43

TÜRKİYEDE SIK KARŞILAŞILAN HASTALIKLAR IISindirim Sistemi Hastalıklarıl

Akciğer Kanserine Güncel Yaklaşıml

Sempozyum Dizisi No:58 Kasım 2007; s. 43-58l

Kronik Kabızlık

Prof. Dr. İbrahim Yurdakul

Kronik konstipasyon (kronik fonksiyonel kabızlık) eskiden beri farklı araştırıcılar tarafından çok çeşitli şekillerde tarif edilmiştir. Her şeyden önce kabızlık bir hastalık değil, kişiden kişiye değişen ve farklı şekillerde yorumlanan sübjektif bir semptomdur. Evvelden beri günde üç ile üç günde bir arasında değişen dışkılama (defekasyon) sayısı normal kabul edilmektedir. Genel olarak haftada iki veya daha az sayıda dışkılama alışkanlığı kabızlık olarak tarif edilmekle birlikte, yalnız başına sayı yeterli bir kriter değildir. Dışkılama sayısı ve miktarı bireyler arasında ve çeşitli toplumlarda çok fazla değişiklikler göstermekte-dir. Kabız olduğunu ifade eden, dışkılama sırasında ıkınan (straining), yani fazla gayret gösteren, kendini aşırı zorlayan ve sonunda sıkıntılı ve huzursuz bir sekilde, küçük topak (lumpy) veya ufak kurşun (pellet) taneleri şeklinde katı/sert ve az miktarda dışkı çıkaran ve gerçektende kabız olan birçok kişide dışkılama sayısı normal olabilir. Genel olarak seyrek dışkılama alışkanlığına sahip olan bireylerde dışkının barsak içinde kalış süresi uzamakta ve bu nedenle dışkı içindeki suyun emilimi artmakta ve dışkı sertleşmektedir. Uluslararası bir kurul, kronik fonksiyonel kabızlığın, “Roma II kriterleri” diye isimlendirilen, hastaların kolaylıkla anlayabileceği ve cevaplayabileceği, deneysel araştırmalarda ve klinik uygula-mada kolaylık sağlayacağı düşünülen uygun bir tarifini önermiştir.

Son yıllarda “Roma II kriterleri” daha da geliştirilerek “Roma III kriterleri” oluşturuldu. Roma III kriterlerinde bir hastanın kabız olarak kabul edilebilmesi için şikayetlerinin has-taneye başvuruşundan altı ay önce başlamış olması ve üç ay süre ile ayda üç veya daha fazla gün bu şikayetlerinin bulunmasının gerekli olduğu kabul edildi (tablo 1). Ayrıca bu konsensusu oluşturanlar laksatif ilaçlar kullanmadan kronik konstipasyonlu hastalar-da yumuşak dışkılamanın nadiren yapılabileceğini kabul ettiler. Bu kriterler araştırıcılara ve gastroenterologlara hastalardan anamnez almada Roma II ye göre daha fazla kolaylık sağladı.

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri

44

Prof. Dr.İbrahim Yurdakul Kronik Kabızlık

Bundan başka American College of Gastroenterology Task Force adında bir başka araştırıcı gurubu kabızlık tarifini daha da basit hale getirmiştir ( Tablo 2 ).

Konstipasyon tedavisinin maliyeti dikkat çekicidir. ABD’de 800 milyon dolardan fazla bir para laksatifler için sarfedilmektedir. Her sene bu ülkede 2.5 milyon kişi kabızlık için hekime başvurmaktadır. Başvurular, pratisyenler, genel dahiliyeciler ve acil bakım ünitesi doktorlarına yapılmaktadır. Tıbbi değerlendirmeler ve diagnostik araştırmalar ile cerrahi girişimler için harcanan para miktarı bilinmemektedir. Kabızlık nedeni ile iş gücü kaybı da oldukça fazladır. Tedavi için harcanan miktar bütün bunların üzerine ayrı bir yük getir-mektedir. Türkiye’de ise bu anlamda yapılmış inanılır bir istatistik çalışma yoktur. Kabız

Son 12 ayda en az 12 hafta aşağıdakilerin iki veya daha fazlasının bulunması;

1. Ikınma, fazla gayret gösterme (straining) (*) 2. Topak veya sert dışkılama (lumpy-hard stool) (*) 3. Tam boşalamama hissi (*) 4. Ano-rektal tıkanıklık hissinin oluşu (*) 5. El yardımı ile kolaylık sağlayarak dışkılama mecburiyetinde olunması (*)

ve ayrıca ; Haftada üçten daha az sayıda dışkılama Yumuşak dışkılama yapılamaması ve Kabızlığın hakim olduğu İrritabl barsak sendromu için (IBS-C) aranılan kriterlerin yetersiz olması şartları bulunmalıdır.

