Komplike Üriner Sistem İnfeksiyonları: Sorunlar ve Tedavi ......ları anlattı. Doğrusu bu...

İNFEKSİYON DÜNYASI • 8 Ocak 2013 ■ 1

İyi günler sevgili meslektaşlarım. Karlı bir Ankara gü-

nünden herkese merhaba. Sanırım ülkenin pek çok yeri

benzer durumda. Ama biz sonuçta işimize devam ediyoruz

doğal olarak. Bugün ben varım, komplike üriner sistem in-

feksiyonlarıyla ilgili konuşacağım. Biliyorsunuz “Çok Sorun

Tek Çözüm Konferanslar Serisi” içinde, bu sunum. Koordi-

natörlüğünü değerli meslektaşımız Prof. Dr. Serhat Ünal’ın

üstlendiği bu konferanslar serisinin ilkini kendisi yapmıştı;

Akılcı Antibiyotik Kullanımı ve Antibiyotiklerin Hastane

Ekolojisine Etkileri. İkinci konuşmada yine değerli mes-

lektaşımız Prof. Dr. Murat Akova, Türkiye’de Gram-Negatif

Bakteri İnfeksiyonlarının Tedavisinde Karşılaşılan Zorluk-

ları anlattı. Doğrusu bu önceki iki sunum, benim sunumu-

mu da iyi destekleyecek sunumlar oldu. Üçüncü konuşmayı

Komplike İntraabdominal İnfeksiyonlar Nelerdir ve Nasıl

Tedavi Edilirler? konusunda yine değerli meslektaşımız

Prof. Dr. Volkan Korten gerçekleştirdi. Ve bugün bu konfe-

ranslar serisinin dördüncüsünde birlikteyiz. Bundan sonra

12 Şubat tarihinde değerli meslektaşımız Prof. Dr. Sercan

Ulusoy Diyabetik Ayak İnfeksiyonlarının Tedavi Kılavuzla-

rı Eşliğinde Yönetiminden bahsedecek. Daha sonra da de-

ğerli hocam sayın Prof. Dr. Ayşe Willke 5 Mart’ta Vakalarla

Sorunlu İnfeksiyon Örnekleri konusunu sizlerle tartışacak.

Hemen, çok fazla vakit geçirmeden komplike üriner sistem

infeksiyonlarına getirecek olursak sözü.

Komplike Üriner Sistem İnfeksiyonları:

Sorunlar ve Tedavi Önerileri

Prof. Dr. Dilek ARMAN

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

İnfeksiyon Hastalıkları ve

Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

ANKARA

8 Ocak 2013 Salı ● Saat: 1215

■ İNFEKSİYON DÜNYASI • 8 Ocak 20132

Önce komplike üriner sistem infeksiyonunun tanımından

biraz bahsedelim. Ben de bunlar üzerinde konuşmaya gay-

ret edeceğim. Bir miktar, özellikle mikrobiyolojide komp-

like olmayanları da örnekleyecek olsam da esas konumuz

komplike üriner sistem infeksiyonları. Bildiğiniz gibi

komplike üriner sistem infeksiyonları; üriner anatomik

anomali, medikal ya da cerrahi komorbidite zemininde

gelişen üriner infeksiyonları verdiğimiz tanımlama. Genel

olarak baktığımızda komplike olmayan tanımı daha çok

premenopozal kadın üzerinde yoğunlaşmakta. Bu tanımla

birlikte erkek ve gebeyi de komplike grupta değerlendir-

diğimizi çok iyi biliyoruz. Aslında dünyada bu komplike

üriner sistem infeksiyonu tanımıyla ilgili de birtakım tar-

tışmalar var. Bu, bazı çalışmaların yorumunda önemli ola-

cak, onun için bu kısmını açıklamak istiyorum. Postmeno-

pozal kadında gelişen infeksiyonlar ve kontrollü diyabetik

hastalarda gelişen üriner infeksiyonları da dünyadaki bazı

otörler komplike olmayan grupta değerlendirme eğilimin-

de. Ama kabaca, genelde her ikisi de komplike grupta de-

ğerlendiriliyor diye düşünebiliriz. Çoğu zaman asendan

yolla gelişen bu infeksiyonlar dirençli patojenlerle geliş-

me özelliğini de gösteriyor; komplike üriner infeksiyon-

lar için söylüyorum. Tabi ki renal yetmezlik, apse özellikle

diyabetik hastalarda amfizematöz piyelonefrit gibi komp-

likasyonlar gelişebilirse de komplike üriner sistem infek-

siyonlarında açıkçası bizim çoğu zaman hızlı ve kararlı

olmamızı gerektiren önemli komplikasyon sepsis ve hatta

kimi olgularda oran düşük bile olsa ölüme kadar varabilen

kötü sonuçlar olabilmesi.

Neler komplike ediyor, en sık hangilerini görüyoruz? diye

baktığımızda; Ege grubunun çalışmasından aldığım bir

slayt bu. Baktığımızda özellikle sonda uygulanması en sık

komplike eden faktörlerden. Aslında bu birazcık sağlık hiz-

metiyle ilişkili tarafa doğru kaçıyor komplike grup içinde de

olsa. Özellikle ürolojik girişimler önemli. Nörojenik mesa-

ne, renal yetmezlik, maligniteler, prostat hipertrofisi, renal

transplantasyon, diyabet, nefrolitiyazis en sık gördüğümüz

komplike edici faktörler olarak tanımlanabilir.

Hangi mikroorganizmalar etken? Çok klasik bilgilerimiz

var açıkçası. Alt üriner sistem infeksiyonları diye baktığı-

mızda komplike ya da komplike olmayanlar (bu da bizim

yakınlarda gerçekleştirdiğimiz birinci basamakta gerçekleş-

tirilmiş bir araştırmanın sonuçları), önemli ölçüde Esche-

richia coli’nin etken olduğunu görüyoruz. Burada komplike

ya da komplike olmayanların ayırımı yok. Bu çalışmada bir

özellik, koagülaz-negatif stafilokoklar oldukça önemli yer

tutuyor. Hepsi Staphylococcus saprophyticus değil ama on-

dan sonra da diğer bildiğimiz etkenlerin yine aynı dağılım-

da yer aldığını görüyoruz.


Sevgili meslektaşım Hande Arslan’ın 2005 yılında JAC’ta ar-

kadaşlarıyla birlikte yapıp yayınladığı çalışmada, komplike

ve komplike olmayanlardaki dağılımı gösterdiğini biliyoruz.

Hepimizin hakim olduğunu zannettiğim sonuçlar bunlar.

E. coli bildiğiniz gibi en önemli etken. Komplike olanlarda

biraz daha oranı düşük sanki, Klebsiella biraz daha artıyor

gibi ama sonuç olarak biz burada da baktığımızda %78’lere

varan oranlarda E. coli’nin etken olduğunu görüyoruz ve te-

mel olarak ampirik tedavimizi bu etkene göre yönlendiriyo-

ruz çoğu zaman.

Ampirik tedavimiz için (çok tarihi bir slayt bu), 1999 yılında

yayınlanmış olan, aslında komplike olmayan üriner infeksi-

yonlara yönelik olarak hazırlanmış olan bu kılavuzda (size

daha sonra göstereceğim pek çok ülkemizden yapılmış ça-

lışma, bu kılavuzdan örnekleyerek tartışmasını sürdürmüş

durumda, kısaca bir anımsamak için baktığımızda) sistit için

trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMZ) ya da ofl oksasin

ya da bazı ülkelerde bunun yerine trimetoprim de kullanılı-

yor. Ancak bildiğimiz gibi direnç oranları %10-20’nin altın-

daysa önerilmekteydi. Dolayısıyla bizim yıllardır %10-20’nin

üzerinde olduğu için daha çok kinolona yönlendi ama bura-

da bir noktanın altını çizmek istiyorum. Tekrar geri dönüp

baktığımda (doğrusu yakın zamana kadar ben de atlamışım)

bu kılavuzda işaret edilen kinolon antipsödomonal etkisi ol-

mayan ofl oksasin. Kılavuzda sadece deniliyor ki muhtemelen

diğer kinolonlar da ofl oksasin kadar etkilidir, üriner infek-

siyonda ama çok iyi biliyoruz ki bir sonraki yeni geliştirilen

kılavuza baktığımızda da bu değişimi fark edeceğiz ve bir

açıklaması söz konusu değil. Dünyadaki uygulama ofl oksa-

sinin dışında oldu gibi. Biraz pazarlamanın etkisi olduğunu

düşünüyorum doğrusu ben. Yine bu tarihi kılavuza baktığı-

mızda hafif piyelonefritte oral kinolonla ayaktan tedavi edile-

bilir olanlarını veya TMP-SMZ duyarlı ise kullanılabileceğini

söylerken. Ağır piyelonefritlerde (ki biz bunu komplike üri-

ner infeksiyonların pek çoğuna uygulayabiliriz, piyelonefrit

önerilerini diye düşünüyorum) parenteral kinolon, ampisilin,

aminoglikozidle birlikte veya değil, geniş spektrumlu sefalos-

porin yine aminoglikozidle kombine edilebilir şeklinde bir

bilgimiz vardı. Doğrusu ampisilin seçeneğini her halde çoğu-

muz kullanamadık. Ama sonraki seçenek parenteral kinolon

geçmişte önemli seçeneklerimiz idi.

