Dan Perubahan terakhir No 242 tanggal 10 Agustus 2005
Notaris Tetu Suhartati, SH;2.Saya/Perusahaan saya tidak sedang
dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan;3.Saya tidak pernah dihukum berdasarkan
putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite
profesional saya;4.Data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut
:Formulir Isian Penilaian KualifikasiPengadaan Jasa
Konstruksi.Paket : 01/44Kegiatan : Pemeliharaan Periodik Ruas Jalan
: Cikareo - Margasari ( C )Dinas Bina Marga Kabupaten SukabumiTahun
Anggaran 2006Yang bertanda tangan di bawah ini :-Nama:YETI
NURHAYATI-Jabatan:Direktur-Bertindak untuk dan atas nama:CV. CAHAYA
JAYANITI:Jl. Parungseah Gg. Karyabakti Rt 03/07-Alamat:Kabupaten
Sukabumi-Telepon/Fax:( 0266 ) 222093-E-MailMenyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :1.Saya secara hukum mempunyai kapasitas
menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte pendirian nomor : 193
Tanggal 13 Juni 2002 Notaris TETU SUHARTATI, SH dan Akte Perubahan
Nomor : 03/2006 Tanggal 13 Januari 2006 Notaris NUNIEK INDAH
PUSPITAWATY, SH2.Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan
pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak
sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan;3.Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan
pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional
saya;4.Data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :
AdministrasiA. Data AdministrasiI. Umum1.Nama (
PT/CV/Firma/:CV. ILHAM JAYAKoperasi/Perorangan2.Status (
PT/CV/Firma/:Koperasi/PeroranganPusatCabang3.Alamat (
PT/CV/Firma/:Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy
SuradeKoperasi/PeroranganKab. SukabumiNo. Telepon:0266 -
490539-215713 / 081563116834No. Fax:-4.Alamat Kantor Pusat:-No.
Telepon:-No. Fax:-B. Ijin UsahaNo.
IUJK:1-010737-3202-2-503.26/330/BPPT-2012Tanggal : 13 - 01 -
2012Masa berlaku ijin usaha:21 Desember 2014Instansi Pemberi ijin
usaha:Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten SukabumiC. Ijin
Usaha LainnyaNo. SBU:00012491Tanggal13 Januari 2012No.
Registrasi:2.3202.2.01.1.10.010737Masa Berlaku:13 Januari
2014Instansi Pemberi Ijin:LPJK D Jawa BaratD. Landasan Hukum
Pendirian Perusahaan1.Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasia.Nomor
Akta:- 688 -b.Tanggal:29 Agustus 2002c.Nama Notaris:TETU SUHARTATI,
SH2.Akta Perubahan Terakhira.Nomor Akta:-b.Tanggal:-c.Nama
Notaris:-
v
v
v
v
v
v
v
v
PengurusE. Pengurus1. Komisaris (untuk PT)No.NamaNo.
KTPJabatan dalamPerusahaan2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus
PerusahaanNo.NamaNo. KTPJabatan dalamPerusahaan1EKAS
KOSWARA3202240201640006Direktur2YUYUN
ROHAETI3202244611680004KomanditerF. Data Keuangan1. Susunan
Kepemilikan Saham ( untuk PT ) / Susunan Persero ( untuk CV/Firma
)No.NamaNo. KTPAlamatPersentase1EKAS KOSWARA3202240201640006Kp.