Tablo 1. Fonksiyonel kabızlık–Roma II kriterleri. (*) Dışkılamaların en az ¼ veya daha fazlasında)

Tablo 2. A C G Kronik konstipasyon ‘ task force’ kriterleri

Dışkı sayısında azalma ve zor dışkılama ile tanımlanan ve tatmin olunamayan dışkılama sırasında ;

1- Ikınma,2- Sert / topak şeklinde dışkı,3- Dışkılama sırasında zorlanma,4- Tam boşalamama,5- Dışkılama sırasında uzun zaman geçirme,6- Dışkılama sırasında,hastanın parmakları kullanarak anüs çevresine, perineye veya vagina duvarına masaj yapma ihtiyacının olması.7- Şikayetlerin en az üç aydan beri var olması

45

Prof. Dr.İbrahim Yurdakul Kronik Kabızlık

olduğunu söyleyen kişilerde sıklık; yaş ve cins ile değişiklik göstermektedir. Kabızlık şikayeti her yaşta gurubundaki kadınlarda, erkeklere oranla daha fazladır. Prevalans her iki cinste yaş ile artar. Gençlerde ve orta yaşlı erişkinlerde de kronik konstipasyon sıktır. 65 yaş’ın üzerindeki erkek ve kadınlarda kabızlık şikayeti ile hekime başvuranların sayısında çok belirgin bir artış olmaktadır. Sedanter hayat sürenlerde, eğitimi düşük seviyede ve sosyo- ekonomik durumu iyi olmayanlarda kabızlık fazladır. Az sıvı alan ve liften fakir gıdalar ile beslenenlerde, genel inancın aksine, kabızlığın oluşumu ile saptanmış bir ilişki yoktur. Çeşitli çalışmalarda düşük kalorili gıdalar ile beslenenlerde kolon transit zamanının etkilendiği gösterilmistir. Dışkının kolonda rahatça ilerlemesi (normal kolon transit zamanı) ve normal bir defekasyon için itici kolon kontraksiyonlarının olması (propulsif kontraksi-yonlar) ve normal bir anorektal refleks varlığı gereklidir. Rektal dolgunluğu kavrayacak duyusal fonksiyonların da bozulmamış olması önemli bir faktördür. Bazı hastalar bilinçli veya bilinçsiz olarak defekasyon yaptıklarını inkar ederler ve artmış bir psiko-sosyal sıkıntı içindedirler. Çoğu yaşlıda konstipasyon sistemik hastalıklardan veya ilaçların yan etkile-rinden dolayı vardır. Laksatifler yaşlı hastalarda ve özellikle kadınlarda çok sık kullanılır. Yaşlılarda uzun süren kabızlıkta genellikle kolon, rektum veya her ikisinde dilatasyon gelişir. Böyle atonik barsaklar büyük miktarlardaki dışkıyı tutabilir (megakolon ve/veya megarektum) ve hiç defekasyon hissi oluşmaz. Bu tür kabızlık psikotropik ilaçlar alan hastalarda, uzun süre bakım evlerinde kalanlarda, organik beyin hastalığı olanlarda, bazen sağlıklı yaşlılarda bulunabilir.

Kolonun motor aktivitesi ve dışkılama fizyolojisi

Normal kolon motilitesi1. Non peristaltik-Segmental kontraksiyonlar2. Peristaltik-Lokal itici kontraksiyonlar ve3.Peristaltik-Yüksek amplitüdlü itici kontraksiyonların (mass movements) bir

karışımından meydana gelmiştir. Segmental kontraksiyonlar dışkının karışımını sağlarlar. Kolondaki yerel kontraksiyonlardır. Kolon grafilerinde “haustralar” olarak tarif edilir. Lokal itici kontraksiyonlar dışkıyı proksimal veya distal yöne doğru, sadece kısa mesafeler içerisinde sürükleyen peristaltik kontraksiyonlardır. Yüksek amplitüdlü itici kontraksi-yonlar ise proksimal kolondan distale doğru uzun bir mesafe kat ederek sonunda hastanın dışkılamasını sağlayan, günde sadece birkaç defa meydana gelen peristaltik hareketlerdir. Yemeklerden sonra ortaya çıkan dışkılama hissi, yüksek amplitüdlü itici kontraksiyonlar-dan doğar (Gastrokolik Refleks).

Normal durumlarda dışkı inen kolon distali, sigmoid kolon ve rektum proksimalinde birikir. Günde birkaç defa meydana gelen yüksek amplitüdlü itici kontraksiyonlar, dışkının sol kolon distalinde toplanmasına ve kolonun bu kısmının dışkı ile dolup gerilmesine sebep olur. Bu bölgede lümen içi basınç belirli bir eşiği aşınca dışkı rektum distaline iner. Bu sırada internal anal sifinkter gevşerken eksternal anal sifinkter hafifçe kontrakte olur ve

46

dışkı anal kanalın proksimaline ulaşmış olur. Bu sırada artan anorektal basınç nedeni ile şahıs dışkılama ihtiyacı duyar. Ortam uygun ise dışkılama pozisyonu alınır. Ikınma eylemi ile birlikte internal ve eksternal anal sifinkterler açılır, anal kanalın basıncı düşer, puborek-tal adele gevşer ve anorektal açı düzleşirken perine birkaç cm aşağı doğru bombeleşir. Sigmoid kolon ve rektumda oluşan güçlü peristaltik aktivite dışkıyı dışarı atmaya çalışır. Eğer ortam dışkılama için uygun değilse anorektal bölgede bulunan ve korteksle ilişkili olan refleks mekanizmalar sayesinde ve korteksin uyarıları ile rektum ve sigmoid adaleleri gevşeyerek dışkılama ihityacı yani sıkışma hissi bir süre sonra geçer.

Prof. Dr. İbrahim Yurdakul Kronik Kabızlık

Tablo 3. Pelvik taban (Pelvic floor). Pubisten koksiks ucuna çekilen yüzeye pelvik taban denir. Burada ortada puborektalis, yanlarda levator ani kasları bulunur. Defekasyon sırasında normalde eksternal anal sfinkter ve puborektalis gevşer. Anorektal açı düzleşir. Karın içi basınç artar, rektum içi basınç artar ve dışkı dışarıya atılır (13).

Tablo 4. Defekasyon işlevi (13).