2010 yılında geliştirilen 2011 yılında yayınlanan, daha yeni

tarihli kılavuz önerilerine baktığımız zaman tedavi için.

Komplike olmayan sistit için önerilerde önemli değişiklik

görüyoruz. Nitrofurantoin yine duyarlılık notu ile birlikte

TMP-SMZ, fosfomisin gibi öneriler var. Pivmesilinam var

ama ülkemizde söz konusu değil.


Burada aslında bizim ülkemizde durum biraz daha farklı,

birazdan göreceğiz ama fl orokinolonların bu endikasyon-

daki kaldırılış nedeninde çok daha gerekli olduğu başka

infeksiyonlar için saklanabileceği kollateral hasarı nede-

niyle çok yaygın kullanımından kaçınılması gereği vurgu-

lanmakta.

Peki, yeni kılavuzda piyelonefrit için ne öneriliyor? Hos-

pitalizasyonu yani hastaneye yatışı gerekmeyen hasta için,

eğer direnç oranı %10’un altında ise bu oldukça önem-

li ama hangi oranın üstüne çıktığında kullanılmaz demek

için yeterli kanıt olmadığını söylüyor kılavuz. Eğer %10’un

altındaysa intravenöz tek doz siprofl oksasin, arkasından

oral yedi günlük 2 x 500 mg siprofl oksasin veya 1 x 1000

mg uzun etkili siprofl oksasin veya levofl oksasin 1 x 750 mg

şeklinde uygulanabileceği şeklinde öneriliyor. Veya ilk do-

zunu, intravenöz dozunu seft riaksonla veya bir 24 saat etkili

olacağını bildiğimiz aminoglikozid dozuyla başlanabile-

ceği şeklinde bir not söz konusu. Hastaneye yatışı gereken

hastadaysa olay tamamen lokal direnç verisine göre seçimi

yapılacak antibiyotik listesi şeklinde; trimetoprim, kinolon,

aminoglikozid, ampisilinle birlikte veya değil, geniş spekt-

rumlu sefalosporin aminoglikozidle birlikte veya değil veya

geniş spektrumlu penisilin yine aminoglikozid kombinas-

yonu söz konusu olabilir ya da karbapenem arasından lokal

direnç verisine göre seçim yapılması gerektiği vurgulanıyor.

Yine belki bir önceki slayta tekrar dönecek olursak kompli-

ke üriner infeksiyonlar için de alttaki grubu dikkate almak

gerektiği düşünülebilir.

Komplike üriner infeksiyonlar için bir kılavuz, dünyanın di-

ğer yerlerinde var mıdır? diye araştırdığımda, bulabildiğim

2011 yılında Asya Pasifik bölgesi için olan bir kılavuzdu.

Burada koşulları nispeten bize benziyor hatta daha da kötü

olduğunu söyleyebilirim. Mesela Hindistan’daki %70’lere

ulaşan GSBL pozitif E. coli’lerden bahsetmekte. Karbape-

nem ya da piperasilin-tazobaktam tercihi, eğer bunlarla

çözüm sağlanamıyorsa lokal direnç verisine göre aminog-

likozid, tigesiklin (tigesiklinin aslında üriner infeksiyon

için uygun olmadığı notunu düşmüş olmakla beraber) yine

asinetobakter problemine değinmiş olduklarını görüyoruz.

Veya kolistinin de bu endikasyon için değerlendirilebileceği

şeklinde önerileri söz konusu.


Ülkemizdeki temel problemleri ortaya koyacak olursak;

tedavi seçimi için önemli olacak faktör mutlaka problemin

ne olduğunu bilmekle söz konusu olabilecek. Yakınlarda

yayınlanmış olan, ülkemizdeki başlıca infeksiyon prob-

lemlerinin yayınına bakacak olursak; daha önceki bir ya-

yına atfedilmiş, derlenmiş toparlanmış üriner infeksiyon

etkenlerindeki direnç oranlarını veren şu tabloda gördü-

ğümüz ampisilin direnç oranlarının %37 ile %82 arasında

(tabi ki bunun zaman ve coğrafik lokalizisyonla ilgili fark-

lılıklardan kaynaklanan geniş bir aralık olduğunu akılda

tutmak gerekiyor) ama ortalamaya bakarsak da %55 civa-

rında bir ampisilin direnci, ampisilin-sulbaktam için de

hiç şaşırtıcı değil %45 olduğunu, amoksisilin-klavulanik

asit için klavulanik asitin gram-negatifl erdeki biraz daha

iyi etkisi nedeniyle %26 olduğunu görüyoruz. Sefuroksim

için %22, seft riakson %7 ve %6 (bunlarda ortalama) ve

2010 yılına kadar toparlanmış çalışmalar olduğunu çıka-

rabilmek mümkün atfedilen yayına da bakıldığında. Se-

fepimde %10, TMP-SMZ’de %40 dirençten söz edildiğini

görüyoruz. Önemli nokta hepsini tek tek söylemek değil

ama burada gösterilen, siprofl oksasin direncinin %18 ol-

duğu, piperasilin-tazobaktamın %10 olduğu, fosfomisin ve

imipenem direncinin ise ortalamada %1 civarında olduğu-

nu söyleyebilmek mümkün. Ancak özellikle trimetoprim

ve kinolon direnci konusunda %40 ve %18’in tekrar altını

çizmekte yarar var.

EARS verilerine baktığımızda bu oranların zaman içinde-

ki dağılımla bu ortalamaya ulaştığını görüyoruz. 2008 yı-

lındaki EARS verilerinde Türkiye’deki E. coli suşlarındaki

GSBL’nin %42 olduğunu görüyoruz. Dolayısıyla %9’luk

üçüncü kuşak sefalosporin duyarlılığını, ikisini yan yana

koyup %42’yi unutmadan değerlendirmek gerekiyor.

Şöyle bir Avrupa’nın geneline baktığımızda; üçüncü kuşak

sefalosporin direnci (bu 2011 yılı verisi Türkiye olmadığı için

biraz renksiz kalmış gibi görünüyor Avrupa haritası ama),

yine de %25’lere ulaşan ülkeler var. İspanya ve bizim genellik-

le bize yakın bölgede olan ülkelerde %25’lere yakın oranlarda

üçüncü kuşak sefalosporin direncini E. coli’de görebiliyoruz.

Florokinolon direncine baktığımızda biraz daha koyu alan-

lar olduğunu görüyoruz. %50 ve üstünde olan İtalya, İs-

panya yine komşu bölgeler tabi ki Yunanistan olmak üzere

önemli bir direnç oranının söz konusu olduğunu Avrupa’da

da görebiliyoruz.

Ve aminoglikozidler için de yine %25’e varan oranlarda direnç

oranlarının Avrupa’da söz konusu olabildiğini görüyoruz.


Aslına bakarsak son dönemde yapılan çeşitli araştırmalar

bize Avrupa’da özellikle CTX-M yayılımı, hele de CTX-M-

15’in yayılımı hakkında bilgi veriyor.

CTX-M nedir? Baktığımızda %40’ın üzerinde CTX-M ol-

duğunu görüyoruz. Genel olarak beş grupta toplanıyor ve

birazdan sözünü edeceğim, bizim ülkemizde de yaygınlığı-

nın gösterildiğini düşündüğüm CTX-M-15, birinci grupta

yerleşmiş enzimlerden.

Genel olarak GSBL oranları düşük ülkeler de dahil olmak

üzere CTX-M-15’in Avrupa’da yayıldığını görüyoruz. Gü-

ney ve Doğu Avrupa ülkelerinde hastane ve toplum kaynak-

lı GSBL oranlarının genel bir artışta olduğunu EARS verile-

riyle söyleyebilmek mümkün.

