Krabbamein í ristli og Endaþarmi (KRE)

15.12.2009 Tryggvi Björn Stefánsson 1

Krabbamein í ristli Krabbamein í ristli og Endaþarmiog Endaþarmi

(KRE)(KRE)

Tryggvi Björn StefánssonTryggvi Björn Stefánsson

Skurðlækningadeild LSHSkurðlækningadeild LSH

15.12.2009 2Tryggvi Björn Stefánsson

MarkmiðMarkmið

Þekkja helstu tölulegar staðreyndir um Þekkja helstu tölulegar staðreyndir um KRE: Nýgengi, dánartíðni, lifun osfrv.KRE: Nýgengi, dánartíðni, lifun osfrv.

Geta gert grein fyrir þróun KRE frá Geta gert grein fyrir þróun KRE frá eðlilegri slímhúð til dreifðs krabbameins.eðlilegri slímhúð til dreifðs krabbameins.

Skilja onkologiskar aðferðir í Skilja onkologiskar aðferðir í skurðlækningum á ristli og endaþarmi.skurðlækningum á ristli og endaþarmi.

Kunna skil á skimun og forvörnum.Kunna skil á skimun og forvörnum. Þekkja ferli sjúklingsins frá því að Þekkja ferli sjúklingsins frá því að

einkenni koma fram og þangað til einkenni koma fram og þangað til meðferð er lokið.meðferð er lokið.


EfniEfni FaraldsfræðiFaraldsfræði Myndun KREMyndun KRE OrsakirOrsakir ÁhættuþættirÁhættuþættir Forvarnir/SkimunForvarnir/Skimun SeparSepar EinkenniEinkenni RannsóknirRannsóknir Stigun fyrir aðgerð.Stigun fyrir aðgerð. UndirbúningsmeðferðUndirbúningsmeðferð Undirbúningur og skipulag aðgerðarUndirbúningur og skipulag aðgerðar AðgerðirAðgerðir Fylgikvillar aðgerðaFylgikvillar aðgerða Stig sjúkdóms Stig sjúkdóms HorfurHorfur


FaraldsfræðiFaraldsfræði

Tíðni eykst hratt eftir 50 ára aldur.Tíðni eykst hratt eftir 50 ára aldur. Heldur algengari hjá körlum en Heldur algengari hjá körlum en

konum.konum. Algengari í ríkum vestrænum Algengari í ríkum vestrænum

löndum en í þriðja heiminum.löndum en í þriðja heiminum. Getur verið munur á milli kynþátta Getur verið munur á milli kynþátta

og trúarbragðahópa.og trúarbragðahópa. Algengari í borgum en í sveitumAlgengari í borgum en í sveitum


TímaásTímaás

Upphaf Dauði

Greining vegna einkenna.Incident tilfelli

Greining við Skimun.

Sojourn time

Lead time

Lifun


NýgengiNýgengi

Krabbameinsskráin

Fjöldi incident tilfella/100000/áriFjöldi incident tilfella/100000/ári

2003-2007: 2003-2007: Konur 23,6/100000 Konur 23,6/100000

Karlar 33,1/100000Karlar 33,1/100000

Fjöldi KRE á ári (2002-2006)Fjöldi KRE á ári (2002-2006) 134134 RistillRistill 98 98 EndaþarmurEndaþarmur 3636


Aldursbundið nýgengi (colon+rectum) af 100.000Greiningarár 2003-2007

0

100

200

300

400

500

600

00-04

05-09

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85+

Greiningaraldur

Af 1

00.0

00 Nýgengi C18-20 karlar

Nýgengi C18-20 konur

Krabbameinsskráin


DánartíðniDánartíðni

Fjöldi látinna/100000/áriFjöldi látinna/100000/ári

2002-2006: vegna KRE2002-2006: vegna KRE

Karlar:Karlar: 12,1/100000 12,1/100000

Konur:Konur: 8,6/1000008,6/100000 2002-2006 dóu 55 á ári vegna KRE 2002-2006 dóu 55 á ári vegna KRE

Krabbameinsskráin


Krabbamein í ristli og endaþarmi Árleg aldursstöðluð tíðni af 100.000 (m.v. alheimsþýði)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1958-1962 1963-1967 1968-1972 1973-1977 1978-1982 1983-1987 1988-1992 1993-1997 1998-2002 2003-2007

Greiningarár / dánarár

Af 10

0.000

Nýgengi - karlar

Nýgengi - konur

Dánartíðni - karlar

Dánartíðni - konur

Krabbameinsskráin


LifunLifun

Hlutfall veikra á lífi eftir 5 ár.Hlutfall veikra á lífi eftir 5 ár. 5 ára lifun 1993-2002 ca 55%.5 ára lifun 1993-2002 ca 55%. (endaþ 50%, ristill 56%)(endaþ 50%, ristill 56%)

31.12.2006 voru 871 á lífi á Íslandi 31.12.2006 voru 871 á lífi á Íslandi sem höfðu fengið greininguna KREsem höfðu fengið greininguna KRE

Krabbameinsskráin

Krabbameinsskráin


Meðalaldur við greininguMeðalaldur við greiningu2003-20072003-2007

RistillRistill EndaþarmurEndaþarmur KarlarKarlar 71 ár71 ár 67 ár67 ár KonurKonur 71 ár71 ár 70 ár70 ár


Myndun Krabbameins í Myndun Krabbameins í Ristli og endaþarmiRistli og endaþarmi

Adenoma – Carcinoma sequence pathwayAdenoma – Carcinoma sequence pathway Mismatch repair pathwayMismatch repair pathway