Leuwicagak RT 002/001 Cipeundeuy Surade60%2YUYUN
ROHAETI3202244611680004Kp. Leuwicagak RT 002/001 Cipeundeuy
Surade40%2. PAJAK1.Nomor Pokok Wajib
Pajak:02.108.672.3-405.0002.Bukti Pelunasan Pajak TahunTerakhir
Nomor/tanggal:405-01-0000059101 Februari 20123.Laporan bulanan
PPH/PPN tigaBulan Terakhir
Nomor/tanggalNopemberPPN:S-01075420/PPN1111/WPJ.09/KP.0903/2011PPh
21:S-01075389/PPH2109/WPJ.09/KP.0903/2011Pasal
25:S-01075388/PPH25/WPJ.09/KP.0903/2011Tanggal:06 Desember
2011DesemberPPN:S-01001968/PPN1111/WPJ.09/KP.0903/2011PPh
21:S-01003399/PPH2109/WPJ.09/KP.0903/2011Pasal
25:S-01001969/PPH25/WPJ.09/KP.0903/2011Tanggal:18 Januari
2012JanuariPPN:S-01008053/PPN1111/WPJ.09/KP.0903/2011PPh
21:S-01008052/PPH2109/WPJ.09/KP.0903/2011Pasal
25:S-01008051/PPH25/WPJ.09/KP.0903/2011Tanggal:14 Februari 2012
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
NERACA3. NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR Per Tanggal 31 Desember
2011(dalam ribuan rupiah )AKTIVAPASIVAI.Aktiva LancarIV.Hutang
jangka PendekKasRp75,000Hutang DagangRp-BankRp2,500Hutang
PajakRp-Piutang *)Rp-Hutang lainnyaRp-Persediaan barangRp-Jumlah
(d)Rp-Rp - 0Pekerjaan dalam ProsesRp-V.Hutang jangka PanjangJumlah
( a )Rp 77,500( e )Rp-Rp - 0II.Aktiva tetapVI.Kekayaan BersihRp
900,000Peralatan dan mesinRp356,450(a+b+c) -
(d+e)inventarisRp62,750gedung - gedungRp253,300Jumlah ( b )Rp
672,500III.Aktiva lainya( C )Rp 150,000JumlahRp 900,000JUMLAHRp
900,000Keterangan :*)Piutang jangka pendek:RpSukabumi, 24 Februari
2012( s.d 6 bulan )CV. ILHAM JAYAPiutang jangka panjang:Rp( lebih
dari 6 bulan )Jumlah:RpEKAS KOSWARADirektur
PersonaliaG. Data PersonaliaTenaga Ahli / Teknis yang
diperlukanNoNamaTgl./Bln./Thn./LahirTingkatPendidikanJabatan Dalam
PekerjaanPengalaman Kerja ( Tahun
)Profesi/KeahlianTahun/Sertifikat/IjazahNo. NPWP & No. Setoran
Pajak Pegawai Tetap1234567881ARI RISYANDI31 Desember 1982SMK N
1Penanggungjawab Teknis5 TahunKepala PelaksanaTahun
200125.132.333.3-405.000Sukabumi02 Mk 0035193No :
405-01-0141811ISKANDAR ZULKARNAEN, ST14 Juni 1969S1 Teknik
SipilPenanggungjawab8 TahunSKA Ahli MudaTahun 1995TerlampirTrisakti
jakartaTeknisPelaksana JembatanNo. : 19551072DARMAWAN10 Agustus
1975SMK AMSPelaksana Teknis5 TahunSKT Pelaksana JembatanTahun
1997TerlampirSukabumi02 ob og 2100026133DINAR PUTRA10 Agustus
1983STM KartikaPenanggungjawab5 TahunSurveyorTahun
2000TerlampirSukabumiAdministrasi1122/1.02.1/kep/pp/20004KOSMANA24
Agustus 1978STM N 5Pelaksana5 TahunLogistikTahun
1997TerlampirBandungAdministrasi02 ob 0g 2120002645UJANG
SUHARYADI12 Juli 1984SMK N 2Penanggungjawab5 TahunAkuntansiTahun
2003TerlampirSukabumiKeuanganDN-02 Mk 01036056ELIS KULSUM31 Januari
1982SMK N 2Pelaksana5 TahunAdministrasiTahun
2000TerlampirSukabumiKeuangan02 Mk 020073903
USULAN PESONIL smi-sgrLAMPIRAN 7 PENAWARANDAFTAR USULAN
PERSONILNAMA PEKERJAAN:Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan
Sagaranten-Tegalbuleud Km.Bdg. 176+900NAMA PESERTA LELANG:CV. ILHAM
JAYAJabatan/PosisiNamaKebangsaanUmur (Tahun)PendidikanProfesi/
KeahlianMasa KerjaDi Perusahaan(Tahun)Pengalaman padaPelaksanaan
