Koloskopievorbereitung - Über · PDF fileAllgemeines Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw....
Transcript of Koloskopievorbereitung - Über · PDF fileAllgemeines Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw....
![Page 1: Koloskopievorbereitung - Über · PDF fileAllgemeines Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w) tumorbedingte Todesursache in Ö Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022003/5a9e57d87f8b9a077e8bfe58/html5/thumbnails/1.jpg)
Koloskopievorbereitung
Dr. P. Ordubadi
Dr. D. Allerstorfer
IVEPA 2013-Graz
Wien 13.6 und 14.06.2013
![Page 2: Koloskopievorbereitung - Über · PDF fileAllgemeines Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w) tumorbedingte Todesursache in Ö Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022003/5a9e57d87f8b9a077e8bfe58/html5/thumbnails/2.jpg)
Allgemeines
Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w)
tumorbedingte Todesursache in Ö
Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch Koloskopie
Adenom- und Karzinomdetektion abhängig von Qualität der
Darmvorbereitung !ca 25 % insuffiziente Vorbereitung!
15-27 % nicht entdeckte Adenome, 6% „advanced adenomas“
BESONDERS rechtseitiges Colon und Cökum (flache Läsionen,
serratierte Adenome)
Reduktion des Kolonkarzinoms durch Screeningkoloskopie ABER
teilweise enttäuschende Ergebnisse in retrospektiven Studien
(weniger effektiv bei rechtsseitigen Kolon-Karzinom)
![Page 3: Koloskopievorbereitung - Über · PDF fileAllgemeines Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w) tumorbedingte Todesursache in Ö Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022003/5a9e57d87f8b9a077e8bfe58/html5/thumbnails/3.jpg)
Optimale Vorbereitung
Sehr schlechte Vorbereitung
Mäßige Vorbereitung
![Page 4: Koloskopievorbereitung - Über · PDF fileAllgemeines Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w) tumorbedingte Todesursache in Ö Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022003/5a9e57d87f8b9a077e8bfe58/html5/thumbnails/4.jpg)
• hohe Effektivität (sauberer Darm!)
• keine Veränderung der
Darmschleimhaut durch die
Vorbereitung
• Akzeptanz des Patienten
• keine Nebenwirkungen (va. keine
Elektrolytverschiebungen, keine
Dehydrierung)
• Gute Verträglichkeit
• kostengünstig
Anforderungen an eine ideale Koloskopievorbereitung
![Page 5: Koloskopievorbereitung - Über · PDF fileAllgemeines Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w) tumorbedingte Todesursache in Ö Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022003/5a9e57d87f8b9a077e8bfe58/html5/thumbnails/5.jpg)
Rückblick: Substanzen zur Darmvorbereitung
Referenzen: 1 Adamcewicz M et al. Mechanism of action and toxicities of purgatives used for colonoscopy
preparation. Expert Opin. Metab. Toxicol 2011;7(1):89-101.
![Page 6: Koloskopievorbereitung - Über · PDF fileAllgemeines Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w) tumorbedingte Todesursache in Ö Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022003/5a9e57d87f8b9a077e8bfe58/html5/thumbnails/6.jpg)
Entwicklung der Substanzen zur Darmvorbereitung
Datum der Erstzulassung der aktuell in Österreich erhältlichen Arzneimittel:
1961-1970
X-Prep
(16.7.1969)
1971-1980 1981-1990 1991-2000
Prepacol
(15.3.1993)
KLEAN-
PREP
(9.3.1995)
2001-2010
Endofalk
(27.7.2004)
MOVIPREP
(4.12.2006)
Picoprep
(3.8.2010)*
Referenzen: Fachinformationen der jeweiligen Produkte. Austria Codex Warenverzeichnis des Österreichschen
Apothekerverlags. Internet: http://www.pharmazie.com/scripts2/api.dll?pgm=CDQ32&p1=OEAVMSD&p2=fg3m9s5d&p3=&cmd=A1D07D0 Datum des letzten Zugriffs: 4. November 2012.
