Komering UlutSelatan dan Kabupaten Ogan Ilir di Provinsi · 2016. 9. 16. · Pemeriksaan Diagnostik...
Transcript of Komering UlutSelatan dan Kabupaten Ogan Ilir di Provinsi · 2016. 9. 16. · Pemeriksaan Diagnostik...
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN
PROVINSI SUMATERA SELATAN
PERATURAN DAERAH
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
NOMOR 8 TAHUN 2015
TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH
NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pendapatan asli daerahkhususnya dari sektor retribusi daerah, maka dipandang perluuntuk dilakukan penambahan objek retribusi dan penyesuaiantarif retribusi pelayanan kesehatan dan Pemakaian KekayaanDaerah;
b. bahwa dalam rangka penambahan objek dan penyesuaian tarifretribusi pelayanan kesehatan dan Pemakaian KekayaanDaerah sebagaimana dimaksud pada huruf a, maka perlumembentuk Peraturan Daerah tentang Perubahan Kedua AtasPeraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2010 tentang RetribusiDaerah;
Mengingat : 1. Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara RepublikIndonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 37 Tahun 2003 tentang PembentukanKabupaten Ogan Komering Ulu Timur, Kabupaten OganKomering UlutSelatan dan Kabupaten Ogan Ilir di ProvinsiSumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2003 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4347);
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerahdan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5049);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhirdengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentangPerubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5679);
Menetapkan
5. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu SelatanNomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah (LembaranDaerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2010Nomor 11) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan DaerahKabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 9 Tahun 2013tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun2010 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah KabupatenOgan Komering Ulu Selatan Tahun 2013 Nomor 9);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAHKABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
dan
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN
MEMUTUSKAN :
PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATASPERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANGRETRIBUSI DAERAH.
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten OganKomering Ulu Selatan Nomor 11 Tahun 2010 tentang RetribusiDaerah (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu SelatanTahun 2010 Nomor 11) sebagaimana telah diubah denganPeraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 9Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 11Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah (Lembaran DaerahKabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2013 Nomor 9),diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan Pasal 11 diubah, sehingga Pasal 11 berbunyi sebagaiberikut:
Pasal 11
Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan padapuskesmas/puskesmas pembantu dan RSUD Muaradua sebagaiberikut:
I. Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan diPuskesmas/Puskesmas Pembantu ditetapkan sebagai berikut:
No Jenis PelayananJasa
Sarana
Jasa
Pelayanan
Bahan
Habis
PakaiJUMLAH
5% 80% 15%
I Rawat Jalan
1. Poliklinik Umum
(pemeriksaan dan pemberianobat)
500 8.000 1.500 10.000
2. UGD 1.250 20.000 3.750 25.000
II Pertolongan Persalinan1. Pemeriksaan Kehamilan
(ANC)1.000 16.000 3.000 20.000
2. Persalinan Normal 25.000 400.000 75.000 500.000
3. Pelayanan Ibu Nifas DanBayi Baru Lahir
1.000 16.000 3.000 20.000
4. Pelayanan Prarujukan PadaKomplikasi Kebidanan DanNeonatal
5.000 80.000 15.000 100.000
5. Pelayanan Perdarahan PascaKeguguran Persalinandengan Penyulit,Rawat InapKomplikasi Kehamilan,Persalinan,Nifas dan BBL
32.500 520.000 97.500 650.000
6. Pelayanan Tindakan PascaPersalinan (misal manualplasenta)
7.500 120.000 22.500 150.000
7. KB Pasca Persalinan
a. Jasa Pemasangan Alkon
1) IUD dan Implant 3.000 48.000 9.000 60.000
2) Suntik 500 8.000 1.500 10.000
b. Penanganan KomplikasiKB Pasca !Persalinan
5.000 80.000 15.000 100.000
in Pelayanan Rawat Inap1. Tanpa Makanan 2.500 40.000 7.500 50.0002. Dengan Makanan 3.500 56.000 10.500 70.000
rv Pelayanan Tindakan Medik Umum1. Jahit Luka 1-5 2.500 40.000 7.500 50.000
2. Jahit Luka 6-10 3.000 48.000 9.000 60.000
3. Jahit Luka 11-20 4.000 64.000 12.000 80.000
4. Jahit Luka 20-30 5.000 80.000 15.000 100.000
5. Perawatan Luka Ringan 1.000 16.000 3.000 20.000
6. Perawatan luka Sedang 2.250 36.000 6.750 45.000
7. BukaJahitan 750 12.000 2.250 15.000
8. Pasang Tampon 1.250 20.000 3.750 25.000
9. Pasang Spalk 2.000 32.000 6.000 40.000
10. Debrimen Luka 4.750 76.000 14.250 95.000
11. Minor Surgeri Set 10.000 160.000 30.000 200.000
12. Sunat Pria 10.000 160.000 30.000 200.000
13. Tindik Daun Telinga 1.250 20.000 3.750 25.000
14. Incisi/Punctie 1.500 24.000 4.500 30.000
15. Pasang/cabut IUD 3.750 60.000 11.250 75.000
16. Pasang/cabut Implant 4.000 64.000 12.000 80.000
17. Bilas Lambung 5.000 80.000 15.000 100.000
18. Luka Putus Tendon (1-5) 10.000 160.000 30.000 200.000
19. Kateterisasi KandungKemih
3.500 56.000 10.500 70.000
20. Vena sectie 10.000 160.000 30.000 200.000
21. Pasang Infus/Transfusi 2.500 40.000 7.500 50.000
22. Pengambilan benda asinghidung/telinga 2.500 40.000 7.500 50.000
23. Kuretase 15.000 240.000 45.000 300.000
24. Vaccum Ekstraksi 30.000 480.000 90.000 600.000
25. Forcep 30.000 480.000 90.000 600.000
26. Pasang WSD 15.000 240.000 45.000 300.000
27. Pemasangan Sonde 7.500 120.000 22.500 150.000
28. Nebulizer 6.000 96.000 18.000 120.000
29. Klisma 2.500 40.000 7.500 50.000
30. Pasang TamponEpistaktis
3.250 52.000 9.750 65.000
31. Iritasi telinga/mata 3.500 56.000 10.500 70.000
32. Pasang Ransel Verband 2.500 40.000 7.500 50.000
33. Oksigen p^nnilimeter 15 240 45 300
V Tindakan Medik Gigi & Mulut1.Rawat sarap gigi 1 x
kunjungan2.000 32.000 6.000 40.000
2. Bongkar tambalan gigi 2.500 40.000 7.500 50.000
3. Cabut gigi tetap 5.000 80.000 15.000 100.000
4. Cabut gigi tetap dengankomplikasi ringan 7.500 120.000 22.500 150.000
VI
VII
5. Cabut gigi deicidui6. Pembersihan karang
perrahang7. Insisi Abses intra oral
Pemeriksaan Diagnostik1. Radiologi
2. ECG
3. USG
&&
Pemeriksaan Laboratorium
1. Golongan Darah + rh2. Laju Endap Darah3. Haemoglobin Darah
4. DDR
5. Eritrosit
6. Leukosit
7. Glukosa Darah
8. Asam Urat
9. Kolesterol Total
10. Widal
11. Sputum BTA12. Urine Lengkap
13. Urine Reduksi
14. Test Kehamilan15. Faeces Lengkap16. Hematokrit
17. Trombosit
18. Ureum
19. Kreatinin
20. Bilirubin Total
21. SGOT
22. SGPT
23. Alkalin Pospatase
24. Protein Total
25. Koh (Jamur)26. TesSerening Urine
Narkotika
1.500
3.500
3.750
5.000
3.500
3.500
1.000
500
500
500
500
500
750
1.250
1.250
1.750
750
750
2.500
750
750
750
500
1.250
1.250
1.250
750
750
750
1.000
750
7.500
24.000 4.500 I 30.000
56.000 10.500 70.000
60.000 11.250 75.000
80.000 15.000 100.000
56.000 10.500 70.000
56.000 10.500 70.000
16.000 3.000 20.000
8.000 1.500 10.000
8.000 1.500 10.000
8.000 1.500 10.000
8.000 1.500 10.000
8.000 1.500 10.000
12.000 2.250 15.000
20.000 3.750 25.000
20.000 3.750 25.000
28.000 5.250 35.000
12.000 2.250 15.000
12.000 2.250 15.000
40.000 7.500 50.000
12.000 2.250 15.000
12.000 2.250 15.000
12.000 2.250 15.000
8.000 1.500 10.000
20.000 3.750 25.000
20.000 3.750 25.000
20.000 3.750 25.000
12.000 2.250 15.000
12.000 2.250 15.000
12.000 2.250 15.000
16.000 3.000 20.000
12.000 2.250 15.000
120.000 22.500 150.000
II. Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan diRumah Sakit Umum Daerali Muaradua sebagai berikut:
A. TARIF PEMERIKSAAN
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1. Poli klinik gigi dandokter umum
750 12.000 2.250 15.000
2. Poli klinik spesialis 1.750 28.000 5.250 35.000
3. Konsultasi spesialis 3.000 48.000 9.000 60.000
B. TARIF RAWAT JALAN POLI GIGI
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
l. Cabut gigi
- Tetap depan 2.000 32.000 6.000 40.000
- Sisaakar 2.500 40.000 7.500 50.000
- Tetap Ml M2 7.500 120.000 22.500 150.000
- Tetap M3 terihat 10.000 160.000 30.000 200.000
- Decidui/gigi susu 1.400 22.400 4.200 28.000
- Dengan komplikasi 3.750 60.000 11.250 75.000
2 Penambalan gigi
- Tambal sementara 2.250 36.000 6.750 45.000
- Amalgam 3.000 48.000 9.000 60.000
- Art 3.500 56.000 10.500 70.000
- Silikat/sinar 4.000 64.000 12.000 80.000
3 Operasi gigi dan mulut
A. Operasi Kecil
- Alveolectomy 7.500 120.000 22.500 150.000
- Opervulectomy 7.500 120.000 22.500 150.000
- Gingivectomy 7.500 120.000 22.500 150.000
B. Operasi Sedang
- Odontectomy 18.000 288.000 54.000 360.000
- Exterpatie cysta 11.000 176.000 33.000 220.000
- Apex resectie 11.000 176.000 33.000 220.000
- Insisi abses 5.000 80.000 15.000 100.000
4 Calculectomy rahang 10.000 160.000 30.000 200.000
5 Scaling rahang full 6.250 100.000 18.750 125.000
6Scaling rahangatas/bawah
3.125 50.000 9.375 62.500
7 Perbaikan susunan gigi
A. Lepasan 17.500 280.000 52.500 350.000
B. Lekat 20.000 320.000 60.000 400.000
8 Perbaikan gigi palsu
A. Partai prothese 7.500 120.000 22.500 150.000
B. Full prothese 47.500 760.000 142.500 950.000
C. TARIF RAWAT JALAN POLI THT
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
DELAYANANBAHP
JUMLAH (RP)
5% 80% 15%
1 Tindakan Ringan3500 56000 10500 70.000
2 Tindakan Sedang7500 120000 22500 150.000
3 Tindakan Berat15000 240000 45000 300.000
D. TARIF TINDAKAN POLI KEBIDANAN DAN KB
No JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1 Incicie luka < 3cm 1.500 24.000 4.500 30.000
2 Incicie luka > 3cm 5.000 80.000 15.000 100.000
3 bukajahitan 150 2.400 450 3.000
4 suntik KB/TT 750 12.000 2.250 15.000
5 cellocerisasi 1.500 24.000 4.500 30.000
6 inspecullo 1.500 24.000 4.500 30.000
7 pasang IUD 2.000 32.000 6.000 40.000
8 buka IUD 2.000 32.000 6.000 40.000
9 buka pasang IUD 2.500 40.000 7.500 50.000
10 pasang posarium 2.500 40.000 7.500 50.000
11 buka posarium 2.500 40.000 7.500 50.000
12 pasang implant 2.500 40.000 7.500 50.000
13 buka Implant 2.500 40.000 7.500 50.000
14 buka pasang Implant 2.500 40.000 7.500 50.000
15 Doug lass fungsie 1.500 24.000 4.500 30.000
16 versi Extrasie 1.500 24.000 4.500 30.00017 vt 1.500 24.000 4.500 30.000
18 ANC 750 12.000 2.250 15.000
19 vasektomi 20.500 328.000 61.500 410.000
20 tubektomi 20.500 328.000 61.500 410.000
21 Ganti perban 1.500 24.000 4.500 30.000
E. TARIF KEBIDANAN LAINNYA
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASAPELAYANAN
BAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1 Kuldosiateis 2.500 40.000 7.500 50.000
2 Pasang Lunumaris 2.500 40.000 7.500 50.000
3 Pasang Cincin 5.000 80.000 15.000 100.000
4 Biopsi 1.000 16.000 3.000 20.000
5 Marsupialisasi 8.500 136.000 25.500 170.000
6 Inferforasi 7.500 120.000 22.500 150.000
F. TARIF PEMERIKSAAN POLI ANAK
NO JENIS PELAYANAN
i
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAJBAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1 Mantoux Test 5.000 80.000 15.000 100.000
2 Nebulizer 3.750 60.000 11.250 75.000
G. TARIF TINDAKAN RINGAN SEDERHANA ZAL ANAK
(NEONATUS)
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANA
N
BAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1 Suction 1.500 24.000 4.500 30.000
2 Transfusi darah 1.500 24.000 4.500 30.000
3 Tampon Epistaksis 1.000 16.000 3.000 20.000
4 Ganti Perban 750 12.000 2.250 15.000
5 Pemasangan Infus 750 12.000 2.250 15.000
6 Section 1.750 28.000 5.250 35.000
7 maag slang 2.200 35.200 6.600 44.000
8 Pemasangan Sonde 1.500 24.000 4.500 30.000
9 Kateterisasi
Kandung Hamil 1.500 24.000 4.500 30.000
H. TARIF TINDAKAN SEDANG ZAL ANAK (NEONATUS)
NOJENIS
, PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1 Resusitasi Obat-
Obatan Ambu bag5.000 80.000 15.000 100.000
2Perawatan Bayidalam incubator
5.000 80.000 15.000 100.000
3 Nebulizer 3.750 60.000 11.250 75.000
4 Insisi 5.000 80.000 15.000 100.000
5Resusitsi
Endoderem5.000 80.000 15.000 100.000
6 Scorteen 2.500 40.000 7.500 50.000
7 NGT 2.500 40.000 7.500 50.000
8 DC 2.500 40.000 7.500 50.000
9 IVEP 2.500 40.000 7.500 50.000
10 GE 1.500 24.000 4.500 30.000
11 ECG 1.500 24.000 4.500 30.000
12 Pasang tampon 1.000 16.000 3.000 20.000
13 Necrotomy 2.500 40.000 7.500 50.000
14 Insisi Abces! 2.500 40.000 7.500 50.000
15 Suction 2.500 40.000 7.500 50.000
16Bacario ECG
{Dokter)2.625 42.000 7.875 52.500
17 Perawatan Luka 2.625 42.000 7.875 52.500
18 Clisma 2.500 40.000 7.500 50.000
I. TARIF TINDAKAN RINGAN PENYAKIT DALAM DAN BEDAH
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1PemasanganInfus/tranfusi
1.750 28.000 5.250 35.000
2 Ganti Perban ringan 1.350 21.600 4.050 27.000
3 Ganti Perban Berat 2.250 36.000 6.750 45.000
4 Pemasangan NGT 2.000 32.000 6.000 40.000
5 Suction 1.750 28.000 5.250 35.000
6 Nebulezer 2.500 40.000 7.500 50.000
7 Tranfusi Darah 2.250 36.000 6.750 45.000
J. TARIF TINDAKAN SEDANG PENYAKIT DALAM DAN BEDAH
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1 Kumbah lambung/GastricLavage
5.000 80.000 15.000 100.000
2 Fungsi Pleora 3.000 48.000 9.000 60.000
3 Slem Zweiger 1.500 24.000 4.500 30.000
4 ECG 2.000 32.000 6.000 40.000
5 Insisi 2.500 40.000 7.500 50.000
6 Klisma 1.500 24.000 4.500 30.000
7 Pemasangan Kateter urine 3.000 48.000 9.000 60.000
8 Necrotomi 1.750 28.000 5.250 35.000
K. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF RAWAT INAP
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1 Fungsi flaura 15.000 240.000 45.000 300.000
2 Fungsi Addomen 15.000 240.000 45.000 300.000
3 Fungsi Kandung Kemih 15.000 240.000 45.000 300.000
4 Pemasangan Sonde 15.000 240.000 45.000 300.000
5 WSD 17.500 280.000 52.500 350.000
L. TARIF TINDAKAN MEDIS UGD
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASAPELAYANAN
BAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1 konsul UGD 750 12.000 2.250 15.000
2 pemasangan infus/tranfusi 1.750 28.000 5.250 35.000
3 jahit luka (1-5) 1.250 20.000 3.750 25.000
4 jahit luka (5-10) 2.750 44.000 8.250 55.000
5 jahit luka (11-20) 7.000 112.000 21.000 140.000
6 jahit luka (21-30) 10.000 160.000 30.000 200.000
7 luka putus tendon 2.500 40.000 7.500 50.000
8 perawatan luka ringan 750 12.000 2.250 15.000
9 perawatan luka sedang 1.850 29.600 5.550 37.000
10 perawatan luka berat 2.500 40.000 7.500 50.000
11 angkat jahitan < 10 1.000 16.000 3.000 20.000
12 angkat jahitan > 10 2.000 32.000 6.000 40.000
13 Ganti verban 1.250 20.000 3.750 25.000
14 heading situasi multiple 10.000 160.000 30.000 200.000
15 heacting situasi 2.500 40.000 7.500 50.000
16 incici abses kecil 1.250 20.000 3.750 25.000
17 penanggulangan syok berat 3.500 56.000 10.500 70.000
18 penanggulangan syoksedang
1.750 28.000 5.250 35.000
19 Penanggulangan syokringan
1.000 16.000 3.000 20.000
20 incici abses besar 3.500 56.000 10.500 70.000
21 pasang tampon 1.000 16.000 3.000 20.000
22 buka tampon 500 8.000 1.500 10.000
23 angkat peluru 5.000 80.000 15.000 100.000
24 bilas lambung 5.000 80.000 15.000 100.000
25 debridemen luka 4.500 72.000 13.500 90.000
26 pasang kateter 3.000 48.000 9.000 60.000
27 up kateter 500 8.000 1.500 10.000
28 pasang NGT 5.000 80.000 15.000 100.000
29 up NGT 500 8.000 1.500 10.000
30 pasang WSD 6.250 100.000 18.750 125.000
31 bidai/spalac 2.500 40.000 7.500 50.000
32 resusitasi RJP 1.500 24.000 4.500 30.000
33 Vena Suction 10.750 172.000 32.250 215.000
34 pengambilan benda asinghidung/telinga
2.500 40.000 7.500 50.000
35 Sirkumsisi 10.000 160.000 30.000 200.000
36 pasang ransel verban 4.150 66.400 12.450 83.000
37 pasang OPA (gudel/mayo)i
2.500 40.000 7.500 50.000
38 pengobatan luka bakar <25% 2.500 40.000 7.500 50.000
39 pengobatan luka bakar>25%-50%
4.000 64.000 12.000 80.000
40 pengobatan luka bakar > 50^ 5.000 80.000 15.000 100.000
41 perawatan gangrene 1.750 28.000 5.250 35.000
42 suction 1.500 24.000 4.500 30.000
43 eksterpasi atheroma >2 cm 10.000 160.000 30.000 200.000
44 eksterpasi ganglion >2 cm 10.000 160.000 30.000 200.000
45 eksterpasi kuku 2.500 40.000 7.500 50.000
46 Minor surgery 12.500 200.000 37.500 250.000
47 manual placenta 22.500 360.000 67.500 450.000
48 Kuretase 30.000 480.000 90.000 600.000
49 Tindik daun telinga 1.000 16.000 3.000 20.000
50 Irigasi mata 2.500 40.000 7.500 50.000
51 Iriga'si telinga 3.000 48.000 9.000 60.000
52 Pemberian oksigen/perliter 350 5.600 1.050 7.000
53 EKG 2.000 32.000 6.000 40.000
54 USG 2.500 40.000 7.500 50.000
55 VER : hidup 2.000 32.000 6.000 40.000
56 VER : mati 8.750 140.000 26.250 175.000
57 Perawatan jenazah 5.000 80.000 15.000 100.000
58 Pemeriksaan dalam rangkapenerbitan Surat rujukan
500 8.000 1.500 10.000
59 Nebulizer 3.750 60.000 11.250 75.000
60 pemakaian monitor 3.750 60.000 11.250 75.000
61 Klisma 1.750 28.000 5.250 35.000
M. TARIF POLI KLINIK MATA
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1 Slip Lam 750 12.000 2.250 15.000
2 Visus 500 8.000 1.500 10.000
3 Tonometri 500 8.000 1.500 10.000
4 Isyhihara 1.250 20.000 3.750 25.000
5 Fundus 1.250 20.000 3.750 25.000
6 Spoeling mata+bebattekan
2.500 40.000 7.500 50.000
7 korpus aelum mata 7.500 120.000 22.500 150.000
8 perawatan luka mata < 5jahitan
500 8.000 1.500 10.000
9 perawatan luka mata > 5jahitan
1.000 16.000 3.000 20.000
10 ganti verban ringan 500 8.000 1.500 10.000
11 irigasi mata 1.500 24.000 4.500 30.000
12 injeksi 750 12.000 2.250 15.000
N. TARIF RAWAT INAP DALAM, BEDAH, KEBIDANAN, ANAK
NOKOMPONEN
TARIF
JENIS PELAYANAN RAWAT INAP
KELASI KELASII KELASin
1 akomodasi 200.000 100.000 60.000
2visito Dokter
Spesialis/Umum40.000/20.000 30.000/20.000 20.000/15.000
3 jasa perawatan 30.000 25.000 20.000
Jumlah (Rp) 270.000/250.000 155.000/145.000 100.000/95.000
Keterangan Bayi baru lahir dengan inkubasi dikenakanbiaya tambahan Rp.30.000/hari
O. TARIF RAWAT INAP DAN TINDAKAN ICU1. TARIF RAWAT INAP ICU
NO KONSULTASIRUANG ICU
KELAS KHUSUS UMUM1 Akomodasi/jasa rumah sakit 120.000 60.000
2 Dokter Konsulen/spesialis 90.000 45.000
3 Dokter Umum 70.000 40.000
4 Jasa Perawatan 70.000 40.000
5 Alat Kesehatan 50.000 25.000
Jumlah (Rp) 400.000 210.000
2. TARIF TINDAKAN DI RAWAT INAP ICU
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%
1 Balance Cairan Per Shif 715 11.440 2.145 14.300
2 Bladder Scan 1.560 24.960 4.680 31.200
3Buka Jahit + Buka
Drain [ 3.120 49.920 9.360 62.4004 Buka jahit 1-5 Jahitan 585 9.360 1.755 11.700
5Buka Jahit 6-15
Jahitan 910 14.560 2.730 18.200
6Buka Jahit >16
Jahitan 1.560 24.960 4.680 31.200
7Buka Jahit Post
Operasi Craniotomi 3.900 62.400 11.700 78.0008 Dc Shock 7.800 124.800 23.400 156.0009 Ekg Manual 2.275 36.400 6.825 45.500
10Ganti Elektroda
Monitoring 585 9.360 1.755 11.70011 Ganti Verban Besar 1.300 20.800 3.900 26.00012 Ganti Verban Kecil 650 10.400 1.950 13.00013 Ganti Verban Khusus 3.250 52.000 9.750 65.00014 Ganti Verban Mata 715 11.440 2.145 14.30015 Ganti Verban Sedang 1.105 17.680 3.315 22.10016 Infusion Pump Per Hari 1.170 18.720 3.510 23.40017 Injeksi Bayi 715 11.440 2.145 14.300
18Injeksi Rawat Inap /Shif 650 10.400 1.950 13.000
19 Intubasi Per Kali 3.770 60.320 11.310 75.40020 Klisma 1.040 16.640 3.120 20.80021 Kumbah Lambung 7.800 124.800 23.400 156.00022 Matras Decubitus 2.080 33.280 6.240 41.600
23Memberi Makan / NgtPer Shif 715 11.440 2.145 14.300
24 Monitoring Ekg 3.705 59.280 11.115 74.10025 Nebulizer Per Kali 1.300 20.800 3.900 26.00026 Oksigen 10L 1.638 26.208 4.914 32.76027 Oksigen 2L 328 5.242 983 6.55228 Oksigen 3L 491 7.862 1.474 9.82829 Oksigen 4L 655 10.483 1.966 13.10430 Oksigen 5L 819 13.104 2.457 16.38031 Oksigen 6L 983 15.725 2.948 19.65632 Oksigen 8L 1.310 20.966 3.931 26.20833 Oksigen 9L 1.474 23.587 4.423 29.48434 Oxymetri 1.495 23.920 4.485 29.90035 Paket ICU 35.750 572.000 107.250 715.000
36Pasang 1 ElektrodaMonitoring 553 8.840 1.658 11.050
37Pasang 2 ElektrodaMonitoring 780 12.480 2.340 15.600
38Pasang 3 ElektrodaMonitoring 1.170 18.720 3.510 23.400
39 Pasang Catheter Bayi 975 15.600 2.925 19.500
40Pasang CondomCatheter 585 9.360 1.755 11.700
41 Pasang Infus / Tind 1.040 16.640 3.120 20.800
42 Pasang Kateter 1.040 16.640 3.120 20.800
43 Pasang Ngt / Tind 1.053 16.848 3.159 21.060
44 Pasang Ngt Bayi 1.105 17.680 3.315 22.100
45 Pasang Spalk Besar 2.535 40.560 7.605 50.700
46 Pasang Spalk Sedang 2.080 33.280 6.240 41.600
47 Pasang WSD 23.400 374.400 70.200 468.000
48 Pemasangan CVP 110.500 1.768.000 331.500 2.210.000
49 Pemasangan ETT 18.850 301.600 56.550 377.000
50Pemasangan ObatLewat Infus / Tind 943 15.080 2.828 18.850
51 Pemberian Infus Terapi 1.053 16.848 3.159 21.060
52
Pembenan Obat
(NGT,Oral,Tetes,Supositoria) 585 9.360 1.755 11.700
53Perawatan
Decubitus/Tind 943 15.080 2.828 18.850
54 Perawatan Infus / Hari 943 15.080 2.828 18.850
55 Perawatan Jenazah 650 10.400 1.950 13.000
56Perawatan Lua Kotor
Besar (> 10 Cm) 2.080 33.280 6.240 41.600
57Perawatan Luka Bakar
Dg KOmplikasi 5.135 82.160 15.405 102.700
58Perawatan Luka Bersih
Besar (>10 Cm) 1.950 31.200 5.850 39.000
59Perawatan Luka Bersih
Kecil (1-5 Jahitan) 715 11.440 2.145 14.300
60Perawatan Luka Bersih
Sedang (6-10 Jahitan) 715 11.440 2.145 14.300
61Perawatan Luka Kotor
Kecil (1-5 Jahitan) 585 9.360 1.755 11.700
62Perawatan Luka Kotor
Sedang (6-10 Cm) 1.560 24.960 4.680 31.200
63Perawatan Luka Post
Op Craniotomi 2.340 37.440 7.020 46.800
64 Personal Hyggine II 1.560 24.960 4.680 31.200
65 Personal Hygiene 780 12.480 2.340 15.600
66 Pungsi Asites 23.400 374.400 70.200 468.000
67 Pungsi Pleura 23.400 374.400 70.200 468.000
68 Resusitasi cairan 1.950 31.200 5.850 39.000
69 RJP 2.600 41.600 7.800 52.000
70 Skin Tes 715 11.440 2.145 14.300
71 Spulling Kateter 1.040 16.640 3.120 20.800
72 Suction Icu Per Shif 650 10.400 1.950 13.000
73 Syringe Pump / Hari 1.170 18.720 3.510 23.400
74 Transfusi Darah / Tind 1.040 16.640 3.120 20.800
75 Vebriding 650 10.400 1.950 13.000
76 Vena Seksi 5.915 94.640 17.745 118.300
77 Ventilator 5.850 93.600 17.550 117.000
P. TARIF TINDAK MEDIS OPERATIF
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1KELOMPOK 1
(OPERASI BESAR)200.000 3.200.000 600.000 4.000.000
a. Anak
1. anoplastisederhana
2. biopsi /laparotomi proof
3. detorsi testis
denganorcidopexi
4. eksisi kista
urachus
5. gastroduodenoskoPi
6. khordektomi
pada hyspopadya7. kolostomi
8. laparotomy danappendectomy
9. laparotomy padaperporasi anak
10. laparotomy padatrauma abdomen
b. Digestive1. eksplorasi ductus
koledokus
2. laparotomyeksplorasi
3. laparotomy VC4. reseksi
anastomosis
5. transeksi
esopagus
c. Gigi dan mulut
L arthrosplasty2. reposisi praktur
rahang simple3. resectie rahang
d. Kebidanan
1. operasi tumorjinak
2. seksio sesaria
3. kistektomi
4. myomektomy
5. histerektomy6. ekstipasi
adenomiosis
e. Mata
1. ektropion sikatrik
2. kapsulektomy
3. keratoplasti
4. koreksi stabimus
5. operasi katarak
6. orbitotomy
7. parasentesa8. repair ruptur
korneosklera
9. ruptur palpebramoderate
10. scleral
f. Onkologi1. amputasi eksisi
kista
2. BCS
3. Eksisi higroma
4. eksisi luas lokal
5. lobektomi tiroid
6. mandibulektomy
7. tumor ganas
g. Ortopedy1. acetabulasplasty2. alar transverse
fusion
3. ACD
4. ACC
5. Arthrodesis sendi6. arthroscopy
terapeutik7. open disektomy
h. THT
1. BSEF
2. eksplorasi abses
3. fare head flap
i. Urologi1. biopsi ginjal
terbuka
2. TVP / TMP
KELOMPOK 1(OPERASI SEDANG)
Anak
1. apendiktomysimple
2. eksisi baker /ganglion
3. eksisigynaecomasty
150.000
4. eksisi
hemangioma5. eksisi kista
6. fistulektomyperinial
7. gastroduodenosko
Pi
8. ligasi tinggi9. orchidectomy
10. potong stump
11 prolaps anus12 repair defek
hernia umbilical
b. Degestive
1. apendictomy2. herniotomi
c. Kebidanan
1. eksisi kista
tiroglosus2. operasi
menchester
fortigel
d. Gigi dan mulut1. extirpatie plunging
ranula
2. reposisi fixatie3. tindakan blok
resectie
e. Mata
2.
sklerotomyanterior
/posteriorbiopsi tumororbita
2.400.000 450.000 3.000.000
3. eksisi tumor
adneksa sedang4. goniotomi5. koreksi extrapion6. koreksi
simbleparon
7. pthisis bulbi8. repair ruptur
palpebratranskanal
9. tindakan
congenital fornixplastik
10. trabekulektomy
f. Onkologi1. drainase kista
prancreas
2. eksisi kista ductus3. eksisi mamae
aberrant
4. eksisi .multipelFAM
5. ektirpasi tumorjinak kulit
6. mastektomi
subkutances7. pemasangan
traksi servical8. potong flaf
g. Orthopedi1. liberation joibt
stiffness
2. osteotomy jarideformites
3. total jointarthroplasty
4. amputasitrasmedular
5. biobsi vertebralevel 1
6. closed prakturintercondilar
femur
7. closed prakturproksimal tibia
8. closed reduksi
dengan anastesiumum
9. double osteotomypelvis
h. THT
1. adenoidektomy2. caldwell luc
anthrostomy
3. eksplorasi abses4. eksplorasi kista
5. ekstirpasi kista6. broncialis
7. ektirpasi papiloma8. ektirpasi tumor
jinak9. eksisi CA Laring
dengan laser10. laringoskopi11. pemasangan pipa
1 shepard |
•
12. pembukaanlubang hidungTHT
13. regional plap
14. septum reseksi
15. tracheostomyi. Thorak
rewiring sternum
j. Urologi1. biobsi prostat2. biobsi ginjal3. biobsi testis
4. sistoskopi
KELOMPOK 13
{OPERASI RINGAN)100.000 1.600.000 300.000 2.000.000
a. Anak
1. biobsi insisi
tumor
2. biobsi rectum full
thicnes
3. biobsi limpoma/ganglion
4. eksisi granuloma5. eksisi
hemangiomakecil
6. eksisi drainase
7. release synecsia
8. release tongue tie
9. sirkumsisi padaphimosis dengannarkose
b. Digestive, 1. apendictomy
akut
2. etraksi benda
asing di salurancema
3. hemoroidektomy4. hemostatis
saluran cerna
5. kolostomy6. pemasangan
flocare
7. polipektomysaluran cerna
8. savary bouge
9. operasi herniatanpa komplikasi
c. Gigi dan mulut1. alveolktomy2. apek reseksi
3. anucleatie kista
4. excochliasi
5. ekstirpasi tumor6. fistulektomy7. frenectomy8. gingivektomy9. insisi mucocele
10. marsupialisasiranula
11. adontektomy12. operculectomy13. pencabutan gigi
dengankomplikasi
14. penutupanoroantral fistula
d. Kebidanan
1. cone biobsi
2. ekterpasi kistabartolin
3. ekterpasi miomageburt
4. drainase pushistrektomi trans
vaginal5. kuretase dengan
narkose
6. laparoskopyoperatif
7. repair periniumgrade in -IVpascasalin
8. sirklase
9. tindakan manual
plasente10. tubaplasti11. tubektomi
12. vasektomi
e. Mata
1. eksisi tumor
adneksa kecil
2. foto koagulasilaser
3. gonioplasty4. goniotomy5. laser iridotomy6. pterigium7. repair ruptur
palpebra simpel8. reposisi iol9. reposisi iris10. ret cam +narkose
11. YAG laser
f. Onkologi1. biobsi eksisional
dalam narkose
2. biobsi insisisonalnarkose
3. eksisi FAM < 5
cm
4. ektirpasi tumorjinak < 3 cm
5. pengangkatanfibro adenom
mamae
6. tumor tulang/reshaping untuktorus
g. Orthopedi1. amputasi2. amputasi jari
ekstra digit3. angkat k- wire
dengan hekting4. angkat pen5. arthopiasti sendi6. biobsi nerve7. boni bridge8. capsulektomy
sendi
9. closed reduktion
dan pemasangan: ©p__ I
10. curettage +bonegraf tumorjinak tulangdebridement
nekrotik tissue
debridement jari
belloque tampondalam narkose
biobsi telinga
biobsi tumor
hidungekstirpasi polip
insisional biobsi
kelenjar leheririgasi sinus
lobulaplasti
11.
12.