Tabi ki sadece Avrupa’da değil bu birinci grup özellikle (ka-TT

reyle gösteriliyor), diğer gruplarda dahil olmak üzere Av-

rupa dışındaki Asya ve Amerika kıtalarında da yaygınlığını

gösteren çeşitli araştırma ve sürveyans raporları var.

Bizim ülkemizde özellikle üriner izolatlarla ilgili ilk bildi-

rimler nasıl ve günümüze kadar nasıl değişerek geliyorlar?

Onları gözden geçirecek olursak; 2001 yılında Klebsiella

pneumoniae’da CTX-M-15 bildirilmiş. Bu daha sonra hasta-

nede yatan bir hastada TUR operasyonu sonrası gelişen üri-

ner sistem infeksiyonlu bir olgudaki etken E. coli’de CTX-M

olgu raporu şeklinde bildirilmiş.

Ondan sonra, az öncede sözünü ettiğim Arslan ve arkadaş-

larının çalışmasına baktığımızda, 2004 yılında gerçekleş-


tirilen beş aylık sürede gerçekleştirilen bu çalışmada 321’i

üriner sistem infeksiyonlu, 290’ı ise komplike üriner sistem

infeksiyonlu olan olgularda, siprofl oksasin direnci ve bunun

için risk araştırılmış aslında. Bakıldığında 50 yaşın üstünde

olmanın siprofl oksasin kullanımının ve komplike olgularda

siprofl oksasin direncinin daha yüksek olduğu gösterilmiş.

Bununla birlikte siprofl oksasin kullanımı olan kişilerde

GSBL’nin de iki kat daha fazla olduğu, bu şekilde siprofl ok-

sasin kullananlarda saptanan üriner infeksiyon etkenlerin-

deki GSBL yüzdesi %15 iken, kullanmayanlarda %7.4 oldu-

ğunu görüyoruz bu çalışmada.

2008 yılında gerçekleştirilen, prospektif bir çalışma. Ege

bölgesinde CTX-M-15 yaygınlığını vurgulayan bir çalış-

ma. Gerçekten toplum kökenli seçimi için çok net kriterler

koymuşlar, oldukça strik diyebileceğimiz ve 3108’den 82

tane, son 12 ayda hospitalizasyonu olmayan, başka hasta-

neden transfer edilmemiş, bakımevi yaşamı olmayan, son

üç ayda antibiyotik kullanmamış toplum kökenli üriner

sistem infeksiyonu olgusunu ele almışlar ve bu olgula-

rın %21’inde GSBL pozitif olduğunu görmüşler oldukça

önemli bir oran. Ve GSBL pozitifl erin %53’ünde CTX-M

olduğunu göstermişler ve önemli bir bulgu, dokuz yaşın

altında yan taraft aki tabloya bakacak olursak; özellikle

GSBL pozitifl iği olanlardaki ortalama yaşın daha düşük ol-

duğunu bu çalışmada görebiliyoruz. Az önceki çalışmadan

farklı diyebilirim, birisi GSBL, diğeri siprofl oksasin diren-

ci ama çoğu zaman birlikte olduğunu da biliyoruz. Yine

özellik gösteren bir durum. Hem erişkin hem de çocuğu

içine alan çalışma çok fazla yok. Genellikle sadece erişkin

veya sadece çocuk çalışmaları olduğunu görüyoruz. Bu ça-

lışmada çocuk + erişkin var. GSBL pozitifl iğinin özellikle

dokuz yaş altında oldukça yüksek, %47’lere ulaştığını gö-

rüyoruz. Eşlik eden direnç oranları yine tahmin edebilece-

ğimiz gibi yüksek.

Yine bu çalışmanın sonuçlarına baktığımız zaman, %53’ü

CTX-M-15 ama CTX-M-15 ile birlikte çok sayıda GSBL’nin

aynı suşta yer alabildiğini görüyoruz ki bu aslında tedavide

önemli olabilir bir konu.

Yine Başkent Üniversitesinden Azap ve arkadaşlarının

Başkent Hastanesinde gerçekleştirdiği 2007 yılında ger-

çekleştirilen çalışmaya baktığımızda. Üriner sistem infek-

siyonlarında yani komplike olmayanlarda GSBL’nin %6.3,

komplike olanlarda %17.3 olduğunu görüyoruz. Zaman

ilerledikçe %20’lere yaklaştığını söylemek mümkün. Bu ça-

lışmada saptanan GSBL’lerin de %90’ı CTX-M-15.

MDR suş ne kadar? Trimetoprim, siprofl oksasin ve genta-

misin direncinin birlikte olduğu olguları değerlendirmişler.

GSBL negatif olanlarda %4.6 iken, GSBL pozitif olanlarda

%39.2’ye çıkıyor. Buradan GSBL pozitifl iğiyle birlikte çeşit-

li antibiyotiklere direncin birlikte olabileceğini ve tedavide

problem yaşayabileceğiniz bilgisini yeniden hatırlıyoruz.

Hemen makalenin içinden aldığım tabloya şöyle bir baka-

cak olursak. Özellikle tekrarlayan üriner infeksiyon; bir ön-


ceki yılda üçten fazla üriner infeksiyon geçirmiş olmak ve

komplike üriner infeksiyonla birlikte. Bu defa beta-laktam

antibiyotik kullanımının GSBL pozitifl iği için risk oluştur-

duğunu görebiliyoruz, bu çalışmanın sonuçlarına göre.

Direnç oranlarına baktığımızda, az önce Erdem’in direnç

oranlarına benzer şekilde yüksek direnç oranlarını burada

da görüyoruz. TMP-SMZ için %35 olduğunu görebiliriz.

Komplike olanlarda, mesela komplike olmayanlarda pipe-

rasilin-tazobaktam, sefepim, seft azidim direnci yokken,

komplike olanlarda sefoperazon direncinin %17’ye çıktığı-

nı, seft azidimin %9 olduğunu, sefepimin yine %14 olduğu-

nu görebiliyoruz. Direnç saptanmayan tek antibiyotik gru-

bu karbapenem diye söyleyebiliriz.

Yine de bu oranları sayın Azap ve ekibi tartışmada “biz bu-

rada bazı toplum kökenli diye değerlendirdiğimiz ama sağ-

lık hizmetiyle ilişkili olarak yorumlayabileceğimiz olguların

da olması nedeniyle direnç oranlarını biraz eksejare etmiş

olabiliriz” gibi bir yorumda bulunmuşlar.

Gerçekten ilk okuduğumuzda bu yayınlarda bu tür az önce-

de söylediğim gibi özellikle sondayla ilişkili olanlarda sağ-

lık hizmetini işin içine katmak gerektiğini düşünüp bunları

ayırmalı mıyız diye tartıştığımız bir konu. Bunun için birinci

basamakta gerçekleştirdiğimiz bir çalışma var. Çalışmanın

gerçekleştirilme zamanı 2009, daha yakın bir tarih. Türkiye’de

yedi bölgede 13 ilde 55 adet birinci basamak sağlık merkezin-

de gerçekleştirilmiş bir çalışma bu. Hedefimiz; acaba birinci

basamakta komplike olmayan alt üriner sistem infeksiyonu

etkenlerinde direnç oranlarımız nedir? bunu görmekti. Bak-

tığımızda nitrofurantoin, fosfomisin gerçekten çok düşük,

özellikle nitrofurantoin %1’in altında ama levofl oksasin di-

renci %21, siprofl oksasin direnci %23.6, aralarında da pek

önemli bir fark yok, %20’nin üstüne çıkmış durumda oldu-

ğunu söyleyebiliriz. Birinci basamak olduğunu bir kez daha

hatırlatmak istiyorum. TMP-SMZ %43’lerde, amoksisilin-

klavulanik asit %41 dirençli gibi görünüyor. Birinci basamak

toplum izolatlarında da baktığımızda %13.6 GSBL pozitifl iği-

ni görüyoruz. Kinolon direnci olan suşlara baktığımızda yine

GSBL pozitifl iği olan suşlarda kinolon direncinin de yarıdan

fazlasında söz konusu olduğunu ve bunun belirgin olarak

farklılık gösterdiğini söylemek mümkün.

Aslına bakarsanız, 2004 yılında yapılan HİTİT 1 çalışmasını

hemen bir hatırlatmak istiyorum. Kan izolatlarında saptanan

GSBL’lerde de %71’inde CTX-M olduğunu, bunun %69.4’lük

kısmını CTX-M-15’in oluşturduğunu görüyoruz. Bu direnç

ne gibi sonuçlara neden olabilir acaba diye bakacak olursak.