Jembatan (Tahun)Pengalaman padaPelaksanaan
Industri(Tahun)Pengalaman padaPelaksanaan
Industri(Tahun)PenanggungjawabISKANDAR ZULKARNAEN, STIndonesia43SMK
N 133 tahun8 Tahun8 Tahun-TeknisSukabumiPelaksana
TeknisDARMAWANIndonesia35SMK AMS5 Tahun5
Tahun-SukabumiPenanggungjawabDINAR PUTRAIndonesia27STM Kartika5
Tahun5 Tahun-AdministrasiSukabumiPelaksanaKOSMANAIndonesia32STM N
55 Tahun5 Tahun-AdministrasiBandungPenanggungjawabUJANG
SUHARYADIIndonesia26SMK N 25 Tahun5
Tahun-KeuanganSukabumiPelaksanaELIS KULSUMIndonesia29SMK N 25
Tahun5 Tahun-KeuanganSukabumi0Sukabumi, 24 Februari 2012CV. ILHAM
JAYAEKAS KOSWARADirektur
USULAN PESONIL CikotokDAFTAR USULAN PERSONILNAMA
PEKERJAAN:PAKET PENINGKATAN JALAN SUKABUMI - SAGARANTENNAMA PESERTA
LELANG:CV. ILHAM JAYAJabatan/PosisiNamaKebangsaanUmur
(Tahun)PendidikanProfesi/ KeahlianMasa KerjaDi
Perusahaan(Tahun)Pengalaman padaPelaksanaan Jalan (Tahun)Pengalaman
padaPelaksanaan Industri(Tahun)Pengalaman padaPelaksanaan
Industri(Tahun)PenanggungjawabARI RISYANDIIndonesia28SMK N 133
tahun5 Tahun5 Tahun-TeknisSukabumiPelaksana
TeknisDARMAWANIndonesia35SMK AMS5 Tahun5
Tahun-SukabumiPenanggungjawabDINAR PUTRAIndonesia27STM Kartika5
Tahun5 Tahun-AdministrasiSukabumiPelaksanaKOSMANAIndonesia32STM N
55 Tahun5 Tahun-AdministrasiBandungPenanggungjawabUJANG
SUHARYADIIndonesia26SMK N 25 Tahun5
Tahun-KeuanganSukabumiPelaksanaELIS KULSUMIndonesia29SMK N 25
Tahun5 Tahun-KeuanganSukabumi0Sukabumi, 24 Februari 2012CV. ILHAM
JAYAEKAS KOSWARADirektur
Sheet2SURAT PERNYATAANSURAT PERNYATAANPENANGGUNGJAWAB
TEKNISPELAKSANA TEKNISYang bertanda tangan dibawah ini :Yang
bertanda tangan dibawah ini :Nama:ISKANDAR ZULKARNAEN,
STNama:DARMAWANTempat dan tgl lahir:Jakarta,14 Juni 1969Tempat dan
tgl lahir:Sukabumi,10 Agustus 1975Pendidikan Terakhir:S1 Teknik
SipilJurusan:Teknik SipilPendidikan Terakhir:SMK
AMSJurusan:BangunanTrisakti jakartaSukabumiJabatan:Penanggungjawab
TeknisJabatan:Pelaksana Teknisadalah benar-benar Penanggungjawab
Teknis Sipil (Jembatan) dan bekerja penuh waktu pada badan usaha
:adalah benar-benar Pelaksana Teknis Sipil (Jembatan) dan bekerja
penuh waktu pada badan usaha :Nama:CV. ILHAM JAYANama:CV. ILHAM
JAYAAlamat:Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy SuradeAlamat:Jl. Leuwi
Cagak No. 31 Cipeundeuy SuradeKab. SukabumiKab. SukabumiSurat
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan
sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang
diberikan tidak benar.Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan
apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.Demikian
pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.Sukabumi, 24 Februari 2012Sukabumi, 24
Februari 2012DiketahuiYang menyatakan,DiketahuiYang menyatakan,EKAS
KOSWARAISKANDAR ZULKARNAEN, STEKAS KOSWARADARMAWANDirekturDirektur
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi
Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi
Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539
Sheet1DAFTAR RIWAYAT HIDUPDAFTAR RIWAYAT HIDUPN a m a:ISKANDAR
