BATU EMPEDU (CHOLELITHIASIS)

ISTILAH Cholecystis/c kandung empedu Cholelithiasis adanya/ pembentukan batu empedu, batu ini mungkin terdapat dalam kandung empedu (cholecystolithiasis), atau terdapat dalam ductus choledochus (choledocholithiasis) Cholestatis penghentian/ supresi aliran empedu, dengan penyebab intrahepatik/ ekstrahepatik Cholecystitis peradangan kandung empedu Cholangitis peradangan duktus biliaris DEFINISI Sinonimnya adalah batu empedu, gallstones, biliary calculus. Istilah kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. Batu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu EPIDEMIOLOGI Insiden kolelitiasis di negara barat adalah 20% dan banyak menyerang orang dewasa dan usia lanjut. Angka kejadian di Indonesia di duga tidak berbeda jauh dengan angka di negara lain di Asia Tenggara dan sejak tahu 1980-an agaknya berkaitan erat dengan cara diagnosis dengan ultrasonografi PENYEBAB Batu kolesterol Akibat peningkatan rasio konsentrasi: kolesterol (CH) garam empedu (BS) + fosfatidilkolin (Pch) Penyebab:

Peningkatan sekresi kolesterol

Peningkatan sintesis kolesterol Penghambatan esterifikasi kolesterol (misalnya o/ progesteron selama kehamilan) Penurunan simpanan garam empedu (ex:penyakit crohn, stlh reseksi usus) Sekuestrasi garam empedu (ex:pd puasa, pemberian nutrisi parenteral)

Penurunan sekresi garam empedu

Penurunan sekresi fosfatidilkolin Batu pigmen (coklat & hitam) Akibat peningkatan bilirubin tak terkonjugasi dalam empedu (normalnya hanya mengandung 1-2 %). Penyebabnya: 1. Peningkatan pelepasan hemoglobin (ex: anemia hemolitik) 2. Penurunan kemampuan konjugasi di hati (ex: sirosis hati) 3. Dekonjugasi bilirubin nonenzimatik 4. Dekonjugasi enzimatik o/ bakteri FAKTOR RISIKO 1. Wanita 3x lipat dibanding pria (hormon esterogen berpengaruh terhadap peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung empedu) 2. Usia lanjut (orang dengan usia > 60 tahun lebih cenderung untuk terkena kolelitiasis) 3. Obesitas (tingginya BMI maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi/ pengosongan kandung empedu) 4. Diet tinggi lemak 5. Faktor keturunan/ riwayat keluarga 6. Aktifitas fisik (Kurangnya aktifitas fisik berhungan dengan peningkatan resiko terjadinya kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit berkontraksi).

7. Penyakit usus halus (crohn disease, diabetes, anemia sel sabit, trauma, dan ileus paralitik) 8. Nutrisi intravena jangka lama (mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada makanan/ nutrisi yang melewati intestinal) KLASIFIKASI Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu di golongkankan atas: 1. Batu kolesterol Berbentuk oval, multifokal atau mulberry. Mengandung lebih dari 70% kolesterol 2. Batu kalsium bilirubinan (pigmen coklat) Berwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah dihancurkan. Mengandung kalsiumbilirubinat, stearat, palmitat, kolesterol. 3. Batu pigmen hitam. Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi. Mengandung kalsium bilirubinat, kalsium karbonat, fosfat. PATOGENESIS Lebih dari 90% batu empedu adalah kolesterol (batu yang mengandung > 50% kolesterol) atau batu campuran (batu yang mengandung 20-50% kolesterol). 10% sisanya adalah batu jenis pigmen (mengandung 15 menit). Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan tetapi pada 30% kasus timbul tiba-tiba. Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu, disertai mual dan muntah. Keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam DIAGNOSIS Anamnesa 1/2 sampai 2/3 penderita asimtomatis. Simtomatis: dispepsia, nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas atau perikomdrium, kolik bilier (mungkin > 15 menit). Timbulnya nyeri kebanyakan

perlahan-lahan tetapi pada 30% kasus timbul tiba-tiba. Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu, disertai mual dan muntah. Keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam

Px. Fisik Batu kandung empedu Apabila ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi, seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrop kandung empedu, empiema kandung empedu, atau pangkretitis. Nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas Batu saluran empedu Tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang. Kadang teraba hatidan sklera ikterik. Perlu diketahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dl, gejal ikterik tidak jelas. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat, akan timbul ikterus klinis

Px.Penunjang Lab Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap setiap kali terjadi serangan akut. Radiologi

Foto polos abdomen Tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatika. USG Mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik. Juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus. Kolesistografi Kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubun serum diatas 2 mg/dl, okstruksi pilorus, dan hepatitis karena pada keadaan-keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati. PENGOBATAN 1. Kolesistektomi terbuka Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga kolelitiasis simtomatik. Komplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah cedera duktus biliaris yang terjadi pada 0,2% pasien. Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari 0,5%. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut 2. Kolesistektomi laparaskopi

Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik tanpa adanya kolesistitis akut. Karena semakin bertambahnya pengalaman, banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini pada pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus koledokus. Secara teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat mengurangi perawatan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan, pasien dapat cepat kembali bekerja, nyeri menurun dan perbaikan kosmetik. Masalah yang belum terpecahkan adalah kemanan dari prosedur ini, berhubungan dengan insiden komplikasi 6r seperti cedera duktus biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama kolesistektomi laparaskopi 3. Disolusi medis Masalah umum yang mengganggu semua zat yang pernah digunakan adalah angka kekambuhan yang tinggi dan biaya yang dikeluarkan. Zat disolusi hanya memperlihatkan manfaatnya untuk batu empedu jenis kolesterol. Penelitian prospektif acak dari asam xenodeoksikolat telah mengindikasikan bahwa disolusi dan hilangnnya batu secara lengkap terjadi sekitar 15%. Jika obat ini dihentikan, kekambuhan batu tejadi pada 50% pasien 4. Disolusi kontak Meskipun pengalaman masih terbatas, infus pelarut kolesterol yang poten (metil-terbutil-eter (MTBE)) ke dalam kandung empedu melalui kateter yang diletakkan per kutan telah terlihat efektif dalam melarutkan batu empedu pada pasien-pasien tertentu. Prosedur ini invasif dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang tinggi (50% dalam 5 tahun) 5. Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL) Sangat populer digunakan beberapa tahun yang lalu, analisis biaya-manfaat pad saat ini memperlihatkan bahwa prosedur ini hanya terbatas pada pasien yang telah benar-benar dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini (2). 6. Kolesistotomi

Kolesistotomi yang dapat dilakukan dengan anestesia lokal bahkan di samping tempat tidur pasien terus berlanjut sebagai prosedur yang bermanfaat, terutama untuk pasien yang sakitnya kritis

KOMPLIKASI 1. Asimtomatik 2. Obstruksi duktus sistikus 3. Kolik bilier 4. Kolesistitis akut Empiema Perikolesistitis Perforasi

5. Kolesistitis kronis Hidrop kandung empedu Empiema kandung empedu Fistel kolesistoenterik Ileus batu empedu (gallstone ileus)