h. THT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8. pemasangan
gromet dgnnarkose
9. pemasangan pilarimplant
10. tonsilektomy
11. somnoplasty
12. turbilektomy
13. sinuskopi
i. Urologi1. cabut DJ stent
2. meatoplasti
3. meatdtomy
4. operasi hydrokel
5. vasektomydengan narkose
j. Vaskuler1. ekstirpasi
fibroma
2. debridement
ulang vaskuler3. fasciotomy
4. plebektomy
5. rekontruksi
vaskuler
sederhana
6. repair komplikasiAV shunt
7. trombektomy
KELOMPOK OPERASI
KHUSUS
tindakan operasi yangtidak terdapat dalamoperasi tipe I, II, IIIdalam Peraturan Menteri
Kesehatan RepublikIndonesia Nomor : 416/Menkes/ PER /II/ 2011
325.000 5.200.000 975.000 6.500.000
Biaya Operasi tidak termasuk bahan dan alat habis pakai serta obat-obatan standar kelas II
Untuk Operasi CTO dikenakan tambahan 15% dari tarif masing-masingkelas dan masing-masing tindakan medis operatif kelompokUntuk operasi kelas I dikenakan 20% x tarif kelas IIIUntuk operasi kelas II dikenakan 15% tarif operasi kelas III
Catatan :
• Operasi (operasi besar, sedang, ringan dan khusus )jasa pelayananOperator
- Dokter anestesi
- Asisten
- Anestesi
60%
20%
13%
7%
Q. TARIF TINDAKAN PERSALINAN
NO URAIANJENIS TINDAKAN PERSALIAN
NORMAL
I. KELAS I
1. Jasa Rumah Sakit 37.500
2. Jasa Pelayanan 600.000
3. BAHP 112.500
Jumlah (Rp) 750.000
II. KELAS II
1. Jasa Rumah Sakit 27.500
Jasa Pelayanan 440.000
BAHP 82.500
Jumlah (Rp) 550.000
in. kelas m
1. Jasa Rumah Sakit 22.500
2. Jasa Pelayanan 360.000
BAHP 67.500
Jumlah (Rp) 450.000
R. TARIF TINDAKAN KURETAGE
PARTUS DENGAN
PENYULIT
42.500
680.000
127.500
850.000
33.500
536.000
100.500
670.000
28.000
448.000
84.000
560.000
NO URAIANJENIS KURETAGE
AB 1INCOMPLIT MOLA HIDATIDOSA
I. KELAS 1
1. Jasa Rumah Sakit 30.000 28.000
2. Jasa Pelayanan 480.000 448.000
3. BAHP 90.000 84.000
Jumlah (Rp) 600.000 560.000
U. KELAS II
1. Jasa Rumah SaMt 30.000 28.000
2. Jasa Pelayanan 480.000 448.000
3. BAHP 90.000 84.000
Jumlah (Rp) 600.000 560.000
m. KELAS HI
1. Jasa Rumah Sakit 20.000 22.500
2. Jasa Pelayanan 320.000 360.000
3. BAHP 60.000 67.500
Jumlah (Rp) 400.000 450.000
S. TARIF TINDAKAN KEBIDANAN LAINNYA
NO URAIAN
JENIS TINDAKAN
MANUALPLACENTA
PLACENTA
HECTING
(1-5 JAHITAN)
I. KELAS I
1. Jasa Rumah Sakit 12.500 10.000
2. Jasa Pelayanan 200.000 160.000
3. BAHP 37.500 30.000
Jumlah 250.000 200.000
II. KELAS II
1. Jasa Rumah Sakit 10.000 9.000
2. Jasa Pelayanan 160.000 144.000
3. BAHP 30.000 27.000
Jumlah 200.000 180.000
in. KELAS III
1. Jasa Rumah Sakit 7.500 8.000
2. Jasa Pelayanan 120.000 128.000
3. BAHP 22.500 24.000
Jumlah 150.000 160.000
III. Tarif Penunjang Diagnostik sebagai berikut:
A. TARIP PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP
JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1. HEMATOLOGI
a. darah lengkap 1.750 28.000 5.250 35.000b. darah rutin
1.500 24.000 4.500 30.000
c. LED 500 8.000 1.500 10.000
d. hematokrit (ht) 500 8.000 1.500 10.000
e. hb 500 8.000 1.500 10.000
f. eritrosit 500 8.000 1.500 10.000
g- leukosit 500 8.000 1.500 10.000
h. retikulasi 500 8.000 1.500 10.000
i. diffcount 500 8.000 1.500 10.000
J- trombosit 750 12.000 2.250 15.000
k. gol darah 500 8.000 1.500 10.000
1. malaria/flaria 500 8.000 1.500 10.000
m. masa pendarahan 500 8.000 1.500 10.000
n. masa pembekuan 500 8.000 1.500 10.000
o. MCH 500 8.000 1.500 10.000
P- MCV 500 8.000 1.500 10.000
q- MCHC 1.500 24.000 4.500 30.0002. KIMIA DARAH
a. Asam urat 1.250 20.000 3.750 25.000
b. creatinin 1.250 20.000 3.750 25.000
c. cholesterol 1.250 20.000 3.750 25.000
d. bilirubin total 1.250 20.000 3.750 25.000
e. bilirubin direct 1.250 20.000 3.750 25.000
L protein total 1.250 20.000 3.750 25.000
g- SGOP 1.250 20.000 3.750 25.000
h. SGPT 1.250 20.000 3.750 25.000
i. LDL 1.250 20.000 3.750 25.000
J- HDL 1.250 20.000 3.750 25.000
k. albumin 1.250 20.000 3.750 25.000
1. globulin 1.250 20.000 3.750 25.000
m. , ureum 1.500 24.000 4.500 30.000
n. natrium darah 8.750 140.000 26.250 175.000
o. kalium darah 8.750 140.000 26.250 175.000
P- trigliserida 1.500 24.000 4.500 30.000
q- alkalin phosfotase 1.500 24.000 4.500 30.000
r. clorida darah 1.500 24.000 4.500 30.000
s. gula darah (glukosa)
- sewaktu 1.250 20.000 3.750 25.000
- puasa 1.250 20.000 3.750 25.000
- 2 jam pp 1.250 20.000 3.750 25.000
3. SEROLOGI
a. VDRL 1.500 24.000 4.500 30.000
b. Widal 1.750 28.000 5.250 35.000
c. asto 1.500 24.000 4.500 30.000
d. CPR 1.500 24.000 4.500 30.000
e. HBsAg 1.500 24.000 4.500 30.000
f. HBsAb 1.500 24.000 4.500 30.000
g-anti Abs Ag 1.500 24.000 4.500 30.000
h. rf (reumatic factor) 1.500 24.000 4.500 30.000
4. BTA
a. preparat jamur 750 12.000 2.250 15.000
b. preparat gram 1.000 16.000 3.000 20.000
c. preparat GO 1.500 24.000 4.500 30.000
d. preparat difteri 1.500 24.000 4.500 30.000
e. preparat trichomonas 750 12.000 2.250 15.000
f. preparat Candida 750 12.000 2.250 15.000
5. LIQUOR / cairan otak
a. Hit jumlah sel 500 8.000 1.500 10.000
b. Hit jenisl 500 8.000 1.500 10.000
c. protein 1.250 20.000 3.750 25.000
d. glukosa liquor 1.250 20.000 3.750 25.000
e. Biakan Liquor 1.250 20.000 3.750 25.000
f. analisa sperma 2.000 32.000 6.000 40.000
6. URINE LENGKAP
a. PH 250 4.000 750 5.000
b. BJ 250 4.000 750 5.000
c. Protein 250 4.000 750 5.000
d. Reduksi 250 4.000 750 5.000
e. Urobilinogen 250 4.000 750 5.000
f. Bilirubin 250 4.000 750 5.000
fi Keton 250 4.000 750 5.000
ll. Nitrit 250 4.000 750 5.000
I. Sedimen 250 4.000 750 5.000
J- test kehamilan 750 12.000 2.250 15.000
7. FEACES
a. feaces rutin 1.250 20.000 3.750 25.000
b. feaces samar 500 8.000 1.500 10.000
8. NARKOBAa. Morfin 1.750 28.000 5.250 35.000b. The 1.750 28.000 5.250 35.000c. Benzodizepam 1.750 28.000 5.250 35.000d. Cocain 1.750 28.000 5.250 35.000e. Amfetamin 1.750 28.000 5.250 35.000f. Metamfetamin 1.750 28.000 5.250 35.000
g-narkoba lengkap(5 macam) 8.000 128.000 24.000 160.000
B. TARIF UTDRS
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANAJASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%
1. HB 500 8.000 1.500 10.0002. dol.darah 750 12.000 2.250 15.0003. HBsAg 1.500 24.000 4.500 30.0004. HBsAb 1.500 24.000 4.500 30.0005. Hrv 1.500 24.000 4.500 30.0006. VDRL 1.500 24.000 4.500 30.0007. Sifilis 1.500 24.000 4.500 30.0008. Crossmatching 1.250 20.000 3.750 25.0009. kantong darah 1.500 24.000 4.500 30.000
10.darah / kantong tapscreening 2.500 40.000 7.500 50.000
11.darah /kantong dgscreening 9.000 144.000 27.000 180.000
C. TARIF PEMERIKSAAN CCG
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANAJASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%
1. Kelas I 2.500 40.000 7.500 50.0002. Kelas II 2.000 32.000 6.000 40.0003. Kelas in 1.750 28.000 5.250 35.000
Catatan : Rawat jalan sama dengan tarif kelas III
D. TARIF PEMERIKSAAN USG
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%
1. Kelas I 7.500 120.000 22.500 150.0002. Kelas II 6.500 104.000 19.500 130.0003. Kelas III 5.000 80.000 15.000 100.000
E. TARIF PEMERIKSAAN ENDOSKOPI
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANAJASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%
1.Endoscopy dansclerosing 10.000 160.000 30.000 200.000
2.Endoscopy denganBiopsi 7.500 120.000 22.500 150.000
3.Endoscopy tanpaBiopsi 5.000 80.000 15.000 100.000
4.
ERCP (EndoscopyRetrograt ChoaPancreaography
12.500 200.000 37.500 250.000
F. TARIF PELAYANAN RADIOLOGI
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%
I Kelas Utama
1. sederhana
Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000
2. Sedanga. Cranium 7.000 112.000 21.000 140.000
b. BNO 4.500 72.000 13.500 90.000
c. Extremitas 7.000 112.000 21.000 140.000
3. CanggihBNO 3 Posisi 15.000 240.000 45.000 300.000
II. Kelas I
1. sederhana
Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000
2. Sedanga. Cranium 7.000 112.000 21.000 140.000
b. BNO 4.500 72.000 13.500 90.000
c. Extremitas 7.000 112.000 21.000 140.000
3. CanggihBNO 3 Posisi 15.000 240.000 45.000 300.000
in.Kelas II
1. sederhana
Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000
2. Sedanga. Cranium 6.750 108.000 20.250 135.000
b. BNO 4.500 72.000 13.500 90.000
c. Extremitas 6.750 108.000 20.250 135.000
3. CanggihBNO 3 Posisi 13.500 216.000 40.500 270.000
rv. Kelas III
1. sederhana
Thorak 4.000 64.000 12.000 80.000
2. Sedang
a. Cranium 6.500 104.000 19.500 130.000
b. BNO 4.250 68.000 12.750 85.000
c. Extremitas 6.500 104.000 19.500 130.000
3. Canggih
BNO 3 Posisi 13.000 208.000 39.000 260.000
v. POLI Spesialis
1. sederhana
Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000
2. Sedang
a. Cranium 7.000 112.000 21.000 140.000
b. BNO 4.500 72.000 13.500 90.000
c. Extremitas 7.000 112.000 21.000 140.000
3. Canggih
BNO 3 Posisi 15.000 240.000 45.000 300.000
Catatan : Biaya rawat jalan radiologi sama dengan tarif kelas III
G. TARIF FISIOTERAPI
NO JENIS PELAYANANJASA
SARANAJASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%
1. Kelas Utama 1.750 28.000 5.250 35.0002. Kelas I
1.500 24.000 4.500 30.000
3. Kelas II 1.250 20.000 3.750 25.000
4. Kelas III1.000 16.000 3.000 20.000
Keterangan : Tarifrawat jalan fisiotherapy sama dengan tarifkelas III
H. TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN/KIR
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANAJASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%
1. Pelajar/ Mahasiswa 750 12.000 2.250 15.000
2. Melamar Pekerjaan 1.000 16.000 3.000 20.000
3. Keperluan Iain-lain 1.000 16.000 3.000 20.000
I. TARIF MEMANDIKAN JENAZAH
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%
1.
Memandikan/ PemulsaranJenazah Dengan KondisiWajar
15.000 240.000 45.000 300.000
2.
Memandikan/ PemulsaranJenazah Dengan Kondisitidak Wajar
15.000 240.000 45.000 300.000
J. TARIF PEMERIKSAAN KONSULTASI GIZI
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANAJASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%
1. Kelas Utama 500 8.000 1.500 10.000
2. Kelas I 400 6.400 1.200 8.000
3. Kelas II 350 5.600 1.050 7.000
4. Kelas IH/Rawat Jalan 250 4.000 750 5.000
5. Rujukan swasta 1.000 16.000 3.000 20.000
6. Poliklinik spesialis 1.000 16.000 3.000 20.000
Ketentuan Pasal 55 diubah, sehingga Pasal 55 berbunyi sebagaiberikut:
Pasal 55
A. PEMAKAIAN BANGUNAN
1. Gedung Kesenian.a. Ketentuan Hari :
,1. Hari Senin s.d. Hari Jum'at;2. Hari Sabtu dan Hari Minggu.
b. Ketentuan waktu :
1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB;2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB.
c. Pemakaian yang bersifat non Komersial:1. Hari Senin s.d. Hari Jum'at
1.1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB Rp. 4.000.000,-1.2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB Rp. 4.000.000,-
2. Hari Sabtu dan Hari Minggu2.1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB Rp. 6.000.000,-2.2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB Rp. 6.000.000,-
d. Pemakaian yang bersifat Komersial:1. Hari Senin s.d. Hari Jum'at
1.1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB Rp. 8.000.000,-1.2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB Rp. 8.000.000,-
2. Hari Sabtu dan Hari Minggu2.1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB Rp. 8.000.000,-2.2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB Rp. 8.000.000,-
2. Rumah Dinas
a. Permanen :
1. type 21 Rp 5.000,-/ bulan2. type 36 Rp 7.500,-/ bulan3. type 45 Rp 10.000,- / bulan4. type 70 Rp 12.000,- / bulan5. type diatas 70 Rp 15.000,- / bulan
b. Semi Permanen :
1. type 36 Rp 7.500,-/ bulan2. type 45 Rp 10.000,- / bulan
B. PEMAKAIAN KENDARAAN / ALAT-ALAT BERAT
NONAMA
KENDARAAN/ALAT BERAT
WHELL LOUDER/BACHOU
EXCAVATOR PC
200-8 MO
TRONTON
(7000X2500 m)
TRUKTINJA
KAPASITAS
0,75 MP
0,8 M3
40 Ton
0 M3-4 M3
4 M3-8 M3
>8 M3 Ke
atas
MERK/TYPE
JCB/3CN
KOMATSU
HINOFM
260 JD
ISUZU
NKR21
(HD)
NEGARA
INGGRIS
JEPANG
JEPANG
JEPANG
WAKTU
PEMAKAIAN
Jam 08.00
s/d 15.00WIB
DiatasJam
15.00 WIB
dihitungperjamditambah
biayamaintenance30 % per jam
1 JAM
BESAR SEWA
a. Rp.2.520.000,-
i). Rp. 360.000,-
Rp. 300.000,-
a.daiam kota
Rp. 7.000.000,-
b.luar kota
Rp. 12.000.000,-
Rp. 450.000,-
Rp. 550.000,-
Rp. 750.000,-
Catatan :
harga sewa alat berat (tidak termasuk Mobilisasi/Demobilisasi, upahoperator, bahan bakar dan perawatan ringan/kerusakan ringan/berat)di lokasi.
C. PEMAKAIAN MOBIL AMBULANCE/JENAZAH
a. Dalam Kota (Radius 12 km)b. Luar Kota
• 5 Km pertama• Km selanjutnya ditambah setiap
Km
c Prosentase Komponen Tarif• Jasa Rumah Sakit
Jasa Sopir
• Jasa Perawat
• BBM
Rp. 200.000
Rp. 100.000
Rp. 11.000
30%
20%
20%
30%
Pasal II
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundanganDaerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.
Ditetappada
Pj. BUPAfl OGAN
Diundangkan di Muaraduapada tanggal JI Desember 2015
SEKRETARIS DAERAH KABUPATENOGAN KOMERByG #LU SELATAN,
[NDAR
aradua
sember 2015
NG ULU SELATAN,
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATANTAHUN 2015 NOMOR 8
NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATANPROVINSI SUMATERA SELATAN NOMOR : 8/OKUS/2015
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN
PROVINSI SUMATERA SELATAN
PERATURAN DAERAH
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
NOMOR 8 TAHUN 2015
TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH
NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN,
Menimbang a. bahwa dalam rangka meningkatkan pendapatan asli daerahkhususnya dari sektor retribusi daerah, maka dipandang perluuntuk dilakukan penambahan objek retribusi dan penyesuaiantarif retribusi pelayanan kesehatan dan Pemakaian KekayaanDaerah;
b. bahwa dalam rangka penambahan objek dan penyesuaian tarifretribusi pelayanan kesehatan dan Pemakaian KekayaanDaerah sebagaimana dimaksud pada huruf a, maka perlumembentuk Peraturan Daerah tentang Perubahan Kedua AtasPeraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2010 tentang RetribusiDaerah;
Mengingat : 1. Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara RepublikIndonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 37 Tahun 2003 tentang PembentukanKabupaten Ogan Komering Ulu Timur, Kabupaten OganKomering Ulu Selatan dan Kabupaten Ogan Ilir di ProvinsiSumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2003 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4347);
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerahdan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5049);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhirdengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentangPerubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5679);
Menetapkan
5. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu SelatanNomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah (LembaranDaerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2010Nomor 11) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan DaerahKabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 9 Tahun 2013tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun2010 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah KabupatenOgan Komering Ulu Selatan Tahun 2013 Nomor 9);
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAHKABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
dan
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN
MEMUTUSKAN :
PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATASPERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANGRETRIBUSI DAERAH.
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten OganKomering Ulu Selatan Nomor 11 Tahun 2010 tentang RetribusiDaerah (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu SelatanTahun 2010 Nomor 11) sebagaimana telah diubah denganPeraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 9Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 11Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah (Lembaran DaerahKabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2013 Nomor 9),diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan Pasal 11 diubah, sehingga Pasal 11 berbunyi sebagaiberikut:
Pasal 11
Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan padapuskesmas/puskesmas pembantu dan RSUD Muaradua sebagaiberikut:
I. Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan diPuskesmas/Puskesmas Pembantu ditetapkan sebagai berikut:
No
ii
Jenis Pelayanan
Rawat Jalan
1. Poliklinik Umum
(pemeriksaan dan pemberianobat)
2. UGD
Pertolongan Persalinan1. Pemeriksaan Kchamilan
(ANC)
2. Persalinan Normal
3. Pelayanan Ibu Nifas Dan•Bayi Baru Lahir
Jasa
Sarana
5%
500
1.250
1.000
25.000
1.000
Jasa
Pelayanan
80%
8.000
20.000
16.000
400.000
16.000
Bahan
Habis
Pakai
15%
1.500
3.750
3.000
75.000
3.000
JUMLAH
10.000
25.000
20.000
500.000
20.000
4. Pelayanan Prarujukan PadaKomplikasi Kebidanan DanNeonatal
5.000 80.000 15.000 100.000
5. Pelayanan Perdarahan PascaKeguguran Persalinandengan Penyulit,Rawat InapKomplikasi Kehamilan,Persalinan,Nifas dan BBL
32.500 520.000 97.500 650.000
6. Pelayanan Tindakan PascaPersalinan (misal manualplasenta)
7.500 120.000 22.500 150.000
7. KB Pasca Persalinan
a. Jasa Pemasangan Alkon
1) IUD dan Implant 3.000 48.000 9.000 60.000
2) Suntik 500 8.000 1.500 10.000
b. Penanganan KomplikasiKB Pasca Persalinan
5.000 80.000 15.000 100.000
in Pelayanan Rawat Inap1. Tanpa Makanan 2.500 40.000 7.500 50.0002. Dengan Makanan 3.500 56.000 10.500 70.000
rv Pelayanan Tindakan Medik Umum1. Jahit Luka 1:5 2.500 40.000 7.500 50.000
2. Jahit Luka 6-10 3.000 48.000 9.000 60.000
3. Jahit Luka 11-20 4.000 64.000 12.000 80.000
4. Jahit Luka 20-30 5.000 80.000 15.000 100.000
5. Perawatan Luka Ringan 1.000 16.000 3.000 20.000
6. Perawatan luka Sedang 2.250 36.000 6.750 45.000
7. Buka Jahitan 750 12.000 2.250 15.000
8. Pasang Tampon 1.250 20.000 3.750 25.000
9. Pasang Spalk 2.000 32.000 6.000 40.000
10. Debrimen Luka 4.750 76.000 14.250 95.000
11. Minor Surgeri Set 10.000 160.000 30.000 200.000
12. Sunat Pria 10.000 160.000 30.000 200.000
13. Tindik Daun Telinga 1.250 20.000 3.750 25.000
14. Incisi/Punctie 1.500 24.000 4.500 30.000
15. Pasang/cabut IUD 3.750 60.000 11.250 75.000
16. Pasang/cabut Implant 4.000 64.000 12.000 80.000
17. Bilas Lambung 5.000 80.000 15.000 100.000
18. Luka Putus Tendon (1-5) 10.000 160.000 30.000 200.000
19. Kateterisasi KandungKemih
3.500 56.000 10.500 70.000
20. Vena sectie 10.000 160.000 30.000 200.000
21. Pasang Infus/Transfusi 2.500 40.000 7.500 50.000
22. Pengambilan benda asinghidung/telinga 2.500 40.000 7.500 50.000
23. Kuretase 15.000 240.000 45.000 300.000
24. Vaccum Ekstraksi 30.000 480.000 90.000 600.000
25. Forcep 30.000 480.000 90.000 600.000
26. Pasang WSD 15.000 240.000 45.000 300.000
27. .Pemasangan Sonde 7.500 120.000 22.500 150.000
28. Nebulizer 6.000 96.000 18.000 120.000
29. Klisma 2.500 40.000 7.500 50.000
30. Pasang TamponEpistaktis
3.250 52.000 9.750 65.000
31. Iritasi telinga/mata 3.500 56.000 10.500 70.000
32. Pasang Ransel Verband 2.500 40.000 7.500 50.000
33. Oksigen permilimeter 15 240 45 300
V Tindakan Medik Gigi & Mulut1.Rawat sarap gigi 1 x
kunjungan2.000 32.000 6.000 40.000
2. Bongkar tambalan gigi 2.500 40.000 7.500 50.000
3. Cabut gigi tetap 5.000 80.000 15.000 100.000
4. Cabut gigi tetap dengankomplikasi ringan 7.500 120.000 22.500 150.000
5. Cabut gigi decidui 1.500 24.000 4.500 30.0006. Pembersihan karang gigi
per rahang 3.500 56.000 10.500 70.000
7. Insisi Abses intra oral 3.750 60.000 11.250 75.000
VI Pemeriksaan Diagnostik1. Radiologi 5.000 80.000 15.000 100.0002. ECG 3.500 56.000 10.500 70.0003. USG 3.500 56.000 10.500 70.000
VII Pemeriksaan Laboratorium
1. Golongan Darah + rh 1.000 16.000 3.000 20.0002. Laju Endap Darah 500 8.000 1.500 10.0003. Haemoglobin Darah 500 8.000 1.500 10.0004. DDR 500 8.000 1.500 10.0005. Eritrosit 500 8.000 1.500 10.000
6. Leukosit 500 8.000 1.500 10.0007. Glukosa Darah 750 12.000 2.250 15.0008. Asam Urat 1.250 20.000 3.750 25.000
9. Kolesterol Total 1.250 20.000 3.750 25.00010. Widal 1.750 28.000 5.250 35.00011. Sputum BTA 750 12.000 2.250 15.000
12. Urine Lengkap 750 12.000 2.250 15.000
13. Urine Reduksi 2.500 40.000 7.500 50.00014. Test Kehamilan 750 12.000 2.250 15.00015. Faeces Lengkap 750 12.000 2.250 15.000
16. Hematokrit 750 12.000 2.250 15.000
17. Trombosit 500 8.000 1.500 10.000
18. Ureum 1.250 20.000 3.750 25.000
19. Kreatinin 1.250 20.000 3.750 25.000
20. Bilirubin Total 1.250 20.000 3.750 25.000
21. SGOT 750 12.000 2.250 15.000
22. SGPT 750 12.000 2.250 15.000
231 Alkalin Pospatase 750 12.000 2.250 15.000
24. Protein Total 1.000 16.000 3.000 20.000
25. Koh (Jamur) 750 12.000 2.250 15.000
26. Tes Serening UrineNarkotika
7.500 120.000 22.500 150.000
II. Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan diRumah Sakit Umum Daerah Muaradua sebagai berikut:
A. TARIF PEMERIKSAAN
NO JENIS PELAYANANJASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1. Poli klinik gigi dandokter umum
750 12.000 2.250 15.000
2. Poli klinik spesialis 1.750 28.000 5.250 35.000
3. Konsultasi spesialis 3.000 48.000 9.000 60.000
B. TARIF RAWAT JALAIsr POLI GIGI
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1. Cabut gigi
- Tetap depan 2.000 32.000 6.000 40.000
- Sisa akar j 2.500 40.000 7.500 50.000
- TetapMl w(2 7.500 120.000 22.500 150.000
- Tetap M3 terihat 10.000 160.000 30.000 200.000
..