ZULKARNAEN, STN a m a:DARMAWANAlamat:Jl. Leuwi Cagak No. 31 Surade
SukabumiAlamat:Kp. Leuwicagak Cipeundeuy Surade
SukabumiAgama:ISLAMAgama:ISLAMPendidikan:S1 Teknik SipilTahun
1995Pendidikan:SMK AMSTahun 1997Pengalaman Kerja:8 TahunPengalaman
Kerja:5 TahunNoTahunProyekPosisi / JabatanNoTahunProyekPosisi /
Jabatan12007Peningkatan Jalan Ruas JalanPenanggungjawab
Teknis12007Peningkatan Jalan Ruas JalanPelaksana TeknisParakansalak
- BojongpariParakansalak - BojongpariKecamatan
ParakansalakKecamatan Parakansalakdan Km.Bdg.175+000 -dan
Km.Bdg.175+000 -Km.Bdg.176+000 (4,30 Km)Km.Bdg.176+000 (4,30
Km)22010Pembangunan JembatanPenanggungjawab Teknis22010Pembangunan
JembatanPelaksana TeknisCiseureuh Ciguyang - CikasoCiseureuh
Ciguyang - CikasoSagaranten SukabumiSagaranten
Sukabumi12011Rehabilitasi Jembatan CibeureumPelaksana TeknisRuas
Jalan Sagaranten-TegalbuleudKm.Bdg. 174+820 (24 M)Demikian daftar
Riwayat Hidup saya sampaikan dan ini dibuat dengan penuh
tanggungjawab.Demikian daftar Riwayat Hidup saya sampaikan dan ini
dibuat dengan penuh tanggungjawab.Sukabumi, 24 Februari
2012Sukabumi, 24 Februari 2012ISKANDAR ZULKARNAEN, STDARMAWAN
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi
Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi
Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539
peralatanG. Data Peralatan / PerlengkapanNoJenis
Peralatan/PerlengkapanJumlahKapasitas Output pada saat iniMerk dan
tipeTahun PembuatanKondisi(%)Lokasi SekarangBukti KepemilikanOutPut
padaNomorBaik/RusakKeterangansaat
inimesin/Peralatan12345678101BETON MOLEN1 unit0.08 m3Golden
Tiger200990SukabumiMilik2POMPA AIR1
unit3"Honda200790SukabumiMilik3STAMPER1 unit500
kgYanmar200790SukabumiMilik4TRUCK1 unit6
tonMithubishi199690SukabumiMilik5ALAT UKUR (THEODOLITH)1
unit---90SukabumiMilikH. Data Peralatan / PerlengkapanNoJenis
Peralatan/PerlengkapanJumlahKapasitas Output pada saat iniMerk dan
tipeTahun PembuatanKondisi(%)Lokasi SekarangBukti KepemilikanOutPut
padaNomorBaik/RusakKeterangansaat inimesin/Peralatan12345678101DUMP
TRUCK44-6 M3--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang2MOTOR
GRADER1100 HP--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang3VIBRATOR
ROLLER18 Ton--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang4WATER TANK
TRUCK14000 ltr--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang5AMP150
Ton/Jam--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang6ASPHALT
FINISHER140 Ton/jam--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka
panjang7TANDEM ROLLER16 - 8 Ton--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka
panjang8P. TYRE ROLLER110-12 Ton--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa
jangka panjang9CONCRETE VIBRATOR23 HP--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa
jangka panjang10CONCRETE MIXER20,30-0,60 m3--Baik 90%Plrt -
SukabumiSewa jangka panjang11BAR BENDING SET1---Baik 90%Plrt -
SukabumiSewa jangka panjang12STAMPER1-Mikassa2009Baik
90%SukabumiMilik Sendiri13CONCRETE VIBRATOR2-Honda2010Baik
90%SukabumiMilik Sendiri14CONCRETE MIXER1-Golden Star2009Baik