Bu çalışma 2012 yılında yayınlanmış bir çalışma. İnfeksiyon

hızı artışından dirençli suşların artışının sorumlu olduğunu

gösteren bir çalışma. Çalışmada E. coli bakteremileri değer-

lendirilmiş. 1999 yılında 10.000 yatışta 3.4 iken, 2011 yılın-

da 10.000 yatışta 5.7’ye çıkmış ve dirençli E. coli insidans

hız oranının 1.07 olduğunu görüyoruz ve önemli nokta, ko-

numuzla ilgisi de burada belirginleşiyor. Esas artışın üriner

kaynak ile ilişkili olduğunu gösteriyor.

Çok yenilerde olmayan bir çalışma ama bakıldığında özel-

likle GSBL pozitifl iğinin hastanın sağkalımı ve sonuçları

üzerine etkili bir faktör olduğunu yine biliyoruz. Tabloda

yedinci gündeki ölüm sırasına bakmanızı rica edeceğim.

GSBL pozitifl erde %25 iken, negatifl erde %11; 21. günde ise

yarı yarıya olduğunu görüyoruz. Yirmi birinci günün ölüm

rakamları GSBL pozitift e neredeyse iki katı. Yani başlangıç

tedavinin başarısızlığı için GSBL pozitifl iği iki kattan daha

fazla risk artışına neden oluyor. Yedinci gündeki ölüm riski-

ni 2.5 kat artırıyor. Yine 21. gündeki ölüm riskini de 2.5 kat

artırıyor olduğunu bu çalışmayla görebiliyoruz.

Ve mortalitenin de uygun olmayan ampirik tedaviyle ar-

tış gösterdiğini, dokuz kata yakın oranda uygun olmayan

ampirik tedavinin septik şoktaki mortaliteyi artırdığını

Kumar’ın bu araştırmasından çok iyi biliyoruz. Daha önce-

de paylaştığımız bilgiler.

Çok fazlaca CTX-M’den bahsettim. CTX-M’in klinik önemi

nedir? Nasıl bir GSBL’dir diye baktığımızda şöyle ki; sefo-

taksim, seft riakson ve sefpodoksimi hidrolize ediyor esas

olarak. Aslında güzel birşey seft azidim korunuyor CTX-M

ile ancak dirençli mutantlar var. Sadece seft azidim veya tüm

beta-laktamlara direnç nedeni olabilecek mutasyonlar söz

konusu olabilir. Artı ek diğer beta-laktamazların birarada

bulunabilmesi ki İzmir çalışmasında bunun söz konusu ola-

bildiğini göstermiştim. Bu durumda seft azidimin de koru-

namayabileceğini akılda tutmak gerekiyor. Kinolon ve ami-

noglikozid direnci sık, bunu özellikle İspanya çalışmalarıyla

çok iyi görüyoruz. Hastaneye yatan olgularda %42, ayaktan

olgularda %69 CTX-M’in söz konusu olduğunu göstermiş-

ler GSBL pozitif suşlarda. Ve bu olgularda karbapenem ne-

redeyse tek tedavi seçeneği olarak kalmakta.


Hatırlarsanız Asya Pasifik Kılavuzu için piperasilin-tazo-

baktamdan bahsetmiştim. Piperasilin-tazobaktamla ilgili

ülkemizdeki durum ne diye şöyle bir elimdeki çalışmala-

ra baktığımda, 2004-2010 yılları arasında gerçekleştirilen

TEST çalışması sonuçları; dünyaya göre piperasilin-tazo-

baktam direncimizin daha yüksek olduğunu, duyarlılığın

daha düşük olduğunu bize gösteriyor.

%13 ila %38 duyarlılık saptanıyor GSBL pozitif suşlarda. Bu

GSBL’nin aşırı üretimiyle olabiliyor. Birden fazla enzimin

birarada bulunabilmesiyle, özellikle in vitro dirençli beta-

laktamaz yapımıyla kimi zaman inokülum etkisi de söz ko-

nusu olabilir. Bu HİTİT çalışması sonucu aslına bakarsak.

Sonuç HİTİT çalışması sonuçlarıyla ağır GSBL pozitif bak-

teri infeksiyonlarında ampirik kullanımda dikkatli olunma-

sı gerektiğini gösteriyor.

Paterson’un bu çalışmasını hatırlayacaksınız, çalışma de-

ğil önerileri aslında. Bu güncellenmiş haliyle 2000 yılında

yayınlandığı şekliyle GSBL pozitif mikroorganizma infek-

siyonlarının tedavisinde üriner infeksiyon dışında daima

karbapeneme işaret ediliyor. Üriner infeksiyonda da siprof-

loksasin korunduğu sürece bu öneriler geçerli doğal olarak.

Konuyla ilgili ülkemizden yapılmış bir çalışmada, tedavide

ne kullandıklarını veren tek çalışma bu, Trakya’nın çalış-

ması. Kocaeli’den sayın Vahaboğlu ve ekibinin de özellikle

GSBL kısmında birlikte çalıştıkları bir makalenin sonucu.

Bakıldığında gerçekten de 11 tane CTX-M saptadıkları 11

tane olguyu, tedavi detaylarını verdiklerinde, sadece üç haf-

tada üriner izolatta siprofl oksasin duyarlılığını görerek sip-

rofl oksasin kullanabildiklerini belirtiyorlar. Bunun dışında-

ki tüm olgularda karbapenemle tedavi etmeleri gerekmiş.

Nedir peki, hangi olgularda biz GSBL pozitifl iğini düşün-

meliyiz? Yine ülkemizden çalışmalarla göstermek istedim.

Özellikle ürolojik operasyon sayın Azap’ın çalışmalarında da

tekrarlayan üriner infeksiyon ürolojik girişim ve kullanılan

antibiyotikler risk olarak saptanmıştı. Ürolojik operasyonun

önemli olduğunu son üç ayda antibiyotik kullanımının kino-

lon ve sefalosporin özellikle olmak üzere bize GSBL varlığı ko-

nusunda hatırlatıcı olduğunu, tekrar altını çizmekte yarar var.


Tüm dünyadaki ve ülkemizdeki çalışmalar birlikte değerlendi-

rildiğinde farklı çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilebilmiş.

Örneğin, siprofl oksasin kullanımı Azap’ın çalışmasında risk

olarak saptanmazken, Uludağ çalışmasında kinolon kullanı-

mının risk olarak saptandığını görüyoruz, aminopenisilinleri

saptayanlar var. Calbo, sefuroksimi, diğerlerini ikinci kuşağı

değil üçüncü kuşağı değil ama özellikle sefuroksim kullanımı-

nın GSBL pozitif infeksiyon için risk oluşturduğunu göster-

miş. Sefalosporinleri tümüyle ele alan çalışmalar var ki Bursa

Uludağ çalışması buna bir örnek. Sadece ikinci kuşağın risk

oluşturduğunu veya sadece üçüncü kuşak sefalosporin kulla-

nımının risk oluşturduğunu saptayan çalışmalar var. Aslında

buradan şu tablodan özetleyebileceğimiz şey şu ki çok eski-

lerde trimetoprim kullanımıyla trimetoprim direnç gelişimini

gösteren çalışmaları da zaten biliyoruz. Üriner infeksiyon te-

davisinde kullandığımız ajanları öncesinde kullanmış olmak

bir GSBL pozitifl iği için risk oluşturabiliyor.

Peki, tedavide ne kullanacağız? Tedavi için, az önce arada da

söyledim, çok fazla seçenek kalmıyor gibi, sadece karbape-

neme kalıyoruz gibi duruyor. Burada yine ülkemizden bir

örnek Ege grubunun, Şebnem Şenol ve arkadaşlarının (ama

arkadaşları da çok iyi tanıdığımız meslektaşlarımız) yaptık-

ları araştırma, bu prospektif gözlemsel bir araştırma. GSBL

pozitif E. coli ile gelişen üriner infeksiyonlarda fosfomisin

oldukça tercih ediliyormuş üniversitede bunların sonuçla-

rını gözlemlemişler. Yirmi yedi fosfomisin grubu, 20 kar-

bapenem grubu var. Klinik başarı fosfomisin grubunda 21,

karbapenemde 19’unda elde edilmiş (ki 20’de 19 olduğunu

söyleyelim bunun, diğeri de 27’de 21), mikrobiyolojik ba-

şarı 16 ve 16 şeklinde kendini gösteriyor. Tabi ki paydaları

farklı, bu 16 sayısını ona göre değerlendirmek gerekli. Şimdi

burada belki birazcık tartışma boyutunda işin içine katmak

lazım. Fosfomisin biliyorsunuz sadece 3 g tek doz şeklinde

kullanımı onaylı bir ajan. Buradaki kullanım daha önce fark-

lı bir çalışmada da gerçekleştirilmiş. Gün aşırı olmak üzere

3 g’lık tek günlük dozlar halinde üç doz yani gün aşırı üç

gün şeklinde uygulanarak karbapenem tedavisiyle karşılaş-

tırılmış. On iki olguda meropenem, sekiz olguda imipenem

kullanılmış karbapenem olarak. Bu çalışmada doğal olarak

şunu söylemeliyim. Komplike alt üriner infeksiyonlar alt

üriner infeksiyon söz konusu olduğunda fosfomisin belki

seçilebilir bir ajan, komplike olduğunda da fosfomisinin et-

kinliğini gösteren bir çalışma bu. Ama üst üriner sistem in-

feksiyonların da kullanımının olamayacağını çok iyi biliyo-

ruz. Aynı şeyin fosfomisinle birlikte diğer üriner antiseptik

ajanlar için de söz konusu olduğunu hatırlatmakta yarar var.