- Exterpatie cysta
- Apex resectie
Insisi abses
Calculectomy rahangScaling rahang fullScaling rahangatas/bawah
Perbaikan susunan gigiA. Lepasan
B. Lekat
Perbaikan gigi palsuA. Partai prothese
B. Full prothese
C TARIF RAWAT JALAN POLI THT
JASA
3ARANAJASA
3ELAYANANNO JENIS PELAYANAN
5% 80%
BAHP
15%
JUMLAH (RP)
Tindakan Ringan
Tindakan Sedang3500
Tindakan Berat7500
56000
15000
120000
10500
22500
240000 I 45000
D. TARIF TINDAKAN POLI KEBIDANAN DAN KB
No
8
10
11
12
13
14
JENIS PELAYANAN
Incicie luka < 3cmIncicie luka > 3cmbuka jahitansuntik KB/TTcellocerisasiinspecullopasang IUD
buka IUD
buka pasang IUDpasang posarium
JASA
SARANA5%
1.500
5.000
150
750
1.500
1.500
2.000
2.000
2.500
2.500buka posariumpasangimplant 2.500buka Implant
2.500
2.500buka pasang Implant 2.500
JASAPELAYANAN
80%
24.000
80.000
2.400
12.000
24.000
24.000
32.000
32.000
40.000
40.000
40.000
40.000
40.000
40.000
BAHP
15%
4.500
15.000
450
2.250
4.500
4.500
6.000
6.000
7.500
7.500
7.500
7.500
7.500
7.500
70.000
150.000
300.000
JUMLAH(RP)
30.000
100.000
3.000
15.000
30.000
30.000
40.000
40.000
50.000
50.000
50.000
50.00050.000
50.000
15 Doug lass fungsie 1.500 24.000 4.500 30 00016
17
versi Extrasie
vt1.500
1.50024.000
24.000
4.500
4.500
30.00030 OftO
18
19
ANC
Vasektomi750
20.50012.000
328.0002.250
61.50015.000
410 00020 tubektomi 20.500 328.000 61.500 410 00021 Ganti perban 1.500 24.000 4.500 3D nnn
E. TARIF KEBIDANAN LAINNYA
NO JENIS PELAYANANJASA
SARANAJASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%1 Kuldosiateis 2.500 40.000 7.500 50.0002 Pasang Lunumaris
2.500 40.000 7.500 50.0003 Pasang Cincin 5.000 80.000 15.000 100.0004 Biopsi
1.000 16.000 3.000 20.0005
6
Marsupialisasi8.500 136.000 25.500 170.000
Inferforasi7.500 120.000 22.500 150.000
F. TARIF PEMERIKSAAN POLI ANAK
NO JENIS PELAYANANJASA
SARANAJASA
PELAYANAI 1BAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%1 Mantoux Test 5.000 80.000 15.000 100.0002 Nebulizer
3.750 60.000 11.250 75.000
G. TARIF TINDAKAN RINGAN SEDERHANA ZAL ANAK(NEONATUS)
NO JENIS PELAYANANJASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
BAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1 Suction 1.500 24.000 4.500 30.000
2
3
Transfusi darah 1.500 24.000 4.500 30.000
Tampon Epistaksis 1.000 16.000 3.000 20.0004 Ganti Perban 750 12.000 2.250 15.0005 Pemasangan Infus 750 12.000 2.250 15.0006 Section 1.750 28.000 5.250 35.0007 maag slang 2.200 35.200 6.600 44.0008 Pemasangan Sonde 1.500 24.000 4.500 30.0009 Kateterisasi
Kandung Hamil 1.500 24.000 4.500 30.000
H. TARIF TINDAKAN SE1DANG ZAL ANAK(NEONATUS I
NOJENIS
PELAYANAN
JASA
SARANAJASA
PELAYANAN BAHP JUMLAH(RP)5% 80% 15%
1 Resusitasi Obat-Obatan Ambu bag 5.000 80.000 15.000 100.000
2Perawatan Bayidalam incubator 5.000 80.000 15.000 100.000
3 Nebulizer 3.750 60.000 11.250 75.0004 Insisi 5.000 80.000 15.000 100.000
5Resusitsi
Endoderem 5.000 80.000 15.000 100.000
6 Scorteen 2.500 40.000 7.500 50.000
7 NGT 2.500 40.000 7.500 50.000
8 DC 2.500 40.000 7.500 50.000
9 IVEP 2.500 40.000 7.500 50.000
10 GE 1.500 24.000 4.500 30.000
11 ECG 1.500 24.000 4.500 30.000
12 Pasang tampon 1.000 16.000 3.000 20.000
13 Necrotomy 2.500 40.000 7.500 50.000
14 Insisi Abces 2.500 40.000 7.500 50.000
15 Suction 2.500 40.000 7.500 50.000
16Bacario ECG(Dokter)
2.625 42.000 7.875 52.500
17 Perawatan Luka 2.625 42.000 7.875 52.500
18 Clisma 2.500 40.000 7.500 50.000
I. TARIF TINDAKAN RINGAN PENYAKIT DALAM DAN BEDAH
NO
6
T
JENIS PELAYANAN
PemasanganInfus/tranfusi
Ganti Perban ringan
Ganti Perban Berat
Pemasangan NGT
Suction
Nebulezer
Tranfusi Darah
JASA
SARANA
5%
1.750
1.350
2.250
2.000
1.750
2.500
2.250
JASAPELAYANAN
80%
28.000
21.600
36.000
32.000
28.000
40.000
36.000
BAHP
15%
5.250
4.050
6.750
6.000
5.250
7.500
6.750
JUMLAH
(RP)
35.000
27.000
45.000
40.000
35.000
50.000
45.000
J. TARIF TINDAKAN SEDANG PENYAKIT DALAM DAN BEDAH
NO ,JENIS PELAYANAN
Kumbah lambung/GastricLavage
Fungsi Pleora
Slem Zweiger
ECG
Insisi
KHsma
Pemasangan Kateter urine
Necrotomi
JASA
SARANA
5%
5.000
3.000
1.500
2.000
2.500
1.500
3.000
1.750
JASA
PELAYANAN
80%
80.000
48.000
24.000
32.000
40.000
24.000
48.000
28.000
BAHP
15%
15.000
9.000
4.500
6.000
7.500
4.500
9.000
5.250
JUMLAH
(RP)
100.000
60.000
30.000
40.000
50.000
30.000
60.000
35.000
K. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF RAWAT INAP
JASA JASA
NO JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN
5% 80%
Fungsi flauraFungsi AddomenFungsi Kandung KemihPemasangan Sonde
15.000
15.000
15.000
15.000
240.000
240.000
240.000
240.000
WSD 17.500] 280.000
BAHP
15%
45.000
45.000
45.000
45.000
52.500
JUMLAH
(RP)
300.000
300.000
300.000
300.000
350.000
L. TARIF TINDAKAN MEDIS UGD
JASA JASA
NO JENIS PF.I.AYANAN SARANA PELAYANANBAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1 konsul UGD 750 12.000 2.250 15.000
2 pemasangan infus/tranfusi 1.750 28.000 5.250 35.000
3 jahit luka (1-5) 1.250 20.000 3.750 25.000
4 jahit luka (5-10) 2.750 44.000 8.250 55.000
5 jahit luka (11-20) 7.000 112.000 21.000 140.000
6 jahit luka (21-30) 10.000 160.000 30.000 200.000
7 luka putus tendon 2.500 40.000 7.500 50.000
8 perawatan luka ringan 750 12.000 2.250 15.000
9 perawatan luka sedang 1.850 29.600 5.550 37.000
10 perawatan luka berat 2.500 40.000 7.500 50.000
11 angkat jahitan < 10 1.000 16.000 3.000 20.000
12 angkat jahitan > 10 2.000 32.000 6.000 40.000
13 Ganti verban 1.250 20.000 3.750 25.000
14 heacting situasi multiple 10.000 160.000 30.000 200.000
15 heacting situasi 2.500 40.000 7.500 50.000
16 incici abses kecil 1.250 20.000 3.750 25.000
] 17 penanggulangan syok berat 3.500 56.000 10.500 70.000
18 penanggulangan syoksedang
1.750 28.000 5.250 35.000
19 Penanggulangan syokringan
1.000 16.000 3.000 20.000
20 incici abses besar 3.500 56.000 10.500 70.000
21 pasang tampon 1.000 16.000 3.000 20.000
22 buka tampon 500 8.000 1.500 10.000
23 angkat peluru 5.000 80.000 15.000 100.000
24 bilas lambung 5.000 80.000 15.000 100.000
25 debridemen luka 4.500 72.000 13.500 90.000
26 pasang kateter 3.000 48.000 9.000 60.000
27 up kateter 500 8.000 1.500 10.000
28 pasang NGT 5.000 80.000 15.000 100.000
29 up NGT 500 8.000 1.500 10.000
30 pasang WSD 6.250 100.000 18.750 125.000
31 bidai/spalac 2.500 40.000 7.500 50.000
32 resusitasi RJP 1.500 24.000 4.500 30.000
33 Vena Suction 10.750 172.000 32.250 215.000
34 pengambilan benda asinghidung/telinga
2.500 40.000 7.500 50.000
35 Sirkumsisi 10.000 160.000 30.000 200.000
36 pasang ransel verban 4.150 66.400 12.450 83.000
37 pasang OPA (gudel/mayo) 2.500 40.000 7.500 50.000
38 pengobatan luka bakar <25°/» 2.500 40.000 7.500 50.000
39 pengobatan luka bakar>25%-50%
4.000 64.000 12.000 80.000
40 pengobatan luka bakar > 50(Y 5.000 80.000 15.000 100.000
41 perawatan gangrene 1.750 28.000 5.250 35.000
42 suction 1.500 24.000 4.500 30.000
43 eksterpasi atheroma >2 cm 10.000 160.000 30.000 200.000
44 eksterpasi ganglion >2 cm 10.000 160.000 30.000 200.000
45 eksterpasi kuku 2.500 40.000 7.500 50.000
46 Minor surgery 12.500 200.000 37.500 250.000
47 manual placenta 22.500 360.000 67.500 450.000
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
Kuretase
Tindik daun telinga
Irigasi mata
Irigasi telingaPemberian oksigen/perliter
EKG
USG
VER: hidup
VER : mati
Perawatan jenazah
Pemeriksaan dalam rangkapenerbitan Surat rujukanNebulizer
pemakaian monitor
Klisma
30.000
1.000
2.500
3.000
350
2.000
2.500
2.000
8.750
5.000
500
3.750
3.750
1.750
M. TARIF POLI KLINIK MATA
NO
8
10
11
12
JENIS PELAYANAN
Slip Lam
Visus
Tonometri
Isyhihara
Fundus
Spoeling mata+bebattekankorpus aelum mata
perawatan luka mata < 5jahitanperawatan luka mata > 5jahitanganti verban ringan
irigasi mata
injeksi
JASA
SARANA
5%
750
500
500
1.250
1.250
2.500
7.500
500
1.000
500
1.500
750
480.000 90.000 600.000
16.000 3.000 20.000
40.000 7.500 50.000
48.000 9.000 60.000
5.600 1.050 7.000
32.000 6.000 40.000
40.000 7.500 50.000
32.000 6.000 40.000
140.000 26.250 175.000
80.000 15.000 100.000
8.000 1.500
60.000 11.250
60.000 11.250
28.000
JASA
PELAYANAN
80%
12.000
8.000
8.000
20.000
20.000
40.000
120.000
8.000
16.000
8.000
24.000
12.000
5.250
BAHP
15%
2.250
1.500
1.500
3.750
3.750
7.500
22.500
1.500
3.000
1.500
4.500
2.250
10.000
75.000
75.000
35.000
JUMLAH
(RP)
15.000
10.000
10.000
25.000
25.000
50.000
150.000
10.000
20.000
10.000
30.000
15.000
N. TARIF RAWAT INAP DALAM, BEDAH, KEBIDANAN, ANAK
NOKOMPONEN
TARIF
JENIS PELAYANAN RAWAT INAP
KELASI KELAS II KELAS III
1 akomodasi 200.000 100.000 60.000
2visito DokterSpesialis/Umum
40.000/20.000 30.000/20.000 20.000/15.000
3 jasa perawatan 30.000 25.000 20.000
Jumlah (Rp) 270.000/250.000 155.000/145.000 100.000/95.000
Keterangan Bayi baru lahir dengan inkubasi dikenakanbiaya tambahan Rp.30.000/hari
O. TARIF RAWAT INAP DAN TINDAKAN ICU1. TARIF RAWAT INAP ICU
KONSULTASIRUANG ICU
NO
Akomodasi/jasa rumah sakit
Dokter Konsulen/spesialis
Dokter Umum
KELAS KHUSUS UMUM
120.000 60.000
90.000
70.000
45.000
40.000
Jasa Perawatan 70.000 40.000
Alat Kesehatan 50.000 25.000
Jumlah (Rp) 400.000 210.000
2. TARIF TINDAKAN DI RAWAT INAP ICU
NO JENIS PELAYANAN
JASA JASASARANA PELAYANAN
BAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%
1 Balance Cairan Per Shif 715 11.440 2.145 14.300
2 Bladder Scan 1.560 24.960 4.680 31.200
3Buka Jahit + Buka
Drain 3.120 49.920 9.360 62.400
4 Buka jahit 1-5 Jahitan 585 9.360 1.755 11.700
5Buka Jahit 6-15
Jahitan 910 14.560 2.730 18.200
6Buka Jahit > 16
Jahitan 1.560 24.960 4.680 31.200
7Buka Jahit PostOperasi Craniotomi 3.900 62.400 11.700 78.000
h— Dc Shock 7.800 124.800 23.400 156.000
9 Eke Manual 2.275 36.400 6.825 45.500
10Ganti ElektrodaMonitoring 585 9.360 1.755 11.700
11 Ganti Verban Besar 1.300 20.800 3.900 26.000
12 Ganti Verban Kecil 650 10.400 1.950 13.000
13 Ganti Verban Khusus 3.250 52.000 9.750 65.000
14 Ganti Verban Mata 715 11.440 2.145 14.300
15 Ganti Verban Sedang 1.105 17.680 3.315 22.100
16 Infusion Pump Per Hari 1.170 18.720 3.510 23.400
17 Injeksi Bayi 715 11.440 2.145 14.300
18Injeksi Rawat Inap /Shif 650 10.400 1.950 13.000
19 Intubasi Per Kali 3.770 60.320 11.310 75.400
20 Klisma 1.040 16.640 3.120 20.800
21 Kumbah Lambung 7.800 124.800 23.400 156.000
22 Matras Decubitus 2.080 33.280 6.240 41.600
23Memberi Makan / NgtPer Shif 715 11.440 2.145 14.300
24 Monitoring Ekg 3.705 59.280 11.115 74.100
25 Nebulizer Per Kali 1.300 20.800 3.900 26.000
26 Oksisen 10L 1.638 26.208 4.914 32.760
27 Oksigen 2L 328 5.242 983 6.552
28 Oksigen 3L 491 7.862 1.474 9.828
29 Oksigen 4L 655 10.483 1.966 13.104
30 Oksigen 5L 819 13.104 2.457 16.380
31 Oksigen 6L 983 15.725 2.948 19.656
32 Oksigen 8L 1.310 20.966 3.931 26.208
33 Oksigen 9L 1.474 23.587 4.423 29.484
34 Oxymetri 1.495 23.920 4.485 29.900
35 Paket ICU 35.750 572.000 107.250 715.000
36Pasang 1 ElektrodaMonitoring 553 8.840 1.658 11.050
37Pasang 2 ElektrodaMonitoring 780 12.480 2.340 15.600
38
39
40
41
42
43
44
45
46
Pasang 3 ElektrodaMonitoringPasang Catheter BayiPasang CondomCatheter
Pasang Infus / TindPasang Kateter
Pasang Net / TindPasang Ngt BayiPasang Spalk BesarPasang Spalk SedangPasang WSD
1.170
975
585
1.040
1.040
1.053
1.105
2.535
2.080
18.720
15.600
9.360
16.640
16.640
16.848
17.680
40.560
33.280
374.400
3.510
2.925
1.755
3.120
3.120
3.159
3.315
7.605
6.240
70.200
23.400
19.500
11.700
20.800
20.800
21.060
22.100
50.700
41.600
468.00047
48 Pemasangan CVP
23.400
110.500 1.768.000 331.500 2.210.000
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
Pemasangan ETTPemasangan ObatLewat Infus / TindPemberian Infus TerapiPemberian Obat(NGT,Oral,Tetes,Supositoria)Perawatan
Decubitus/TindPerawatan Infus / HariPerawatan JenazahPerawatan Lua KotorBesar (>10 Cm)Perawatan Luka BakarDg KOmplikasiPerawatan Luka BersihBesar (>10 Cm)Perawatan Luka BersihKecil (1-5 Jahitan)Perawatan Luka BersihSedang (6-10 Jahitan)Perawatan Luka KotorKecil (1-5 Jahitan)Perawatan Luka KotorSedang (6-10 Cm)Perawatan Luka PostOp CraniotomiPersonal Hyggine IIPersonal Hygiene
Pungsi Asites
Pungsi PleuraResusitasi cairan
RJP
SkinTes
Spulling Kateter
Suction Icu Per ShifSyringe Pump / HariTransfusi Darah / Tind
Vebriding
Vena Seksi
Ventilator
18.850
943
1.053
585
943
943
650
2.080
5.135
1.950
715
715
585
1.560
2.340
1.560
780
23.400
23.400
1.950
2.600
715
1.040
650
1.170
I..040
650
5.915
5.850
301.600
15.080
16.848
9.360
15.080
15.080
10.400
33.280
82.160
31.200
11.440
11.440
9.360
24.960
37.440
24.960
12.480
374.400"374.400
31.200
41.600
11.440
16.640
10.400
18.720
16.640
10.400
94.640
93.600
P. TARIF TINDAK MEDIS OPERATIF
