Kompliceret vaginal fødsel...10/30/2009. LH . 40. Uddrivningsperioden Caput fødes a.m. • Spontan...
Transcript of Kompliceret vaginal fødsel...10/30/2009. LH . 40. Uddrivningsperioden Caput fødes a.m. • Spontan...
Kompliceret vaginal fødsel
Årsager• Foster
– Størrelse– Lejring– Hypoksi/acidose
• Veer Den protraherede fødsel– Primært– Sekundært
• Uteroplacentare enhed– Abruptio– Navlesnorsfremfald– Uterusruptur
• Læsioner fødselsvej
10/30/2009 LH 2
Agenda
• Uregelmæssig hovedstilling• Instrumentel forløsning• Skulderdystoci• Underkropstilling• VBAC – uterusruptur
10/30/2009 LH 3
Uregelmæssig hovedstilling
• Uregelmæssig baghovedstilling• Defleksionslejer
– Forisse– Pande – Ansigt
• Høj lige stand• Dyb tværstand• Asynklin indstilling
10/30/2009 LH 4
Uregelmæssig hovedstilling
• Større omfang
• Oftere protraheret forløb /forløsning10/30/2009 LH 5
Instrumentel forløsning hovedstilling
• Indikation for forløsning – Føtal indikation? - FHR– Maternel indikation?
• Hvis ja– Hvordan– Vaginal forløsning mulig?
10/30/2009 LH 6
Lone Hvidman
Instrumentel vaginal forløsningStatus omfattende
• Anamnese • 4. håndgreb - Max lidt af caput over symfysen• Vag. Ekspl Collum og orificium: udslettet
Caput stand/rotation: under spinae –Dybeste ossøse punkt !!Fødselssvulst?
Lone Hvidman
Undersøgelse
Indvendig
Caput ved spinae
Caput mellem spinae og bækkenbunden
Caput på bækkenbunden –fingrene kan kun lige presses ind mellem caput og os coccygis
Udvendig
En lille del af caput føles i den ene side
Caput føles ikke over BI
Caput kan ses indenfor introitus
Lone Hvidman
Vaginal forløsning mulig?
• Vurdering af veaktivitet – evt s-drop• Overvej blæretømning
• Accept fra kvinden
Lone Hvidman
Vacuumforløsning
Kop typer• Hård – metal
• Blød Kop
Lone Hvidman
Valg af instrument
• Hård kop– ved fødselssvulst– uregelmæssig stilling – relativt højtstående caput– Stort barn
• Blød kop– Udgangs kop - Caput på BB – Langsom progression/udtrættet mor
• Tang?
Procedure
• Kop indføres, appliceres over fleksionspunktet
• ca 3 cm foran den trekantede fontanelle
Lone Hvidman
Lone Hvidman
Etableres vacuum
Interposition?
Lone Hvidman
Procedure Vacuum
• Træk ve-synkront • Check at caput (ossøs) følger med• Max 3-4 veer / 10-15 minutter• Kop genappliceres max x 2• Hvis blød kop slipper, da overvej hård.• Støt perinæum – overvej episiotomi
Lone Hvidman
Lone Hvidman
OBS
Vær forberedt på skulderdystoci
STOP hvis • caput ikke følger• ikke sikker forløsning i forbindelse med 4. træk• Tidsramme overskrides
OBS Kunsten er ikke at forløse vaginalt men at sadle om i tide!