![Page 7: Koloskopievorbereitung - Über · PDF fileAllgemeines Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w) tumorbedingte Todesursache in Ö Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022003/5a9e57d87f8b9a077e8bfe58/html5/thumbnails/7.jpg)
Kosten der Substanzen in Österreich
Präparat Kosten Trinkmenge
Endofalk® 19,45 € 3 Liter
Klean-Prep® 21,95 € 4 Liter
Moviprep® 21,95€ 2 + 1 Liter
Picoprep® 19,95 € 300 ml + 4 Liter
X-Prep 4,65 € 75 ml + 2-3 Liter
![Page 8: Koloskopievorbereitung - Über · PDF fileAllgemeines Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w) tumorbedingte Todesursache in Ö Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022003/5a9e57d87f8b9a077e8bfe58/html5/thumbnails/8.jpg)
3 große Gruppen
1) PEG Lösungen: Polyethylen-Glycol Lösungen
=Macrogol (Polymer aus Ethylenoxid CH2CH20 und H2O)
Keine Metabolisierung im Darm
Geringe Resorptionsrate (< 1,6%) bei einem Molekulargewicht
zwischen 3500 und 4000
- traditionelle PEG Lösung (4 l) („High-Volume PEG“,
Endofalk®, Klean-Prep®)
- PEG 2 l Lösungen mit Ascorbinsäure („Low Volume
PEG“, Moviprep®)
Überblick I
![Page 9: Koloskopievorbereitung - Über · PDF fileAllgemeines Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w) tumorbedingte Todesursache in Ö Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022003/5a9e57d87f8b9a077e8bfe58/html5/thumbnails/9.jpg)
2) Natrium-Phosphat basierte Lösungen (Fleet Phospha-Soda®
(seit 3/2012 in Ö vom Markt genommen!!), Prepacol®
3) Natriumpicosulfat (in Kombination mit Magnesiumcitrat)
(Picoprep®)
Überblick II
![Page 10: Koloskopievorbereitung - Über · PDF fileAllgemeines Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w) tumorbedingte Todesursache in Ö Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022003/5a9e57d87f8b9a077e8bfe58/html5/thumbnails/10.jpg)
Nebenwirkungen PEG
• Generell gut verträglich
• Kaum relevante Elektrolyt- oder Flüssigkeitsverschiebungen
(Hyponatriämie)
• abdominelle Nebenwirkungen:
Blähungen, Völlegefühl, Erbrechen, abd. Schmerzen, Reizung des
Anus
• Sehr selten Aspiration, Mallory-Weiss-Syndrom,
Herzrhythmusstörungen
• Malabsorption von Tabletten
• Flüssigkeitsretention (increase in plasma volume) bei 4l PEG
![Page 11: Koloskopievorbereitung - Über · PDF fileAllgemeines Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w) tumorbedingte Todesursache in Ö Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022003/5a9e57d87f8b9a077e8bfe58/html5/thumbnails/11.jpg)
Nebenwirkungen Natriumphosphat
• Elektrolytstörungen (Hypernatriämie, Hypokaliämie,
Hypocalciämie, Hyperphosphatämie)
• Phosphatnephropathie
• Nephrokalzinose
• Mukosaschäden (Erosionen, Aphthen, Ulzera, CAVE DD CED)
• Dehydrierung
• Tonisch, klonische Krämpfe
!! Vermehrte Nieren-NW, gefährliche Elektrolytverschiebungen, Todesfälle (va. bei multimorbiden Patienten, Pat. mit renaler Erkrankung)!!
![Page 12: Koloskopievorbereitung - Über · PDF fileAllgemeines Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w) tumorbedingte Todesursache in Ö Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022003/5a9e57d87f8b9a077e8bfe58/html5/thumbnails/12.jpg)
Anmerkung zu Natrium-Phosphat
• 4. Juli 2006: Aufgrund des sog. „Black Box Warning“ in den USA verschickt das BASG einen „Warning Letter“ (Elektrolytverschiebung mit Todesfolge, Nephrokalzinose).
• Am 1. März 2012 wurde das Produkt endgültig vom österreichischen Markt genommen.
![Page 13: Koloskopievorbereitung - Über · PDF fileAllgemeines Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w) tumorbedingte Todesursache in Ö Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022003/5a9e57d87f8b9a077e8bfe58/html5/thumbnails/13.jpg)
Nebenwirkungen Natriumpicosulfat
Häufige Nebenwirkungen:
- Kopfschmerzen
- Übelkeit und Proktalgie
Gelegentliche Nebenwirkungen:
Anaphylaktische Reaktionen, Überempfindlichkeit,
Elektrolytstörungen wie Hyponatriämie, Hypokaliämie,
Epilepsie, Grand-Mal-Anfall, Krampfanfälle, Verwirrtheit,
Erbrechen, Bauchschmerzen, aphtoide Ulzera im Ileum,
Ausschlag (einschließlich erythematöser und makulopapulöser
Ausschlag, Urtikaria, Pruritus, Purpura)
![Page 14: Koloskopievorbereitung - Über · PDF fileAllgemeines Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w) tumorbedingte Todesursache in Ö Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022003/5a9e57d87f8b9a077e8bfe58/html5/thumbnails/14.jpg)
Low versus High Volume PEG A prospective Audit of the Efficacy, Safety, and Acceptability of Low-volume
PEG (2l) vs. Standard Volume PEG (4l) versus Magnesiumcitrat plus Stimulant Laxative as Bowel preparation for Colonoscopy
• Setting: Prospektive nicht randomisiert Studie
• Endpunkte: Sauberkeit, Sicherheit und Akzeptanz der Patienten
• 3 Therapiearme: 1) 91 Pat. High-Volume PEG (Single oder Splitting dose) Klean-Prep
2) 86 Pat. Low Volume PEG (Single und Splitting dose)
3) 81 Pat. Senna/Magnesiumcitrat
• Ergebnisse: Beurteilung der Sauberkeit (Skala von A-D)
A: alle Kolon-Segmente sauber
B: zumindest 1 Segment leicht verschmutzt (absaugbar)
C: zumindest 1 Segment mäßig verschmutzt (z.T. absaugbar)
D: zumindest 1 Segment wegen Stuhlverunreinigung NICHT beurteilbar
Kelly et al. J. Clin Gastroenterol 2012 Aug.