Karbapenemler için de açıkçası arada sözünü ettiğimiz gibi

antipsödomonal kapsam çok fazla gerekmiyor, üriner infek-

siyonların tedavisinde. Nadir olguda etkene yönelik olarak

gerektiğinde seçim gerçekleştirilebilir. Bu anlamda imipe-

nem ve meropenem geçmişte mecburen fazlasıyla kullandı-

ğımız ajanlar. Ancak her zaman kinolonlar için söz konusu

olduğu gibi kollateral hasarı da dikkate almamız gerekiyor.

Yakın dönemde ülkemizde kullanıma girmiş olan ertape-

nem antipsödomonal etkisi olmaması nedeniyle bu anlamda

özellik gösteriyor. Ertapenemin seft riaksonla yapılan karşı-

laştırmalı çalışmasına baktığımız zaman, komplike üriner

infeksiyonlarda erişkinlerde gerçekleştirilmiş bir çalışma bu.

İki çalışmanın randomize çift -kör çok merkezli çalışmanın

sonuçlarının birarada değerlendirilmesi, akut piyelonefrit,

diğer komplike üriner infeksiyonlar olmak üzere tedavinin


tamamlanmasında %98 ertapenem kolunda, %99 seft riak-

son kolunda piyelonefritte etkili olduğunu görüyoruz. Diğer

komplike üriner infeksiyonlarda yine sırasıyla ertapenem ve

seft riakson da %99 ve %93.8 gibi etkinlikleri olduğunu gö-

rüyoruz. En az seft riakson kadar etkili olduğunu söylemekte

yarar var. Aslına bakarsanız burada belki üriner infeksiyon

tedavisi için seft riakson farmakokinetik olarak çok uygun

mudur tartışması yapılabilir. Ama burada çok iyi bildiğimiz

birşey var ki günde tek doz uygulamasıyla ayaktan parenteral

antibiyotik tedavisine uygunluğu seft riaksonu farmakokine-

tiğinin de önünde bu endikasyonda kullanıma açık hale ge-

tirmiş ve çok yaygın kullanımı saptanan bir ajan.

Şimdi aslında bu arada belki birşeyi hatırlatmakta yarar var,

geçiş yapmadan. Bu konferansın kayıtları gün içinde sis-

teme yüklenecek, ortak panonun sol tarafına baktığınızda

bu kayıtları görebileceğiniz, kolayca ulaşabileceğiniz “Çok

Sorun Tek Çözüm” köşesini göreceksiniz. Bu köşeyi tıkladı-

ğınızda açılan internet sayfasında “Çok Sorun Tek Çözüm”

tanıtım videosuna, gerçekleşen konferansların videolarına

ve slaytlarına, İnfeksiyon Dünyası Dergisi özel sayısı olarak

yayınlanan konferans deşifrelerine ve bundan sonra gerçek-

leşecek konferansların özetlerine ulaşma şansınız var. Dola-

yısıyla bunlar yazılı olarak da elinize geçmiş olacak.

Hemen tekrar slaytımıza dönecek olursak. Seft riakson gün-

de tek doz uygulamasıyla farmakokinetiğinin de önüne geç-

miş ve bu alanda çok fazla kullanım bulmuş bir antibiyotik.

Ertapenem de bakıldığı zaman belki buna geri döneriz.

Enterobacteriaceae’ya oldukça etkili antipsödomonal etki ve

antienterokokal aktivitesinin olmaması kollateral hasarı açı-

sından önemli bir nokta. Ve üriner infeksiyon endikasyonu

için bakıldığında çok önemli farmakokinetik özellikleri var.

Başlıca eliminasyon yolu renal sekresyon ve ekskresyon ile

atılıyor. Bir gram doz uygulaması bu şekilde uygulanıyor; 24

saatte 1 g şeklinde uyguladığımız dozun 24 saat içinde %45’i

idrarda aktif ilaç şeklinde atılıyor. Uyguladığımız dozdan 36

ile 48 saat sonra dahi idrardaki düzey 2.4 mg/L. Bu pek çok

mikroorganizma için MİK90

değerinin üstünde bir konsant-

rasyon olduğunu söyleyebiliriz.

Klinik çalışmadaki etkinliğini gösterdik ertapenemin, yan

etkiler açısından da bakıldığı zaman bu seft riaksonla kar-

şılaştırmalı çalışmada en sık görülen yan etkilerinin diyare,

bulantı, baş ağrısı şeklinde olduğunu görüyoruz. Bunların

hiçbir tanesi seft riaksondan anlamlı bir yükseklik, farklılık

göstermiyor. Tüm ertapenem çalışmalarından elde edilen

sonuçlarına baktığımız zaman Teppler’in araştırmasında da

yan etkilerin yaşla da bir artış göstermediğini görüyoruz.

Altmış beş yaş üstüyle gençleri veya 75 yaş üstüyle gençleri

karşılaştırdığımızda yan etkilerin benzer oranlarda olduğu-

nu söyleyebilmek mümkün.

Tüm bunlardan özetle üriner sistem ve özellikle kompli-

ke üriner sistem infeksiyonuna etkenleri arasında direnç

önemli bir sorun. Komplike üriner sistem infeksiyonlarında

zamanında uygun tedavi başlanması için lokal direnç veri-

leri göz önüne alınmalı. Ülkemizdeki direnç verileri çok iç

açıcı sonuçlar vermiyor bize. Karbapenemler kollateral ha-

sar göz önüne alınarak seçilmeli. Antipsödomonal aktivitesi

olmayan ertapenem bu endikasyonda etkinliği ve güvenilir-

liği kanıtlanmış bir ajan.


Ben katılımınız ve dikkatiniz için çok teşekkür ederim.

Sizin değerli katkı ve sorularınızı almaktan memnuniyet

duyacağımı ifade etmek isterim.

Evet soru ve katkı yokmuş, o zaman benim sorum var.

Hemen ödül sorunuzu soralım.

“Ortak panonun sol tarafından bulunan Çok Sorun Tek

Çözüm köşesini tıkladığınızda açılan siteden aşağıdaki-

lerden hangisine ulaşamazsınız?”

Çok Sorun Tek Çözüm tanıtım videosuna, Gerçekleşen

konferansların repritlerine, E-puan ekstrenize, Yapılacak

bir sonraki konferansın özetine, Gerçekleşen konferans-

ların videoları ve slaytlarına.

Evet kazanan Yrd. Doç. Dr. Vildan Köksaldı Motor ken-

disini tebrik ediyoruz.

Sorular şimdi geldi.

- Fatma Yılmaz Karadağ: Komplike idrar yolu infeksiyon-F Y l K d ğ K lik id l i f k i

larında tedavi süresi nedir?

- Genellikle bununla ilgili de çok net ifadeler olmamakla

birlikte az önce gösterdiğim karşılaştırmalı çalışmada da

(o çalışmada en az üç gün parenteral sonrası oral devam

edilebilir özelliği var onu eklemeyi unuttum) tedavi sürele-

ri hastanın durumuna göre değişebiliyor. Komplike alt üri-

ner sistem infeksiyonlarında yedi güne kadar kısaltabilmek

mümkün. Levofl oksasinle ilgili beş günlük tedavi süresi de

var. Biraz kullandığımız ajanla da ilgili gibi ama genelde

7-10 gün diyebiliriz. Alt üriner için komplike olduğunda üst

üriner sistem infeksiyonları için geçmişte altı haft aya kadar

uzayan tedaviler varmış. Bunu da bu araştırma sırasında

öğrendim. Tabi ki artık öyle değil genellikle 10 ile 14 gün-

lük tedavi süresinin yeterli olduğunu biliyoruz. Ama tabi

ki komplike idrar yolu infeksiyonu dediğimizde çok farklı

hasta grupları çıkabiliyor, sondasından kurtulamadığımız

double J kateterle arka arkaya infekte olabilen. Dolayısıyla

hastaya göre karar vermek durumunda kaldığımız olgular

olduğunu da eklemek lazım.