Lone Hvidman
Hvad der sker hvis man ikke respekterer grænserne
Skulderdystoci
10 min til alvorlig morbiditet½-2 timer til død
Fulminant atoniblødning
Skulderdystoci
m navlesnorskompression
5 min
til første snitGrad 1 sectio
(Uterus ruptur, abruptio)
4 min
til ireversibel hjerneskadeMaternelt hjertestop
Når handling er påkrævet
STRAKS
7 min
til livstruende acidose
Risikofaktorer
– Tidl vanskelig skulderforløsning– Stort fosterskøn– Mater DM
– Langvarigt fødselsforløb– Instrumentel vaginal forløsning– Hagen kommer langsomt/vanskeligt frem
(”skildpaddetegn”)
Forreste skulder er kilet op mod symfysen og kan ikke forløses på vanlig vis
Skulderdystoci
Håndtering
Fast – fælles – planMc RobertsTryk over symfysenRotationBageste armKnæ-albueZavanelli - sectio
Håndtering
Mc Roberts manøvre
Helt fladt rygleje
Maksimal flektion i hofte – knæ samles
Normalt leje
Conjungata vera
10,5 cm
McRoberts
16o
28mm
9 mm
Conjungata vera
11,4 (+ 8,6 %)
En hjælper trykker med et konstant eller rytmisk fast tryk lige over symfysen
Tryk over symfysen fra rygside
Før hånden ind bagtil i fødselsvejen
før hånden fremad til bagsiden af forreste skulder
Tryk på skulderbladet og drej barnet til en skrådiameter
Rotationsmanøvrer
Hvis barnet ikke kan forløses herved:
Tryk på bagsiden af forreste skulder samtidigt med at der
trykkes på forsiden af bageste skulder
Rotationsmanøvrer
Imod uret
Forreste skulder
Forløsning af bageste arm
Ind bagtil fat bageste arm under albueniveau-fej armen hen over barnets forside
Skulderled i normal position
13 cm
Efter forløst bagerste arm
11 cm (-16%)
Næste trin
• Vend mater til knæ-hånd stand- gentag trinene
• Uterusrelaksation og tilbageføring af caput fulgt af sectio
Håndtering skulderdystoci
HUSK• Det er skuldrene der sidder fast – træk ikke og
drej ikke på hovedet
• Undlad fundustryk
• Skub evt først skuldrene lidt op
• Kvinden skal ikke presse før skuldrene er fri
Foster i UK
• 4 % ved termin• 25 % uge 30
• Årsager - fleste ukendt– IUGR– Uterus anomali– Lidt/meget fostervand– Misdannet foster– hypotoni
10/30/2009 LH 34
Vending
Fra uge 37+0• Normalvægtigt barn• Normal CTG• Ingen malformationer• Ej hyperekstension• Ej tidl preterm fødsel• Ej blødning• Ej tidl corporalt snit
Procedure
10/30/2009 LH 35
UK typer
10/30/2009 LH 36
• Ren sæde• Sæde-fod
– Fuldstændig– Ufuldstændig
• Fod– Fuldstænig– Ufuldstændig
10/30/2009 LH 37
Vaginal fødsel i UK
• Adgang til umiddelbar anæstesiologisk og pædiatrisk assistance
• Spontan fødsel • Ej anden indikation for sectio• Information & accept• GA > 34 +0• Sæde- eller sæde-fod præsentation• Normalt bækken• Fosterskøn mellem 2000 og 4000 g uden tegn til IUGR ved
UL inden for 2 uger før fødsel• Normal fleksion i halscolumna
10/30/2009 LH 38
Fødsel
• Partogram• Normal progression• CTG • Ved manglende progression pga vesvækkelse kan
foretages HSP • og evt vestimulation – nøje overvejes
10/30/2009 LH 39
UddrivningsperiodenSpontan fødsel til navlen:• Ved første pres i næste ve fødes barnet spontant til
scapulae• Armene lirkes fri - eller • a.m. Løvset:
– Sædet fattes, roteres med ryggen fortil under symfysen samtidig med at der trækkes bagud og nedad.
– Der trækkes ned, så hårgrænsen er fri
10/30/2009 LH 40
UddrivningsperiodenCaput fødes a.m.• Spontan (Bracht)
– Barnet løftes i bue op over moderens mave
• Mauriceau-Levret – Finger i barnets mund eller på kinder– Caput flekteres – Barnet lægges over forløsernes arm– Anden arm fatter om barnets hals/skuldre.
• Trækkes ned for nakken og herefter op over moderens mave.