90%SukabumiMilik SendiriJembatanH. Data Peralatan /
PerlengkapanNoJenis Peralatan/PerlengkapanJumlahKapasitas Output
pada saat iniMerk dan tipeTahun PembuatanKondisi(%)Lokasi
SekarangBukti KepemilikanOutPut padaNomorBaik/RusakKeterangansaat
inimesin/Peralatan12345678101DUMP TRUCK44-6 M3--Baik 90%Plrt -
SukabumiSewa jangka panjang2MOTOR GRADER1100 HP--Baik 90%Plrt -
SukabumiSewa jangka panjang3VIBRATOR ROLLER18 Ton--Baik 90%Plrt -
SukabumiSewa jangka panjang4P. TYRE ROLLER110-12 Ton--Baik 90%Plrt
- SukabumiSewa jangka panjang5WATER TANK TRUCK14000 ltr--Baik
90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang6AMP150 Ton/Jam--Baik 90%Plrt
- SukabumiSewa jangka panjang7ASPHALT FINISHER140 Ton/jam--Baik
90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang8TANDEM ROLLER16 - 8 Ton--Baik
90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang9CONCRETE MIXER20,30-0,60
m3--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang10CONCRETE VIBRATOR23
HP--Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang11BAR BENDING
SET1---Baik 90%Plrt - SukabumiSewa jangka panjang
usulan peralatanDAFTAR USULAN PERALATANNAMA
PEKERJAAN:Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan
Sagaranten-Tegalbuleud Km.Bdg. 176+900NAMA PESERTA LELANG:CV. ILHAM
JAYAKUANTITASURAIANMEREKDAN MODELTAHUNPEMBUATANUKURANKAPASITASATAU
DAYAProfesi/ KeahlianMILIK SENDIRIAKAN DIBELI ATAUAKAN
DISEWAKONDISILOKASI SAAT INI4DUMP TRUCK--4-6 M3Sewa jangka
panjangBaik 90%Plrt - Sukabumi1MOTOR GRADER--100 HPSewa jangka
panjangBaik 90%Plrt - Sukabumi1VIBRATOR ROLLER--8 TonSewa jangka
panjangBaik 90%Plrt - Sukabumi1P. TYRE ROLLER--10-12 TonSewa jangka
panjangBaik 90%Plrt - Sukabumi1WATER TANK TRUCK--4000 ltrSewa
jangka panjangBaik 90%Plrt - Sukabumi1AMP--50 Ton/JamSewa jangka
panjangBaik 90%Plrt - Sukabumi1ASPHALT FINISHER--40 Ton/jamSewa
jangka panjangBaik 90%Plrt - Sukabumi1TANDEM ROLLER--6 - 8 TonSewa
jangka panjangBaik 90%Plrt - Sukabumi2CONCRETE MIXER--0,30-0,60
m3Sewa jangka panjangBaik 90%Plrt - Sukabumi2CONCRETE VIBRATOR--3
HPSewa jangka panjangBaik 90%Plrt - Sukabumi1BAR BENDING SET---Sewa
jangka panjangBaik 90%Plrt - SukabumiSukabumi, 24 Februari 2012CV.
ILHAM JAYAEKAS KOSWARADirektur
PENGALAMANI. Data Pengalaman PerusahaanNOBidang PekerjaanSub
BidangLokasiPemberi Tugas/Pengguna JasaKontrakTanggal Selesai
MenurutPekerjaanNamaAlamat/teleponNo/TanggalNilaiKontrakB.A Serah
Terima123456789101Daerah irigasi Cikanteh desa Ciwaru Kec.
CiemasIrigasiKabupatenDinas PSDAKab.
Sukabumi602/SPP-37/PjPK-DAKN788,422,00021 Nop 200821 Nopember
2008Kabupaten SukabumiSukabumiKab. Sukabumi25 Juli 20081Peningkatan
Jalan Ruas Jalan Cipeundeuy - Sukatani (A) Kecamatan
SuradeSipilKabupatenDinas Bina MargaJl. Bhayangkara No.
209602.1/64A/PRJ/PIMP/PJ/APBD/BM/XII/2006153,055,000.0090 hk90
hkJalanSukabumiKab. SukabumiKab. Sukabumi22 Desember
20061Pembangunan Kantor Dinas KPPBangunanSukabumiKPP Pajak
PratamaJl. R.E. MartadinataTerlampir800 juta--Pajak
PratamaSukabumiSukabumi1Rehabilitasi/Pemeliharaan
JalanJalanKabupatenDinas PUJl. Pasanggrahan No.