A) Normal Durum B) Defekasyondan durumu C) Defekasyondan cayma

47

Patofizyoloji

Kabızlıkta kolonun veya anorektal bölgenin veya her ikisinin birlikte hareketlerinin bozulduğu saptanır.

A) Anorektal bölgenin fonksiyonu bozulmuş iken kolon fonksiyonu normal olabilir (Normal kolon transit zamanı).

B) Anorektal bölge fonksiyonu normal iken kolon fonksiyonu bozulmuş olabilir (Yavaşlamış kolon transit zamanı ) – (Colonic inertia).

Yavaşlamış kolon transit zamanına bağlı kabızlıkta (Slow-transit constipation) kolon motilitesi yavaşlamış ve kolonun kitle hareketinin (mass movemets) sıklığı azalmıştır. Yemeklerden sonra oluşması beklenen refleksler (gastrokolik refleks) ve laksatiflere olan cevaplar körleşmiştir. Kolonlarda hareketi sağlayan, elektriksel uyarıları üreten pacemaker hücrelerinin (interstitial cells of Cajal) ve enterik nöronların sayısı azalmış veya bu hücre-ler kaybolmuştur.

Anorektal bölgenin fonksiyonunun bozulmasına Roma III konsensus toplantısında Fonksiyonel defekasyon bozuklukluğu (FDB) isminin verilmesi kararlaştırılmıştır.

Anorektal bölge fonksiyonu iki şekilde bozulabilir;

1) Dissinerjik defekasyon (Dyssynergic defecation); Tek başına olabildiği gibi yavaş kolon transit zamanına bağlı kabızlıkla veya kabızlıkla seyreden irritabl barsak sendromu (IBS-C) ile birlikte olabilir. Bu tür bozuklukta karın adaleleri ile rektoanal ve pelvik taban adalelerinin defekasyona yardımcı olmasında zaafi-yet vardır. Burada hastanın defekasyon girişimi sırasında yani ıkınırken rektal basınç artar ama aynı anda anal sifinkter basıncı da artış gösterdiği için dışkı atılamaz (paradoxical anal contraction). Bu kapağı kapalı olan bir diş macununun sıkılmasına benzer. Bazen anal sifinkter basıncı artmaz ama gevşeyemesinde bir kusur olabilir ve yetersiz gevşer (inade-quate anal relaxation). Bu durumda yine dışkılama mümkün olmaz.

2) Defekasyon itici gücünde yetersizlik (Inadequate defecatory propulsion);Burada defekasyonun itici gücünde yetersizlik vardır. Yani ıkınma sırasında rektumun

iç basıncı dışkıyı atacak kadar kuvvetli değildir. Diş macununun kapağı açık ama onu sıkacak yeterli kuvvet bulunmamaktadır (impaired rectal contraction).

Kronik fonksiyonel kabızlığı olan hastalarda bazen birlikte kabızlığın hakim olduğu irritabl barsak sendromu da bulunmakta ve tablo daha da karışık bir hale gelmektedir. Yapılan bir araştırmada kronik fonksiyonel kabızlık alt gurupları ve irritabl barsak send-romunun birbirleri ile örtüşmesi (overlapping) Venn diyagramı ile gösterilmiştir (Tablo-3). Görüldüğü üzere bir hasta alt guruptaki bir cins kabızlık türüne sahip olabileceği gibi bazı hastalarda yavaş kolon transit zamanlı kabızlık ve kabızlığın hakim olduğu irritabl barsak sendromu veya dissinerjik defekasyon ikili veya üçlü guruplar halinde birlikte buluna-bilmektedir.

Prof. Dr. İbrahim Yurdakul Kronik Kabızlık

48

Prof. Dr. İbrahim Yurdakul Kronik Kabızlık

Bu arada kavram kargaşasına sebep olmaması için dissinerjik defekasyon terimi ye-rine evvelce pelvik çıkış obstrüksiyonu (pelvic outlet obstruction), anismus, pelvik ta-ban dissinerjisi (pelvic floor dyssynergia), obstruktif defekasyon (obstructive defeca-tion), pelvik taban sendromu (pelvic floor syndrome), outlet delay gibi birçok terimin kullanıldığını da belirtmek gerekir.

Tablo 5. Kronik fonksiyonel kabızlığın türleri (13). A. Normal kolon transit zamanı, B.Yavaş kolon transit zamanı, C. İrritabl barsak sendromu, D. Fonksiyonel defekasyon bozukluğu

Tablo 6. Kronik fonksiyonel kabızlık alt gurupları ve irritabl barsak sendromunun Örtüşmesi (8,9).

Yavaş transitli konstipasyon (Slow Transit Defecation)

%47

Dissinerjik defekasyon (Dyssynergic Defecation)

%59

İrritabl barsak sendromu (Konstipasyon ağırlıklı, IBS-C)

%38

49

Kronik fonksiyonel konstipasyona eşlik eden hastalıklar, nörolojik, metabolik ve en-dokrinolojik kökenli olabilir. Gastrointestinal sistemdeki obstrüktif hastalıklar da gözardı edilmemelidir. Ayrıca anorektal kanserler, anal fissür ve perianal fistüller, komplike hemo-roidler, proktitler de kronik konstipasyona yol açabilirler. Bunlar kronik fonksiyonel kabızlık ile karıştırılmamalıdır. Kolon transit zamanının yavaşlaması birçok hastalıkta veya birçok ilacın yan etkisi olarak ortaya çıkar. Bu hastalıklar ve ilaçlar aşağıda kısaca özetlenmiştir ( Tablo 7 ve 8).

