Konference se zaměřením na náhradu funkce ledvin

a péči o dialyzovaného pacienta

www.dialyza.info

Jihlava 22.10.2008

Cévní přístupy pro Cévní přístupy pro hemodialýzuhemodialýzu

Jaroslava SetničkováJaroslava Setničková

Iveta Plachá Iveta Plachá

Jindřiška PrchalováJindřiška Prchalová

Aby mohl být pacient napojen Aby mohl být pacient napojen na umělou ledvinu a mohla mu na umělou ledvinu a mohla mu být čištěna krev, je zapotřebí být čištěna krev, je zapotřebí krev z pacienta po dobu trvání krev z pacienta po dobu trvání hemodialýzy odvádět a zase mu hemodialýzy odvádět a zase mu ji po očištění v krevním filtru ji po očištění v krevním filtru vracet. vracet.

Proto je nutné před plánovaným Proto je nutné před plánovaným zahájením dialyzační léčby zahájením dialyzační léčby zajistit takový cévní přístup, zajistit takový cévní přístup, který se bude snadno pro který se bude snadno pro potřeby hemodialýzy napichovat potřeby hemodialýzy napichovat a poskytne dostatečný krevní a poskytne dostatečný krevní průtok ( 200 – 400 ml/min.)průtok ( 200 – 400 ml/min.)

Základní požadavky na Základní požadavky na cévní přístupycévní přístupy

- dosažení dostatečného krevního - dosažení dostatečného krevního průtoku v mimotělním oběhuprůtoku v mimotělním oběhu

- možnost opakovaného napojení na - možnost opakovaného napojení na mimotělní oběhmimotělní oběh

- minimální riziko vzniku infekčních - minimální riziko vzniku infekčních a trombembolických komplikacía trombembolických komplikací

Druhy cévních přístupůDruhy cévních přístupů centrální – centrální –

katetrizace velkých katetrizace velkých žil ( dočasná nebo žil ( dočasná nebo trvalá)trvalá)

periferní – periferní – chirurgické založení chirurgické založení tepenožilní spojky na tepenožilní spojky na končetinách končetinách ( vždy trvalá)( vždy trvalá)

Centrální cévní přístupyCentrální cévní přístupy Katetr pro Katetr pro

krátkodobé krátkodobé použití použití

1.1. - při akutním - při akutním selhání ledvinselhání ledvin

2.2. - málo funkční - málo funkční nebo nefunkční nebo nefunkční periferní přístup ( periferní přístup ( uzavření uzavření trombem)trombem)

Permanentní Permanentní ( trvalý) katetr( trvalý) katetr

1.1. - slabě vyvinuty - slabě vyvinuty periferní žílyperiferní žíly

2.2. - stav srdce a - stav srdce a oběhového oběhového systému oslaben, systému oslaben, zvýšený průtok zvýšený průtok shuntem by byl shuntem by byl příliš velkou zátěžípříliš velkou zátěží

Periferní cévní přístupyPeriferní cévní přístupy

= záměrné spojení periferní žíly s = záměrné spojení periferní žíly s tepnoutepnou

Shunt Shunt AVSAVS AVFAVF Tepennožilní spojkaTepennožilní spojka

Indikace – trvalá náhrada Indikace – trvalá náhrada funkcefunkce ledvin ledvin hemodialýzouhemodialýzou

Účel – zvýšení krevního průtoku žilou (500 – Účel – zvýšení krevního průtoku žilou (500 – 1000 ml/mn.)1000 ml/mn.)

Kdy – kreatinin v séru Kdy – kreatinin v séru >> 350 mmol/l 350 mmol/l - GF - GF < < 0,4 ml/s0,4 ml/s - reálný odhad do zahájení PDL - reálný odhad do zahájení PDL << 1 1

rokrok - zakládat včas, rychlá progrese u - zakládat včas, rychlá progrese u

diabetikůdiabetiků

Typ spojky a pořadí Typ spojky a pořadí výběruvýběru

1.1. Radiocefalická spojkaRadiocefalická spojka

2.2. Brachiocefalická spojkaBrachiocefalická spojka

3.3. Spojka pomocí umělé cévy Spojka pomocí umělé cévy

4.4. Brachiobazilická spojkaBrachiobazilická spojka

5.5. Neobvyklé – velmi zřídkaNeobvyklé – velmi zřídka

Radiocefalická spojkaRadiocefalická spojka Spojení radiální tepny Spojení radiální tepny

s cefalickou žilou na s cefalickou žilou na palcové straně zápěstípalcové straně zápěstí

Punkce dialyzačními Punkce dialyzačními jehlami na předloktíjehlami na předloktí

Vyzrává 5 – 6 týdnůVyzrává 5 – 6 týdnů Krevní průtok je Krevní průtok je

nejnižší, ale časem se nejnižší, ale časem se zvětšuje – toto je zvětšuje – toto je výhodavýhoda

Dlouhá životnostDlouhá životnost Ruka netrpí ischemií Ruka netrpí ischemií

Brachiocefalická spojkaBrachiocefalická spojka Spojení tepny a žíly v Spojení tepny a žíly v

loketní jamceloketní jamce Punkce dialyzačními Punkce dialyzačními

jehlami na pažijehlami na paži Vyzrávání 5 – 6 týdnůVyzrávání 5 – 6 týdnů Krevní průtok je Krevní průtok je

vyšší a časem se vyšší a časem se ještě zvyšujeještě zvyšuje

Životnost dlouháŽivotnost dlouhá Častý „ steal Častý „ steal

fenomen“ - ischemie fenomen“ - ischemie

Spojky pomocí umělé Spojky pomocí umělé cévycévy

Když nelze využít vlastní Když nelze využít vlastní cévycévy

Umožňuje spojení v Umožňuje spojení v různých lokalitáchrůzných lokalitách

Vyzrávání krátké (2 – 3 Vyzrávání krátké (2 – 3 týdny)týdny)