3602.1/104/SPKKHS/PjPK/PR.J220,562,00025/08/201010/8/10Periodik
Ruas Jalan Parungkuda-SipilSukabumiKab. SukabumiBuniwangi
PalabuhanratuDPU/V/2010Ciambar Kec. Ciambar25 Mei 20101Peningkatan
Jalan Ruas JalanSipilKabupatenDinas Bina MargaJl. Pasanggrahan No.
3602.1/80/SP/PjPK/PJJ/BM/IX903,843,00012/19/0711/23/07Parakansalak
- BojongpariJalanSukabumiKab. SukabumiBuniwangi
Palabuhanratu/2007Kecamatan Parakansalak19 September
20072Pembangunan JembatanSipilKabupatenDinas PekerjaanJl.
Pasanggrahan No.
3602.1/261/SPKKHS/PjPK/PPJJ587,804,00025/08/20106/08/2011Ciseureuh
Ciguyang - CikasoJembatanSukabumiUmumBuniwangi
Palabuhanratu/DPU/V/2010 25 Mei 2010Sagaranten
Sukabumi1Rehabilitasi Jembatan CibeureumSipilKabupatenDinas Bina
MargaJl. Bhayangkara No.
209630/Ktr.02/70/BPJ.W.II1,297,095,203.5414/11/201114/11/2011Ruas
Jalan Sagaranten-TegalbuleudJembatanSukabumiBalai Pengelolaan
JalanTelp. (0266) 23992819 Mei 2011Km.Bdg. 174+820 (24 M)Wil.Pel.
IISukabumi 431143Pembangunan Jembatan
CiseureuhJembatanKabupatenDinas PUJl. Pasanggrahan No.
3602.1/261/SPKKHS/PjPK/PPJJ587,804,0008/25/108/6/10Ruas Jalan
Ciguyang-Cikaso Kec.SipilSukabumiKab. SukabumiBuniwangi
PalabuhanratuDPU/V/2010Sagaranten25 Mei 2010
Peng. PekerjaanJ. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG
DILAKSANAKANNOBidang PekerjaanSub BidangLokasiPemberi
Tugas/Pengguna JasaKontrakProgres
TerakhirPekerjaanNamaAlamat/teleponNo/TanggalNilaiTanggalPrestasi
Kerja( %)12345678910Tidak Ada
Modal KErjajeK.MODAL KERJAjembatan cikukuluSurat dukungan
keuangan dari Bank :Nomor:00099/SMI-KOM/DB/2012Tanggal:16 Februari
2012Nama Bank:BANK bjb Cabang SukabumiNilai:Rp 133,997,000(seratus
tiga puluh tiga juta sembilan ratus sembilan puluhtujuh ribu
rupiah)Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan
penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.Sukabumi, 24 Februari 2012CV. ILHAM JAYA6000EKAS
KOSWARADirektur
SKKFORMULIR ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN PENYEDIA JASABIDANG
JASA KONSTRUKSI1.DATA PENYEDIA JASA1.1Nama Perusahaan:CV. ILHAM
JAYA1.2Sub Bidang
Pekerjaan/Klasifikasi:Jembatan1.3Kualifikasi:Kecil1.4Kekayaan
bersih:Rp 900,000,0001.5Kegiatan sedang ditangani:---NoNama
ProyekMulai dilaksanakanRencana SelesaiNilai2.TABEL NILAI
FAKTOR-FAKTOR FP DAN FLNoKualifikasiFaktor flFaktor fpKP1Gred 2,
30,3632Gred 40,6753Gred 5,6,70,8883.PERHITUNGAN KEMAMPUAN1.MODAL
KERJA ( MK )MK=fl x KB=0.3xRp 900,000,000=Rp 270,000,0002.KEMAMPUAN
KEUANGAN ( KK )KK=fp x MK=6xRp 270,000,000=Rp
1,620,000,0003.KEMAMPUAN MENANGANI PROYEK ( KP )KP=Untuk
Kualifikasi Keciladalah ( 3 ) Proyek4.SISA KEMAMPUAN KEUANGAN ( SKK
)SKK=KK- Jumlah nilai seluruh proyek yang sedang dikerjakan ( NP
)=Rp 1,620,000,000-Rp -=Rp 1,620,000,0005.SISA KEMAMPUAN MENANGANI
PAKET PROYEK ( SKP )SKP=KP - Jumlah Paket Proyek yang sedang
dikerjakan ( JP )=( 3 ) - ( 0 )=( 3 ) proyek6.KEMAMPUAN DASAR ( KD
) untuk golongan menengah dan besarKD=3
Npt.KD=3x903,843,000=2,711,529,0007.SISA KEMAMPUANSKK=Rp
1,620,000,000SKP=( 3 ) proyekKD=Rp 2,711,529,000Sukabumi, 24
Februari 2012CV. ILHAM JAYAEKAS KOSWARADirektur
non pnsSURAT PERNYATAANBUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN TNI /
POLRIYang bertanda tangan di bawah ini :Nama:EKAS
KOSWARAJabatan:DirekturBertindak untuk dan atas nama:CV. ILHAM
JAYAAlamat:Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade:Kab.
