REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 4, An 2014 295

PROBLEME DE TERAPIE 12

REZUMATSindromul de canal carpian reprezint o neuropatie prin ncarcerarea nervului median la nivelul pumnului, exprimat clinic prin tulburri senzitive i motorii n teritoriul de distribuie a nervului median, care produc limitri funcionale n activitile zilnice ale pacientului. Tratamentul este iniial conservator i include ortezare i tratament de recuperare cu sau fr injectare de corticosteroizi n canalul carpian, iar n cazul eecului acestui tratament sau a instalrii defi citului motor, se indic tratamentul chirurgical pe cale deschis sau endoscopic, cu eliberarea nervului median.

Cuvinte cheie: canal carpian, ncarcerare, tratament conservator i chirurgical

ABSTRACTCarpal tunnel syndrome is an entrapment neuropathy of the median nerve at the wrist, clinically expressed by sensitive and motor disturbances in the teritory of the median nerve, that produce functional limitations in the ac-tivities of daily living of the patient. Treatment is initially conservative and includes splinting and rehabilitation with or without corticosteroid injection in the carpal tunnel, but n the case of failure of this treatment or if the motor defi cit is present, is indicated the surgical treatment by open or endoscopic technique, with release of the median nerve.

Keywords: carpal tunnel, entrapment, conservative and surgical treatment

TRATAMENTUL DE RECUPERARE N SINDROMUL DE CANAL CARPIAN

The rehabilitation treatment in carpal tunnel syndrome

ef Lucr. Dr. Florina Ojoga1,2, Dr. Irina Ionica21Catedra de Recuperare Medical, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

2Clinica III, Institutul Naional de Recuperare, Medicin Fizic i Balneoclimatologie, Bucureti

Autor corespondent:ef Lucr. Dr. Florina Ojoga, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bdul Eroii Sanitari nr. 8, BucuretiE-mail: inaojoga@gmail.com

DEFINIIE

Sindromul de canal carpian este o neuropatie de entrapment sau ncarcerare a nervului median la nivelul feei palmare a pumnului, fi ind cea mai frec vent neuropatie de compresie a membrului superior. Frecvent afectarea este bilateral, dei mna dominant este mai sever interesat.

Pacientul prezint iniial modifi cri senzitive la nivelul degetelor 1, 2, 3 i jumtatea radial a de-getului 4 pe faa palmar, cu senzaie de arsur, amoreal, furnicturi i tumefi ere, acestea aprnd iniial nocturn. Ulterior apare scderea forei mus-culare i atrofi a eminenei tenare.

ANATOMIE

Tunelul carpian este o structur dreptunghiular, cu 3 laturi formate de oasele carpiene i a patra, su-perioar, reprezentat de ligamentul transvers car-pian, prin acest spaiu trecnd nervul median i 9 tendoane (fl exorul lung al policelui, fl exorii su per-fi ciali i profunzi ai degetelor) (Fig. 1). Fiind o struc tur neexpansibil, orice infl amaie care crete presiunea n acest spaiu va duce la compresia ner-vului median.

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 4, An 2014296

EPIDEMIOLOGIE

Sindromul de canal carpian apare mai frecvent la femei (prevalena de 5,8%) fa de brbai (0,6%), la persoanele de vrst medie (30-60 de ani). Studiile recente arat c prevalena sindromu-lui de canal carpian nu este mai mare la utilizatorii intensivi de computer, frecvena fi ind aceeai cu cea din populaia general. (1)

SIMPTOMATOLOGIE

Simptomele clasice ale sindromului de canal car pian cuprind senzaie de hipoestezie i parestezii la nivelul feei palmare i al degetelor 1, 2, 3 i jumtatea radial a degetului 4. Un simptom pre-coce tipic este trezirea pacientului n timpul nopii cu senzaie de amoreal sau durere la acest nivel, iar n timpul zilei aceste simptome apar n timpul activitilor care necesit o fl exie sau o extensie accentuat sau la micri repetitive de fl exie-ex-tensie. Durerea i amoreala de la nivelul minii pot iradia n antebra sau pe faa palmar a pumnului. Simptomele se pot ameliora dac pacientul scutur de cteva ori mna sau schimb poziia acesteia. Alte simptome care pot aprea sunt senzaia de tumefi ere a minii, de tegumente uscate sau reci. n stadiile tardive, paresteziile pot deveni permanente i apar i defi cite motorii cu scderea progresiv a forei musculare, pacientul putnd scpa cu uurin obiectele din mn.

EXAMINAREA FIZIC

La inspecie, compararea celor 2 mini i a emi-nenei tenare i hipotenare de la mna afectat poate arta asimetrie. Scderea forei la nivelul mus -culaturii tenare se testeaz prin abducia contra-

rezisten a policelui. Sensibilitatea cutanat se tes-teaz prin discriminarea a dou puncte n teritoriile inervate de nervul median comparativ cu nervul ra dial.