Adenoma- carcinoma Adenoma- carcinoma sequencesequence

85%85%

Robbins, Basic Pathology


Mismatch repair pathwayMismatch repair pathway15%15%



OrsakirOrsakir

ArfurArfurUmhverfiUmhverfi


ArfurArfur

Arfgeng krabbameinArfgeng krabbameinHNPCCHNPCC 3%-4%3%-4%FAPFAP 1%1%Önnur polypa heilkenniÖnnur polypa heilkenni 1%1%

Juvenile polyposisJuvenile polyposisPeutz-Jeghers SxPeutz-Jeghers Sx

Krabbamein í fjölskyldunni (Familial)Krabbamein í fjölskyldunni (Familial)20%-30%20%-30%

Aðrir (Sporadic)Aðrir (Sporadic) 65%-75%65%-75%


HNPCCHNPCC Hereditary non-polypous coloncancer.Hereditary non-polypous coloncancer. Röð stökkbreytinga.Röð stökkbreytinga. Autosomal, Dominant erfðir.Autosomal, Dominant erfðir. 80%-90% fá krabbamein.80%-90% fá krabbamein. Amsterdam criteria: Amsterdam criteria:

3 með KRE, einn fyrstaliðs ættingi hinna. 3 með KRE, einn fyrstaliðs ættingi hinna. Tvær kynslóðir. Einn 50 ára eða yngri.Tvær kynslóðir. Einn 50 ára eða yngri.

Ungir einstaklingar. Hægri hluti ristils.Ungir einstaklingar. Hægri hluti ristils. Meðferð: 1)Colectomia + IRA 2) Meðferð: 1)Colectomia + IRA 2)

proktocolectomia+J-poki proktocolectomia+J-poki 3) proctocol+ileostomia. 3) proctocol+ileostomia.

Aðrir cancerar: Endometrial cancer, Ovarial Aðrir cancerar: Endometrial cancer, Ovarial cancer. Adenocarcinom í meltingarvegi.cancer. Adenocarcinom í meltingarvegi.


FAPFAP Familial adenomatous Familial adenomatous

polyposispolyposis Autosomal, dominant, Autosomal, dominant,

APC gen á litningi 5APC gen á litningi 5 Krabbameinsáhætta Krabbameinsáhætta

100%100% Proctocolectomia + Proctocolectomia +

ileostomia eða J-poki. ileostomia eða J-poki. Colectomia + IRAColectomia + IRA

Aðgerð fyrir 20 ára eða Aðgerð fyrir 20 ára eða þegar sjúkdómurinn þegar sjúkdómurinn uppgötvast.uppgötvast.

Mörg önnur krabbameinMörg önnur krabbamein


Í fjölskyldunniÍ fjölskyldunni Einn fyrstaliðs ættingi með KREEinn fyrstaliðs ættingi með KRE

SIR; 1.41 (95% CI 1.30-SIR; 1.41 (95% CI 1.30-1.53) 1.53)

Systkini með KRESystkini með KRERistill Ristill SIRSIR 2.032.03 1.76-2.331.76-2.33EndaþarmurEndaþarmur SIRSIR 1.561.56 1.19-2.021.19-2.02

Foreldri eða afkomandi með colon cancer: Foreldri eða afkomandi með colon cancer: Engin aukin áhætta.Engin aukin áhætta.

Víkjandi erfðirVíkjandi erfðirStefánsson et al. Int J Cancer 2006


ÁhættuþættirÁhættuþættir

Aldur >50 áraAldur >50 ára Haft KRE áðurHaft KRE áður RistilseparRistilsepar Fjölskyldusaga um KRE eða sepa í ristliFjölskyldusaga um KRE eða sepa í ristli Bólgusjúkdómar (Crohns sjkd, Colitis Bólgusjúkdómar (Crohns sjkd, Colitis

ulerosa)ulerosa) Sarpabólga (Diverticulitis)Sarpabólga (Diverticulitis) Geislameðferð á pelvisGeislameðferð á pelvis


ÁhættuþættirÁhættuþættir

Rautt kjötRautt kjöt Unnar kjötvörurUnnar kjötvörur Fituríkt fæðiFituríkt fæði Lítið af avöxtum og grænmeti í fæðiLítið af avöxtum og grænmeti í fæði Orkuríkt fæðiOrkuríkt fæði

Hreifingarleysi Hreifingarleysi OffitaOffita ReykingarReykingar ÁfengiÁfengi

Bergström et al, Int J Cancer 2001Pischon T et al., Proc Nutr Soc, 2008Moghaddam AA et al, Cancer Epid Bio Prev, 2007

Norat T, Int J Cancer, 2002Cross AJ, PlosMed, 2007

Botteri E et al, JAMA, 2008Akhter M et al, Eur J Cancer, 2007

Stutt af ekologiskum rannsóknum þar sem neyslumynstur þjóða/svæða eru borin saman.Stutt af ekologiskum rannsóknum þar sem neyslumynstur þjóða/svæða eru borin saman.Enginn stuðningur frá cohort rannsóknum þar sem er gerður samanburður á einstaklingum !!!Enginn stuðningur frá cohort rannsóknum þar sem er gerður samanburður á einstaklingum !!!

Koushik A et al, J Natl Cancer Inst, 2007Michels et al, J Nat Ca Inst, 2000.