- Elif Tükenmez Tigen: Ateşsiz bakteremi olasılığı düşük

olan piyelonefritte fosfomisin?

- Şimdi aslında piyelonefriti çoğu zaman kostavertebral açı

hassasiyeti ile birlikte ateş varlığıyla ifade ediyoruz. Dolayı-

sıyla ateş varlığıyla beraber bakteremi olasılığını çok düşük

kabul etmek riskli olabilir. Doğrusu piyelonefrit dendiğinde

fosfomisinle ilgili ben doğrusu hiçbir yazı, bu şekilde kul-

lanılabilir diyebileceğim hiçbir kanıt görmedim. Ancak şu

var ki benim şöyle bir deneyimim var. Tekrarlayan piye-

lonefrit atakları olan bizim öğrencimiz bir doktor hanımı

takip ettim; gerçekten çok ciddi tablolar şeklinde. O kadar

çok tedavi görmüştü ki etken de oldukça dirençli. Piyelo-

nefritini tedavi ettikten sonra süpresyon tedavisi amaçlı

fosfomisin haft a bir, üç ay kadar cesaret edebildim (hiçbir

yerde yazan birşey olmadığı için) ve çok uzun süre bu şekil-

de süprese edebildik. Ama piyelonefritin tedavisi dendiğinde

fosfomisin bütün kılavuzlarda da piyelonefrit olasılığında

uzak durulması gerekir şeklinde yazılı, kan düzeyi oldukça

sıkıntılı olabilir üriner konsantrasyonu iyi ama. Bu şekilde s

kullanmamakta yarar var diye düşünüyorum. Aslında ateş-

siz bakteremi olasılığı düşük biraz farklı bir kavram ama s

araştırmalarım sırasında sunumuma yansıtmadığım başka

birşey idrar kültürü negatif olmasına rağmen kandan etken

izole edilebilecek üriner infeksiyonlar olabileceği şeklinde bir

adet araştırma var. Özellikle sondalı hastalarda bu konuda

da veya öncesinde antibiyotik almış hastalarda akılda tut-

makta yarar var.

- Demet Hacıseyitoğlu: Sigmoid kolondan mesane yapıl-D H i ğl Si id k l d l

mış hastada aralıklı kateterizasyon varsa alt üriner sistem

infeksiyonu kolonizasyon ayırımını nasıl yaparız?

- Son derece zor, burada suprapubik hassasiyeti değerlendir-

mek söz konusu olabilir. Özellikle piyüri zaten çoğu zaman bu

hastalarda oluyor. Gerçekten sistemik semptomlarla birlikte

genellikle değerlendirdiğimizi söyleyebiliriz.


- Hüseyin Ersavaş: Önceden antibiyotik kullanımı, huzu-Hü i E Ö d ibi ik k ll h

revinde kalma, yakın zamanda hastanede yatma, 65 yaşın

üstünde hastalar ve erkek hastalar, sağlık bakımı ile iliş-

kili üriner kateter kullanımı gibi durumlarda değerlendi-

rilen hastanın infeksiyonu ciddi ise GSBL üreten bakteri

olma olasılığının artacağından tek seçenek karbapenem

gibi gözükmektedir. Bu da hastanede tedaviyi gerektir-

mektedir. GSBL üreten bakteri kültürde üremiş ise tedavi

süresi 14 günden az olabilir mi? Hastanın genel durumu

yedinci gününde stabil, kültürde üreme yok, ancak GSBL

risk faktörleri var ve tedavi süresi ne olmalıdır? Emeğini-

ze sağlık, teşekkürler.

- Ben de çok teşekkür ederim, Hüseyin Ersavaş. Aslında ger-

çekten tedavi süresiyle ilgili genel problemimiz, etkili bir te-

davi verdiysek, normalde beklediğimiz gibi 24-48 saat içinde

tedavimize yanıt almışsak bu durumda yedi güne kadar kı-

saltılabileceğini ifade eden çalışmalar da söz konusu. Bura-

da gene söylediğin gibi aslında hastayı çok güzel tarif ettiniz.

Ama takip edilebilir bir hastaysa biz mesela Ankara’da oldu-

ğumuz için Ankara’da özellikle hastaneye kolay ulaşabilir bir

hastaysa biraz daha güvenli karar verebiliyoruz erken tedavi

sonlandırma konusunda. Altmış beş yaş üstü için biraz daha

zor olabilir ama sadece erkek olduğu için komplike olduğunu

kabul ettiğimiz bir hastada başka bir anatomik fonksiyonel

bozukluk söz konusu değilse yedi günde de tedavi kesilebilir

gibi duruyor.

- Bülent Durdu: Böbrek taşı nedeniyle operasyon planla-

nan hastalarda tespit edilen asemptomatik bakteriüride

profilaksi mi, tedavi mi verilmelidir? Teşekkür ederim.

- Ben teşekkür ederim. Şimdi burada çok kesin, doğrusu hani

bu nedenle şöyle yapılmalı diye çok kesin şeyler okuyabildi-

ğim yani kanıtını gösterebileceğimi söyleyemeyeceğim size.

Asemptomatik bakteriüri için tedavi endikasyonları varsa

kanımca tedavi edilmeli. Çünkü böbrek taşı, ama taş kır-

ma demiyorsunuz operasyon olacak. Ürolojik girişim öncesi

asemptomatik bakteriürinin tedavi edilmesi konusu son de-

rece tartışmalı. İmplant cerrahisi öncesinde evet. Eğer bir ya-

bancı cisim konacaksa mutlaka uygulanmalı. Ama ürolojik

girişim öncesi asemptomatik bakteriürinin tedavi edilip edil-g

memesi konusu tartışmalı. Doğrusu genel olarak cerrahi pro-

filaksi prensiplerinden düşündüğümde ben kendi mantıksal f

bakış açımla söyleyebileceğim şu. Bana tedavi edilmeli gibi ge-

liyor. Sonuçta doku savunma fonksiyonlarını değiştireceğiniz

bir cerrahi girişim uygulaması söz konusu. Bu sırada dokuda

mikroorganizmanın yerleşmesini engelleyecek bir antibiyotik

düzeyi en azından sağlanmalı mutlaka diye düşünüyorum.

Ama implant varsa implant girişimi yapılacaksa tedavi mut-A

laka uygulanmalı öncesinde. Bu arada yine 2012 yılında

yayınlanmış dirençli mikroorganizma varlığında üriner in-y

feksiyonlara yaklaşım gibi bir derleme okudum. Yazarını şu

anda hatırlayamayacağım ama yazar tümüyle asemptomatik

bakteriürilerdeki tedavinin ortadan kaldırılması gerektiği,

bunun direnç için çok önemli olduğu, süpresyon tedavisinin

yapılmaması gerektiği, sadece gebelerdeki asemptomatik bak-

teriürinin tedavi edilebileceği ama yaşlı da dahil hiç kimsede

asemptomatik bakteriürinin tedavi edilmemesi gerektiği şek-

linde kanıta dayalı olmayan sadece direnci önlemeye yönelik

önerilerde bulunmuş ama dediğim gibi cerrahi girişimde te-

davi konusu tartışmalı, profilaksi mutlaka uygulanmalı.

- Elif Tükenmez Tigen: Ertapenemin sepsiste etkisi nedir?

- Sepsiste, tabi sepsis var sepsis var diyeceğim şimdi. Sepsi-

sin neye bağlı olduğu eğer yani primer bakteremi ilişkili ise

duyarlı etkenli sepsiste etkisizdir diyeceğimiz bir durum söz

konusu değil. En azından aksine bir verisi yok. Ama özel has-

ta koşulu yoğun bakımda yatan bir hasta, pnömoniye sekon-

der bir sepsisle ilgili de bir çalışma sonucu söz konusu değil.

Dolayısıyla burada üriner infeksiyon ürosepsis diye düşündü-

ğümüzde ertapenemi diğer komplike üriner infeksiyonlarda

olduğu gibi kullanmamız mümkün. Elif Tükenmez Tigen’e

sorusu için çok teşekkürler.

- Aydan Mavruk Kılıçoğlu: Sunumun başında tigesik-

linden bahsetmiştiniz, kanıtlanmış KR, asinetobakter

infeksiyonunda üriner sistem infeksiyonu, akciğer infek-

siyonunda tigesiklinin yeri nedir?