![Page 15: Koloskopievorbereitung - Über · PDF fileAllgemeines Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w) tumorbedingte Todesursache in Ö Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022003/5a9e57d87f8b9a077e8bfe58/html5/thumbnails/15.jpg)
Low versus High Volume PEG A prospective Audit of the Efficacy, Safety, and Acceptability of Low-volume
PEG (2l) vs. Standard Volume PEG (4l) versus Magnesiumcitrat plus Stimulant Laxative as Bowel preparation for Colonoscopy
Ergebnisse:
Sauberkeit: High Volume PEG 73,9% gut vorbereitet (A oder B)
Low Volumen PEG 74,5% gut vorbereitet (A oder B)
Senna/Mg-Citrat 86,5% gut vorbereitet(A oder B)
Akzeptanz und Compliance:
Compliance: in Low Volume PEG und Senna/Mg-Citrat signifikant besser als in High Volume PEG Gruppe
Schlechter Geschmack bei ca. 50% der Klean-Prep Gruppe
Vorbereitung in19% der Klean-Prep Gruppe nicht vollständig vollendet
Nebenwirkungen: kein signifikanter Unterschied zw. 3 Präparaten
Kelly et al. J. Clin Gastroenterol 2012 Aug.
![Page 16: Koloskopievorbereitung - Über · PDF fileAllgemeines Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w) tumorbedingte Todesursache in Ö Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022003/5a9e57d87f8b9a077e8bfe58/html5/thumbnails/16.jpg)
Split-Dosing I
PEG-Lösungen:
„Split Dosing“ zweigeteilte Dosis:
1. Teil-Einnahme am Vorabend
2. Teil-Einnahme am Untersuchungstag
• Grad der Sauberkeit besser (höhere Effektivität)
• Beurteilung des Darmes (Globale/Segmentale, va. prox. Kolon) besser
• Akzeptanz der Patienten bei detaillierter Aufklärung über
Sinnhaftigkeit des Vorbereitungsregimes gut
![Page 17: Koloskopievorbereitung - Über · PDF fileAllgemeines Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w) tumorbedingte Todesursache in Ö Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022003/5a9e57d87f8b9a077e8bfe58/html5/thumbnails/17.jpg)
Effective bowel cleanising before colonoscopy: a randomized study of split-dosage versus non split dosage regimens of high
volume versus low – volume polyethylene glycol solutions
• Setting: Prospektiv randomisierte multizentrische Studie
• Endpunkte: Beurteilung der Darmsauberkeit mittels modifiziertem Ottawa Bowel Preparation Scale (24 Pkt. Maximumscore=exzellent reiner Darm, 6 Minimumscore=sehr schlecht vorbereiterter Darm) und Identifizierung von Prädiktoren für eine schlechte Darmsauberkeit
• Weitere Endpunkte: Verträglichkeit
• Therapiearme :
1) 435 Pat. in Split-dose gruppe (low vs.high Volume PEG)
2) 433 Non-Split-dose gruppe (low vs.high volume PEG)
• Ergebnisse: Split dose Gruppe Sauberheitsscore 20,4
Non Split Gruppe 16,4 p<0,00001
Marmo at al. Gastrointestinal Endoscopy 2010, Vol 72.
![Page 18: Koloskopievorbereitung - Über · PDF fileAllgemeines Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w) tumorbedingte Todesursache in Ö Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022003/5a9e57d87f8b9a077e8bfe58/html5/thumbnails/18.jpg)
Effective bowel cleanising before colonoscopy: a randomized study of split-dosage versus non split dosage regimens of high
volume versus low – volume polyethylene glycol solutions
In allen Darmsegmenten war Splittinggruppe bezüglich der Sauberkeit der Non Splittinggruppe überlegen (vor allem proximales Kolon) unabhängig vom PEG Volumen
Nach 6-8 Stunden Intervall zwischen letzter Einnahme und Koloskopie nimmt die Sauberkeit signifikant ab.