ÆfiáhættaÆfiáhætta

MeðaláhættaMeðaláhætta 4%-6%4%-6% SystkiniSystkini 8%-20%8%-20% Foreldrar og börnForeldrar og börn 4%-6%4%-6% Arfgengu heilkenninArfgengu heilkennin 80%-100%80%-100% Sáraristilbólga- total colitSáraristilbólga- total colit 30%30% Sáraristilbólga og Sáraristilbólga og

scl cholangitisscl cholangitis 50%-100%50%-100%


ForvarnirForvarnir Finna og fjarlægja etiologiska þættiFinna og fjarlægja etiologiska þætti Mataræði: Mataræði: Trefjaríkt, fitusnautt, ekki Trefjaríkt, fitusnautt, ekki

rautt kjöt, ekki unnar kjötvörur.rautt kjöt, ekki unnar kjötvörur. Ekki neyta tóbaks og áfengis.Ekki neyta tóbaks og áfengis. NSAID lyfNSAID lyf Hormonalyf eftir menopausu hjá konum.Hormonalyf eftir menopausu hjá konum. Eftirlit hjá þeim sem hafa aukna áhættuEftirlit hjá þeim sem hafa aukna áhættu Skimun hjá þeim sem hafa meðaláhættuSkimun hjá þeim sem hafa meðaláhættu Fjarlægja ForstigFjarlægja Forstig


SkimunSkimun

Leita að sjúkdómi í einkennalausum Leita að sjúkdómi í einkennalausum einstaklingum.einstaklingum.

WHO: WHO: Mikilvægt heilbrigðisvandamál. Mikilvægt heilbrigðisvandamál. Það þarf að vera til meðferð.Það þarf að vera til meðferð. Framsýn slembirannsókn.Framsýn slembirannsókn.


SkimunSkimun Sjá á heimasíðu landlæknisSjá á heimasíðu landlæknis

http://www.landlaeknir.is/pages/160?http://www.landlaeknir.is/pages/160?query=query=

Meðaláhætta: Meðaláhætta: 50 ára og eldri: 50 ára og eldri: FOBT og FOBT og

ristilspeglunristilspeglun Aukin áhætta: Aukin áhætta:

Fjölskyldusaga, HNPCC, FAP, Colitis Fjölskyldusaga, HNPCC, FAP, Colitis ulcerosa, ulcerosa, Crohns sjkd, Saga um kirtilæxli, Crohns sjkd, Saga um kirtilæxli, Saga um Saga um krabbamein áður.krabbamein áður.

RistilspeglunareftirlitRistilspeglunareftirlit


Fjarlægja forstiginFjarlægja forstigin

80% af krabbameinunum verða til í 80% af krabbameinunum verða til í sepum.sepum.

Ef forstigin eru fjarlægð væri hægt að Ef forstigin eru fjarlægð væri hægt að koma í veg fyrir 80% af krabbameinunum.koma í veg fyrir 80% af krabbameinunum.

Ef 50% mæta í ristilspeglun gæti nýgengi Ef 50% mæta í ristilspeglun gæti nýgengi lækkað um 40%lækkað um 40%

Það hefur ekki verið gerð rannsókn sem Það hefur ekki verið gerð rannsókn sem sannar þetta, en hún er byrjuð (NordICC)sannar þetta, en hún er byrjuð (NordICC)


SeparSepar

Stilkaðir Stilkaðir (Pedunculated)(Pedunculated)

Flatir (Sessile)Flatir (Sessile)


Vefjafræði SepaVefjafræði Sepa

Skiftist í tegundir eftir fjölda “villi”Skiftist í tegundir eftir fjölda “villi” Tubular adenoma < 20 % villousTubular adenoma < 20 % villous Tubulovillous adenoma, 20-80 % Tubulovillous adenoma, 20-80 %

villousvillous Villous adenoma > 80 % villousVillous adenoma > 80 % villous Serrated AdenomaSerrated Adenoma


Vefjafræði sepaVefjafræði sepa

Tubular adenomaTubular adenoma >80% af >80% af sepumsepum

Tubulovillous adenomaTubulovillous adenoma 8%-16%8%-16% Villous adenomaVillous adenoma 3%-16%3%-16%

Villous adenomin eru oftast stór og Villous adenomin eru oftast stór og ekki með stilkekki með stilk


ForstigsbreytingarForstigsbreytingar

DysplasiaDysplasia

Meiriháttar dysplasiaMeiriháttar dysplasia

Minniháttar Minniháttar dysplasiadysplasia


Krabbameinsáhætta í Krabbameinsáhætta í sepumsepum

Villous>tubulovillous>tubularVillous>tubulovillous>tubular Flatir>StilkaðirFlatir>Stilkaðir < 1 cm: Risk = 1%

1 – 2 cm Risk = 5–10%> 2 cm: Risk = 20–50%

RR eykst með fjölda kirtilsepa Dysplasia (Minni háttar: 6%,

Meiriháttar: 35%)

Hamilton JM, Grem JL. Current Cancer Therapeutics. 3rd ed. 1998;156. O’Brien MJ, et al. Gastroenterology. 1990;98:370-379.


Flokkun illkynja sepaFlokkun illkynja sepaHaggitHaggit

0 – Innan slímhúðar 1 – Vex í gegnum musc

mucosae 2 – invasion of neck of the

polyp 3 – Íferð í stilk sepans 4 – Íferð í submucosu

1,2 og 3 hafa <1% áhættu á að hafa

eitlameinvörp.