SukabumiTelepon/Fax:0266 - 490539-215713 /
081563116834E-Mail:[email protected] benar-benar
bukan Pegawai Negeri Sipil / Anggota TNI / Polri dan saya bekerja
penuh waktu pada perusahaan :Nama Perusahaan:CV. ILHAM JAYAJabatan
dalam Perusahaan:DirekturAlamat Perusahaan:Jl. Leuwi Cagak No. 31
Cipeundeuy Surade:Kab. SukabumiTelepon:0266 - 490539-215713 /
081563116834Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan
saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan yang
saya berikan tidak benar.Sukabumi, 24 Februari 2012CV. ILHAM
JAYAMATERAIEKAS KOSWARADirektur
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi
Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539
HUKUMSURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILANYang
bertanda tangan di bawah ini :N a m a:EKAS
KOSWARAJabatan:DirekturBertindak untuk dan atas nama:CV. ILHAM
JAYAAlamat:Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy SuradeKab.
SukabumiTelepon/Fax:0266 - 490539-215713 /
081563116834E-mail:[email protected] sungguh-sungguh
menyatakan bahwa :1.Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usaha kami tidak sedang
dihentikan.2.Kami tidak sedang menjalani Hukuman Pidana, dan belum
pernah dihukum berdasarkan putusan Pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional perusahaan /
perorangan.3.Seluruh pernyataan, data dan informasi beserta
lampiran - lampiran yang kami buat dalam berkas pasca Kualifikasi
adalah benar.Apabila diperlukan, kami bersedia memberikan informasi
lebih lanjut untuk melengkapi Dokumen kualifikasi.Demikian
pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang
kami sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka kami
bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar
hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 ( dua ) tahun sanksi
Perdata dan atau Pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.Sukabumi, 24 Februari 2012Yang
membuat pernyataan,CV. ILHAM JAYAMATERAIEKAS KOSWARADirektur
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi
Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539
SANKSISURAT PERNYATAANKINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM
DAFTAR HITAMYang bertanda tangan di bawah ini :N a m a:EKAS
KOSWARAJabatan:DirekturBertindak untuk dan atas nama:CV. ILHAM
JAYAAlamat:Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy SuradeKab.