NO JENIS PELAYANAN
KELOMPOK 1
(OPERASI BESAR)
a. Anak1. anoplasti
sederhana
2. biopsi /laparotomi proof
JASA
SARANA
5%
200.000
JASA
PELAYANAN
80%
3.200.000
56.550 377.000
2.828
3.159
1.755
2.828
2.828
1.950
6.240
15.405
5.850
2.145
2.145
1.755
4.680
7.020
4.680
2.340
70.200
70.200
5.850
7.800
2.145
3.120
1.950
3.510
3.120
1.950
17.745
17.550
BAHP
15%
600.000
18.850
21.060
11.700
18.850
18.850
13.000
41.600
102.700
39.000
14.300
14.300
11.700
31.200
46.800
31.200
15.600
468.000
468.000
39.000
52.000
14.300
20.800
13.000
23.400
20.800
13.000
118.300
117.000
JUMLAH
(RP)
4.000.000
3. detorsi testis
denganorcidopexi
4. eksisi kista
urachus
5. gastroduodenosko
pi6. khordektomi
pada hyspopadya7. kolostomi
8. laparotomy danappendectomy
9. laparotomy padaperporasi anak
10. laparotomy padatrauma abdomen
b. Digestive1. eksplorasi ductus
koledokus
2. laparotomyeksplorasi
3. laparotomy VC4. reseksi
anastomosis
5. transeksiesopagus
c. Gigi dan mulut
1. arthrosplasty2. reposisi praktur
rahang simple3. resectie rahang
d. Kebidanan
1. operasi tumorjinak
2. seksio sesaria
3. kistektomi
4. myomektomy
5. histerektomy6. ekstipasi
adenomiosis
e. Mata
1. ektropion sikatrik
2. kapsulektomy
3. keratoplasti
4. koreksi stabimus
5. operasi katarak
6. orbitotomy
7. parasentesa8. repair ruptur
korneosklera
9. ruptur palpebramoderate
i
10. scleral
f. Onkologi1. amputasi eksisi
kista
2. BCS
3. Eksisi higroma
4. eksisi luas lokal
5. lobektomi tiroid
6. mandibulektomy
7. tumor ganas
g. Ortopedy1. acetabulasplasty2. alar transverse
fusion
3. ACD
4. ACC
5. Arthrodesis sendi6. arthroscopy
terapeutik7. open disektomy
h. THT
1. BSEF
2. eksplorasi abses
3. fare head flap
i. Urologi1. biopsi ginjal
terbuka
2. TVP / TMP
KELOMPOK 1
(OPERASI SEDANG)
a. Anak
1. apendiktomysimple
2. eksisi baker /ganglion
3. eksisigynaecomasty
4. eksisi
hemangioma5. eksisi kista6. fistulektomy
perinial7. gastroduodenosko
pi8. ligasi tinggi9. orchidectomy10. potong stump11. prolaps anus12. repair defek
hernia umbilical
b. Degestive
1. apendictomy2. herniotomi
c. Kebidanan
1. eksisi kista
tiroglosus2. operasi
menchester
fortigel
d. Gigi dan mulut1. extirpatie plunging
ranula
2. reposisi fixatie3. tindakan blok
resectie
e. Mata
1. sklerotomyanterior
/posterior2. biopsi tumor
orbita
150.000 2.400.000 450.000 3.000.000
3. eksisi tumor
adneksa sedang4. goniotomi5. koreksi extrapion6. koreksi
simbleparon
7. pthisis bulbi8. repair ruptur
palpebratranskanal
9. tindakan
congenital fornixplastik
10. trabekulektomy
f. Onkologi1. drainase kista
prancreas
2. eksisi kista ductus
3. eksisi mamae
aberrant
4. eksisi multipelFAM
5. ektirpasi tumorjinak kulit
6. mastektomi
subkutances
7. pemasangan
traksi servical
8. potong flaf
g. Orthopedi1. liberation joibt
stiffness
2. osteotomy jarideformites
3. total jointarthroplasty
4. amputasitrasmedular
5. biobsi vertebra
level 1
6. closed prakturintercondilar
femur
7. closed prakturproksimal tibia
8. closed reduksi
dengan anastesiumum
'9. double osteotomypelvis
h. THT
1. adenoidektomy2. caldwell luc
anthrostomy
3. eksplorasi abses4. eksplorasi kista
5. ekstirpasi kista6. broncialis
7. ektirpasi papiloma8. ektirpasi tumor
jinak9. eksisi CA Laring
dengan laser10. laringoskopi11 . pemasangan pipa
shepard
12. pembukaanlubang hidungTHT
13. regional plap14. septum reseksi15. tracheostomy
Thorak
rewiring sternum
Urologi |1. biobsi prostat2. biobsi ginjal3. biobsi testis4. sistoskopi
KELOMPOK 1
(OPERASI RINGAN)
a. Anak1. biobsi insisi
tumor
2. biobsi rectum fullthicnes
3. biobsi limpoma/ganglion
4. eksisi granuloma5. eksisi
hemangiomakecil
6. eksisi drainase7. release synecsia
8. release tongue tie
9. sirkumsisi padaphimosis dengannarkose
b. Digestive1. apendictomy
akut
2. etraksi bendaasing di salurancerna
3. hemoroidektomy
4. hemostatissaluran cerna
5. kolostomy6. pemasangan
flocare
7. polipektomysaluran cerna
8. savary bouge
9. operasi herniatanpa komplikasi
c. Gigi dan mulut1. alveolktomy2. apek reseksi3. anucleatie kista
4. excochliasi5. ekstirpasi tumor6. fistulektomy7. frenectomy8. gingivektomy9. insisi mucocele10. marsupialisasi
ranula
11. adontektomy12. operculectomy13. pencabutan gigi
dengankomplikasi
100.000 1.600.000 300.000 2.000.000
14. penutupanoroantral fistula
d. Kebidanan
1. cone biobsi2. ekterpasi kista
bartolin
3. ekterpasi miomageburt
4. drainase pushistrektomi trans
vaginal5. kuretase dengan
narkose
laparoskopyoperatifrepair periniumgrade III -IVpascasalin
8. sirklase
9. tindakan manualplasente
10. tuba plasti11. tubektomi
12. vasektomi
e. Mata
1. eksisi tumor
adneksa kecil
2. foto koagulasilaser
3. gonioplasty4. goniotomy5. laser iridotomy6. pterigium7. repair ruptur
palpebra simpel8. reposisi iol9. reposisi iris10. ret cam +narkose
11. YAG laser
6.
7.
f. Onkologibiobsi eksisionaldalam narkosebiobsi insisisonal
narkose
eksisi FAM < 5cm
1.
3.
4. ektirpasi tumorjinak < 3 cm
5. pengangkatanfibro adenom
mamae
6. tumor tulang/reshaping untuktorus
g. Orthopedi1. amputasi2. amputasi jari
ekstra digit3. angkat k- wire
dengan hekting4. angkat pen5. arthoplasti sendi6. biobsi nerve
7. boni bridge8. capsulektomy
sendi
9. closed reduktion
dan pemasangan
giP
4.
10. curettage +bonegraf tumorjinak tulang
11. debridement
nekrotik tissue
12. debridement jari
THT
1. belloque tampondalam narkose
2. biobsi telinga
3. biobsi tumor
hidung4. ekstirpasi polip
5. insisional biobsi
kelenjar leheririgasi sinus
lobulaplasti
6.
7.
8. pemasangan
gromet dgnnarkose
9. pemasangan pilarimplant
10. tonsilektomy
11. somnoplasty
12. turbilektomy
13. sinuskopi
i. Urologi1. cabut DJ stent
2. meatoplasti
3. meatotomy
4. operasi hydrokel
5. vasektomydengan narkose
!
j. Vaskuler'1. ekstirpasi
fibroma
2. debridement
ulang vaskuler3. fasciotomy
4. plebektomy
5. rekontruksi
vaskuler
sederhana
6. repair komplikasiAV shunt
7. trombektomy
KELOMPOK OPERASI
KHUSUS
tindakan operasi yangtidak terdapat dalamoperasi tipe I, II, IIIdalam Peraturan Menteri
Kesehatan RepublikIndonesia Nomor : 416/Menkes/ PER /II/ 2011
325.000 5.200.000 975.000 6.500.000
Biaya Operasi tidak termasuk bahan dan alat habis pakai serta obat-obatan standar kelas II
Untuk Operasi CTO dikenakan tambahan 15% dari tarif masing-masingkelas dan masing-masing tindakan medis operatif kelompokUntuk operasi kelas I dikenakan 20% x tarif kelas IIIUntuk operasi kelas II dikenakan 15% tarif operasi kelas HI
Catatan
• Operasi ( operasi besar, sedang, ringan dan khusus ) jasa pelayananOperator 60%
Dokter anestesi 20%
Asisten 13%
Anestesi 7%
Q. TARIF TINDAKAN PERSALINAN
NO URAIAN
JENIS TINDAKAN PERSALIAN
NORMALPARTUS DENGAN
PENYULIT
I. KELAS I
1. Jasa Rumah Sakit 37.500 42.500
2. Jasa Pelayanan 600.000 680.000
3. BAHP 112.500 127.500
Jumlah (Rp) 750.000 850.000
II. KELAS II
1. Jasa Rumah1 Sakit 27.500 33.500
2. Jasa Pelayanan 440.000 536.000
3. BAHP 82.500 100.500
Jumlah (Rp) 550.000 670.000
in. KELAS III
1. Jasa Rumah Sakit 22.500 28.000
2. Jasa Pelayanan 360.000 448.000
3. BAHP 67.500 84.000
Jumlah (Rp) 450.000 560.000
R. TARIF TINDAKAN KURETAGE
NO URAIAN
JENIS KURETAGE
AB
INCOMPLITMOLA HIDATIDOSA
I. KELAS I
1. . Jasa Rumah SaMt 30.000 28.000
2. Jasa Pelayanan 480.000 448.000
3. BAHP 90.000 84.000
. Jumlah (Rp) 600.000 560.000
II. KELAS II
1. Jasa Rumah Sakit 30.000 28.000
2. Jasa Pelayanan 480.000 448.000
3. BAHP 90.000 84.000
Jumlah (Rp) 600.000 560.000
III. KELAS III
1. Jasa Rumah Sakit 20.000 22.500
2. Jasa Pelayanan 320.000 360.000
3. BAHP 60.000 67.500
Jumlah (Rp) 400.000 450.000
S. TARIF TINDAKAN KEBIDANAN LAINNYA
JENIS TINDAKAN
NO URAIAN
I
MANUAL
PLACENTA
PLACENTA
HECTING
(1-5 JAHITAN)
I. KELAS I
1. Jasa Rumah Sakit 12.500
2.
3.
Jasa Pelayanan
BAHP
200.000
37.500
Jumlah 250.000
II. KELAS II
1. Jasa Rumah Sakit 10.000
Jasa Pelayanan
BAHP
160.000
30.000
Jumlah 200.000
III. KELAS III
1. Jasa Rumah Sakit 7.500
2. Jasa Pelayanan
BAHP
120.000
22.500
Jumlah 150.000
III. Tarif Penunjang Diagnostik sebagai berikut:
A. TARIP PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
10.000
160.000
30.000
200.000
9.000
144.000
27.000
180.000
8.000
128.000
24.000
160.000
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA 1
JASAPELAYANAN
BAHPJUMLAH
(RP)
5% 80% 15%
1. HEMATOLOGI
a. darah lengkap 1.750 28.000 5.250 35.000
b. darah rutin 1.500 24.000 4.500 30.000
c. LED 500 8.000 1.500 10.000
d. hematokrit (ht) 500 8.000 1.500 10.000
e. hb 500 8.000 1.500 10.000
f. eritrosit 500 8.000 1.500 10.000
g-leukosit 500 8.000 1.500 10.000
h. retikulasi 500 8.000 1.500 10.000
i. diffcount 500 8.000 1.500 10.000
j- trombosit 750 12.000 2.250 15.000
k. gol darah 500 8.000 1.500 10.000
1. malaria/flaria 500 8.000 1.500 10.000
m. masa pendarahan 500 8.000 1.500 10.000
n.masa pembekuan 500 8.000 1.500 10.000
o. MCH 500 8.000 1.500 10.000
P-MCV 500 8.000 1.500 10.000
q. 1 MCHC 1.500 24.000 4.500 30.000
2. KIMIA DARAH
a. Asam urat 1.250 20.000 3.750 25.000
b. creatinin 1.250 20.000 3.750 25.000
c. cholesterol 1.250 20.000 3.750 25.000
d. bilirubin total 1.250 20.000 3.750 25.000
e. bilirubin direct 1.250 20.000 3.750 25.000
f. protein total 1.250 20.000 3.750 25.000
g- SGOP 1.250 20.000 3.750 25.000
h. SGPT 1.250 20.000 3.750 25.000
i. LDL 1.250 20.000 3.750 25.000
J- HDL 1.250 20.000 3.750 25.000
k. albumin 1.250 20.000 3.750 25.000
1. globulin 1.250 20.000 3.750 25.000
m. ureum 1.500 24.000 4.500 30.000
n. natrium darah 8.750 140.000 26.250 175.000
o. kalium darah 8.750 140.000 26.250 175.000
P-trigliserida 1.500 24.000 4.500 30.000
q-alkalin phosfotase 1.500 24.000 4.500 30.000
r. clorida darah 1.500 24.000 4.500 30.000
s. gula darah (glukosa)
- sewaktu 1.250 20.000 3.750 25.000
- puasa 1.250 20.000 3.750 25.000
- 2 jam pp 1.250 20.000 3.750 25.000
3. SEROLOGI
a. VDRL 1.500 24.000 4.500 30.000
b. Widal 1.750 28.000 5.250 35.000
c. asto 1.500 24.000 4.500 30.000
d. CPR 1.500 24.000 4.500 30.000
e. HBsAg 1.500 24.000 4.500 30.000
f. HBsAb 1.500 24.000 4.500 30.000
g-anti Abs Ag 1.500 24.000 4.500 30.000
h. rf (reumatic factor) 1.500 24.000 4.500 30.000
4. BTA
a. preparat jamur 750 12.000 2.250 15.000
b. preparat gram 1.000 16.000 3.000 20.000
c. preparat GO 1.500 24.000 4.500 30.000
d. preparat difteri 1.500 24.000 4.500 30.000
e. preparat trichomonas 750 12.000 2.250 15.000
f. preparat Candida 750 12.000 2.250 15.000
5. LIQUOR / cairan otak
a. Hit jumlah sel 500 8.000 1.500 10.000
b. Hit jenis 500 8.000 1.500 10.000
c. protein 1.250 20.000 3.750 25.000
d. glukosa liquor 1.250 20.000 3.750 25.000
e. Biakan Liquor 1.250 20.000 3.750 25.000
f. analisa sperma 2.000 32.000 6.000 40.000
6. URINE LENGKAP
a. PH 250 4.000 750 5.000
b. BJ 250 4.000 750 5.000
c. Protein 250 4.000 750 5.000
d. Reduksi 250 4.000 750 5.000
e. Urobilinogen 250 4.000 750 5.000
f. Bilirubin 250 4.000 750 5.000
g- Keton 250 4.000 750 5.000
h. Nitrit 250 4.000 750 5.000
I. Sedimen 250 4.000 750 5.000
j. test kehamilan 750 12.000 2.250 15.000
7. FEACES
a. feaces rutin 1.250 20.000 3.750 25.000
b. feaces samar 500 8.000 1.500 10.000
8. NARKOBA
a. Morfin 1.750 28.000 5.250 35.000
b. The 1.750 28.000 5.250 35.000
c. Benzodizepam 1.750 28.000 5.250 35.000
d. Cocain 1.750 28.000 5.250 35.000
e. Amfetamin 1.750 28.000 5.250 35.000
f. Metamfetamin 1.750 28.000 5.250 35.000
g-narkoba lengkap(5 macam)
8.000 128.000 24.000 160.000
B. TARIF UTDRS
NO
4^
iL.J7.
9.
10.
11.
JENIS PELAYANAN
HB
dol.darah
HBsAg
HBsAb
HIV
VDRL
Sifilis
Crossmatchingkantong darahdarah / kantong tapscreeningdarah /kantong dgscreening
JASA
SARANA
5%
500
750
1.500
1.500
1.500
1.500
1.500
1.250
1.500
2.500
9.000
C. TARIF PEMERIKSAAN CCG
NO JENIS PELAYANAN
1. Kelas I
Kelas II
Kelas III
JASA
SARANA
5%
2.500
2.000
1.750
JASA
PELAYANAN
80%
8.000
12.000
24.000
24.000
24.000
24.000
24.000
20.000
24.000
40.000
144.000
JASA
PELAYANAN
80%
40.000
32.000
28.000
BAHP
15%
1.500
2.250
4.500
4.500
4.500
4.500
4.500
3.750
4.500
7.500
27.000
BAHP
15%
7.500
6.000
5.250
Catatan : Rawat jalan sama dengan tarif kelas III
D. TARIF PEMERIKSAAN USG
JUMLAH
(Rp)
10.000
15.000
30.000
30.000
30.000
30.000
30.000
25.000
30.000
50.000
180.000
JUMLAH
(Rp)
50.000
40.000
35.000
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%
1. Kelas I 7.500 120.000 22.500 150.000
2. Kelas II 6.500 104.000 19.500 130.000
3. Kelas in 5.000 80.000 15.000 100.000
E. TARIF PEMERIKSAAN ENDOSKOPI
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%
1.Endoscopy dansclerosing
10.000 160.000 30.000 200.000
2.Endoscopy denganBiopsi
7.500 120.000 22.500 150.000
3.Endoscopy tanpaBiopsi
5.000 80.000 15.000 100.000
4.