Flokkun illkynja sepa Flokkun illkynja sepa (Flatir)(Allir Haggit 4)Kudo(Flatir)(Allir Haggit 4)Kudo

sm1 – Efsti 1/3 submucosu 3% hafa eitlameinv.

sm2 – Mið 1/3 submucosu 8% “ sm3 – Neðsti 1/3 submucosu 12-25% “


KRE EinkenniKRE Einkenni

AðaleinkenniAðaleinkenni Snemmkomin einkenniSnemmkomin einkenni Síðkomin hægri colonSíðkomin hægri colon Síðkomin vinstri colonSíðkomin vinstri colon Síðkomin endaþarmurSíðkomin endaþarmur Langt genginn Langt genginn

sjúkdómursjúkdómur


AðaleinkenniAðaleinkenni(Cardinal einkenni)(Cardinal einkenni)

Breyttar hægðavenjurBreyttar hægðavenjur Blóð/slím í hægðumBlóð/slím í hægðum Aukin Aukin

Hægðaþörf/Fyllitilfinning/TenesmusHægðaþörf/Fyllitilfinning/Tenesmus Verkir/kolik verkirVerkir/kolik verkir


SnemmaSnemma

Engin einkenni Kviðverkur Vindgangur Minni háttar breyting á

hægðum Blæðing frá endaþarmi Anemia


Seint frá vinstri hluta Seint frá vinstri hluta ristilsristils

Hægðatregða eða niðurgangur

Kviðverkur (kolik verkur) Stíflueinkenni

(ógleði/uppköst)


Seint frá hægri hluta Seint frá hægri hluta ristilsristils

Vægir kviðverkir Anemia (vegna mikrosk

blæðingar) Slappleiki Þyngdartap


Seint frá endaþarmiSeint frá endaþarmi

Breyting á hægðavenjum Fyllitilfinning Bráð hægðaþörf (Urgency) Blæðing Aukin hægðaþörf

(Tenesmus) Verkir í grindarbotni

(á seinni stigum)


Langt genginn Langt genginn sjúkdómursjúkdómur

VanþrifVanþrif UppköstUppköst MegrunMegrun AscitesAscites AnemiaAnemia


SérfræðingarSérfræðingar

HeimilislæknirHeimilislæknir MeltingarfærasérfræðinguMeltingarfærasérfræðingu

rr Skurðlæknir (Ristil og Skurðlæknir (Ristil og

endaþarms)endaþarms) KrabbameinslæknirKrabbameinslæknir MeinafræðingurMeinafræðingur RöntgenlæknirRöntgenlæknir


RistilrannsóknirRistilrannsóknir

Ristilspeglun, stutt og löngRistilspeglun, stutt og löng Tvíkontrast röntgen af ristliTvíkontrast röntgen af ristli

DCBE (double contrast barium DCBE (double contrast barium enema)enema)

TS ristill (virtual colonoscopy)TS ristill (virtual colonoscopy) Sýnataka PADSýnataka PAD


StaðsetningStaðsetning

2293 Ristilkrabbamein á Íslandi 1955-2004:2293 Ristilkrabbamein á Íslandi 1955-2004:Hægri hluti ristilsHægri hluti ristils 47%47%

BotnristillBotnristill 20%20%RisristillRisristill 15%15%Hægri ristilbeygjaHægri ristilbeygja 4%4%ÞverristillÞverristill 9%9%

Vinstri hluti ristilsVinstri hluti ristils 46%46%Vinstri ristilbeygjaVinstri ristilbeygja 3%3%FallristillFallristill 8%8%BugaristillBugaristill 35%35%

ÓþekktÓþekkt 7%7%

2003-2007 voru 136 KRE á ári þar af 98 í 2003-2007 voru 136 KRE á ári þar af 98 í ristli og 36 í endaþarmi.ristli og 36 í endaþarmi.

Pétur Snæbjörnsson og fél, Læknablaðið 2006

Krabbameinsskráin


RistillRistill


EndaþarmurEndaþarmur


Vefjameinafræðileg Vefjameinafræðileg flokkun á KRE skv WHO flokkun á KRE skv WHO

20022002 Adenocarcinoma 84%

Mucinous adenocarcinoma7%

Signetring cell cancer 1% Adenosquamous cancer Small cell cancer Squamous cell cancer 1% Medullary cancer Undifferentiated cancer (Carcinoid) (Melanoma) (Óþekkt) 7%

Pétur Snæbjörnsson, Læknablaðið 2009


GráðaGráða

GxGx Ekki hægt að ákveða Ekki hægt að ákveða gráðugráðu

G1G1 Vel þroskað æxliVel þroskað æxli G2G2 Meðal vel þroskað Meðal vel þroskað

æxliæxli G3G3 Illa þroskað æxliIlla þroskað æxli G4G4 Óþroskað æxliÓþroskað æxli

AJCC


Sjúklingi vísað áframSjúklingi vísað áfram

Sá sem greinir sjúkdóminn vísar Sá sem greinir sjúkdóminn vísar sjúklingnum áfram til ristil og sjúklingnum áfram til ristil og endaþarmsskurðlæknis.endaþarmsskurðlæknis.