SukabumiTelepon/Fax:0266 - 490539-215713 /
081563116834E-mail:[email protected] sesungguhnya
kami menyatakan bahwa perusahaan kami memiliki kinerja baik dan
tidak termasuk dalam daftar hitam rekanan.Demikian pernyataan ini
kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan
tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan
sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan
dalam jangka waktu selama 2 ( dua ) tahun sanksi Perdata dan atau
Pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar -
benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka Pengadilan apabila
keterangan yang saya berikan tidak benar.Sukabumi, 24 Februari
2012Yang membuat pernyataan,CV. ILHAM JAYAMATERAIEKAS
KOSWARADirektur
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi
Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539
SKDSURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMENYang bertanda tangan di
bawah ini :N a m a:EKAS KOSWARAJabatan:DirekturBertindak untuk dan
atas nama:CV. ILHAM JAYAAlamat:Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy
Surade:Kab. SukabumiTelepon/Fax:0266 - 490539-215713 /
081563116834E-mail:[email protected] sungguh-sungguh
menyatakan bahwa :1.Segala Dokumen yang kami berikan adalah
benar2.Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang
telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi
dan dimasukan dalam daftar sanksi perusahaan selama 2 (dua) tahun
dan jaminan penawaran disita untuk negara.Demikian pernyataan ini
kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.Sukabumi,
24 Februari 2012Yang membuat pernyataan,CV. ILHAM JAYAMATERAIEKAS
KOSWARADirektur
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi
Tlp. 0266 215713HP. 081563116834
tenaga teknisSURAT PERNYATAANTENAGA AHLI PERUSAHAANYang
bertanda tangan di bawah ini :Nama:DARMAWANTempat Tanggal
Lahir:Sukabumi, 06 Maret 1966Alamat:SukabumiTelepon:-Pendidikan
Terakhir:STMKeahlian:Pelaksana ArsitekturAdalah benar-benar Tenaga
Inti / Ahli dan Saya bekerja penuh pada perusahaan :Nama
Perusahaan:CV. ILHAM JAYAAlamat Perusahaan:Jl. Leuwi Cagak No. 31
Cipeundeuy SuradeKab. SukabumiTelepon:0266 - 490539-215713 /
081563116834Dengan pengalaman kerja sebagaimana terlampir dalam
Daftar Riwayat Hidup surat pernyataan ini dibuat dengan
sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan
apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar.Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab.Sukabumi, 15 Maret
2010Mengetahui,Yang membuat pernyataan,CV. ILHAM JAYAEKAS
KOSWARADARMAWANDirektur
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi
Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539
sedangI. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKANNOBidang
PekerjaanSub BidangLokasiPemberi Tugas/Pengguna JasaKontrakProgres
TerakhirPekerjaanNamaAlamat/teleponNo/TanggalNilaiTanggalPrestasi
Kerja( %)12345678910Penangggung Jawab PerusahaanCV. ALISDAH. ASEP
MUCHLISDirektur
sanggup jaminanSURAT PERNYATAANKESANGGUPAN MENYERAHKAN JAMINAN
PELAKSANAANYang bertanda tangan di bawah ini :N a m a:EKAS
KOSWARAPerusahaan:CV. ILHAM JAYAAlamat Kantor:Jl. Leuwi Cagak No.
31 Cipeundeuy SuradeKab. SukabumiJabatan:DirekturDengan ini kami
menyatakan sanggup menyerahkan performance bond/jaminan pelaksanaan
pekerjaan berupa surat jaminan Bank dari Bank Pemerintah atau Bank
lain/Lembanga Keuangan yan ditetapkan Menteri Keuangan sebesar 5 %
(lima persen) dari harga penawaran kami, yang mempunyai kekuatan
hukum selama pelaksanaan pekerjaan "Rehabilitasi Jembatan Cikukulu
Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleud Km.Bdg. 176+900 pada Kelompok
Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Tim 12 ULP Propinsi Jawa
Barat, jika ditunjuk sebagai pemenang dalam pelelangan
ini.Sukabumi, 24 Februari 2012Yang membuat pernyataan,materaiEKAS
KOSWARADirektur
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi
Tlp. 0266 215713HP. 081563116834
sanggupSURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAANYang
bertanda tangan di bawah ini :N a m a:EKAS
KOSWARAJabatan:DirekturBertindak untuk dan atas nama:CV. ILHAM
JAYAAlamat:Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy SuradeKab.
SukabumiTelepon / Fax:0266 - 490539-215713 /
081563116834E-Mail:[email protected] dengan
sesungguhnya bahwa :1.Saya secara hukum mempunyai kapasitas
menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte pendirian nomor : -
688 - Tanggal 29 Agustus 2002 Notaris TETU SUHARTATI, SH2.Sanggup
melaksanakan Pekerjaan Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan
Sagaranten-Tegalbuleud Km.Bdg. 176+900 pada Kelompok Kerja
Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Tim 12 ULP Propinsi Jawa Barat,
sesuai dokumen kontrak yang berlaku dengan berbagai resiko dan
sanksi yang dihadapinya.3.Apabila saya melanggar hal pada butir 2
diatas maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan -
ketentuan dalam dokumen kontrak.Demikian surat pernyataan ini kami
buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Sukabumi, 24 Februari
2012CV. ILHAM JAYAmateraiEKAS KOSWARADirektur
Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi
Tlp. 0266 215713HP. 081563116834