Prof. Dr. İbrahim Yurdakul Kronik Kabızlık

Nörojenikhastalıklar Otonomik nöropatiDiabetes mellitus Hirschsprung hastalığıİntestinal psödo obstrüksiyonMültipl sklerozisParkinson hastalığıSpinal kort yaralanmaları

Non-nörojenikhastalıklarHipotiroidizmHiperkalsemiSistemik skleroz

Tablo 7. Kronik konstipasyona sebep olan bazı hastalıklar

Antikolinerjikler AntikonvulsanlarAntihipertansiflerAntiparkinson ilaçlarKalsiyum kanal blokerleri Katyon-içeren ajanlar - Alüminyum (antasitler-sukralfat) - Bizmut - Kalsiyum (antasitler) - Demir içeren ilaçlar

Diüretikler 5-HT3 antagonistleri- Granisetron- OndansetronOpiatlarTrisiklik antidepressanlar

Tablo 8. Konstipasyonla ilişkili bazı ilaçlar

50

Prof. Dr. İbrahim Yurdakul Kronik Kabızlık

Kronik konstipasyonda teşhise yönelik çalışmalar

Fleksibl Sigmoidoskopi ve Kolonoskopi ;Fleksibl sigmoidoskopi ve kolonoskopi kolonu tıkayan veya daraltan lezyonların

tanısında ideal tekniklerdir. Nazik bir şekilde yapılmak şartı ile her yaşta uygulanabilir. Dışkıda kanın görülmesi ve anemi varlığı alarm bulgusu olarak kolonoskopik tetkiki gerek-tirir.

Direk ve Baryumlu Grafiler;Abdomenin direk filmleri kolondaki anlamlı dışkı retansiyonunu saptayabilir. Direk

grafiler, dışkı retansiyonu olan hastalarda barsak temizliğini takip etmede de kullanılır. Baryumlu kolon grafileri ile çocuk ve gençlerde klasik Hirschsprung hastalığındaki agan-glionlik distal kalın barsak segmentini, idyopatik mega-rektumu ve rektoseli göstermek mümkündür. Bu tür grafiler birçok dış ülkede kolonoskopiden ucuzdur. Volvulusu ve dışkının sıkışması ile meydana gelen kabızlığı (colonic impaction) tespit etmek için gastro-grafin lavmanının tanısal değeri fazladır. Aynı zamanda gastrografin kolonu uyardığı için defekasyona da yardımcı olur.

Radyoopak Marker İncelemeleri;Tedaviye iyi cevap vermeyen kronik fonksiyonel konstipasyonlu hastaların değerlen-

dirilmesinde kolon transit çalışmaları oldukça faydalıdır. Belirli bir süre hastalara 20-30 g /gün miktarında yoğun fiberli gıdalar verilir. Bu arada laksatifler, lavmanlar ve ilaç te-davileri kesilir. Radyopak markerler yutturulur. Bu markerler piyasalarda değişik firmalar tarafından pazarlandığı gibi radyoopak bir sondanın jilet ile ince ince dilimlenmesi ile de elde edilebilir. Markerlerin kolondaki pasajı değişik zamanlarda direk batın grafileri ile takip edilir. Sağ kolon, sol kolon ve rektosigmoid bölgelerdeki radyopak markerler sayılır. Her gün veya birkaç günde bir direk batın filmi çekilerek her üç bölgede kaç markerin bulunduğu tespit edilir. Markerler defekasyon ile atılıncaya kadar takip edilir. Hergün direk batın grafisinin çekilmesi hastanın aşırı bir radyasyona maruz kalmasına sebep olacağından genellikle markerler yutturulduktan 2. ve gerektiğinde 5. günde direk batın grafisi çekil-mektedir. Böylece kolon transitinin normal olup olmadığı veya bir gecikme varsa, bunun kolonun proksimalinde mi (yavaş kolon transit zamanı- kolonik inerti) yoksa çıkışta yani rektosigmoid bölgede mi (fonksiyonel defekasyon bozukluğu) kaynaklandığı anlaşılabilir. Normal kişilerde markerler kolonu hızla geçer ve en az % 80’i 5. günde dışkı ile atılır takriben 4-5 tanesi rektosigmoid bölgede görülebilir. Markerler direk batın grafilerinde proksimal kolon trasesinde yığılmışlarsa ve rektosigmoid segmente normalden yavaş bir hız ile geçiyorlar ise prosimal kolonda yavaşlama (proximal slowing) mevcut olup bu bul-gu yavaş kolon transit zamanı lehinedir. Eğer markerler proksimal kolonu normal zamanda terk ederek rektosigmoid alanda birikmişler fakat kolayca atılamıyorlarsa çıkışta gecikme (fonksiyonel defekasyon bozukluğu) mevcut demektir. Kronik konstipasyon sikayeti olan birçok hastada kolon transit zamanı ve defekasyon sayısı normaldir.

