Konzept Supplementäre parenterale Ernährung: Wann enteral ... · Wann enteral – wann...
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Konzept Supplementäre parenterale Ernährung:
Wann enteral – wann parenteral ?
Ludwigsburg, 26. Juni 2014
Thomas W. Felbinger Klinik für Anästhesiologie, Operative
Intensivmedizin und Schmerztherapie
Städtisches Klinikum München GmbH
Klinikum Neuperlach
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„Disclosure“
Produktneutrale Fortbildungsveranstaltungen, Beratungen
in wissenschaftlichen Beiräten in den letzten 3 Jahren:
Baxter Deutschland GmbH
B.Braun Medical AG
Fresenius Kabi AG
Nutricia Danone AG
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Nutrition 2011 Aug 26. [Epub ahead of print]
Malnutrition as an independent predictor of
clinical outcome in critically ill children. Menezes FD, Leite HP, Nogueira PC
Discipline of Nutrition and Metabolism,
Department of Pediatrics of the Federal University of São Paulo, Sao Paulo, Brazil.
Malnutrition and Outcome
Nutr Hosp. 2006 Sep-Oct;21(5):604-10.
The impact of malnutrition on morbidity, mortality
and length of hospital stay in trauma patients. Goiburu ME, Goiburu MM, Bianco H, Díaz JR, Alderete F, Palacios MC, Cabral V,
Escobar D, López R, Waitzberg DL
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Wann enteral?
Indikation zur klinischen
Ernährungstherapie
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Eine klinische Ernährungstherapie ist bei
allen Patienten, die nicht innerhalb von 3
Tagen normal und in ausreichender Menge
Nahrung zu sich nehmen können, indiziert
Indikation zur klinischen
Ernährungstherapie
DGEM, ESPEN
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Frühe enterale Ernährung versus keine Ernährung
Lewis SJ et al., BMJ 2001
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Früher (<36h) vs. später Start der enteralen Ernährung
Marik et al., Crit Care Med 2001 Mortalität RR: 0.74 (95% CI: 0.37-1.48)
Heyland D et al., JPEN 2003 Mortalität RR: 0.52 (95% CI: 0.25-1.08)
Compan L et al., Clin Nutr 2004 GI-Toleranz , Pneumonie
Infektiöse Komplikationen
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• EE hat Priorität vor PE (ausser KI)
• Frühzeitige EE innerhalb 24h- 36h (mind. Zottenernährung: 10-20 mL/h)
• Routinemässig soll der gastrale Zugang gewählt werden
• Empfehlung zur EE via Dünndarm: - wenn jejunaler Zugang „logistisch“ möglich routinemäßig nutzen
• Vermeide: Hyperalimentation in der Frühphase einer Erkrankung
Hypoalimentation in der chronischen Phase einer Erkrankung
Akzeptierte Grundsätze:
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Frühe enterale Ernährung in der ICU wie gut ist die Evidenz??
Koretz RL et al., Clin Nutr 2014
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Möglichkeiten eines Bias:
Koretz RL et al., Clin Nutr 2014
1990
1993
1995
1986
However, large, high-quality,randomized, controlled trials
supporting an outcome benefit with early enteral nutrition
versus delayed nutrition during the acute phase of
critical illness have not been performed.
Casaer M, NEJM 2014
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Frühe enterale Ernährung?
• Nach Koretz und Casaer ist die frühe enterale Ernährung
wissenschaftlich nicht ausreichend gesichert
• Erlaubt die EDEN-Studie den generellen Verzicht auf eine
frühe enterale Ernährung?
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EDEN
Rice TW et al., JAMA 2012
BMI 30 kg/m2
n=1000
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EDEN – GI Komplikationen
Outcome trophic feeding
(n=508)
„full EN“
(n=492)
p
Regurgitation 0,4% 0,7% 0,003
erhöhtes GRV 2,2% 4,9% 0,001
Vomitus 1,7% 2,2% 0,05
Aspiration 0,2% 0,3% n.s.
Distension, abd.
Krämpfe
6,1% 6,8% n.s.
Rice TW et al., JAMA 2012
Initial trophic feeding did not increase the number of ventilator-free days
?
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Reignier J et al., JAMA 2013
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Nutritional Risk Scoring Systeme in der ICU
Kondrup J, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014
There is a need to develop a screening tool to assist clinical
staff in deciding whether or not a patient in the ICU should
be given nutrition support…
… As a tentative conclusion, it is recommended to provide
adequate nutrition support to severely ill patients who are
likely to stay in the ICU with mechanical ventilation for a
week or more.
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Frühe enterale Ernährung?
• Die aktuell verfügbare Evidenz spricht für eine frühe
enterale Ernährung
• Koretz bzw Casaer erheben berechtigt den Wunsch
besserer Evidenz und verlangen zu Recht eine neue
grosse Studie zu diesem Thema
• Die EDEN-Studie ist ungeeignet, einen generellen
Verzicht auf eine frühe enterale Ernährung zu fordern
• Die voraussichtliche ICU-Liegedauer muss künftig
besser berücksichtigt werden
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Wann parenteral?