Krevní průtok je okamžitě Krevní průtok je okamžitě vysoký a časem se již vysoký a časem se již nezvyšujenezvyšuje

Životnost kratší /3 – 5 let)Životnost kratší /3 – 5 let) Jiná technika punkceJiná technika punkce Vyšší riziko infekceVyšší riziko infekce Múže být přímá, ve tvaru Múže být přímá, ve tvaru

smyčky nebo písmene Jsmyčky nebo písmene J

Další možné umístěníDalší možné umístění

Správné ošetřování cévního Správné ošetřování cévního přístupu = prevence přístupu = prevence

komplikacíkomplikací Před každou HD omýt Před každou HD omýt

končetinu s AVF končetinu s AVF mýdlem a vodoumýdlem a vodou

Udržovat čistotu Udržovat čistotu končetiny s AVFkončetiny s AVF

Na končetině s AVF Na končetině s AVF nesmíme :nesmíme :

1.1. měřit TKměřit TK

2.2. nosit těsné náramky, nosit těsné náramky, hodinky, oblečeníhodinky, oblečení

3.3. zvedat těžké zvedat těžké předmětypředměty

4.4. vystavovat končetinu vystavovat končetinu tlakutlaku

5.5. ve spánku ležet s ve spánku ležet s rukou pod hlavou rukou pod hlavou nebo pod trupemnebo pod trupem

Další možnosti poškození Další možnosti poškození AVFAVF

poranění ( úder, poranění ( úder, proříznutí…)proříznutí…)

škrábání – velké škrábání – velké riziko zanesení riziko zanesení infekceinfekce

odběr krve odběr krve aplikace i.v. injekcíaplikace i.v. injekcí aplikace transfúzí, aplikace transfúzí,

infúzíinfúzí

Musíme : Musíme :

1.1. pravidelně pravidelně kontrolovat pulsaci kontrolovat pulsaci AVFAVF

2.2. obvaz nebo obvaz nebo náplast odstranit náplast odstranit po 6ti hod.po 6ti hod.

3.3. Kůži kolem AVF Kůži kolem AVF lehce ošetřovat lehce ošetřovat doporučenou mastídoporučenou mastí

KomplikaceKomplikace

Stenóza – zúžení – zúžení arteriálního nebo arteriálního nebo žilního úsekužilního úseku

příznaky znaky – nedostatečný krevní průtok, změny tlakových hodnot v MO, poslechový nález

řešení - PTA

KomplikaceKomplikace

Trombóza – vytvoření trombu a znemožnění průtoku krve

příznaky – bez poslechového a palpačního nálezu, problémová punkce, tmavá krev

řešení – trombolýza, trombektomie

KomplikaceKomplikace

AneurysmaAneurysma – vyklenutí celé cévní stěny

příznaky – viditelné mohutné rozšíření žíly

řešení – chirurgické odstranění

KomplikaceKomplikace

Infekce příznaky – zarudnutí,

bolest, změna teploty postiženého místa, zvýšená TT až horečka, pozitivní hemokultura až hnisavá sekrece

řešení – ATB, kanylace

KomplikaceKomplikace

Hyperdynamická AVSHyperdynamická AVS = = krevní průtok > 1 000 ml/min. komplikace :1. přetížení srdce, vznik hypertrofie,

kardiální dekompenzace až srdeční selhání

2. ischemie

Ischemie rukyIschemie ruky – – „Steal fenomen“„Steal fenomen“

příznaky – pocit chladu, trnutí, pálení, zhoršení motoriky, bolest, která e při HD většinou zhoršuje, trofické změny kůže

řešení – bandáž AVS event. nový shunt

Každá komplikace Každá komplikace AVS je velice závažný AVS je velice závažný problém a ohrožuje problém a ohrožuje dialyzovaného dialyzovaného pacienta na životě!pacienta na životě!

PrognózaPrognóza Některé spojky vydrží roky, některé jsou Některé spojky vydrží roky, některé jsou

nefunkční již před první punkcí.nefunkční již před první punkcí.

Životnost AVS závisí na stavu cévního systému a Životnost AVS závisí na stavu cévního systému a celkovém stavu nemocného, správné volbě celkovém stavu nemocného, správné volbě vhodných cév, technickém provedení, dodržení vhodných cév, technickém provedení, dodržení časového odstupu od založení, správným časového odstupu od založení, správným postupem při punkcích, lékařské a ošetřovatelské postupem při punkcích, lékařské a ošetřovatelské péči o nemocného a o sebepéči nemocného.péči o nemocného a o sebepéči nemocného.

Obecně umělé cévní náhrady vykazují kratší Obecně umělé cévní náhrady vykazují kratší životnost ( 3 – 5 let), než nativní spojky ( 10 – 15 životnost ( 3 – 5 let), než nativní spojky ( 10 – 15 let).let).

Děkuji za pozornost a Děkuji za pozornost a přeji hezký den přeji hezký den

Konference se zaměřením na náhradu funkce ledvin

a péči o dialyzovaného pacienta

www.dialyza.info

Jihlava 22.10.2008