Kein Unterschied in Verträglichkeit
Risikofaktor für eine schlechte Vorbereitung waren: männliches Geschlecht, Non splitting Einnahme
Marmo at al. Gastrointestinal Endoscopy 2010, Vol 72.
![Page 19: Koloskopievorbereitung - Über · PDF fileAllgemeines Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w) tumorbedingte Todesursache in Ö Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022003/5a9e57d87f8b9a077e8bfe58/html5/thumbnails/19.jpg)
JE KÜRZER DER ABSTAND ZW. DER EINNAHME DER LETZTEN
DOSIS UND KOLOSKOPIE, UMSO BESSER DIE QUALITÄT DER
DARMVORBEREITUNG. ABSTAND SOLL < 4 STUNDEN BETRAGEN
VERBESSERUNG DER BEURTEILBARKEIT / QUALITÄT DER
DARMVORBEREITUNG !V.A. IM RECHTSSEITIGEN KOLON!
![Page 20: Koloskopievorbereitung - Über · PDF fileAllgemeines Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w) tumorbedingte Todesursache in Ö Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022003/5a9e57d87f8b9a077e8bfe58/html5/thumbnails/20.jpg)
Ambulante Nachmittags-Koloskopien
Nachmittags-Koloskopien bei ambulanten Patienten
mit Vorbereitung am Untersuchungstag:
- bessere Sauberkeit des Darmes
- weniger Nebenwirkungen
- bessere Akzeptanz des Patienten (Activities of daily
Living)
- Trend zu höherer Adenomdetektionsrate
![Page 21: Koloskopievorbereitung - Über · PDF fileAllgemeines Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w) tumorbedingte Todesursache in Ö Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022003/5a9e57d87f8b9a077e8bfe58/html5/thumbnails/21.jpg)
Langcrof-Wheaton et al. Same-day Bowel Cleansing Regimen is superior to a Split-Dose over two days for afternoon colonoscopy. J Clin Gastroenterol 2012 Jan;46(1):57-61.
Varughese et al. Morning-Only One Gallon Polyethylen Glycol Improves Bowel Cleansing for afternoon colonoscopies: a randomized endoscopist-blinded prospective study. Am J Gastroenterol 2010 Nov;105(11):2368-74. Epub 2010 Jul 6.
Eine Möglichkeit der Vorbereitung bei Nachmittagskoloskopien (individuell zu entscheiden): Vorbereitung am Tag der Untersuchung mit Beginn frühe morgens Diät-Empfehlungen wie bisher
![Page 22: Koloskopievorbereitung - Über · PDF fileAllgemeines Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w) tumorbedingte Todesursache in Ö Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022003/5a9e57d87f8b9a077e8bfe58/html5/thumbnails/22.jpg)
Schleimhautveränderungen durch Abführmittel
NaPhosphat und
NaPicosulfat haben 10-fach
höheres Risiko für Induktion einer mukosalen
Inflammation
verglichen mit PEG
Verwendung von PEG- Lösungen bei CED Patienten bzw. Vd.a. CED
Lawrance et al.Bowel cleansing for colonoscopy: prospective randomized assessment of efficacy and of induced mucosal abnormality with three preparation agents. Endoscopy 2011; 43: 412-418.
![Page 23: Koloskopievorbereitung - Über · PDF fileAllgemeines Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w) tumorbedingte Todesursache in Ö Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022003/5a9e57d87f8b9a077e8bfe58/html5/thumbnails/23.jpg)
Schwierige Patientengruppen
• Schwangere
• Alte multimorbide Patienten
• Applikationsform
• Schlecht vorbereitete Patienten
• Patienten mit Niereninsuffizienz
• Untere Gastrointestinale Blutung
Bowel preaparation for Colonocopy: ESGE Guideline; C.Hassan; Endoscopy
2013;45:142-150
![Page 24: Koloskopievorbereitung - Über · PDF fileAllgemeines Kolorektales Carcinom zweit (m) bzw. dritthäufigste(w) tumorbedingte Todesursache in Ö Inzidenzsenkung des Kolonkarzinoms durch](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022022003/5a9e57d87f8b9a077e8bfe58/html5/thumbnails/24.jpg)
Zusammenfassung
• Qualität der Darmvorbereitung Einfluss auf die Adenom-
Karzinomdetektionsrate
• 25 % insuffiziente Darmvorbereitung
• PEG Lösungen, Natriumpicosulfat
• Natriumphosphat Fleet Phosphosoda® viele NW und Todesfälle
-> 3/2012 in Ö vom Markt genommen
• Split-Dosing besser als Single-Dosing am Vortag
• Low-Volume gleich gut wie High-Volume PEG
• Schriftliche und mündliche Aufklärung und Anleitung des Patienten!