Deild 12G á LSHDeild 12G á LSH


Stigun fyrir aðgerðStigun fyrir aðgerð

Bæði ristill og endaþarmur:Bæði ristill og endaþarmur: Saga, fjölskyldusaga, KRE aður, Separ Saga, fjölskyldusaga, KRE aður, Separ

áðuráður Skoðun, þreifa kvið, Þreifa í endaþarm.Skoðun, þreifa kvið, Þreifa í endaþarm. Ristilrannsókn:Ristilrannsókn: Ristilspeglun, sýniRistilspeglun, sýni

(Tvíkontrast röntgen, (Tvíkontrast röntgen, staðsetning)staðsetning)

(TS ristill)(TS ristill) TS KviðurTS Kviður TS LunguTS Lungu (MR lifur) (MR lifur) (PET scan)(PET scan)

Endaþarmur:Endaþarmur: Rektoskopia, taka sýni, mæla fjarlægðRektoskopia, taka sýni, mæla fjarlægð MR pelvisMR pelvis Endaþarmsómun Endaþarmsómun


Fjarmeinvörp fyrir Fjarmeinvörp fyrir aðgerðaðgerð

FjarmeinvörpFjarmeinvörp 27%27%

LifurLifur 20%-30%20%-30% Lungu Lungu LífhimnaLífhimna EggjastokkarEggjastokkar HeiliHeili BeinBein


Meinvörp við greiningu Meinvörp við greiningu (og eftir aðgerð) (og eftir aðgerð)

1613 tilfelli á Íslandi 1980-20041613 tilfelli á Íslandi 1980-2004 EitlarEitlar

Ekki dreifing í eitlaEkki dreifing í eitla 42%42%Dreifing í eitlaDreifing í eitla 35%35%ÓþekktÓþekkt 23%23%

Fjarmeinvörp Fjarmeinvörp Engin fjarmeinvörpEngin fjarmeinvörp 70%70%FjarmeinvörpFjarmeinvörp 21%21%ÓþekktÓþekkt 9%9%

(Lifur, lungu, Lífhimna, eggjastokkar,bein, (Lifur, lungu, Lífhimna, eggjastokkar,bein, nýrnahettur, brjósthimna, bein, heili)nýrnahettur, brjósthimna, bein, heili)

Pétur Snæbjörnsson g fél, Læknablaðið 2006


MDT fundurMDT fundur

Multi Disciplinary TeamMulti Disciplinary Team Sérfr í Myndgreiningu, Meinafræði, Sérfr í Myndgreiningu, Meinafræði,

Krabbameinslækningum og Krabbameinslækningum og Skurðlækningum ristils og Skurðlækningum ristils og endaþarmsendaþarms

Ákveða stig sjúkdómsins, Ákveða stig sjúkdómsins, undirbúningsmeðferð og undirbúningsmeðferð og skurðaðgerð.skurðaðgerð.


KrabbameinslæknirinnKrabbameinslæknirinn

Ef sjúklingurinn þarf Ef sjúklingurinn þarf undirbúningsmeðferð er honum undirbúningsmeðferð er honum vísað til Krabbameinslæknis.vísað til Krabbameinslæknis.

Aðgerðardagur ákveðinn mtt Aðgerðardagur ákveðinn mtt undirbúningsmeðferðarundirbúningsmeðferðar


Undirbúningsmeðferð Undirbúningsmeðferð vegna vegna

endaþarmskrabbameinsendaþarmskrabbameins

GeislameðferðGeislameðferðStutt: 5x5 gy. Ein meðferð á dag í Stutt: 5x5 gy. Ein meðferð á dag í

5 daga og 5 daga og gerð aðgerð í vikunni á gerð aðgerð í vikunni á eftir eða 5-7 vikum eftir eða 5-7 vikum seinnaseinna

Löng 1,8x25 gy. Aðgerð gerð 5-Löng 1,8x25 gy. Aðgerð gerð 5-10 vikum 10 vikum seinnaseinna

LyfjameðferðLyfjameðferð Geislar+LyfGeislar+Lyf


Tilgangur Tilgangur undirbúningsmeðferðar á undirbúningsmeðferðar á endaþarmskrabbameiniendaþarmskrabbameini

Minnka æxli til að auðvelda Minnka æxli til að auðvelda aðgerð aðgerð

Óskurðtækt verður skurðtækt. Óskurðtækt verður skurðtækt.

Tenging verður möguleg.Tenging verður möguleg. Minnka líkur á staðbundinni Minnka líkur á staðbundinni

endurkomu og fjarmeinvörpum.endurkomu og fjarmeinvörpum.


Rannsóknir og Rannsóknir og undirbúningurundirbúningur

Vegna æxlisins (eðli, stærð, Vegna æxlisins (eðli, stærð, dreifing...)dreifing...)

Vegna ástands sjúklingsins Vegna ástands sjúklingsins (líkamlegt, næringarlegt, andlegt .....)(líkamlegt, næringarlegt, andlegt .....)


Tilgangur aðgerðaTilgangur aðgerða

Fjarlægja æxlið ásamt eitlastöðvum (Stigun, Fjarlægja æxlið ásamt eitlastöðvum (Stigun, meðferð).meðferð).

Láta fasciuna sem umlykur ristilinn halda sér.Láta fasciuna sem umlykur ristilinn halda sér. Taka æð með nafni sitt hvoru megin við æxliðTaka æð með nafni sitt hvoru megin við æxlið Endaþarmur: TME (total mesorectal excision), Endaþarmur: TME (total mesorectal excision),

HealdHeald


SjúklingurinnSjúklingurinn

Hár aldur (75-85 grátt svæði. >90 Hár aldur (75-85 grátt svæði. >90 !!!!!!!!!!)) Aðrir sjúkdómar (Nýrnabilun, Aðrir sjúkdómar (Nýrnabilun,

Ónæmisbæling)Ónæmisbæling) Næringarástand (Þyngdartap, Albumin)Næringarástand (Þyngdartap, Albumin) Lyf (Sterar, ónæmisbælandi lyf)Lyf (Sterar, ónæmisbælandi lyf)


Rannsóknir fyrir aðgerðRannsóknir fyrir aðgerð

BlóðrannsóknirBlóðrannsóknir BlóðstatusBlóðstatus LifrarstatusLifrarstatus Na, K, KreaNa, K, Krea PK, APTTPK, APTT AlbuminAlbumin CEACEA

AðrarAðrar Hjarta: EKG, Rtg Lungu, Hjarta: EKG, Rtg Lungu,

Hjartaómun.Hjartaómun. Lungu: SpirometriaLungu: Spirometria

Samráð viðSamráð við Svæfingarlækna Svæfingarlækna HjartalæknaHjartalækna LungnalæknaLungnalækna


Undirbúningur fyrir Undirbúningur fyrir aðgerðaðgerð

Skipuleggja aðgerðina út frá rannsóknum Skipuleggja aðgerðina út frá rannsóknum á stærð og útbreiðslu æxlisins.á stærð og útbreiðslu æxlisins.