- Şimdi şöyle, tigesiklinin doğrusu ben yoğun bakım infeksiyon-

larıyla yoğun ilgilendiğim için çok fazla asinetobakterle kar-

şılaşıyoruz. Kolistinle kombine halde tigesiklini asinetobakter

infeksiyonlarında kullandık, oldukça fazla kullanıyoruz. Tige-

siklin tek başına olduğundan daha iyi etki aldığımızı söyleyebi-

lirim ama bunu dokümante etmiş değiliz. İn vitro çalışmamız

var. Kolistinle dirençli suşlarda dahi sinerjik olduğunu, %74’tü

geçmişte kaldı biraz çalışma ama. Hatırladığım kadarıyla ti-

gesiklin kolistinin etkinliği şeklinde. Üriner sistem infeksiyonu

için, tigesiklinle doğrusu çok fazla deneyimim yok. Çünkü bili-

yorsunuz tigesiklin üriner konsantrasyonu yüksek bir ajan de-


ğil. Dağılım hacmi çok yüksek. Yani serum konsantrasyonu da

çok yüksek değil. Bu yüzden üriner konsantrasyonu da yüksek

olmadığı için çok riske atmadığımı söyleyebilirim. Daha çok

kolistinle üriner infeksiyonu tedavi ettiğimi. Akciğer infeksi-

yonunda dediğim gibi kolistinle kombine kullandım. Neden?

Aslında tigesiklin toplum kökenli pnömonide endikasyonunda

onaylı bir ajan. Ancak hastane kökenli pnömoni çalışması ya-

rıda kesilmiş tedavi başarısızlığı nedeniyle. Bunun nedeni de

mevcut hastane kökenli pnömoni etkenlerinde tigesiklinin kul-

lanılan dozu ile yani günlük yükleme dozundan sonra günlük

total 50 mg şeklindeki uygulamasının bu infeksiyonları tedavi

etmek için yeterli akciğer doku düzeyi sağlamadığı nedeniyle.

Daha yüksek dozla ilgili yanlış hatırlamıyorsam geçmişte doğ-

rusu bunun için özellikle şu dönemde okumadım, tigesiklinde

akciğer infeksiyonundaki etkisini ama. Sanki bir tane yüksek

doz denemesini okudum ve başarısını söylüyordu diye hatırlı-

yorum ama emin olmam mümkün değil. Daha yüksek dozlar

gerekiyor gibi hastane kökenli pnömonide. Ama asinetobakter

biliyorsunuz bir çaresizlik örneği. Kolistin tedavimiz var kolis-

tin uygulamalarımız var ancak bir de hastaları düşündüğü-

müzde çoğu zaman uzun süre yoğun bakımda kalmış yaşlı,

akciğer fonksiyonlarıyla ilgili problemli hasta yani antibiyoti-

ğin yanında doğal savunma mekanizmasından çok da destek

alamadığımız hasta grubunda kolistin yanında tigesiklin az

önce söylediğim in vitro sonuca dayalı olarak kullandığımız de-

neyimimiz olan bir ajan ama tek başına sadece toplum kökenli

pnömonide tigesiklinden bahsetmek mümkün.

- Serpil Mızrakçı: Çok faydalandığım güzel sunumunuz

için teşekkürler hocam.

- Sayın Serpil Mızrakçı teşekkür etmişler ben de kendilerine

katılımları için teşekkür ediyorum.

- Sayın Taner Onay: İdrar yolları infeksiyonlarında hasta-

ya verilen iyi bakımın (infeksiyon etkenlerini azaltmak)

antibiyotik kullanımında doz ayarını nasıl yapıyoruz.

Herkeste aynı doz mu kullanılıyor?

- Genellikle herkeste aynı doz kullanılıyor. Biliyorsunuz erişkin

hastada genellikle kiloya göre doz ayarlaması çoğu zaman yap-

mıyoruz. Ancak endikasyon bazında farklı uygulamalar var.

Farmakokinetik farmakodinamik parametrelere bakarak özel-

likle akciğer infeksiyonunda var. Ama üriner infeksiyonda hele

de idrarla atılan bir ajan söz konusu olduğunda farklı dozda

uygulama gereği söz konusu değil. Hastaya verilen iyi bakımla

infeksiyon etkenlerini azaltmak belki bol sıvı alımıyla birlik-

te mesaneden daha fazla mikroorganizmanın üriner traktan

uzaklaştırılmasından bahsedebiliriz. Başka krembere aklınıza

geldi belki de ama çok yakında kremberi ile etkisinin tekrarla-

yan üriner infeksiyonları azaltmada da etkisinin olmadığı şek-

linde bir makale yayınlandı. Çok teşekkür ederim sorunuz için.

- Gül Ruhsar Yılmaz: Sunumunuz için çok teşekkür ede-Gül R h Y l S i i k kkü d

riz. Çok faydalı oldu.

- Sevgili Gül Ruhsar Yılmaz da teşekkür için yazmış, ben de

kendisine çok teşekkür ediyorum.

- Nurcan Baykam: Sevgili Dilek, güzel ve bilimsel açın-

dan çok doyurucu sunum için teşekkür ederim.

- Sevgili Nurcan Baykam yine teşekkürlerini eksik etmemiş

sağ olsun ben de çok teşekkür ederim.

- Ayşe Batırel: Acinetobacter baumannii etkenli piyelo-

nefrit/piyonefroz tedavisinde önerileriniz neler? Güncel

rehberler ve literatür eşliğinde kapsamlı sunum için te-

şekkürler.

- Ben de çok teşekkür ederim. Az önce söylemiştim üriner

infeksiyon için neye duyarlıysa ajan kolistin, kolistin yanın-

da bazen sulbaktam. Kolistin, sulbaktam, karbapenem üçlü

kombinasyonuyla başarılı sonuçlar elde edildiğini gösteren

çalışmalar var. Dolayısıyla asinetobakter infeksiyonlarıyla il-

gili sadece şunları kullanın veya şunu kullanmak doğruduru

söyleyebilmek pek mümkün değil. Mevcut durumda çoğun-

lukla kolistin duyarlı, dolayısıyla kolistini kullanmak gereki-

yor gibi. Ama çok yakında bir hastamızda şöyle birşey yaşa-

dık. Renal fonksiyonları, 65 yaşlarında trafik kazası sonrası

yoğun bakıma yatmış bir hastaydı. Üriner infeksiyon gelişti

asinetobakterle, kolistini başta çok kısa sürede böbrek fonksi-

yonları değişmeye başladı. Kolistini kesip imipenem sulbak-

tam gibi bir yaklaşımda bulunduk ve üriner infeksiyonu ol-

duğu için olduğunu düşündüğüm başarılı bir şekilde tedaviyi

sonlandırdık. Ama bunu bir pnömonide yapmak mümkün

değil. O zaman birazcık daha destek tedavilere güvenmek ge-

rekiyor. Dolayısıyla asinetobakter için iki üç soru önce söyle-

diklerim de aynen geçerli.

- Fatma Bozkurt: Her tekrarlayan komplike idrar yolu

infeksiyonunda profilaksi vermeli miyiz, belli bir atak

sayısı var mı?


- Yılda üçün üstünde atak olduğunda süpresyon önerisinde

bulunuluyor. Ancak bu birazcık duruma göre eğer genç, do-

ğurgan çağda bir kadın cinsel ilişkiyle ilişkisi varsa o zaman

profilaksi farklı, süpresyon tedavisi diyebileceğimiz altı aylık

düşük doz uygulaması şeklindeki uygulama için yılda üçün

üstünde atak olduğunu biliyorum.

- Gül Ruhsar Yılmaz: Hocam klinik olarak hep birlikte

dinledik, sunumunuz için çok teşekkürler, Dr. Zeliha Ko-

çak Tufan.

- Sayın Zeliha Koçak Tufan klinik olarak hep birlikte dinledik

teşekkür ederiz demiş. Ben de çok teşekkür ediyorum tüm kli-

niğe.

- Arzu Mirza: Dilek hocam güzel sunumunuz için çok

teşekkürler, sizi başka sunumlarda da tekrar görmek di-

leğiyle.

- Sayın Arzu Mirza’da teşekkürlerini iletmiş, ben de çok teşek-

kür ediyorum. Sonraki sunumlar kısmet.

- Suna Seçil Öztürk Deniz: Özellikle üroloji servisle-

rinde opere edilmiş double J kateterli hastalarda erta-

penem tedavisine rağmen infeksiyon devam etmekte,

ürologlar çıkarmaya taraft arlar olmamakta yaklaşımı-

nız ricasıyla.