10/30/2009 LH 41
10/30/2009 LH 42
10/30/2009 LH 43
Fastsiddende hoved
10/30/2009 LH 44
10/30/2009 45
UK- planlagt vag vs planlagt sectio PMR< 20/1000
Planned PlannedVaginal CSn = 511 n= 504
Mortalitet 3 0Morbiditet 26 2
Total 28 ~ 5,7% 2 ~ 0,4%
10/30/2009 LH 46
Prædiktorer for udkomme af fødslen
• Vestimulation ↓• Uddrivelsesperiodens varighed• Lav fødselsvægt ↓• Erfaren kliniker ↑
10/30/2009 LH NFOG Hot Topics 47
End of discussion?
• Vaginal fødsel ved UK ved termin er ikke længere en mulighed, dvs alle forløses ved sectio
ELLER• Planlagt vaginal fødsel i udvalgte tilfælde
efter nøje information
10/30/2009 LH 48
Vi mangler
En model, der omfatter
• Kort- og langtids risiko for barnet• Kort-og langtidsrisiko for moderen • Risiko (føtal og maternel) i relation til fremtidig
graviditet/fødsel
Som basis for individuel risiko vurdering
Vaginal fødsel efter tidligere sectio (VBAC)
Håndtering af kvinder med tidligere sectio i DK - 20065.782 (9,1%)
Elektivt kejsersnit 37% (2.157)
selektions mekanismer
Trial Of Labour Vaginal fødsel efter tidligere kejsersnit 63% (3.625) 73% (2.626)
Akut kejsersnit27% (999)
Risici ved vaginal fødsel efter tidligere kejsersnit
Akut kejsersnit (20 - 35%)
Uterusruptur (0.5 - 2.5%)som kan medføre
- øget perinatal mortalitet and morbiditet, - maternel blødning - post partum hysterektomi
Faktorer associeret til uterusruptur
• Parietet• Tidligere kejsersnit• Uterusincision• Tidsinterval fra kejsersnit til konception• Antal lag ved suturering• Infektion i relation til kejsersnit
• Igangsættelse• Epidural• Oxytocinstimulation• Dystocia/Mekanisk misforhold
Prediktion af vaginal fødsel efter tidligere kejsersnit.
Positiv association
– UK eller asfyksi som tidligere indikation– tidligere vaginal fødsel– spontant indsættende fødsel– modne cervikale forhold ved ankomst
Negativ association
– Dystocia eller disproportio som tidligere indikation– > 1 tidligere kejsersnit– Oxytocinstimulation og/eller epiduralblokade– Stigende BMI– Igangsættelse– Stort fosterskøn
Prediktion af vaginal fødsel efter tidligere kejsersnit.
Risiko for uterusruptur efter 1 tidligere kejsersnit
Fødselsmåde absolut risiko relativ risiko 95%CI
Elektivt kejsersnit 0.16% 1.0
Spontant indsættende fødsel 0.52% 3.3 (1.8 - 6.0)
Igangsættelse uden prostaglandin 0.77% 4.9 (2.4 - 9.7)
Igangsættelse med prostaglandin 2.45% 15.6 (8.1 - 30.0)
- kan forårsage uterusruptur hos flergangsfødende kvinde med eller uden tidligere kejsersnit
- øger risikoen for uterusruptur, men risikoen er forsat lav
- anses fortsat at være velbegrundet, MEN det skal anvendes med STOR forsigtighed.
Oxytocinstimulation ved tidligere kejsersnit
Epiduralblokade og vaginal fødsel efter tidligere kejsersnit
ACOG ”the use of epidural analgesia in the management of
VBAC is safe, effective and justified.”
11.00 Oxytocinstimulation
Sara
Fødsel 11.46 Apgar 7/1 9/5 10/10 pH 7.01 SBE -9.3, uterusruptur sv t cicatrice
Konklusion
Organisation og beredskab InformationSkærpet opmærksomhed og overvågning
• CTG-forandringer• Progression• Smerter• Blødning• Pludselig Ve-ophør• Pludselig regression ved vaginal eksploration
Noter og informer om plan for fremtidig fødsel ved akut sectio