Testele specifi ce sunt reprezentate de testul Phalen, Tinel i cele de compresie nervoas.

Testul PHALEN const n fl exia forat a pum-nului la 90 de grade timp de 1 minut, iar pozitivarea lui nseamn apariia simptomelor sindromului de canal carpian. Testul PHALEN INVERSAT se face n acelai mod, dar cu pumnul n extensie forat.

Testul TINEL const n lovirea uoar cu de ge-tele a zonei palmare a pumnului, fi ind pozitiv atunci cnd apar simptome senzitive n teritoriul de distri-buie al nervului median.

Testul de compresie nervoas const n aplicarea unei presiuni cu dou degete de ctre examinator la nivelul tunelului carpian timp de 1 minut i apariia simptomelor senzitive n acelai teritoriu.

n literatura de specialitate exist documentate o senzitivitate de 68% i o specifi citate de 73% pentru testul Phalen, o senzitivitate de 50% i specifi citate de 77% pentru testul Tinel i o senzitivitate de 64% i specifi citate de 83% pentru testul de compresie nervoas. (2)

AFECTAREA FUNCIONAL

Din punct de vedere funcional, pacientul pre-zint difi cultatea de a adormi din cauza simpto ma-tologiei predominant nocturne. Deoarece anumite micri repetitive sau susinute declaneaz simpto-mele, unele activiti din viaa cotidian, de exem-plu condusul mainii sau activitatea la computer, devin mai difi cile. n stadiile tardive, cnd apare sc derea forei musculare la nivelul eminenei te-nare, pacientul poate scpa din mn obiectele mai grele. Persistena sindromului limiteaz activitile de mbrcare i autongrijire.

EXAMENELE PARACLINICE DE DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv al sindromului de canal car pian se face cu ajutorul examenului electro mio-grafi c (EMG) i al studiilor de conducere nervoas, care pot confi rma diagnosticul, determina severi-tatea interesrii nervoase, ghida tratamentul i m-sura efi ciena acestuia i exclude alte patologii, ca de exemplu radiculopatia i plexopatia brahial.

Ecografi a de pri moi poate fi utilizat n con-fi rmarea diagnosticului, artnd creterea n dimen-siuni a nervului median.

Un alt test diagnostic este injectarea de cortico-steroizi i anestezic n canalul carpian, iar dac

FIGURA 1. Canalul carpian

Ligamentul carpian transversal

Tendoanelemuchilor fl exoriai minii

Nervulmedian

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 4, An 2014 297

simptomatologia cedeaz, acest lucru evideniaz sindromul de canal carpian.

Radiografi a de pumn este util pentru a exclude o boal articular degenerativ sau o fractur la acest nivel.

Probele biologice trebuie efectuate dac se sus-picioneaz o boal reumatologic sau metabolic i includ VSH, glicemie, funcia tiroidian i factorul reumatoid.

TRATAMENTUL INIIAL

Odat ce a fost stabilit diagnosticul de sindrom de canal carpian, trebuie nceput tratamentul con-servator. Pacientul va purta o ortez nocturn de pumn n poziie neutr (uoar fl exie de pumn), care poate reduce sau anula simptomatologia. Folo-sirea permanent a ortezei aduce o mbuntire mai mare a simptomelor, dar este mai greu tolerat de pacient. Majoritatea dintre acetia vor remarca ameliorarea maximal a simptomelor dup 2-3 sp-tmni de purtare a ortezei. (3) (Fig. 2)

fi cieze de lungi perioade de repaus al pumnului, mai ales atunci cnd profesia sa implic poziii pre-lungite sau repetitive de fl exie-extensie a pumnului. Termoterapia rece cu ghea poate fi utilizat n pe-rioadele dureroase cu scop antialgic i antiinfl amator. Este necesar i corectarea acestor poziii declan a-toare pentru simptomatologia algic. (4)

TRATAMENTUL DE RECUPERARE

Tratamentul de recuperare se adreseaz sindro-mului de suprasolicitare, care exacerbeaz simpto-mele sindromului de canal carpian. Terapia ocu pa-ional este util pentru instruirea pacienilor de a evita micrile declanatoare i a realiza un repaus relativ articular. n timpul perioadelor de repaus, se pot face micri de fl exie-extensie blnd a pum nu-lui i antebraului, la care se adaug exerciii de stretching articular. Exerciiile agresive de tonifi ere muscular trebuie evitate pn la dispariia com-plet a simptomelor.

Deoarece sindroamele de suprasolicitare implic apariia edemului local, se poate utiliza masajul cu ghea n scop antialgic i antiinfl amator, ca i fi zio-terapia de joas frecven (TENS, curent diadi na-mic), de medie frecven (interfrem) sau de nalt frec ven (laser, ultrasunet, unde scurte n doze aterme, microunde).

n plus, pacientul va fi instruit s urmeze un pro-gram general de condiionare fi zic, deoarece de-con diionarea generalizat exacerbeaz simptomele sindromului de canal carpian.