- Şimdi tabi yabancı cisim varlığında tedavide sıkıntı ola-

bilir. Bu durumda alternatif tedavileri ben denerim. Ger-

çekten kimi zaman biz mutlaka yabancı cisimden biz kur-

tulmak istiyoruz bir şekilde. Ama takip eden hekimde o

yabancı cisme çok ihtiyacı olabiliyor. Orada kararlarımız

tabi ki hastanın yararına diye düşünmek adına hep birlikte

birbiriyle çakışabiliyor diye söyleyeyim. Açıkçası böyle bir

durumda ben kombinasyon tedavilerinin etkisini araştır-

mak isterim. İyi bir laboratuvar desteğiyle biz bölümümüz-

de laboratuvarda da bunları yapıyoruz. Örneğin, böyle bir

hastada protein sentezi üzerinden etkili bir ajanın eklen-

mesi belki işe yarayabilir diye düşünebilirim. Etkinin çeşitli

bu şekilde uygulayabileceğim ajanlarla ilgili MİK değerine

bakabilirim. MİK konusunda, dozunu ayarlayabiliyorsam

o konuda birazcık dozu artırarak üriner konsantrasyonu

MİK’in üstüne çıkarmaya çalışabilirim. Bu anlamda as-

lında hiç endikasyonu yok kesinlikle yanlış bir mesaj çık-

sın istemem. Kinolon olarak moksifl oksasin, siprofl oksasin

dirençli olmasına rağmen biliyorsunuz moksifl oksasin de

ikinci bir mutasyon gerekiyor direnç olması için. Duyarlı

olabilir bu seçeneği hani bir çıkış yolu aramak adına değer-

lendirebilirim. Ama tekrar söylüyorum üriner infeksiyonda

endikasyonu olan ajan levofl oksasin, moksifl oksasin değil,

ama size bizim sonuçlarımızı da gösterdim. İzmir’inde so-

nucu var, levofl oksasinin siprofl oksasinden çok önemli bir

farkı maalesef yok duyarlılık anlamında.

- Cemal Üstün: Komplike üriner sistem infeksiyonların-C l Ü ü K lik ü i i i f k i l

da kültürde KNS üremesi durumunda tedavi yaklaşımı

nasıl olmalıdır?

- Şimdi KNS dediğimizi Staphylococcus saprophyticus var çok

fazla tabi altta yatan bir komorbidite durumunda S. saproph-

yticus etken olmayacak diye birşey söz konusu değil. Bu durum-

da hele de semptomatik komplike üriner sistem infeksiyonu de-

diğimize göre semptomatik bir hastada uygun tedaviyi seçmekte

yarar var. Ampisilin-sulbaktam, amoksisilin-klavulanik asit kı-

lavuzlarda geçen, önerilen ajanlar bu şekilde tedavi edilebilir.

- Fatime Korkmaz: Altta yatan nedeni araştırmalarla bu-F i K k Al d i l l b

lunamayan, sondasız, GSBL pozitif üriner infeksiyonu

çok sık tekrar eden poliklinik hastalarımız var. Karbape-

nem ya da fosfomisin tedavisi ile infeksiyon geçiyor bir

haft a sonra tekrarlıyor, öneriniz olabilir mi? Sunumuz

için teşekkürler.

- Sayın Fatime Korkmaz ben de çok teşekkür ederim. Az

önce kendi takip ettiğim bir hasta örneğini vermiştim. Bu

çaresi olmadığı için dediğim gibi çok fazla da örneği olma-

dığı için fosfomisin haft ada bir uygulamayla fosfomisin şase

üç ay boyunca uygulayarak çok güzel baskıladık ve ama bu

bir anektodal bir şey, az önce eklemeyi unuttum sonrasında

da yaklaşık bir yıl sonra infeksiyon tekrarladığında oldukça

duyarlı bir E. coli suşuyla karşılaştık. Bu tabi yani hani öne-


ririm diyemiyorum kanıt yok çünkü çaresizlikte çare üretmek

diye söyleyebilirim bunu. Tekrarını önlemek için böyle bir yol

seçilebilir diye düşünüyorum. Belki nitrofurantoin ile bir süp-

resyon düşünülebilir. Biliyorsunuz ürologlar yıllarca bir sürü

hastaya devamlı nitrofurantoin önerisinde bulundular. Nit-

rofurantoinle denenebilir veya fosfomisinle denenebilir diye

düşünüyorum.

- Fatma Yılmaz Karadağ: Tedavi sonrası kontrol idrarF Y l K d ğ T d i k l id

kültürü alınmasını önerir misiniz, ne zaman?

- Özellikle problemli tekrarlayan hastalarda oldukça önemli

olduğunu düşünüyorum. Bizim genel uygulamamız (kıla-

vuzlarda mutlaka tedavi sonrası kültür alınsın gibi bir not

geçmemekle birlikte) tedaviyi kestikten 48 saat sonra almak,

en doğrusu antibiyotik düzeyi artık ortadan kalktıktan sonra

yapmak lazım kontrol kültürünü.

- Arzu Altunçekiç Yıldırım: Komplike ve rekürren infek-A Al ki Y ld K lik kü i f k

siyonlarda profilaktik uygulamalar ile ilgili düşünceniz

nedir? Teşekkürler.

- Sanırım önceki iki sorudaki cevaplarımın aynısını söyle-

mem gerekecek. Hiç artık bunlarda profilaksi uygulanmasın

diyen otörler var. Bunu bir kenara koyarsak klasik bilgi ve

kanıtı olmasa da uzman görüşü düzeyinde yılda üç kezden

fazla tekrarlayan infeksiyonlarda özellikle komplike üriner

infeksiyonlarda süpresyon tedavisi şeklinde altı aya kadar va-

ran oranlarda uygulama olabiliyor. Özellikle pediatrik yaşta

söylediğim bu uygulamadan vazgeçilsin diyen otörün dayan-

dığı noktalardan en önemlisi de bu. Özellikle pediatrik yaşta

anatomik bozukluklar nedeniyle uzun süreli süpresyon veri-

len çocuklarda GSBL oranının çok yüksek olduğunu gösteren

çalışmalara atfederek böyle bir yorum yapıyor. Dediğim gibi

hakikaten yani profilaksi uygulamadığınızda da karşınıza

hastanız devamlı hayatını engeleyen, iş gücü kaybına neden

olan bir tabloyla geliyor. Bu durumda birşeyler yapmanız la-

zım. Doğrusu dediğim gibi bir iki hastada fosfomisin ile süp-z

resyon uygulamışlığım söz konusu. Bu noktada karbapenem

gibi bir ajanı süpresyon tedavisi için önermek doğru değil gibi g

duruyor. Şimdi en azından bir iki tane elimizde ajan varken.

- Derya Tozlu Keten: Sunumunuz için çok teşekkürler

hocam. Saygılarımla.h

- Ben de çok teşekkür ediyorum sevgili Derya’yı özledik.

- Serpil Bilgi: Karbapenem kullanımında İBL pozitif bak-

terilerde İBL üretimini artıracağından karbapenemlerle t

tedavide başarısızlık oranları nedir? Kombine tedavi t

öneriliyor mu?

- Sayın Serpil Bilgi sormuş çok teşekkür ederim. Tabi İBL’yi

indüklese de İBL’den kendisi etkilenmediği için karbapenem

sonuçta mikroorganizmanın ortadan kaldırılmasını sağlaya-

caktır. Bu anlamda üriner infeksiyon için bir kombinasyona

ve diğer beta-laktamlara aminoglikozid kombinasyonu gibi

bir olasılık rehberlerde söz edilmekle birlikte karbapenemler

için söz konusu değil.

- Nuran Sarı: Güzel, kapsamlı ve faydalı sunumunuz için N S Gü l k l f d l i i

çok teşekkürler.

- Ben de çok teşekkür ediyorum Nuran aynı şekilde, seni de

özledik.

Evet, sorularımız burada bitti. Çok teşekkür ediyorum katı-

lımlar için. Sonraki konferansı bir kez daha hatırlatıyorum.

12 Şubat 2013 günü Prof. Dr. Sercan Ulusoy ile “Çok Sorun

Tek Çözüm” konferansları devam edecek. İyi günler.

Komplike Üriner Sistem İnfeksiyonları: Sorunlar ve Tedavi ......ları anlattı. Doğrusu bu...

Documents

Transcript of Komplike Üriner Sistem İnfeksiyonları: Sorunlar ve Tedavi ......ları anlattı. Doğrusu bu...