51

Anorektal Manometri;Anorektal manometri nispeten non-invasiv bir test olup anorektal bölge hastalıklarında

faydalı bilgiler verir. Bu yöntemde, üzerinde basınca duyarlı sensörler (basınç algılayıcıları) bulunan manometri cihazları ile hem rektum içine yerleştirilen balonun ve hem de internal ve eksternal anal sifinkterler hizasına denk gelecek şekilde yerleştirilmiş sensörların ölçtüğü basınçlar kaydedilir. Bu işlem yapılırken önce istirahat durumundaki basınçlar ölçülür. Daha sonra balonların içine hafifçe hava üflenirken hastanın bunu ilk hissettiği hava hacmi, dışkılama hissi oluşturan hacim ve hastanın tahammül edebildiği maksimum hava hacmi kaydedilir. Ayrıca bunun yanında rektumun ve anal sifinkterlerin istemli olarak sıkılması sırasındaki basıncı, hastanın anal sifinkterlerini istemli olarak maksimal sıkabilme süresi ve sifinkterlerin ıkınma ve öksürme sırasındaki basınçları ölçülebilir. Fizyolojik dışkılama pozisyonunda, normal bir dışkılama yapar şekilde, hasta ıkınarak balonları dışarı atmaya çalışır. Rektumun kontraksiyonu ile proksimal balon üzerindeki basınç artarken, sifinkter-lerin gevsemesine bağlı olarak sifinkter hizasındaki balonların üzerindeki basınç azalarak düşer. Böylece rektum ile birlikte internal ve eksternal anal sifinkterlerin bir uyum içinde birlikte çalışıp çalışmadığı elde edilen basınç eğrileri yardımı ile anlaşılır. Mesela pelvik taban dissinerjisi’nde dışkılama sırasında hem rektum ve hem de eksternal anal sifinkter birlikte kasıldığı için hasta dışkısını atamaz. Şiddetli ve hastayı bıktıran bir kabızlık hali vardır. Hirschsprung’s hastalığında dışkılama gayreti sırasında, rektal distansiyonu takiben, internal anal sifinkterin gevşemesi mümkün olmaz.

Prof. Dr. İbrahim Yurdakul Kronik Kabızlık

Tablo 9. Radyoopak marker ve anal manometri incelemesi (13).

52

Prof. Dr. İbrahim Yurdakul Kronik Kabızlık

Balonun Defekasyonu Testi;Diğer bir laboratuvar incelemesi de rektuma yerleştirildikten sonra içine 50 ml su

doldurulan ve ucunda bir katateri bulunan balonun bir lazımlığa, dışkılama gayreti ile çıkartılması şeklinde yapılır. 1 dakikalık süre içinde balon dışa atılabilir ise dışkılama faali-yetinin normal işlediği kabul edilir. İyi bir tarama testidir. Son zamanlarda kıvamı ve şekli dışkıya benzeyen balonlar kullanılmaya başlanmıştır.

Defekografi;Baryum dışkı kıvamında hazırlanır. Yaklaşık 120 ml kadarı rektuma lavman yolu ile

verilir. Fizyolojik defekasyon pozisyonunda baryumun dışkılanması floroskopi ile veya video kayıdı ile takip edilir. Anorektal bölgenin yapısı ve defekasyon sırasında fonksiyonu görülür. Bu teknik ile ano-rektal açının ölçülmesi yanında rektosel ve intussusepsiyon (in-vajinasyon) gibi patolojik durumlar rahatça saptanabilir. Anorektal bölgenin hastalıklarında tek başına yeterli olmayabilir.

Kabızlığa neden olan diğer hastalıklarRektoselde, dışkılama sırasında rektum içeriğinin anal kanal yerine rektovaginal sep-

tumun zayıflığı nedeni ile meydana gelmiş bir poş (pauche) içine doğru, yani yanlış is-tikamete yönelmesi sonucu dışkılama güçlüğü ortaya çıkar. Megarektumda rektumdaki dışkılama hissi körleşmiş ve dışkılama gücü azalmıştır. Hirschsprung hastalığında kon-jenital aganglionosis ile ilişkili olarak internal anal sifinkterin gevşemesinde güçlük vardır. Kronik fonksiyonel kabızlığı bu hastalıklardan ve psikolojik nedenlere bağlı kabızlık ile anal fissür, soliter rektal ülser, perianal ve perirektal apse, anorektal malignite ve proktit-ler gibi ağrı nedeni ile dışkının tutularak bilinçli bir şekilde atılmamasından kaynaklanan

Tablo 10. Defakografi ; defekasyondan önce ve sonra grafiler (13).

53

kabızlıktan ayırmak gerekir. Büyük ve sert bir fekalomun rektumdan dışarı atılması güç olduğu için bunun vereceği müthiş rahatsızlıktan kaçınan kişilerin sayısı çok fazladır.

Komplike olmayan konstipasyonda tedaviKronik konstipasyonlu hastalarda fiberli yiyeceklerin fazlaca yenilmesi, fazla sıvı

alınması öğütlenmelidir. Karın kaslarının güçlendirilmesi ve nefes alış verişlerin daha rahat kontrol edilebilinmesi için orta derecede yürüyüs ve eksersizlerin yapılması önerilmelidir. Postprandiyal gastrokolik refleks ten daha iyi yararlanmak için sabah kahvaltıdan sonra ve diğer öğünlerden sonra, kolon motilitesinin en fazla olduğu bu zamanlarda dışkılama alışkanlığı yerleştirilmelidir. Konstipasyonlu hastalarda barsaklarda yeterli bir hacim mey-dana getirerek defekasyon hissini uyandıran ve kolon motilitesini uyaran fiber ve laksatifle-rin diyete ilave edilmesi en emin ve aynı zamanda fizyolojik olarak hastaya fayda sağlayan yöntemlerdir.

Kabızlığın tedavisinde kullanılan ilaçların, kolon mukozasına ve enterik sinir sistemine verebileceği zararlar nedeni ile bazı doktorlar tarafından kullanılmalarına hoş bakılmasa da buna gerek duyan hasta bu ilaçları almak mecburiyetinde kalmaktadır. Hatta yakınları tarafından bu tür ilaçların “alışkanlık yaptığı” ve “barsakları durdurduğu” gerekçesi ile korkutulan hastalarda bu ilaçları tereddüte düşerek ve korkarak kullanmaktadır. Elbette aşırı miktarlarda kullanılan laksatifler ve katartik ilaçlar azaltılmalıdır.