Samþykki fyrir aðgerðinni.Samþykki fyrir aðgerðinni. Stómíuundirbúningur Stómíuundirbúningur (Ristilhreinsun) –ristill, +endaþarmur(Ristilhreinsun) –ristill, +endaþarmur Blóðflokkun, BAS, BKS. Blóðflokkun, BAS, BKS. SegavörnSegavörn Fragmin 5000E Fragmin 5000E Sýklalyfjaforvörn Zinacef + FlagylSýklalyfjaforvörn Zinacef + Flagyl Fræðsla um Flýtibatameðferð á deild 12GFræðsla um Flýtibatameðferð á deild 12G


Skipuleggja aðgerðinaSkipuleggja aðgerðina

Ureter kateterUreter kateter ÞvagfærasérfræðiÞvagfærasérfræði

ngurngur KvensjúkdómalæKvensjúkdómalæ

knirknir LýtalæknirLýtalæknir


AðgerðirAðgerðir Hægri hemicolectomiaHægri hemicolectomia Vinstri hemicolectomiaVinstri hemicolectomia Sigmoid resectionSigmoid resection Brottnám á ristliBrottnám á ristli Hátt fremra brottnám á endaþarmiHátt fremra brottnám á endaþarmi Lágt fremra brottnám á endaþarmiLágt fremra brottnám á endaþarmi Brottnám á endaþarmi í gegum kvið og spöngBrottnám á endaþarmi í gegum kvið og spöng Staðbundið brottnám í gegnum endaþ op Staðbundið brottnám í gegnum endaþ op

(TEM)(TEM) Hartmanns aðgerðHartmanns aðgerð Lár HartmannLár Hartmann


Hægri hemicolectomiaHægri hemicolectomia


Vinstri hemicolectomiaVinstri hemicolectomia


Sigmoid resectionSigmoid resection


Brottnám á ristli (Total Brottnám á ristli (Total Colectomia)Colectomia)


Brottnám á ristliBrottnám á ristli

Ábendingar:Ábendingar: Fleiri en einn Fleiri en einn

cancercancer Cancer áður Cancer áður FAPFAP HNPCCHNPCC Mikil ættarsagaMikil ættarsaga UCUC CDCD

Ristill fjarlægður:Ristill fjarlægður: Ileorectalanastomosa (IRA)Ileorectalanastomosa (IRA)

+Endaþarmur:+Endaþarmur: J-poka tenging í J-poka tenging í

endaþarmsop.endaþarmsop.

+Endaþarmur og +Endaþarmur og endaþarmsop:endaþarmsop:

EndaileostomiaEndaileostomia


Fremra brottnám á Fremra brottnám á endaþarmiendaþarmi


Fremra brottnám og Fremra brottnám og Brottnám á endaþarmi í Brottnám á endaþarmi í gegnum kvið og spönggegnum kvið og spöng


Samtenging við Samtenging við endaþarmendaþarm


SamtengingarSamtengingar

Lifandi garnaendar með púlserandi Lifandi garnaendar með púlserandi slagæðablóð.slagæðablóð.

Slaki á ristlinum.Slaki á ristlinum. Súrefnisþrýstingur, 80% O2 í aðgerð Súrefnisþrýstingur, 80% O2 í aðgerð

og O2 í nös eftir aðgerðina.og O2 í nös eftir aðgerðina. BÞ> 100 í systolu nóttina eftir BÞ> 100 í systolu nóttina eftir

aðgerð.aðgerð. Góð æðafylling, ekki hypovolemiskir.Góð æðafylling, ekki hypovolemiskir.


SamtengingarSamtengingar

Enda í endaEnda í enda Enda í hliðEnda í hlið Hlið í hliðHlið í hlið HandsaumaðaHandsaumaða

rr HeftaðarHeftaðar


Líknandi meðferðLíknandi meðferð

TEM á mjög gömlum/veikum einstTEM á mjög gömlum/veikum einst Stent, líknandi eða sem tímabundin Stent, líknandi eða sem tímabundin

opnunopnun FramhjáhlaupFramhjáhlaup

LyfjameðferðLyfjameðferð GeislameðferðGeislameðferð


Bráð stífla í ristliBráð stífla í ristli 20%-25% koma með colon ileus20%-25% koma með colon ileus Misalvarlegt: Colon ileus, perforation, blæðingMisalvarlegt: Colon ileus, perforation, blæðing Í hæ colon: Hægri hemicol gerð á venjulegan hátt.Í hæ colon: Hægri hemicol gerð á venjulegan hátt. Í vi colon: Resection og hreinsun á borðinu með prim Í vi colon: Resection og hreinsun á borðinu með prim

ana með eða án stómíu.ana með eða án stómíu. Lélegir sjúklingar: Hár aldur, vannæring, Lélegir sjúklingar: Hár aldur, vannæring,

ónæmisbæling, sterar, alvarleg sýking: Hartmanns ónæmisbæling, sterar, alvarleg sýking: Hartmanns aðgerðaðgerð

Cecum mjög dilateraður, ischemia, perforeration: Cecum mjög dilateraður, ischemia, perforeration: total colectomia og IRA eða ileostomia ef það er total colectomia og IRA eða ileostomia ef það er hætta á inkontinens.hætta á inkontinens.