ERCP (EndoscopyRetrograt ChoaPancreaography
12.500 200.000 37.500 250.000
F. TARIF PELAYANAN RADIOLOGI
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASAPELAYANAN
BAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%
I Kelas Utama
1. sederhana
Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000
2. Sedang
a. Cranium 7.000 112.000 21.000 140.000
b. BNO 4.500 72.000 13.500 90.000
c. Extremitas 7.000 112.000 21.000 140.000
3. CanggihBNO 3 Posisi 15.000 240.000 45.000 300.000
II. Kelas I
1. sederhana 1
Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000
2. Sedang
a. Cranium 7.000 112.000 21.000 140.000
b. BNO 4.500 72.000 13.500 90.000
c. Extremitas 7.000 112.000 21.000 140.000
3. CangfrihBNO 3 Posisi 15.000 240.000 45.000 300.000
in.Kelas II
1. sederhana
Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000
2. Sedang
a. Cranium 6.750 108.000 20.250 135.000
b. BNO 4.500 72.000 13.500 90.000
c. Extremitas 6.750 108.000 20.250 135.000
3. CanggihBNO 3 Posisi 13.500 216.000 40.500 270.000
rv. Kelas III
1. sederhana
Thorak 4.000 64.000 12.000 80.000
2. Sedang
a. Cranium 6.500 104.000 19.500 130.000
b. BNO 4.250 68.000 12.750 85.000
c. Extremitas 6.500 104.000 19.500 130.000
3. Canggih
BNO 3 Posisi 13.000 208.000 39.000 260.000
V. POLI Spesialis
1. sederhana
Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000
2. Sedang
a. Cranium 7.000 112.000 21.000 140.000
b. BNO 4.500 72.000 13.500 90.000
c. Extremitas 7.000 112.000 21.000 140.000
3. Canggih
BNO 3 Posisi 15.000 240.000 45.000 300.000
Catatan : Biaya rawat jalan radiologi sama dengan tarif kelas III
G. TARIF FISIOTERAPI
NO
1 .
JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%>
1. Kelas Utama 1.750 28.000 5.250 35.000
2. Kelas I 1.500 24.000 4.500 30.000
3. Kelas II 1.250 20.000 3.750 25.000
4. Kelas in 1.000 16.000 3.000 20.000
Keterangan : Tarif rawat jalan fisiotherapy sama dengan tarifkelas III
H. TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN/KIR
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASAPELAYANAN
BAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%
1. Pelajar/ Mahasiswa 750 12.000 2.250 15.000
2. Melamar Pekerjaan 1.000 16.000 3.000 20.000
3. Keperluan Iain-lain 1.000 16.000 3.000 20.000
I. TARIF MEMANDIKAN JENAZAH
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%o
1.
Memandikan/ PemulsaranJenazah Dengan KondisiWajar
15.000 240.000 45.000 300.000
2.
Memandikan/ PemulsaranJenazah Dengan Kondisitidak Wajar
15.000 240.000 45.000 300.000
J. TARIF PEMERIKSAAN KONSULTASI GIZI
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANAJASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%
1. Kelas Utama 500 8.000 1.500 10.000
2. Kelas I 400 6.400 1.200 8.000
3. Kelas II 350 5.600 1.050 7.000
4. Kelas III/Rawat Jalan 250 4.000 750 5.000
5. Rujukan swasta 1.000 16.000 3.000 20.000
6. Poliklinik spesialis 1.000 16.000 3.000 20.000
Ketentuan Pasal 55 diubah, sehingga Pasal 55 berbunyi sebagaiberikut:
Pasal 55
A. PEMAKAIAN BANGUNAN
1. Gedung Kesenian.a. Ketentuan Hari :
1. Hari Senin s.d. Hari Jum'at;2. Hari Sabtu dan Hari Minggu.
b. Ketentuan waktu :
1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB;2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB.
c. Pemakaian yang bersifat non Komersial:1. Hari Senin s.d. Hari Jum'at
1.1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB Rp. 4.000.000,-1.2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB Rp. 4.000.000,-
2. Hari Sabtu dan Hari Minggu2.1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB Rp. 6.000.000,-2.2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB Rp. 6.000.000,-
d. Pemakaian yang bersifat Komersial:1. Hari Senin s.d. Hari Jum'at
1.1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB Rp. 8.000.000,-1.2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB Rp. 8.000.000,-
2. Hari Sabtu dan Hari Minggu2.1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB Rp. 8.000.000,-2.2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB Rp. 8.000.000,-
2. Rumah Dinas
a. Permanen :
1. type 21 Rp 5.000,- / bulan2. type 36 Rp 7.500,- / bulan3. type 45 Rp 10.000,- / bulan4. type 70 Rp 12.000,- / bulan5. type diatas 70 ....Rp 15.000,- / bulan
b. Semi Permanen :
1. type 36 Rp 7.500,- / bulan2. type 45 Rp 10.000,- / bulan
B. PEMAKAIAN KENDARAAN / ALAT-ALAT BERAT
NO
NAMA
KENDARAAN/ALAT BERAT
KAPASITASMERK/
TYPENEGARA
WAKTU
PEMAKAIANBESAR SEWA
1 2 3 4 5 6 7
1. WHELL LOUDER
/ BACHOU0.75MP JCB/3CN INGGRIS Jam 08.00 a. Rp.2.520.000,-
s/d 15.00WIB
Diatas Jam b. Rp. 360.000,-15.00 WIB
dihitung perjamditambah
biayamaintenance
30% per jam
2 EXCAVATOR PC
200-8 MO
0,8 M3 KOMATSU JEPANG 1 JAM Rp. 300.000,-
3 TRONTON
(7000X2500 m)40 Ton HINOFM
260 JD
JEPANG a.dalam kota
Rp. 7.000.000,-
b.luar kota
Rp. 12.000.000,-
4 TRUKTINJA 0 M3-4 M3 ISUZU
NKR21
(HD)
JEPANG Rp. 450.000,-
4 M3-8 M3 Rp. 550.000,-
>8 M3 Ke
atas
Rp. 750.000,-
Catatan :
harga sewa alat bierat (tidak termasuk Mobilisasi/Demobilisasi, upahoperator, bahan bakar dan perawatan ringan/kerusakan ringan/berat)di lokasi.
C. PEMAKAIAN MOBIL AMBULANCE/JENAZAH
a. Dalam Kota (Radius 12 km) : Rp. 200.000
b. Luar Kota
• 5 Km pertama : Rp. 100.000
• Km selanjutnya ditambah setiapKm : Rp. 11.000
c Prosentase Komponen Tarif
• Jasa Rumah Sakit 30%
• Jasa Sopir 20%
• Jasa Perawat 20%
• BBM 30%
Pasal II
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundanganPeraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam LembaranDaerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.
Ditetapkpada
Pj. BUPATI OGAN
adua
er2015
G ULU SELATAN,
ROBBY KURNIAWAN
Diundangkan di Muaraduapada tanggal S| Desember2015
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN
OGAN KOMERING WLU SELATAN,
DAR
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATANTAHUN 2015 NOMOR 8
NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN,PROVINSI SUMATERA SELATAN NOMOR : 8/OKUS/2015
. ffti-
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN
PROVINSI SUMATERA SELATAN
PERATURAN DAERAH
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATANNOMOR 8 TAHUN 2015
TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAHNOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN,
Menimbang
Mengingat
a. bahwa dalam rangka meningkatkan pendapatan asli daerahkhususnya dari sektor retribusi daerah, maka dipandang perluuntuk dilakukan penambahan objek retribusi dan penyesuaiantarif retribusi pelayanan kesehatan dan Pemakaian KekayaanDaerah;
b. bahwa dalam rangka penambahan objek dan penyesuaian tarifretribusi pelayanan kesehatan dan Pemakaian KekayaanDaerah sebagaimana dimaksud pada huruf a, maka perlumembentuk Peraturan Daerah tentang Perubahan Kedua AtasPeraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2010 tentang RetribusiDaerah;
1. Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara RepublikIndonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 37 Tahun 2003 tentang PembentukanKabupaten Ogan Komering Ulu Timur, Kabupaten OganKomering Ulu Selatan dan Kabupaten Ogan Ilir di ProvinsiSumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2003 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4347);
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerahdan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5049);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang PemerintahanDaerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhirdengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentangPerubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5679);
Menetapkan
Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu SelatanNomor. 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah (LembaranDaerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2010Nomor 11) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan DaerahKabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 9 Tahun 2013tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun2010 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah KabupatenOgan Komering Ulu Selatan Tahun 2013 Nomor 9);
Dengan Perserujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
dan
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN
MEMUTUSKAN :
PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS
PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG
RETRIBUSI DAERAH.
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten OganKomering Ulu Selatan Nomor 11 Tahun 2010 tentang RetribusiDaerah (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu SelatanTahun 2010 Nomor 11) sebagaimana telah diubah denganPeraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 9Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 11Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah (Lembaran DaerahKabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2013 Nomor 9),diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan Pasal 11 diubah, sehingga Pasal 11 berbunyi sebagaiberikut:
Pasal 11
Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan padapuskesmas/puskesmas pembantu dan RSUD Muaradua sebagaiberikut:
I. Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan diPuskesmas/Puskesmas Pembantu ditetapkan sebagai berikut:
No Jenis PelayananJasa
Sarana
Jasa
Pelayanan
Bahan
Habis
PakaiJUMLAH
5% 80% 15%
I Rawat Jalan
1. Poliklinik Umum
(pemeriksaan dan pemberianobat)
500 8.000 1.500 10.000
2. UGD 1.250 20.000 3.750 25.000
II Pertolongan Persalinan1. Pemeriksaan Kehamilan
(ANC)1.000 16.000 3.000 20.000
2. Persalinan Normal 25.000 400.000 75.000 500.000
3. Pelayanan Ibu Nifas DanBayi Baru Lahir
1.000 16.000 3.000 20.000
4. Pelayanan Prarujukan PadaKomplikasi Kebidanan DanNeonatal
5.000 80.000 15.000 100.000
5. Pelayanan Perdarahan PascaKeguguran Persalinandengan Penyulit,Rawat InapKomplikasi Kehamilan,Persalinan.Nifas dan BBL
32.500 520.000 97.500 650.000
6. Pelayanan Tindakan PascaPersalinan (misal manualplasenta)
7.500 120.000 22.500 150.000
7. KB Pasca Persalinan
a. Jasa Pemasangan Alkon
1) IUD dan Implant 3.000 48.000 9.000 60.000
2) Suntik 500 8.000 1.500 10.000
b. Penanganan KomplikasiKB Pasca Persalinan
5.000 80.000 15.000 100.000
in Pelayanan Rawat Inap1. Tanpa Makanan 2.500 40.000 7.500 50.000
2. Dengan Makanan 3.500 56.000 10.500 70.000
rv Pelayanan Tindakan Medik Umum1. Jahit Luka 1-5 2.500 40.000 7.500 50.000
2. Jahit Luka 6-10 3.000 48.000 9.000 60.000
3. Jahit Luka 11-20 4.000 64.000 12.000 80.000
4. Jahit Luka 20-30 5.000 80.000 15.000 100.000
5. Perawatan Luka Ringan 1.000 16.000 3.000 20.000
6. Perawatan luka Sedang 2.250 36.000 6.750 45.000
7. Buka Jahitan 750 12.000 2.250 15.000
8. Pasang Tampon 1.250 20.000 3.750 25.000
9. Pasang Spalk 2.000 32.000 6.000 40.000
10. Debrimen Luka 4.750 76.000 14.250 95.000
11. Minor Surgeri Set 10.000 160.000 30.000 200.000
12. Sunat Pria 10.000 160.000 30.000 200.000
13. Tindik Daun Telinga 1.250 20.000 3.750 25.000
14. Incisi/Punctie 1.500 24.000 4.500 30.000
15. Pasang/cabut IUD 3.750 60.000 11.250 75.000
16. Pasang/cabut Implant 4.000 64.000 12.000 80.000
17. Bilas Lambung 5.000 80.000 15.000 100.000
18. Luka Putus Tendon (1-5) 10.000 160.000 30.000 200.000
19. Kateterisasi KandungKemih
3.500 56.000 10.500 70.000
20. Vena sectie 10.000 160.000 30.000 200.000
21. Pasang Infus/Transfusi 2.500 40.000 7.500 50.000
22. Pengambilan benda asinghidung/telinga 2.500 40.000 7.500 50.000
23. Kuretase 15.000 240.000 45.000 300.000
24. Vaccum Ekstraksi 30.000 480.000 90.000 600.000
25. Forcep 30.000 480.000 90.000 600.000
26. Pasang WSD 15.000 240.000 45.000 300.000
27. Pemasangan Sonde 7.500 120.000 22.500 150.000
28. Nebulizer 6.000 96.000 18.000 120.000
29. Klisma 2.500 40.000 7.500 50.000
30. Pasang TamponEpistaktis
3.250 52.000 9.750 65.000
31.; Iritasi telinga/mata 3.500 56.000 10.500 70.000
32. Pasang Ransel Verband 2.500 40.000 7.500 50.000
33. Oksigen permilimeter 15 240 45 300
V Tindakan Medik Gigi & Mulut
l.Rawat sarap gigi 1 xkunjungan
2.000 32.000 6.000 40.000
2. Bongkar tambalan gigi 2.500 40.000 7.500 50.000
3. Cabut gigi tetap 5.000 80.000 15.000 100.000
4. Cabut gigi tetap dengankomplikasi ringan 7.500 120.000 22.500 150.000
5. Cabut gigi decidui 1.500 24.000 4.500 30.000
6. Pembersihan karang gigiper rahang 3.500 56.000 10.500 70.000
7. Insisi Abses intra oral 3.750 60.000 11.250 75.000
VI Pemeriksaan Diagnostik1. Radiologi 5.000 80.000 15.000 100.000
2. ECG 3.500 56.000 10.500 70.000
3. USG 3.500 56.000 10.500 70.000
VII Pemeriksaan Laboratoriumi
1. Golongan Darah + rh 1.000 16.000 3.000 20.000
2. Laju Endap Darah 500 8.000 1.500 10.000
3. Haemoglobin Darah 500 8.000 1.500 10.000
4. DDR 500 8.000 1.500 10.000
5. Eritrosit 500 8.000 1.500 10.000
6. Leukosit 500 8.000 1.500 10.000
7. Glukosa Darah 750 12.000 2.250 15.000
8. Asam Urat 1.250 20.000 3.750 25.000
9. Kolesterol Total 1.250 20.000 3.750 25.000
10. Widal 1.750 28.000 5.250 35.000
11. Sputum BTA 750 12.000 2.250 15.000
12. Urine Lengkap 750 12.000 2.250 15.000
13. Urine Reduksi 2.500 40.000 7.500 50.000
14. Test Kehamilan 750 12.000 2.250 15.000
15. Faeces Lengkap 750 12.000 2.250 15.000
16. Hematokrit 750 12.000 2.250 15.000
17. Trombosit 500 8.000 1.500 10.000
18. Ureum 1.250 20.000 3.750 25.000
19. Kreatinin 1.250 20.000 3.750 25.000
20. Bilirubin Total 1.250 20.000 3.750 25.000
21. SGOT 750 12.000 2.250 15.000
22. SGPT 750 12.000 2.250 15.000
23. Alkalin Pospatase 750 12.000 2.250 15.000
24. Protein Total 1.000 16.000 3.000 20.000
25. Koh (Jamur) 750 12.000 2.250 15.000
26. Tes Serening Urine1 Narkotika 7.500 120.000 22.500 150.000
II. Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan diRumah Sakit Umum Daerah Muaradua sebagai berikut:
A. TARIF PEMERIKSAAN
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1. Poli klinik gigi dandokter umum
750 12.000 2.250 15.000
2. Poli klinik spesialis 1.750 28.000 5.250 35.000
3. Konsultasi spesialis 3.000 48.000 9.000 60.000
B. TARIF RAWAT JALAN POLI GIGI
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1. Cabut gigi
- Tetap depan 2.000 32.000 6.000 40.000
- Sisaakar 2.500 40.000 7.500 50.000
- Tetap Ml M2 7.500 120.000 22.500 150.000
- Tetap M3 terihat 10.000 160.000 30.000 200.000
- Decidui/gigi susu 1.400 22.400 4.200 28.000
- Dengan komplikasi 3.750 60.000 11.250 75.000
2 Penambalan gigi
- Tambal sementara 2.250 36.000 6.750 45.000
- Amalgam 3.000 48.000 9.000 60.000
- Art 3.500 56.000 10.500 70.000
- Silikat/sinar 4.000 64.000 12.000 80.000
3 Operasi gigi dan mulut
A. Operasi Kecil
- Alveolectomy 7.500 120.000 22.500 150.000
- Opervulectomy 7.500 120.000 22.500 150.000
- Gingivectomy 7.500 120.000 22.500 150.000
B. Operasi Sedang
- 'Odontectomy 18.000 288.000 54.000 360.000
- Exterpatie cysta 11.000 176.000 33.000 220.000
- Apex resectie 11.000 176.000 33.000 220.000
- Insisi abses 5.000 80.000 15.000 100.000
4 Calculectomy rahang 10.000 160.000 30.000 200.000
5 Scaling rahang full 6.250 100.000 18.750 125.000
6Scaling rahangatas/bawah
3.125 50.000 9.375 62.500
7 Perbaikan susunan gigi
A. Lepasan 17.500 280.000 52.500 350.000
B. Lekat 20.000 320.000 60.000 400.000
8 Perbaikan gigi palsu
A. Partai prothese 7.500 120.000 22.500 150.000
B. Full prothese 47.500 760.000 142.500 950.000