1- Hacim oluşturan (bulk forming) laksatifler; Natural fiber. -Psyllium tohumunun kabuğu (kapçığı) 12-72 saatte etki gösterir, Semisentetik fiber. - Metilsellüloz 12-72 saatte etki gösterir, - Kalsyum polikarbofil 24-48 saatte etki gösterir, Sentetik fiber. - Polikarbofil Emolients (yumuşatıcılar); - Docusate, docusate calcium 24-72 saatte etki eder. - Mineral oil. 6-8 saatte etki eder.

2- Osmotik laksatifler; Saline. 30 dakika-3 saat içinde etki eder. - Magnezyum hidroksid, magnezyum sitrat, magnezyum sulfat, sodyum fosfat, sodyum sulfat Emilimi zayıf olan şekerler. 24-48 saatte etki eder. -Laktuloz, sorbitol, gliserin suppozituvarları

Prof. Dr. İbrahim Yurdakul Kronik Kabızlık

54

Prof. Dr. İbrahim Yurdakul Kronik Kabızlık

Polietilen glikol ( PEG ). 3-8 saatte etki eder.

3-Stimulan laksatifler; Difenilmetan deriveleri. -Bisacodyl. 6-10 saatte etki eder. Antrakinonlar. -Senna. 6-12 saatte etki eder.

4- 5 HT4 Reseptör agonistleri Tegaserod

5- Klorid kanal aktivatörleri Lubiprostone

Doğal, semisentetik veya sentetik hacim oluşturan laksatifler bol su ve içeceklerle alınmalıdır. Psyllium, kalsiyum polikarbofil ve metilselüloz gibi laksatifler gıda ile ye-terince karışmalıdır. Bu nedenle yemeklerden önce ve yatarken bol su ile verilir. Bunlar dışkının su ve hacim bakımından artmasını, kolon motilitesini artırırarak kolon transit zamanının kısalmasını, dışkı ağırlığının artmasını ve dışkıyı yumuşatarak yoğunluğunun azalmasını sağlarlar. Diyeter fiber; bitkisel yiyeceklerin, çözünebilen veya çözünemeyen kısımlarından oluşan ve sindirilmekten kendini kurtararak barsaklara geçen kısmıdır. Tahıl fiberlerinin sindirime dirençli hücre duvarları vardır. Bunlar hücresel yapıları içinde su tutma yeteneğine sahiptir. Ekşi meyvalar, baklagiller, kolon florasını ve fekal kitleyi artırır. Buğday kepeği en etkili fiber laksatiftir. İri parçalı buğday ve diğer tahılların kepekleri kolon transit zamanını artırır. Diyet alışkanlığı iyi olmayan hastalara her öğünde 2 ile 6 yemek kaşığı kepek yemeğin içine konulmak sureti ile verilebilir. Bunun arkasından da bir kaç bardak su veya diğer bir içecek içilmelidir. Laksatif etki 3-5 gün içinde görülebilir. Kronik konstipasyonun düzelmesi birkaç haftayı bulabilir. Tamamen çözünür fibere sahip sebze ve meyvalar kepek yerine geçemez. Bu şekilde tedavi olan hastalarda karında ağrılar, şişkinlik, aşırı gaz ve yellenme meydana gelebilir. Özellikle semisentetik ve sentetik ha-cim oluşturan ilaçlar ile tedavide sıvı alımı az ise mekanik obstrüksiyon yanında kalsi-yum ve demir malabsorpsiyonu gelişebilir. Bu nedenlerden dolayı tedaviye küçük dozlarda başlayarak daha sonra tedricen artan dozlarda devam etmek uygun olabilir.

Docusates, yüzey gerilimini azaltarak, intestinal sıvının dışkıya penetrasyonunu sağlayarak dışkının yumuşamasına yardımcı olur. Ayrıca barsak peristaltizmini artırır. Mineral oil, yumuşatıcı bir etkiye sahiptir. Lavman seklinde çok sertleşmis dışkıyı (fekal impaction) yumuşatarak defekasyonu sağlar. Oral şekilleri, yaşlılarda, yutma fonksiyonu bozuk olanlarda lupoid pnömoniye sebep olabilir. Karın kramplarına ve elektrolit kaybına neden olabilir. Ayaktan tedavi edilen hastalarda fazla önerilen bir tedavi şekli değildir. Genellikle yatan hastalarda değişik amaçlar için kullanılabilir.

Osmotik laksatifler osmotik basınç farkı yaratarak suyun intestinal lümene çekilme-