Pacientul poate fi tratat i prin injectarea de cor-ticosteroizi n canalul carpian, dar cu atenie, pentru a nu leza nervul median. Se injecteaz 1 ml de ste-roid (triamcinolon 40 mg/ml) n condiii sterile, pla snd acul proximal de zona palmar a pumnului i lateral de tendonul muchiului lung palmar, la un unghi de 30 de grade fa de tegument, pn cnd acul ajunge n contact cu tendonul fl exorului. (Fig. 3) Anestezicul nu se utilizeaz de obicei n combinaie cu steroidul, doar n cazul n care dorim s facem o prob diagnostic. Injectarea va crete volumul de fl uid din canalul carpian i poate exacerba dis con-fortul timp de cteva ore, dar simptomatologia va disprea dup 24-48 de ore de la injectare.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Acest tratament trebuie luat n consideraie la pacienii care nu rspund la tratament conservator i la care testrile electrofi ziologice confi rm clar ne uropatia de ncarcerare a nervului median la ni-velul pumnului. De asemenea, este indicat i n

FIGURA 2. Orteza de pumn

Antiinfl amatoarele nesteroidiene sunt frecvent prescrise n asociere cu ortezarea, dar unele studii arat c nu sunt mai efi ciente n comparaie cu pla-cebo n ameliorarea simptomelor. Folosirea antiin-fl amatoarelor steroidiene pe cale oral (prednison 20 mg/zi n prima sptmn i 10 mg/zi n a doua sau prednisolon 25 mg/zi timp de 10 zile) are unele benefi cii, dar mai mici dect injectarea acestora n canalul carpian (Fig. 3). Pacientul trebuie s bene-

FIGURA 3. Injectarea corticoizilor n canalul carpian

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LXI, NR. 4, An 2014298

cazul prezenei atrofi ei musculare sau a defi citului motor de tip parez/paralizie. (5)

Efi cacitatea tratamentului chirurgical prin inter-venie pe cale deschis este mai bun la pacienii simptomatici n comparaie cu injectarea de steroizi n canalul carpian. Tehnicile endoscopice minim invazive au fost introduse la sfritul anilor 80, dar ambele metode au o efi cien egal n dispariia simptomelor sindromului de canal carpian. Exist o recuperare mai rapid n cazul interveniilor pe cale endoscopic, dar ca prognostic nu exist diferene semnifi cative. (6)

COMPLICAII

Ca i n cazul lezrii altor nervi periferici, sin-dromul de canal carpian netratat poate duce la tul-burri cronice ale sensibilitii sau defi cite motorii n aria de distribuie a nervului median.

Complicaii posibile ale tratamentuluiDei analgezicele orale sunt importante n ame-

liorarea precoce a simptomelor din sindromul de

canal carpian, complicaiile gastrice, renale i he-patice ale administrrii antiinfl amatoarelor neste-roidiene trebuie monitorizate atent. (8)

Complicaiile injectrii locale de corticosteroizi cuprind infecia, sngerarea, depigmentarea cuta-na t, atrofi a tegumentar, posibila ruptur a ten do-nului n cazul injectrii n masa acestuia sau posibila lezare a nervului median.

Complicaiile chirurgicale sunt rare i includ transsecia accidental a nervului median, cu pier-derea permanent a funciei senzitivo-motorii distal de seciune sau, mai frecvent, secionarea in com-plet a ligamentului transvers carpian. Alte com pli-caii sunt reprezentate de lezarea nervului median, a ramurii cutanate palmare, ram motor recurent, apa riia unei cicatrici hipertrofi ce, ngroate datorit unei incizii greite, nglobarea tendonului datorit unui hematom postoperator, malpoziia nervului me dian sau instalarea distrofi ei simpatice refl exe. (7)

1. Blumenthal S., Verghese J. Carpal tunnel syndrome n older adults. Muscle Nerve 2006; 34:78-83

2. MacDermid J.C., Wessel J. Clinical diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Hand Ther 2004; 17:309-319

3. Walker W.C. Neutral wrist splinting n carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81:424-429

4. Gerritsen A.A., Struijs M.A. Conservative treatment options for carpal tunnel syndrome. J Neurol 2002; 249:272-280

5. Scholten R.J.P.M. Surgical treatment options for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database 2004; 1:CD003905

6. Atroshi I., Larsson G.U. Outcomes of endoscopic surgery compared with open surgery for carpal tunnel syndrome. BMJ 2006; 332:1473

7. McDonald R.I., Hanlon J.J. Complications of surgical release for carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am 1978; 3:70-76

8. Kessler F.B. Complications of the management of carpal tunnel syndrome. Hand Clin 1986; 2:401-406

BIBLIOGRAFIE