C. TARIF RAWAT JALAN POLI THT
NO JENIS PELAYANAN
JASA
3ARANA
JASA
'ELAYANANBAHP
JUMLAH (RP)
5% 80% 15%
1 Tindakan Ringan3500 56000 10500 70.000
2 Tindakan Sedang7500 120000 22500 150.000
3 Tindakan Berat15000 240000 45000 300.000
D. TARIF TINDAKAN POLI KEBIDANAN DAN KB
No JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1 Incicie luka < 3cm 1.500 24.000 4.500 30.000
2 Incicie luka,> 3cm 5.000 80.000 15.000 100.000
3 buka jahitan 150 2.400 450 3.000
4 suntik KB/TT 750 12.000 2.250 15.000
5 cellocerisasi 1.500 24.000 4.500 30.000
6 inspecullo 1.500 24.000 4.500 30.000
7 pasang IUD 2.000 32.000 6.000 40.000
8 buka IUD 2.000 32.000 6.000 40.000
9 buka pasang IUD 2.500 40.000 7.500 50.000
10 pasang posarium 2.500 40.000 7.500 50.000
11 buka posarium 2.500 40.000 7.500 50.000
12 pasang implant 2.500 40.000 7.500 50.000
13 buka Implant 2.500 40.000 7.500 50.000
14 buka pasang Implant 2.500 40.000 7.500 50.000
15 Doug lass fungsie 1.500 24.000 4.500 30.000
16 versi Extrasie 1.500 24.000 4.500 30.000
17 vt 1.500 24.000 4.500 30.000
18 ANC 750 12.000 2.250 15.000
19 vasektomi 20.500 328.000 61.500 410.000
20 tubektomi 20.500 328.000 61.500 410.000
21 Ganti perban 1.500 24.000 4.500 30.000
E. TARIF KEBIDANAN LAINNYA
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1 Kuldosiateis 2.500 40.000 7.500 50.000
2 Pasang Lunumaris 2.500 40.000 7.500 50.000
3 Pasang Cincin 5.000 80.000 15.000 100.000
4 Biopsi 1.000 16.000 3.000 20.000
5 Marsupialisasi 8.500 136.000 25.500 170.000
6 Inferforasi 7.500 120.000 22.500 150.000
F. TARIF PEMERIKSAAN POLI ANAK
NO JENIS PELAYANAN
Mantoux Test
Nebulizer
JASA
SARANA
5%
5.000
3.750
JASA
PE1AYANA*
80%
80.000
60.000
BAHP
15%
15.000
11.250
JUMLAH
(RP)
100.000
75.000
G. TARIF TINDAKAN RINGAN SEDERHANA ZAL ANAK
(NEONATUS)
NO JENIS PELAYANAN
I
JASA
SARANA
JASA
PELAYANA
N
BAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1 Suction 1.500 24.000 4.500 30.000
2 Transfusi darah 1.500 24.000 4.500 30.000
3 Tampon Epistaksis 1.000 16.000 3.000 20.000
4 Ganti Perban 750 12.000 2.250 15.000
5 Pemasangan Infus 750 12.000 2.250 15.000
6 Section 1.750 28.000 5.250 35.000
7 maag slang 2.200 35.200 6.600 44.000
8 Pemasangan Sonde 1.500 24.000 4.500 30.000
9 Kateterisasi
Kandung Hamil1.500 24.000 4.500 30.000
H. TARIF TINDAKAN SEDANG ZAL ANAK (NEONATUS)
NOJENIS
PELAYANAN
JASA
SARANA
JASAPELAYANAN
BAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1 Resusitasi Obat-
Obatan Ambu bag5.000 80.000 15.000 100.000
2Perawatan Bayidalam incubator
5.000 80.000 15.000 100.000
3 Nebulizer 3.750 60.000 11.250 75.000
4 Insisi 5.000 80.000 15.000 100.000
5Resusitsi
Endoderem5.000 80.000 15.000 100.000
6 Scorteen 2.500 40.000 7.500 50.000
7 NGT 2.500 40.000 7.500 50.000
8 DC 2.500 40.000 7.500 50.000
9 rvEP 2.500 40.000 7.500 50.000
10 GE 1.500 24.000 4.500 30.000
11 ECG 1.500 24.000 4.500 30.000
12 Pasang tampon 1.000 16.000 3.000 20.000
13 Necrotomy 2.500 40.000 7.500 50.000
14 Insisi Abces 2.500 40.000 7.500 50.000
15 Suction 2.500 40.000 7.500 50.000
16Bacario ECG
(Dokter)2.625 42.000 7.875 52.500
17 Perawatan Luka 2.625 42.000 7.875 52.500
18 Clisma 2.500 40.000 7.500 50.000
I. TARIF TINDAKAN RINGAN PENYAKIT DALAM DAN BEDAH
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1PemasanganInfus/ tranfusi
1.750 28.000 5.250 35.000
2 Ganti Perban ringan 1.350 21.600 4.050 27.000
3 Ganti Perban Berat 2.250 36.000 6.750 45.000
4 Pemasangan NGT 2.000 32.000 6.000 40.000
5 Suction 1.750 28.000 5.250 35.000
6 Nebulezer 2.500 40.000 7.500 50.000
7 Tranfusi Darah 2.250 36.000 6.750 45.000
J. TARIF TINDAKAN SEDANG PENYAKIT DALAM DAN BEDAH
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1 Kumbah lambung/GastricLavage
5.000 80.000 15.000 100.000
2 Fungsi Pleora 3.000 48.000 9.000 60.000
3 Slem Zweiger 1.500 24.000 4.500 30.000
4 ECG 2.000 32.000 6.000 40.000
5 Insisi 2.500 40.000 7.500 50.000
6 Klisma 1.500 24.000 4.500 30.000
7 Pemasangan Kateter urine 3.000 48.000 9.000 60.000
8 Necrotomi 1.750 28.000 5.250 35.000
K. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF RAWAT INAP
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASAPELAYANAN
BAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1 Fungsi flaura 15.000 240.000 45.000 300.000
2 Fungsi Addomen 15.000 240.000 45.000 300.000
3 Fungsi Kandung Kemih 15.000 240.000 45.000 300.000
4 Pemasangan Sonde 15.000 240.000 45.000 300.000
5 WSD 17.500 280.000 52.500 350.000
L. TARIF TINDAKAN MEDIS UGD
NO JENIS PELAYANAN
JASA JASASARANA PELAYANAN
BAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1 konsul UGD 750 12.000 2.250 15.000
2 pemasangan [infus/ tranfusi 1.750 28.000 5.250 35.000
3 jahit luka (1-5) 1.250 20.000 3.750 25.000
4 jahit luka (5-10) 2.750 44.000 8.250 55.000
5 jahit luka (11-20) 7.000 112.000 21.000 140.000
6 jahit luka (21-30) 10.000 160.000 30.000 200.000
7 luka putus tendon 2.500 40.000 7.500 50.000
8 perawatan luka ringan 750 12.000 2.250 15.000
9 perawatan luka sedang 1.850 29.600 5.550 37.000
10 perawatan luka berat 2.500 40.000 7.500 50.000
11 angkat jahitan < 10 1.000 16.000 3.000 20.000
12 angkat jahitan > 10 2.000 32.000 6.000 40.000
13 Ganti verban 1.250 20.000 3.750 25.000
14 heacting situasi multiple 10.000 160.000 30.000 200.000
15 heacting situasi 2.500 40.000 7.500 50.000
16 incici abses kecil 1.250 20.000 3.750 25.000
17 penanggulangan syok berat 3.500 56.000 10.500 70.000
18 penanggulangan syoksedang
1.750 28.000 5.250 35.000
19 Penanggulangan syokringan
1.000 16.000 3.000 20.000
20 incici abses besar 3.500 56.000 10.500 70.000
21 pasang tampon 1.000 16.000 3.000 20.000
22 buka tampon 500 8.000 1.500 10.000
23 angkat peluru 5.000 80.000 15.000 100.000
24 bilas lambung 5.000 80.000 15.000 100.000
25 debridemen luka 4.500 72.000 13.500 90.000
26 pasang kateter 3.000 48.000 9.000 60.000
27 up kateter 500 8.000 1.500 10.000
28 pasang NGT 5.000 80.000 15.000 100.000
29 up NGT 500 8.000 1.500 10.000
30 pasang WSD 6.250 100.000 18.750 125.000
31 bidai/spalac 2.500 40.000 7.500 50.000
32 resusitasi RJP 1.500 24.000 4.500 30.000
33 Vena Suction 10.750 172.000 32.250 215.000
34 pengambilan benda asinghidung/telinga
2.500 40.000 7.500 50.000
35 Sirkumsisi 10.000 160.000 30.000 200.000
36 pasang ransel verban 4.150 66.400 12.450 83.000
37 pasang OPA (gudel/mayo) 2.500 40.000 7.500 50.000
38 pengobatan luka bakar <25% 2.500 40.000 7.500 50.000
39 pengobatan luka bakar>25%-50%
4.000 64.000 12.000 80.000
40 pengobatan luka bakar > 507 5.000 80.000 15.000 100.000
41 perawatan gangrene 1.750 28.000 5.250 35.000
42 suction 1.500 24.000 4.500 30.000
43 eksterpasi atheroma >2 cm 10.000 160.000 30.000 200.000
44 eksterpasi ganglion >2 cm 10.000 160.000 30.000 200.000
45 eksterpasi kuku 2.500 40.000 7.500 50.000
46 Minor surgery 12.500 200.000 37.500 250.000
47 manual placenta 22.500 360.000 67.500 450.000
48 Kuretase 30.000 480.000 90.000 600.000
49 Tindik daun telinga 1.000 16.000 3.000 20.000
50 Irigasi mata 2.500 40.000 7.500 50.000
51 Irigasi telinga 3.000 48.000 9.000 60.000
52 Pemberian oksigen/perliter 350 5.600 1.050 7.000
53 EKG 2.000 32.000 6.000 40.000
54 USG 2.500 40.000 7.500 50.000
55 VER : hidup 2.000 32.000 6.000 40.000
56 VER : mati 8.750 140.000 26.250 175.000
57 Perawatan jenazah 5.000 80.000 15.000 100.000
58 Pemeriksaan dalam rangkapenerbitan Surat rujukan
500 8.000 1.500 10.000
59 Nebulizer 3.750 60.000 11.250 75.000
60 pemakaian monitor 3.750 60.000 11.250 75.000
61 Klisma 1.750 28.000 5.250 35.000
M. TARIF POLI KLINIK MATA
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1 Slip Lam 750 12.000 2.250 15.000
2 Visus 500 8.000 1.500 10.000
3 Tonometri 500 8.000 1.500 10.000
4 Isyhihara 1.250 20.000 3.750 25.000
5 Fundus 1.250 20.000 3.750 25.000
6 Spoeling mata+bebattekan
2.500 40.000 7.500 50.000
7 korpus aelum mata 7.500 120.000 22.500 150.000
8 perawatan luka mata < 5jahitan
500 8.000 1.500 10.000
9 perawatan luka mata > 5jahitan
1.000 16.000 3.000 20.000
10 ganti verban ringan 500 8.000 1.500 10.000
11 irigasi mata 1.500 24.000 4.500 30.000
12 injeksi 750 12.000 2.250 15.000
N. TARIF RAWAT INAP DALAM, BEDAH, KEBIDANAN, ANAK
NOKOMPONEN
TARIF
JENIS PELAYANAN RAWAT INAP
KELASI KELASH KELAS III
1 akomodasi . 200.000 100.000 60.000
2visito Dokter
Spesialis / Umum40.000/20.000 30.000/20.000 20.000/15.000
3 jasa perawatan 30.000 25.000 20.000
Jumlah (Rp) 270.000/250.00^ 155.000/145.000 100.000/95.000
Keterangan Bayi baru lahir dengan inkubasi dikenakanbiaya tambahan Rp.30.000/hari
O. TARIF RAWAT INAP DAN TINDAKAN ICU
1. TARIF RAWAT INAP ICU
NO KONSULTASIRUANG ICU
KELAS KHUSUS UMUM
1 Akomodasi/jasa rumah sakit 120.000 60.000
2 Dokter Konsulen/spesialis 90.000 45.000
3 Dokter Umum 70.000 40.000
4 Jasa Perawatan 70.000 40.000
5 Alat Kesehatan 50.000 25.000
Jumlah (Rp) 400.000 210.000
2. TARIF TINDAKAN DI RAWAT INAP ICU
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%
1 Balance Cairan Per Shif 715 11.440 2.145 14.300
2 Bladder Scan 1.560 24.960 4.680 31.200
3Buka Jahit + Buka
Drain 3.120 49.920 9.360 62.400
4 Buka jahit 1-5 Jahitan 585 9.360 1.755 11.700
5Buka Jahit 6-15
Jahitan 910 14.560 2.730 18.200
6Buka Jahit >16
Jahitan 1.560 24.960 4.680 31.200
7Buka Jahit Post
Operasi Craniotomi 3.900 62.400 11.700 78.000
8 Dc Shock 7.800 124.800 23.400 156.000
9 Ekg Manual 2.275 36.400 6.825 45.500
10Ganti Elektroda
Monitoring 585 9.360 1.755 11.700
11 Ganti Verban Besar 1.300 20.800 3.900 26.000
12 Ganti Verban Kecil 650 10.400 1.950 13.000
13 Ganti Verban Khusus 3.250 52.000 9.750 65.000
14 Ganti Verban Mata 715 11.440 2.145 14.300
15 Ganti Verban Sedang 1.105 17.680 3.315 22.100
16 Infusion Pump Per Hari 1.170 18.720 3.510 23.400
17 Injeksi Bayi 715 11.440 2.145 14.300
18Injeksi Rawat Inap /Shif 650 10.400 1.950 13.000
19 Intubasi Per Kali 3.770 60.320 11.310 75.400
20 Klisma 1.040 16.640 3.120 20.800
21 Kumbah Lambung 7.800 124.800 23.400 156.000
22 Matras Decubitus 2.080 33.280 6.240 41.600
23Memberi Makan / NgtPer Shif 715 11.440 2.145 14.300
24 Monitoring Ekg 3.705 59.280 11.115 74.100
25 Nebulizer Per Kali 1.300 20.800 3.900 26.000
26 Oksigen 10L 1.638 26.208 4.914 32.760
27 Oksigen 2L 328 5.242 983 6.552
28 Oksigen 3L 491 7.862 1.474 9.828
29 Oksigen 4L 655 10.483 1.966 13.104
30 Oksigen 5L 819 13.104 2.457 16.380
31 Oksigen 6L 983 15.725 2.948 19.656
32 Oksigen 8L 1.310 20.966 3.931 26.208
33 Oksigen 9L 1.474 23.587 4.423 29.484
34 Oxymetri 1.495 23.920 4.485 29.900
35 Paket ICU 35.750 572.000 107.250 715.000
36Pasang 1 ElektrodaMonitoring 553 8.840 1.658 11.050
37Pasang 2 ElektrodaMonitoring 780 12.480 2.340 15.600
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
Pasang 3 ElektrodaMonitoringPasang Catheter BayiPasang CondomCatheter
Pasang Infus / TindPasang KateterPasang Ngt / TindPasang Ngt BayiPasang Spalk BesarPasang Spalk SedangPasang WSDPemasangan CVP
Pemasangan ETTPemasangan ObatLewat Infus / TindPemberian Infus TerapiPemberian Obat
(NGT.Oral.Tejtes.Supositoria) ,Perawatan
Decubitus/TindPerawatan Infus / HariPerawatan Jenazah
Perawatan Lua Kotor
Besar (>10 Cm)Perawatan Luka Bakar
Dg KOmpIikasiPerawatan Luka Bersih
Besar (>10 Cm)Perawatan Luka Bersih
Kecil (1-5 Jahitan)Perawatan Luka Bersih
Sedang (6-10 Jahitan)Perawatan Luka Kotor
Kecil (1-5 Jahitan)Perawatan Luka Kotor
Sedang (6-10 Cm)Perawatan Luka Post
Op CraniotomiPersonal Hyggine IIPersonal HygienePungsi AsitesPungsi PleuraResusitasi cairan
RJP
SkinTes
Spulling KateterSuction Icu Per Shif
Syringe Pump / HariTransfusi Darah / TindVebridingVena Seksi
Ventilator
1.170 18.720
975 15.600
585 9.360
1.040 16.640
1.040 16.640
1.053 16.848
1.105 17.680
2.535 40.560
2.080 33.280
23.400 374.400
110.500 1.768.000
18.850 301.600
943 15.080
L053 16.848
585 9.360
943 15.080
943 15.080
650 10.400
2.080 33.280
5.135 82.160
1.950 31.200
715 11.440
715 11.440
585 9.360
1.560 24.960
2.340 37.440
1.560 24.960
780 12.480
23.400 374.400
23.400 374.400
1.950 31.200
2.600 41.600
715 11.440
1.040 16.640
650 10.400
1.170 18.720
1.040 16.640
650 10.400
5.915 94.640
5.850 93.600
P. TARIF TINDAK MEDIS OPERATIF
3.510 23.400
2.925 19.500
1.755 11.700
3.120 20.800
3.120 20.800
3.159 21.060
3.315 22.100
7.605 50.700
6.240 41.600
70.200 468.000
331.500 2.210.000
56.550 377.000
2.828 18.850
3.159 21.060
1.755 11.700
2.828 18.850
2.828 18.850
1.950 13.000
6.240 41.600
15.405 102.700
5.850 39.000
2.145 14.300
2.145 14.300
1.755 11.700
4.680 31.200
7.020 46.800
4.680 31.200
2.340 15.600
70.200 468.000
70.200 468.000
5.850 39.000
7.800 52.000
2.145 14.300
3.120 20.800
1.950 13.000
3.510 23.400
3.120 20.800
1.950 13.000
17.745 118.300
17.550 117.000
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(RP)5% 80% 15%
1KELOMPOK 1
(OPERASI BESAR)200.000 3.200.000 600.000 4.000.000
a. Anak
1. anoplastisederhana
2. biopsi /laparotomi proof
3. detorsi testis idenganorcidopexi
4. eksisi kistaurachus
5. gastroduodenosko
Pi6. khordektomi
pada hyspopadya7. kolostomi
8. laparotomy danappendectomy
9. laparotomy padaperporasi anak
10. laparotomy padatrauma abdomen
b. Digestive1. eksplorasi ductus
koledokus
2. laparotomyeksplorasi
3. laparotomy VC4. reseksi
anastomosis
5. transeksi
esopagus
c. 'Gigi dan mulut
1. arthrosplasty2. reposisi praktur
rahang simple3. resectie rahang
d. Kebidanan
1. operasi tumorjinak
2. seksio sesaria
3. kistektomi
4. myomektomy
5. histerektomy6. ekstipasi
adenomiosis
e. Mata
1. ektropion sikatrik
2. kapsulektomy
3. keratoplasti
4. koreksi stabimus
5. operasi katarak
6. orbitotomy
7. parasentesa8. repair ruptur
korneosklera
9. ruptur palpebramoderate
10. scleral
f. Onkologi1. amputasi eksisi
kista
2. BCSi
3. Eksisi higroma
4. eksisi luas lokal
5. lobektomi tiroid
6. mandibulektomy
7. tumor ganas
g. Ortopedy
1. acetabulasplasty2. alar transverse
fusion
3. ACD
4. ACC
5. Arthrodesis sendi
6. arthroscopyterapeutik
7. open disektomy
h. THT
1. BSEF
2. eksplorasi abses
3. fare head flap
i. Urologi1. biopsi ginjal
terbuka
2. TVP / TMPKELOMPOK 1
(OPERASI SEDANG)
a. Anak
1. apendiktomysimple
2. eksisi baker /ganglion
3. eksisi
gynaecomasty4. eksisi
hemangioma5. eksisi kista
6. fistulektomyperinial
7. gastroduodenosko
Pi8. ligasi tinggi9. orchidectomy10. potong stump11. prolaps anus12. repair defek
hernia umbilical
b. Degestive
1. apendictomy2. herniotomi
c. Kebidanan
1. eksisi kista
tiroglosus2. operasi
menchester
fortigel
d. Gigi dan mulut1. extirpatie plunging
ranula
2. reposisi fixatie3. tindakan blok
resectie
e. Mata
1. sklerotomyanterior
/posterior2. biopsi tumor
orbita
150.000 2.400.000 450.000 3.000.000
3. eksisi tumor
adneksa sedang4. goniotomi5. koreksi extrapion6. koreksi
simbleparon
7. pthisis bulbi8. repair ruptur
palpebratranskanal
9. tindakan
congenital fornixplastik
10. trabekulektomy
Onkologi1. drainase kista
prancreas
eksisi kista ductus
eksisi mamae
aberrant
eksisi multipelFAM
ektirpasi tumorjinak kulitmastektomi
subkutances
pemasangan
traksi servical
potong flaf
2.
3.
4.
6.
8.
g. Orthopedi1. liberation joibt
stiffness
2. osteotomy jarideformites
3. total jointarthroplasty
4. amputasitrasmedular
5. biobsi vertebra
level 1
6. closed prakturintercondilar
femur
7. closed prakturproksimal tibia
8. closed reduksi
dengan anastesiumum
9. double osteotomypelvis
h. THT
1.