Eða Leggja út endana í stómíu (tvíhleypa)Eða Leggja út endana í stómíu (tvíhleypa) Stent: biðleikur, meðferð.Stent: biðleikur, meðferð.


Hreinsun á borðinuHreinsun á borðinu


Æxli í endaþarmiÆxli í endaþarmi

Fremra brottnám Hátt, LágtFremra brottnám Hátt, Lágt Hartmanns aðgerðHartmanns aðgerð Fullkomið brottnám gegum kvið og Fullkomið brottnám gegum kvið og

spöngspöng

(Abdomino perineal resection APR).(Abdomino perineal resection APR). TEM (staðbundið brottnám á æxli)TEM (staðbundið brottnám á æxli) Stífla vegna æxlis í endaþarmi: Stómía, Stífla vegna æxlis í endaþarmi: Stómía,

Rannsaka æxlið og meðhöndla elektivt.Rannsaka æxlið og meðhöndla elektivt.


Fremra brottnámFremra brottnám TME (Total mesorectal excision)TME (Total mesorectal excision) Fascia rectalis (fascia propria of rectum) og Fascia rectalis (fascia propria of rectum) og

Fascia DenonvilliereFascia Denonvilliere Hypogastric plexus, Pelvic plexusHypogastric plexus, Pelvic plexus Takmarkandi þættir: Tumorfrítt svæði til að Takmarkandi þættir: Tumorfrítt svæði til að

fá acceptabel distal margin (>1 cm). fá acceptabel distal margin (>1 cm). Kontinens.Kontinens.

Anastomosa: J-poki eða enda í hliðAnastomosa: J-poki eða enda í hlið Skola með sæfðu vatni eða cytotoxiskum Skola með sæfðu vatni eða cytotoxiskum

vökva (Joð, Alkohol...)vökva (Joð, Alkohol...) Loop ileostomia eða transversostomia til að Loop ileostomia eða transversostomia til að

verja lágar anastomosur. (lekatíðni 5%-20%)verja lágar anastomosur. (lekatíðni 5%-20%)


Fasciur og taugarFasciur og taugar


AnastomosaAnastomosa

J-pokiEndi í hlið


Lág Hartmanns aðgerðLág Hartmanns aðgerð

Gamall, vannærður, veikur þar sem Gamall, vannærður, veikur þar sem hætta er á að anastomosan grói ekki hætta er á að anastomosan grói ekki

Ef hætta er á að sjúklingurinn verði Ef hætta er á að sjúklingurinn verði inkontinent með lága anastomosu.inkontinent með lága anastomosu.


Hartmanns aðgerðHartmanns aðgerð


StómaStóma

StómahjúkrunStómahjúkrun StómasamtökStómasamtök

SigmoideostomiaSigmoideostomia TransversostomiaTransversostomia Loop ileostomiaLoop ileostomia Enda ileostomiaEnda ileostomia


FjarmeinvörpFjarmeinvörp

Gerðar aðgerðir á einstökum hnútum Gerðar aðgerðir á einstökum hnútum í lifur og lungum.í lifur og lungum.

LifrarskurðlæknarLifrarskurðlæknar BrjóstholsskurðlæknarBrjóstholsskurðlæknar

< 6 mán frá greiningu< 6 mán frá greiningu SynchronSynchron >6 mán frá greiningu>6 mán frá greiningu MetachronMetachron


Fylgikvillar aðgerðaFylgikvillar aðgerða

Í aðgerð:Í aðgerð: BlæðingarBlæðingar MiltisáverkiMiltisáverki Sacral blæðingar.Sacral blæðingar. Ureter skaði, Gat á görn.Ureter skaði, Gat á görn. Taugaskaði í pelvis (Nn Hypogastrici, Taugaskaði í pelvis (Nn Hypogastrici,

Nn Erigentes).Nn Erigentes). N. Peroneus og Compartment Sx.N. Peroneus og Compartment Sx.


Fylgikvillar aðgerðaFylgikvillar aðgerða

Í legunni:Í legunni: AnastomosulekiAnastomosuleki Sársýkingar, djúpar sýkingar.Sársýkingar, djúpar sýkingar. BlæðingarBlæðingar SárrofSárrof IleusIleus Perineal sár sem ekki grær.Perineal sár sem ekki grær.

Atelectasar, lungnabólga, lungnaembólía.Atelectasar, lungnabólga, lungnaembólía. Hjartsláttaróregla, hjartabilun, hjartadrep.Hjartsláttaróregla, hjartabilun, hjartadrep. DjúpvenutrombosaDjúpvenutrombosa ÞvagfærasýkingÞvagfærasýking


AnastomosulekiAnastomosuleki

Á 3ja-4ða sólarhring, hiti, þaninn, hljóður Á 3ja-4ða sólarhring, hiti, þaninn, hljóður kviður, vaxandi verkir, almennt ástand kviður, vaxandi verkir, almennt ástand versnandi, minnkaður útskilnaður, (atrial versnandi, minnkaður útskilnaður, (atrial fibrillation).fibrillation).