Indikation zur klinischen
Ernährungstherapie
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Indikationen für eine PN
- KI für eine EN -
Berger MM, Clin Nutr 2014
TPN
SPN
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Indikation zur parenteralen Ernährung: ESPEN
Singer P et al., Clin Nutr 2009
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Parenterale vs. Enterale Ernährung
Simpson F and Doig GS, Intens Care Med 2005
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Parenterale versus enterale Substratzufuhr - schweres Schädel-Hirn-Trauma -
Perel P, Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1, 2009
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Berger M, Clin Nutr 2014
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Parenteral Hyperalimentation and Bacteriema
Dissainake et al., Crit Care 2007
The risk for bloodstream infections is associated with increased
parenteral caloric intake in patients receiving parenteral nutrition
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Metabolic Complications of
Parenteral Hyperalimentation
Ziegler TR, NEJM 2009
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Casaer M et al., Am J Respir Crit Care Med 2013
protein, lipids seem to be responsible for the delayed recovery (by inhibition of autophagy?)
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Inhibition of Autophagy
by early SPN?
Derde S et al., Endocrinology 2012
• Experimental data
• Dose dependant?
• Time dependant?
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Persönliches Statement
• Die post-hoc Analysen der EPaNIC-Studie sind derzeit als
hypothesengenerierend anzusehen.
• Sie basieren auf dem Protokoll einer frühen Hyperalimenation bei etlichen
Patienten, bei denen eine Ernährungstherapie nicht indiziert war
• Konsequenz: eine PN muss wie eine EN unter metabolischen Monitoring
langsam aufgebaut werden. Eine vollständige TPN ab Tag 1 ist abzulehnen
• Der Start einer TPN ist individuell zu treffen und muss abhängig vom
Stoffwechsel, einer evtl. bestehenden Mangelernährung und des zu
erwartenden ICU-Aufenthaltes gemacht werden
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Wann enteral+parenteral?
Indikation zur klinischen
Ernährungstherapie
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Neuere SPN - Studien
Kondrup J, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014
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Can the most recent studies
be compared easily?
Singer P, Cohen J, JPEN 2013
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• 50 % der Patienten waren am Tag 2 extubiert und am Tag 4 verlegt.
Sie erhielten 2/3 der Kalorien per os, was die korrekte Anwendung der
ESPEN- Leitlinien in Frage stellt
• 60% waren herzchirurgische Patienten, bei denen eine routinemässige
Ernährungstherapie nicht indiziert ist.
Orale Kostzufuhr nach erfolgreicher Extubation gilt als standard of care.
• Mangelernährte Patienten (BMI<17) waren von der Studie ausgeschlossen.
• Ohne Adaptationsphase wurden am Tag 3 bis zu 32 kcal/kg/d zugeführt,
was für einige Patienten sicher eine Hyperalimentation bedeutete.
• Eine begleitende intensivierte Insulintherapie maskierte eine
Hyperalimentations-bedingte Hyperglykämie.
EPaNIC Trial - Critics
Felbinger TW, Weigand M, Mayer K, NEJM 2011
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• Heidegger C et al., Lancet 2013,
SPN trial, n=300, SPN ab d4 bei EN<60%
Infektionen ↓↓
• Doig G et al., JAMA 2013
australian trial, n=1372, SPN ab d1 (max
1600kcal/d) LOS (↓), Beatmungsdauer ↓, Kosten ↓
• Singer P et al., Intens Care Med 2011
TICACOS, n=130, SPN ab d1, SPN nach indir.
Kalorimetrie
Mortalität (↓)
No Panic after EPaNIC
Anti-EPaNIC Trials
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SPN früher oder später?
Es kommt darauf an…
Unberücksichtigte Faktoren in den neueren SPN-Studien:
• Grad der vorbestehenden Mangelernährung
• Grad des GI-Versagens
• Ausmass der Hyperinflammation
• Fokus auf metabolisches Monitoring
• Berücksichtigen eines dynamischen Verlaufes
• Stufenweiser Aufbau einer SPN
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Aufbau einer Ernährungstherapie:
Wann enteral – wann parenteral?
Weimann A, Singer P, Lancet 2013
Unter Berücksichtigung von:
Initialem Ernährungszustand
Metabolischer Toleranz
Hämodynamischer Stabilität
Voraussichtlicher Dauer ITS-
Aufenthalt
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Zusammenfassung
Die Indikation zu einer künstlichen Ernährungstherapie des kritisch Kranken sollte in
zukünftigen Definitionen z.B. die zu erwartende ICU-Liegedauer berücksichtigen
Enterale Substratzufuhr sollte routinemässig gastral und innerhalb von 24h beginnen.
Sie ist auch häufig bei hohem GRV, während Katecholaminzufuhr, und sogar in
Bauchlage bei adäquatem Monitoring möglich
Neben einer enteralen Substratzufuhr ist bei kritisch Kranken mit eingeschränktem GI-
Trakt oder bei bestehender Mangelernährung eine SPN z.B. ab Tag 4 indiziert. Der
bestmögliche Startzeitpunkt hängt von weiteren Faktoren ab wie z.B. vom
Ernährungszustand oder dem Grad eines GI-Versagens
Eine SPN sollte ebenso wie eine EN entsprechend dem metabolischen Monitoring
langsam aufgebaut werden
Eine TPN sollte bei nur wenigen absoluten Kontraindikationen gegen eine EN heute
eine Rarität darstellen
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
"Clinicians should now have the impetus to make nutritional support as important in managing critical illness as ventilatory
or cardiovascular support or management of cerebral perfusion„
DAVIES AR, & BELLOMO R , Melbourne, Australia, 2004
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Incidence of Over- and Underfeeding
Reid C, J Hum Nutr Diet 2006
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SPN: Friend of Foe?
Casaer M et al., NEJM 2014
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Hecker M et al., AINS 2014
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Proteinzufuhr
Hermans G et al., Lancet Resp Med 2013
Muscle weakness: 34% vs 43%
autophagosome formation