55

sini sağlarlar. Hipermagnezemi ve hiperfosfatemi ile hiponatremi ve hipokalemi yapabilir. Kardiyak ve renal hastalıkları olan hastalarda dikkatli kullanılır. Sorbitol ve laktuloz güç emilen şekerlerdir. Koliform bakterilerce laktik, asetik ve formik asid’ e hidrolize edilirler. Bu asit metabolitlerin osmotik etkisi ile sıvı barsak içinde tutularak yumuşak, şekilli bir dışkının oluşumu sağlanır. Karında gaza bağlı şişkinlik, yellenme, karın krampları, ishal ve elektrolit dengesizlikleri meydana gelebilir. Bu hiperosmolar laksatiflere son olarak polyethylene glycol ilave edilebilir. Şişkinlik ve ishal yapabilir. İlaca hassas kimselerde ve mekanik obstrüksyon şüphe edilen hastalarda kullanılmamalıdır. Toz şeklinde reçetele-nir. Hasta miktarını kendi durumuna göre ayarlayarak bir içecek içinde kullanır. Kolonik bakterilerle hidrolize olmadığı için gaza sebep olmaz, elektrolit ihtiva etmediği için su ve tuz absorbsiyonu meydana gelmez. Yaşlılarda, renal, kardiyak hastalarda kullanılabilir. Hacım oluşturan veya osmotik laksatiflere cevap vermeyen olgularda stimulan laksatifler kullanılır. Zaman zaman kabızlığı olanlarda , dissinerjik defekasyonu saptanan hastalarda dışkıyı sulandırmak için kullanılır. Polietilenglikol ve laktuloz gebelerde de kullanılabilir. Stimulan laksatifler su ve tuz absorpsiyonunu azaltarak, bunların sekresyonunu ve bar-sak motilitesini artırarak yani kısaca sıvı ve elektrolit transportunu, gastrointestinal mo-tiliteyi veya her ikisini etkileyerek dışkılamaya yardım ederler. Gereksiz ve fazla miktar-larda kullanıldıkları durumlarda zararlı olabilir. Akut ve şiddetli kabızlıkta kullanılırlar. Uzun süreli kullanımı tartışmalıdır. Rektal irritasyon, diyare, elektrolit dengesizliklerine ( hiponatremi, hipokalemi, hipokalsemi), dehidratasyona ve metabolik alkaloza sebep olabilirler. Antrakinonlar endoskopik ve radyolojik olarak “kathartic colon” ismi ile anılan değişikliklere sebep olurlar. Haftada 2 veya 3 defadan fazla kullanılmazlar ise emin ve etkili bir şekilde uzun süreli kullanılabilirler. Biacodyl gebelikte kullanılabilir.

Anthraquinone içeren laksatifler senna, cascara sagrada ve aloe’dir. Senna, şiddetli konstipasyonlarda etkilidir. Fazla doz verildiğinde de güvenlidir. Psyllium veya diğer ha-cim oluşturanlar ile kombine edildiğinde az miktarlarda yeterli olur. Cascara hafif etkili olup yumuşak, şekilli dışkılama sağlar. Kolik şeklinde ağrıya sebep olmaz. Aloe içeren pre-paratlar çok etkilidir. Kolik tarzında karın ağrısı oluştururlar. Anthraquinone içeren laksa-tifler kolon mukozasının rengini bozarak melanosis coli’ye sebep olur. Bu görünüm ilacın kesilmesinden sonra birkaç ay içinde normale döner.

Bisacodyl ve phenolphthalein perista1tizmi uyarır. Aktif elektrolit transportunu ve sıvı hareketini değiştirir. Biscodyl yumuşak şekilli dışkı meydana getirir fakat ağrı uyandırır. Phenolphthalein yarı sıvı şekilde dışkılamaya sebep olur. Hayvanlarda karsinojenik etkisi nedeni ile artık reçetelenmemektedir.

5 HT4 Reseptör agonistleri (Tegaserod) barsak motilitesini ve sekresyonunu artırarak visseral hipersensitiviteyi azaltırlar. İlacın alınmasından sonra yaklaşık 18 saatte spontan barsak hareketleri başlar. 65 yaşından küçük erkek ve kadın hastaların kronik fonksiyonel kabızlıklarında ve kabızlıkla seyreden irritabl barsak hastalığı (IBS-C) olan kadın hasta-larda kullanılır. Tedavinin birinci haftasında geçiçi ishal daha sonra tedaviyi kesmeden spontan düzelir. Aritmojenik etksi nedeniyle kullanımdan kaldırılmıştır.

Prof. Dr. İbrahim Yurdakul Kronik Kabızlık

56

Klorid kanal aktivatörleri (Lubiprostone) ince barsağın epitel hücrelerine etki ederek intestinal sıvıyı artırırlar. Bu şekilde spontan barsak hareketleri sağlanır. 24 saatte spontan barsak hareketleri başlar. Bulantı, başağrısı ve ishal görülebilir. Bulantı, ilacın yemek ile birlikte alınması ile geçebilir. 18 yaş üzerinde kronik fonksiyonel kabızlığı olan erkek ve kadın hastalarda kullanılır.

Oral laksatiflere cevap vermeyen hastalar kendilerine 3-4 günde bir su ile lavman uygulayabilir. Azar miktarlarda paketlenmis veya önceden hazırlanmış plastik şişelerde sodium phosphate-biphosphate lavman kitleri emin bir şekilde kullanılabilir. Ayrıca oral formları purgatif olarak da kullanılır. Sıcak su, peroksit, çok yoğun tuzlu solusyonlar irri-tasyon yaparlar. Fazla miktarlarda su ile lavman yapılan, çocuk, yaşlı, megakolonlu hasta-larda zayıflık, şok, konvulsiyonlar ve koma ile karakterize su intoksikasyonu ve dilüsyonel hiponatremi görülebilir.