Við grun um anastomosuleka gera Við grun um anastomosuleka gera innhellingu með vatnsleysanlegum innhellingu með vatnsleysanlegum kontrast. CT kontrast. CT

Ef leki er staðfestur á að gera ráðstafanir Ef leki er staðfestur á að gera ráðstafanir til að upphefja lekann og áhrifin frá honum til að upphefja lekann og áhrifin frá honum án tafar !!!!!án tafar !!!!!


GæðamatGæðamat

Sárasýkingar Sárasýkingar 00 Anastomosulekar Anastomosulekar < <

5%5% Staðbundnar endurkomur Staðbundnar endurkomur <5%<5%


MDT fundurMDT fundur

Sérfr í Myndgreiningu, Meinafræði, Sérfr í Myndgreiningu, Meinafræði, Krabbameinslækningum og Krabbameinslækningum og Skurðlækningum ristils og Skurðlækningum ristils og endaþarmsendaþarms

Ákveða framhaldsmeðferð og eftirlit Ákveða framhaldsmeðferð og eftirlit mtt niðurstöðu rannsóknar á sýninu.mtt niðurstöðu rannsóknar á sýninu.


HorfurHorfur

AA ÆxliðÆxlið BB

SjúklingurinnSjúklingurinn CC MeðferðinMeðferðin


ÆxliðÆxlið Neikvæðir þættirNeikvæðir þættir

Stærð æxlisStærð æxlis Vaxið allan hringinnVaxið allan hringinn Há gráða (illa þroskað)Há gráða (illa þroskað) Dukes flokkun D>C>B>ADukes flokkun D>C>B>A Vaxið í gegn um garnaveggVaxið í gegn um garnavegg Meinvörp í eitlumMeinvörp í eitlum Ísmjúgandi vöxtur á jaðriÍsmjúgandi vöxtur á jaðri Lítil eitilfrumuíferð við æxliLítil eitilfrumuíferð við æxli Vefjagerð: Adenosquamous, Undifferentiated, Signet ring, Vefjagerð: Adenosquamous, Undifferentiated, Signet ring,

Small cell, Mucinous (?).Small cell, Mucinous (?). Lárus Jónasson og fél, Læknablaðið 2002


StigStig

AJCC* stigAJCC* stig TT NN MM DukesDukes MAC**MAC**

Stig 0Stig 0 TisTis N0N0 M0M0 -- --

Stig IStig I T1T1 N0N0 M0M0 AA AA

Stig IStig I T2T2 N0N0 M0M0 AA B1B1

Stig IIAStig IIA T3T3 N0N0 M0M0 BB B2B2

Stig IIBStig IIB T4T4 N0N0 M0M0 BB B3B3

Stig IIIAStig IIIA T1-T2T1-T2 N1N1 M0M0 CC C1C1

Stig IIIBStig IIIB T3-T4T3-T4 N1N1 M0M0 CC C2/C3C2/C3

Stig IIICStig IIIC Öll TÖll T N2N2 M0M0 CC C1/C2/C3C1/C2/C3

Stig IVStig IV Öll TÖll T Öll NÖll N M1M1 -- DD

*AJCC American Joint Committee of Cancer**MAC= modified Astler Coller (classification)


TNMTNM

TisTis TT11 TT22 TT33 T T44

MucosaMucosaMuscularis mucosaMuscularis mucosa

SubmucosaSubmucosa

Muscularis propriaMuscularis propria

SubserosaSubserosa

SerosaSerosa

ExtensionExtensionto an adjacent organto an adjacent organ


HorfurHorfur



Dukes stigDukes stig

Á ÍslandiÁ Íslandi 1955-19891955-1989

1109 KRE1109 KRE

Dukes ADukes A 8,9%8,9%

Dukes BDukes B 35,9%35,9%

Dukes CDukes C 28,3%28,3%

Dukes DDukes D 26,9%26,9%Jónasson L et al, Læknablaðið 2002.


Dukes stig 1955-1989Dukes stig 1955-1989

Jónasson L et al, Læknablaðið, 2001


LifunLifun

Jónasson L et al, Læknablaðið 2002.


Tumor markörarTumor markörar

CEA CEA Carcinoembryonic antigen.Carcinoembryonic antigen. CA 19-9CA 19-9 CA 50CA 50 CA 242CA 242 TPA TPA TPSTPS


Notagildi tumor marköraNotagildi tumor marköra

Eftirlit: Eftirlit: Hækkun á CEA vísbending um Hækkun á CEA vísbending um endurkomu. endurkomu.

Greining á endurkomum: Greining á endurkomum: Vísbendingar hjá þeim sem hafa óljós Vísbendingar hjá þeim sem hafa óljós einkenni.einkenni.

Lyfjameðferð: Lyfjameðferð: Til að fylgjast með Til að fylgjast með árangri.árangri.

Cochrane rapport (Jeffrey et al, 2001),Cochrane rapport (Jeffrey et al, 2001),


EftirlitEftirlit

Eftir aðgerðina ca 4 vikum eftir Eftir aðgerðina ca 4 vikum eftir útskrift. útskrift.

Eftirlit vegna meinvarpa og Eftirlit vegna meinvarpa og staðbundinnar endurkomu.staðbundinnar endurkomu.

Klinisk skoðun og CEA á 6 mán frestiKlinisk skoðun og CEA á 6 mán fresti CT einu sinni á áriCT einu sinni á ári Í 3-5 árÍ 3-5 ár

Krabbamein í ristli og Endaþarmi (KRE)

Documents

Transcript of Krabbamein í ristli og Endaþarmi (KRE)