CHOLANGITIS SKLEROTIC PRIMER DEFINISI Kolangitis Sklerotik Primer adalah peradangan saluran empedu di dalam dan di luar hati, yang pada akhirnya membentuk jaringan parut dan menyebabkan penyumbatan. PENYEBAB Pada kolangitis sklerotik primer, pembentukan jaringan parut akan mempersempit dan akhirnya menyumbat saluran, menyebabkan sirosis. Penyebabnya tidak diketahui, tapi tampaknya berhubungan dengan kelainan sistem kekebalan. Penyakit ini sering menyerang laki-laki muda. Biasanya terjadi pada penderita penyakit radang usus seperti kolitis ulserativa. GEJALA Penyakit ini biasanya dimulai secara bertahap dengan kelelahan yang amat sangat, gatalgatal dan jaundice. Bisa terjadi serangan nyeri perut bagian atas dan demam karena terjadinya peradangan pada saluran empedu, tetapi sangat jarang. Terdapat pembesaran hati dan limpa, atau gejala-gejala sirosis. Bisa juga terjadi hipertensi portal, asites dan kegagalan hati, yang bisa berakibat fatal. KOMPLIKASI Infeksi berulang dari saluran empedu (kolangitis bakterialis) merupakan komplikasi dari penyakit ini dan membutuhkan pengobatan antibiotik. Kanker saluran empedu (kolangiokarsinoma) terjadi pada 10-15% penderita. Tumor ini tumbuh lambat dan pengobatannya berupa prosedur endoskopik untuk memasukkan suatu alat ke dalam saluran empedu, guna membuka saluran yang tersumbat. Kadang perlu dilakukan pembedahan. DIAGNOSA

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan kolangiopankreatografi endoskopik retrograd atau kolangiografi perkutaneus. Pada kolangiopankreatografi endoskopik retrograd, rontgen dilakukan setelah penyuntikan bahan radiopak ke dalam salluran empedu melalui suatu endoskopi. Pada kolangiografi perkutaneus, foto rontgen diambil setelah penyuntikan langsung zat radioopak ke dalam saluran empedu. Mungkin diperlukan pemeriksaan mikroskopik dari jaringan hati yang diperoleh melalui biopsi, untuk memperkuat diagnosis. PENGOBATAN Obat-obatan seperti kortikosteroid, azatioprin, penisilamin dan metotreksat tidak terbukti efektif dan menyebabkan efek samping yang berat. Efektivitas ursodiol juga masih belum jelas. Kolangitis sklerotik primer mungkin memerlukan pencangkokan hati, yang merupakan satu-satunya pengobatan yang diketahui untuk penyakit ini. Penyempitan saluran bisa dilebarkan melalui prosedur endoskopik atau pembedahan.

CHOLECYSTITIS AKUT DEFINISI Kolesistitis Akut adalah peradangan dari dinding kandung empedu, biasanya merupakan akibat dari adanya batu empedu di dalam duktus sistikus, yang secara tiba-tiba menyebabkan serangan nyeri yang luar biasa. PENYEBAB Sekitar 95% penderita peradangan kandung empedu akut, memiliki batu empedu. Kadang suatu infeksi bakteri menyebabkan terjadinya peradangan. Kolesistitis akut tanpa batu merupakan penyakit yang serius dan cenderung timbul setelah

terjadinya: - cedera, - pembedahan - luka bakar - sepsis (infeksi yang menyebar ke seluruh tubuh) - penyakit-penyakit yang parah (terutama penderita yang menerima makanan lewat infus dalam jangka waktu yang lama). Sebelum secara tiba-tiba merasakan nyeri yang luar biasa di perut bagian atas, penderita biasanya tidak menunjukan tanda-tanda penyakit kandung empedu. GEJALA Tanda awal dari peradangan kandung empedu biasanya berupa nyeri di perut kanan bagian atas. Nyeri bertambah hebat bila penderita menarik nafas dalam dan sering menjalar ke bahu kanan. Biasanya terdapat mual dan muntah. Jika dokter menekan perut kanan sebelah atas, penderita akan merasakan nyeri tajam. Dalam beberapa jam, otot-otot perut sebelah kanan menjadi kaku. Pada mulanya, timbul demam ringan, yang semakin lama cenderung meninggi. Biasanya serangan nyeri berkurang dalam 2-3 hari dan kemudian menghilang dalam 1 minggu. KOMPLIKASI Demam tinggi, menggigil, peningkatan jumlah leukosit dan berhentinya gerakan usus (ileus) dapat menunjukkan terjadinya abses, gangren atau perforasi kandung empedu. Serangan yang disertai jaundice (sakit kuning) atau arus balik dari empedu ke dalam hati menunjukkan bahwa saluran empedu telah tersumbat sebagian oleh batu empedu atau oleh peradangan. Jika pemeriksaan darah menunjukkan peningkatan kadar enzim amilase, mungkin telah terjadi peradangan pankreas (pankreatitis) yang disebabkan oleh penyumbatan batu empedu