2.
adenoidektomycaldwell luc
anthrostomy
3. eksplorasi abses4. eksplorasi kista
5. ekstirpasi kista6. broncialis
7. ektirpasi papiloma8. ektirpasi tumor
jinak9. eksisi CA Laring
dengan laser10. laringoskopi11. pemasangan pipa
shepard
12. pembukaanlubang hidungTHT
13. regional plap
14. septum reseksi
15. tracheostomy
i. Thorak
rewiring sternum
j. Urologi1. biobsi prostat2. biobsi ginjal3. biobsi testis
4. sistoskopi
3KELOMPOK 1
(OPERASI RINGAN) 100.000 1.600.000 300.000 2.000.000
a. Anak
1. biobsi insisi
tumor
2. biobsi rectum full
thicnes
3. biobsi limpoma/ganglion
4. eksisi granuloma5. eksisi
hemangiomakecil
6. eksisi drainase
7. release synecsia
8. release tongue tie
9. sirkumsisi padaphimosis dengannarkose
b. Digestive1. apendictomy
akut
2. etraksi benda
asing di salurancerna
3. hemoroidektomy
4. hemostatis
saluran cerna
5. kolostomy6. pemasangan
flocare
' 7. polipektomysaluran cerna
8. savary bouge
9. operasi herniatanpa komplikasi
c. Gigi dan mulut1. alveolktomy2. apek reseksi
3. anucleatie kista
4. excochliasi
5. ekstirpasi tumor6. fistulektomy7. frenectomy8. gingivektomy9. insisi mucocele
10. marsupialisasiranula
11. adontektomy12. operculectomy13. pencabutan gigi
dengankomplikasi
I14. penutupan
oroahtral fistula
d. Kebidanan
1. cone biobsi2. ekterpasi kista
bartolin
3. ekterpasi miomageburt
4. drainase pushistrektomi trans
vaginal5. kuretase dengan
narkose
6. laparoskopyoperatif
7. repair periniumgrade III -IVpascasalin
8. sirklase9. tindakan manual
plasente10. tuba plasti11. tubektomi
12. vasektomi
e. Mata
1. eksisi tumor
adneksa kecil2. foto koagulasi
laser
3. gonioplasty, 4. goniotomy
5. laser iridotomy6. pterigium7. repair ruptur
palpebra simpel8. reposisi iol9. reposisi iris10. ret cam +narkose
11. YAG laser
f. Onkologi1. biobsi eksisional
dalam narkose
2. biobsi insisisonalnarkose
3. eksisi FAM < 5
cm
4. ektirpasi tumorjinak < 3 cm
5. pengangkatanfibro adenom
mamae
6. tumor tulang/reshaping untuktorus
g. Orthopedi1. amputasi2. amputasi jari
ekstra digit3. angkat k- wire
dengan hekting4. angkat pen5. arthoplasri sendi6. biobsi nerve
7. boni bridge8. capsulektomy
sendi
9. closed reduktiondan pemasangan
gip
4.
10. curettage +bonegraf tumorjinak tulang
11. debridement
nekrotik tissue
12. debridement jari
h. -THT
1. belloque tampondalam narkose
2. biobsi telinga
3. biobsi tumor
hidung4. ekstirpasi polip
• 5. insisional biobsi
kelenjar leher6. irigasi sinus
7. lobulaplasti
8. pemasangangromet dgnnarkose
9. pemasangan pilarimplant
10. tonsilektomy
11. somnoplasry
12. turbilektomy
13. sinuskopi
. Urologi1. cabut DJ stent
2. meatoplasti
3. meatotomy
4. operasi hydrokel
5. vasektomydengan narkose
l. Vaskuler1. ekstirpasi
fibroma
2. debridement
ulang vaskuler3. fasciotomy
piebektomy
5. rekontruksi
vaskuler
sederhana
6. repair komplikasiAV shunt
7. trombektomy
KELOMPOK OPERASI
KHUSUS
tindakan operasi yangtidak terdapat dalamoperasi ripe I, II, IIIdalam Peraturan Menteri
Kesehatan RepublikIndonesia Nomor: 416/Menkes/ PER /II/ 2011
325.000 5.200.000 975.000 6.500.000
Biaya Operasi tidak termasuk bahan dan alat habis pakai serta obat-obatan standar kelas 11
Untuk Operasi CTO dikenakan tambahan 15% dari tarif masing-masingkelas dan masing-masing tindakan medis operatif kelompokUntuk operasi kelas I dikenakan 20% x tarif kelas IIIUntuk operasi kelas II dikenakan 15% tarif operasi kelas III
Catatan
• Operasi ( operasi besar, sedang, ringan dan khusus ) jasa pelayananOperator 60%
Dokter anestesi 20%
Asisten 13%
Anestesi 7%
Q. TARIF TINDAKAN PERSALINAN
NO URAIAN
JENIS TINDAKAN PERSALIAN
NORMALPARTUS DENGAN
PENYULIT
I. KELAS I
1. Jasa Rumah Sakit 37.500 42.500
2. Jasa Pelayanan 600.000 680.000
3. BAHP 112.500 127.500
Jumlah (Rp) 750.000 850.000
II. KELAS II
1. Jasa Rumah Sakit 27.500 33.500
2. Jasa Pelayanan 440.000 536.000
3. BAHP 82.500 100.500
Jumlah (Rp) 550.000 670.000
III. KELAS III i
1. Jasa Rumah Sakit 22.500 28.000
2. Jasa Pelayanan 360.000 448.000
3. BAHP 67.500 84.000
Jumlah (Rp) 450.000 560.000
R. TARIF TINDAKAN KURETAGE
NO URAIAN
JENIS KURETAGE
AB
INCOMPLITMOLA HIDATIDOSA
I. KELAS I
1. Jasa Rumah Sakit 30.000 28.000
2. Jasa Pelayanan 480.000 448.000
3. BAHP 90.000 84.000
Jumlah (Rp) 600.000 560.000
II. KELAS II
1. Jasa Rumah Sakit 30.000 28.000
2. Jasa Pelayanan 480.000 448.000
3. BAHP 90.000 84.000
Jumlah (Rp) 600.000 560.000
HI. KELAS III
1. Jasa Rumah Sakit 20.000 22.500
2. Jasa Pelayanan 320.000 360.000
3. BAHP 60.000 67.500
Jumlah (Rp) 400.000 450.000
S. TARIF TINDAKAN KEBIDANAN LAINNYA
NO URAIAN
JENIS TINDAKAN
MANUAL
PLACENTA
PLACENTA
HECTING
(1-5 JAHITAN)
I. KELAS I
1. Jasa Rumah Sakit 12.500 10.000
2. Jasa Pelayanan 200.000 160.000
3. BAHP | 37.500 30.000
Jumlah 250.000 200.000
II. KELAS II
1. Jasa Rumah Sakit 10.000^ 9.000
2. Jasa Pelayanan 160.000 144.000
3. BAHP 30.000 27.000
Jumlah 200.000 180.000
III. K ELAS III
1. Jasa Rumah Sakit 7.500 8.000
2. Jasa Pelayanan 120.000 128.000
3. BAHP 22.500 24.000
Jumlah 150.000 160.000
III. Tarif Penunjang Diagnostik sebagai berikut:
A. TARIP PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASAPELAYANAN
BAHPJUMLAH
(RP)' 5% 80% 15%
1. HEMATOLOGI
a. darah lengkap 1.750 28.000 5.250 35.000
b. darah rutin 1.500 24.000 4.500 30.000
c. LED 500 8.000 1.500 10.000
d. hematokrit (ht) 500 8.000 1.500 10.000
e. hb 500 8.000 1.500 10.000
f. eritrosit 500 8.000 1.500 10.000
g- leukosit 500 8.000 1.500 10.000
h. retikulasi 500 8.000 1.500 10.000
i. diffcount 500 8.000 1.500 10.000
J- trombosit 750 12.000 2.250 15.000
k. gol darah 500 8.000 1.500 10.000
1. malaria/flaria 500 8.000 1.500 10.000
m. masa pendarahan 500 8.000 1.500 10.000
n. masa pembekuan 500 8.000 1.500 10.000
o. MCH 500 8.000 1.500 10.000
P-MCV 500 8.C00 1.500 10.000
q- MCHC 1.500 24.000 4.500 30.000
2. KIMIA DARAH
a. Asam urat 1.250 20.000 3.750 25.000
b. creatinin 1.250 20.000 3.750 25.000
c. cholesterol 1.250 20.000 3.750 25.000
d. bilirubin total 1.250 20.000 3.750 25.000
e. bilirubin direct 1.250 20.000 3.750 25.000
f. protein total 1.250 20.000 3.750 25.000
g- SGOP 1.250 20.000 3.750 25.000
h. SGPT 1.250 20.000 3.750 25.000
i. LDL 1.250 20.000 3.750 25.000
J- HDL 1.250 20.000 3.750 25.000
k. albumin 1.250 20.000 3.750 25.000
1. globulin 1.250 20.000 3.750 25.000
m. ureum 1.500 24.000 4.500 30.000
n. natrium darah 8.750 140.000 26.250 175.000
o. kalium darah 8.750 140.000 26.250 175.000
P-trigliserida 1.500 24.000 4.500 30.000
q- alkalin phosfotase 1.500 24.000 4.500 30.000
r. clorida darah 1.500 24.000 4.500 30.000
s. gula darah (glukosa)
- sewaktu 1.250 20.000 3.750 25.000
- puasa 1.250 20.000 3.750 25.000
- 2 jam pp 1.250 20.000 3.750 25.000
3. SEROLOGI
a. VDRL 1.500 24.000 4.500 30.000
b. Widal 1.750 28.000 5.250 35.000
c. asto 1.500 24.000 4.500 30.000
d. CPR 1.500 24.000 4.500 30.000
e. HBsAg 1.500 24.000 4.500 30.000
f. HBsAb 1.500 24.000 4.500 30.000
g- anti Abs Ag 1.500 24.000 4.500 30.000
h. rf (reumatic factor) 1.500 24.000 4.500 30.000
4. BTA
a. preparat jamur 750 12.000 2.250 15.000
b. preparat gram 1.000 16.000 3.000 20.000
c. preparat GO 1.500 24.000 4.500 30.000
d. preparat difteri 1.500 24.000 4.500 30.000
e. preparat trichomonas 750 12.000 2.250 15.000
f. preparat Candida 750 12.000 2.250 15.000
5. LIQUOR / cairan otak
a. Hit jumlah sel 500 8.000 1.500 10.000
b. Hit jenis 500 8.000 1.500 10.000
c. protein 1.250 20.000 3.750 25.000
d. glukosa liquor 1.250 20.000 3.750 25.000
e. Biakan Liquor 1.250 20.000 3.750 25.000
f. analisa sperma 2.000 32.000 6.000 40.000
6. URINE LENGKAP
a. PH 250 4.000 750 5.000
b. BJ 250 4.000 750 5.000
c. Protein i 250 4.000 750 5.000
d. Reduksi 250 4.000 750 5.000
e. Urobilinogen 250 4.000 750 5.000
f. Bilirubin 250 4.000 750 5.000
g- Keton 250 4.000 750 5.000
h. Nitrit 250 4.000 750 5.000
I. Sedimen 250 4.000 750 5.000
i- test kehamilan 750 12.000 2.250 15.000
7. FEACES
a. feaces rutin 1.250 20.000 3.750 25.000
b. feaces samar 500 8.000 1.500 10.000
8. NARKOBA
a. Morfin 1.750 28.000 5.250 35.000
b. , The 1.750 28.000 5.250 35.000
c. Benzodizepam 1.750 28.000 5.250 35.000
d. Cocain 1.750 28.000 5.250 35.000
e. Amfetamin 1.750 28.000 5.250 35.000
f. Metamfetamin 1.750 28.000 5.250 35.000
g-narkoba lengkap(5 macam)
8.000 128.000 24.000 160.000
B. TARIF UTDRS
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%
1. HB 500 8.000 1.500 10.000
2. dol.darah 750 12.000 2.250 15.000
3. HBsAg 1.500 24.000 4.500 30.000
4. HBsAb 1.500 24.000 4.500 30.000
5. HIV 1.500 24.000 4.500 30.000
6. VDRL 1.500 24.000 4.500 30.000
7. Sifilis 1.500 24.000 4.500 30.000
8. Crossmatching 1.250 20.000 3.750 25.000
9. kantong darah 1.500 24.000 4.500 30.000
10.darah / kantong tnpscreening
2.500 40.000 7.500 50.000
11.darah /kantong dgscreening
9.000 144.000 27.000 180.000
C. TARIF PEMERIKSAAN CCG
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%
1. Kelas I 2.500 40.000 7.500 50.000
2. Kelas II 2.000 32.000 6.000 40.000
3. Kelas in 1.750 28.000 5.250 35.000
Catatan : Rawat jalan sama dengan tarif kelas III
D. TARIF PEMERIKSAAN USG
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA i
PELAYANANBAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%
1. Kelas I 7.500 120.000 22.500 150.000
2. Kelas II 6.500 104.000 19.500 130.000
3. Kelas in 5.000 80.000 15.000 100.000
E. TARIF PEMERIKSAAN ENDOSKOPI
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%
1.Endoscopy dansclerosing
10.000 160.000 30.000 200.000
2.Endoscopy denganBiopsi
7.500 120.000 22.500 150.000
3.Endoscopy tanpaBiopsi
5.000 80.000 15.000 100.000
4.
ERCP (EndoscopyRetrograt ChoaPancreaography
12.500 200.000 37.500 250.000
F. TARIF PELAYANAN RADIOLOGI
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASAPELAYANAN
BAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%
I Kelas Utama
1. sederhana
Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000
2. Sedanga. Cranium 7.000 112.000 21.000 140.000
b. BNO 4.500 72.000 13.500 90.000
c. Extremitas 7.000 112.000 21.000 140.000
3. CanggihBNO 3 Posisi 15.000 240.000 45.000 300.000
II. Kelas I
1. sederhana
Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000
2. Sedanga. Cranium 7.000 112.000 21.000 140.000
b. BNO1
4.500 72.000 13.500 90.000
c. Extremitas 7.000 112.000 21.000 140.000
3. CanggihBNO 3 Posisi 15.000 240.000 45.000 300.000
III.Kelas II
1. sederhana
Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000
2. Sedanga. Cranium 6.750 108.000 20.250 135.000
b. BNO 4.500 72.000 13.500 90.000
c. Extremitas 6.750 108.000 20.250 135.000
3. CanggihBNO 3 Posisi 13.500 216.000 40.500 270.000
IV. Kelas III
1. sederhana
Thorak 4.000 64.000 12.000 80.000
2. Sedanga. Cranium 6.500 104.000 19.500 130.000
b. BNO 4.250 68.000 12.750 85.000
c Extremitas 6.500 104.000 19.500 130.000
3. Canggih
BNO 3 Posisi 13.000 208.000 39.000 260.000
V. POLI Spesialis
1. sederhana
Thorak 4.250 68.000 12.750 85.000
2. Sedang
a. Cranium 7.000 112.000 21.000 140.000
b. BNO 4.500 72.000 13.500 90.000
c. Extremitas 7.000 112.000 21.000 140.000
3. Canggih
BNO 3 Posisi 15.000 240.000 45.000 300.000
Catatan : Biaya rawat jalan radiologi sama dengan tarif kelas III
G. TARIF FISIOTERAPI
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANAJASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%
1. Kelas Utama 1.750 28.000 5.250 35.000
2. Kelas I | 1.500 24.000 4.500 30.000
3. Kelas II 1.250 20.000 3.750 25.000
4. Kelas in 1.000 16.000 3.000 20.000
Keterangan : Tarif rawat jalan fisiotherapy sama dengan tarifkelas III
H. TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN/KIR
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%
1. Pelajar/ Mahasiswa 750 12.000 2.250 15.000
2. Melamar Pekerjaan 1.000 16.000 3.000 20.000
3. Keperluan Iain-lain 1.000 16.000 3.000 20.000
I. TARIF MEMANDIKAN JENAZAH
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%
1.
Memandikan/ PemulsaranJenazah Dengan KondisiWajar
15.000 240.000 45.000 300.000
2.
Memandikan/ PemulsaranJenazah Dengan Kondisitidak Wajar
15.000 240.000 45.000 300.000
J. TARIF PEMERIKSAAN KONSULTASI GIZI
NO JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANANBAHP JUMLAH
(Rp)5% 80% 15%
1. Kelas Utama 500 8.000 1.500 10.000
2. Kelas I 400 6.400 1.200 8.000
3. Kelas II 350 5.600 1.050 7.000
4. Kelas UI/Rawat Jalan 250 4.000 750 5.000
5. Rujukan swasta 1.000 16.000 3.000 20.000
6. Poliklinik spesialis 1.000...
16.000 3.000 20.000
2. Ketentuan Pasal 55 diubah, sehingga Pasal 55 berbunyi sebagaiberikut:
Pasal 55
A. PEMAKAIAN BANGUNAN
1. Gedung Kesenian.a. Ketentuan Hari :
1. Hari Senin s.d. Hari Jum'at;2. Hari Sabtu dan Hari Minggu.
b. Ketentuan waktu :
1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB;2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB.
c. Pemakaian yang bersifat non Komersial :1. Hari Senin s.d. Hari Jum'at
1.1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB Rp. 4.000.000,-1.2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB.... Rp. 4.000.000,-
2. Hari Sabtu dan Hari Minggu2.1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB Rp. 6.000.000,-2.2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB Rp. 6.000.000,-
d. Pemakaian yang bersifat Komersial:1. Hari Senin s.d. Hari Jum'at
1.1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB Rp. 8.000.000,-1.2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB Rp. 8.000.000,-
2. Hari Sabtu dan Hari Minggu2.1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB Rp. 8.000.000,-2.2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB Rp. 8.000.000,-
2. Rumah Dinas
a. Permanen :
1- type 21 ..Rp 5.000,- / bulan2. type 36 Rp 7.500,-/ bulan3. type 45 Rp 10.000,- / bulan4. type 70 Rp 12.000,- / bulan5. type diatas 70 Rp 15.000,- / bulan
b. Semi Permanen :
1. type 36 ...Rp 7.500,- / bulan2. type 45 ..Rp 10.000,- / bulan
B. PEMAKAIAN KENDARAAN / ALAT-ALAT BERAT
NO
NAMA
KENDARAAN/L ALAT BERAT
KAPASITASMERK/
TYPENEGARA
WAKTU
PEMAKAIANBESAR SEWA
1 2 3 4 5 6 7
1. WHELL LOUDER
/ BACHOU0,75MP JCB/3CN INGGRIS Jam 08.00
s/d 15.00WIB
Diatas Jam
15.00 WIB
dihitungperjamditambah
biayamaintenance
30% per jam
•L Rp.2.520.000,-
3. Rp. 360.000,-
2 EXCAVATOR PC
200-8 MO
0,8 M3 KOMATSU JEPANG 1 JAM Rp. 300.000,-
3 TRONTON
(7000X2500 m)40 Ton HINOFM
260 JD
JEPANG a.dalam kota
Rp. 7.000.000,-
b.luar kota
Rp. 12.000.000,-
4 TRUK TINJA 0 M3-4 M3 ISUZU
NKR21
(HD)
JEPANG Rp. 450.000,-
4 M3-8 M3 Rp. 550.000,-
>8 M3 Ke
atas
Rp. 750.000,-
Catatan :
harga sewa alat berat (tidak termasuk Mobilisasi/Demobilisasi, upahoperator, bahan bakar dan perawatan ringan/kerusakan ringan/berat)di lokasi.
C. PEMAKAIAN MOBIL AMBULANCE/JENAZAH
a. Dalam Kota (Radius 12 km) : Rp. 200.000
b. Luar Kota
• 5 Km pertama : Rp. 100.000• Km selanjutnya ditambah setiap
Km - : Rp. 11.000
c. Prosentase Komponen Tarif
• Jasa Rumah Sakit 30%
• Jasa Sopir 20%
• Jasa Perawat 20%
• BBM 30%
Pasal II
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundanganPeraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam LembaranDaerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.
BAG1AN
HUKUM
TGL/PARAF
I* /
Diundangkan di Muaraduapada tanggal Z( Desember 2015
Ditetappada
fpj. BUPAT^OGAN
SEKRETARIS D.
OGAN KOME
RAH KABUPATEN
LU SELATAN,
mber2015
G ULU SELATAN
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
TAHUN 2015 NOMOR 8
4
NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN,PROVINSI SUMATERA SELATAN NOMOR : 8/OKUS/2015