Şiddetli kabızlıkta tedavi

Davranışa Ait Yaklaşımlar:Şiddetli kabızlığı olan çocuklarda dışkılama alışkanlığı eğitimi yapılmalıdır. Kabızlığı

önlemede düzenli boşalımın önemi anlatılmalıdır. Benzeri bir eğitim konstipasyonu olan demanslı, fiziksel engellilerde de yapılabilir. Başlangıçta günde iki kez ve üç gün süre ile yapılan lavmanlar ile kolonun boşaltılması sağlanabilir. Alternatif olarak bir polyethylene glycol solusyonunun yavaş yavaş ve uzun bir sürede en az 4 L’nin üzerinde içirilmesi ile de boşalım sağlanabilir. Fakat böyle bir girişimden önce kolondaki sert ve tıkayıcı dışkının çıkartılması ve mekanik bir barsak obstruksiyonunun bulunmadığından emin olunmalıdır. Barsak temizlendikten sonra osmotik laksatif bir ilaç veya bir hacim oluşturan ajan günde bir kez veya gün aşırı bir kez dışkılama sağlamak üzere verilir. Yemek yemenin uyardığı artmış kolon motilitesinden yani gastro-kolik refleksten faydalanmak için, hasta, yemek-lerden sonra dışkılamaya teşebbüs etmesi için ikna edilir. Eğer 2 gün içinde dışkılama ol-maz ise lavman tekrarlanır. Dışkılama düzenli bir şekilde olur ise birkaç ay içinde lak-satifler tedricen azaltılır. Demansı olan veya yatağa bağlı hastalarda kabızlığı önlemek için bir program hazırlanabilir. Başlangıçta bir mineral oil lavmanı veya benzeri yapılabilir. Bundan sonra daha seyrek olarak lavmanlara devam edilir veya oral yol ile polyethylene glycol içeren solüsyonlar verilebilir. Demansı olan veya nörojenik barsak hastalığı olanlar ile megarektum veya megakolonu olan hastalara fiberden kısıtlanmıs diyet ile birlikte, haf-tada bir veya iki kez temizleyici lavmanlar yapılabilir.

Biofeedback;Fonksiyonel defekasyon bozukluğunda özellikle pelvik taban kaslarının ve eksternal

anal sifinkter kaslarının yetersiz kontraksiyonları biofeedback ile düzeltilebilir. Burada amaç; hastanın defekasyon işlevi sırasında anal sifinkter kaslarını gevşetebilmesi, karın kaslarını çalıştırabilmesi için ve ayrıca karın kasları, rektum ve anal sifinkter kasları arasındaki koordinasyon ile rektum duyarlılığını tekrar geri kazanabilmesi amacı ile

Prof. Dr. İbrahim Yurdakul Kronik Kabızlık

57

hastaya bir nevi antrenman yaptırmak sureti ile onu eğitmektir. Defekasyon dinamiğini kaydetmek, rektum içi ve anal sifinkter basınçlarını ve elektromyografik aktiviteyi takip etmek için kabızlığın tanısında çeşitli enstrumanların kullanıldığını diagnostik çalışmalar bölümünde anlatmıştık. Rektum içine sokulan cihazların defekasyon gayreti ve ıkınma sırasında gösterdiği değerler hasta tarafından görülür. Hasta, ıkınma sırasında yetersiz ka-lan faaliyetlerini bu değerlere bakarak deneme, yanılma yolu ile düzeltmeğe çalışır. Bu bir tür rektoanal koordinasyon eğitimidir. Ayrıca, normal kimselerde rektum içine konulan bir balonun 20 cc kadar şişirilmesi ile balon hissedilmekte ve daha sonra balon daha da faz-la şişirildiğinde defekasyon hissi ortaya çıkmaktadır. Rektal duyarlılığın bozulduğu veya eşiğinin arttığı hastalarda beofeedback ile rektal duyarlılık kaybını düzeltici eğitimler de yapılabilir.

Cerrahi Girişimler;Tartışmalı olmakla beraber şiddetli derecede yavaş transit kabızlığın olan hastalarda

subtotal ve bazen total kolektomi ile ileorektal anastomoz yapılabilir. Bu girişimin çoğu hastada başarılı olduğu görülmektedir. Hirschsprung hastalığında, rektosel ve “rektal intusussepsiyon”da da cerrahi girişim düşünülür. Fakat sonuncu durumda cerrahinin fay-dası tartışmalıdır.

KAYNAKLAR

1. Wald A. Constipation. Med Clin North Am 2000; 84:1231-12462. Wald A. Constipation. Management of Gastrointestinal disease. Ed. Winawer Sj, Almy TP. New York,

Gower Medical Publishing 1992; 333-3324.3. Devroede G. Constipation. Gastrointestinal Disease. Ed. Sleisenger MH, Fordtran jS. Philadelphia, WB

Saunders, 1993; 837-864.4. Wald A. Constipation. Atlas of Gastroenterology’de. Ed. Yamada T. 2. Baskı

Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 1999.5. Thompson WG, Lonstreth GF, Drossman DA et al Functional bowel disorders and functional abdaminal pain. Gut 1999; 4S(suppl 1I):1143-1147.6. Longstreth GF. et al Gastroenterolgy 2005;130:1480-14917. American College of Gastroenterology Task Force. Am J Gastroenterol.2006;100(Suppl 1); S1 – s4.8. Mertz H., et al. Am J Gastroenterol 1999;94:609-6159. Schiller LR. Alment Pharmacol Ther 2001;15:749-76

10. Rao SS. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:659-68311. Bassotti G. Et al Am J Gastroenterol 1992;87: 504-508 12. Öztürk R., Rao SS. Turk J Gastroenterol 2007; 18 (3) :139-14913. Smout AJPM, Akkermans LMA. Motility of The Gastrointestinal Tract. Wrighton Biomedical Publishing

LTD, Petersfield 1992

Prof. Dr. İbrahim Yurdakul Kronik Kabızlık

58