pada saluran pankreas (duktus pankreatikus). DIAGNOSA Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan hasil dari pemeriksaan tertentu. Pemeriksaan USG bisa membantu memperkuat adanya batu empedu dalam kandung empedu dan bisa menunjukkan penebalan pada dinding kandung empedu. Diagnosis yang paling akurat diperoleh dari pemeriksaan skintigrafi hepatobilier, yang memberikan gambaran dari hati, saluran empedu, kandung empedu dan bagian atas usus halus. PENGOBATAN Penderita dengan kolesistitis akut pada umumnya dirawat di rumah sakit, diberikan cairan dan elektrolit intravena dan tidak diperbolehkan makan maupun minum. Mungkin akan dipasang pipa nasogastrik untuk menjaga agar lambung tetap kosong sehingga mengurangi rangsangan terhadap kandung empedu. Antibiotik diberikan sesegera mungkin jika dicurigai kolesistitis akut. Jika diagnosis sudah pasti dan resikonya kecil, biasanya dilakukan pembedahan untuk mengangkat kandung empedu pada hari pertama atau kedua. Jika penderita memiliki penyakit lainnya yang meningkatkan resiko pembedahan, operasi ditunda dan dilakukan pengobatan terhadap penyakitnya. Jika serangannya mereda, kandung empedu bisa diangkat 6 minggu kemudian atau lebih. Jika terdapat komplikasi (misalnya abses, gangren atau perforasi kandung empedu), diperlukan pembedahan segera. Sebagian kecil penderita akan merasakan episode nyeri yang baru atau berulang, yang menyerupai serangan kandung empedu, meskipun sudah tidak memiliki kandung empedu. Penyebab terjadinya episode ini tidak diketahui, tetapi mungkin merupakan akibat dari fungsi sfingter Oddi yang abnormal. Sfingter Oddi adalah lubang yang mengatur pengaliran empedu ke dalam usus halus. Rasa nyeri ini mungkin terjadi akibat peningkatan tekanan di dalam saluran yang disebabkan oleh penahanan aliran empedu atau sekresi pankreas. Untuk melebarkan sfingter Oddi bisa digunakan endoskopi. Hal ini biasanya akan

mengurangi gejala pada penderita yang memiliki kelainan sfingter, tetapi tidak akan membantu penderita yang hanya memiliki nyeri tanpa disertai kelainan pada sfingter.

CHOLECYSTITIS KRONIK DEFINISI Kolesistitis Kronis adalah peradangan menahun dari dinding kandung empedu, yang ditandai dengan serangan berulang dari nyeri perut yang tajam dan hebat. PENYEBAB Kolesistitis kronis terjadi akibat serangan berulang dari kolesistitis akut, yang menyebabkan terjadinya penebalan dinding kandung empedu dan penciutan kandung empedu. Pada akhirnya kandung empedu tidak mampu menampung empedu. Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita dan angka kejadiannya meningkat pada usia diatas 40 tahun. Faktor resiko terjadinya kolesistitis kronis adalah adanya riwayat kolesistitis akut sebelumnya GEJALA Timbulnya gejala bisa dipicu oleh makan makanan berlemak. Gejala bisa berupa: - gangguan pencernaan menahun - nyeri perut yang tidak jelas (samar-samar) - sendawa. DIAGNOSA Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan hasil dari pemeriksaan berikut: - CT scan perut

- Kolesistogram oral - USG perut. PENGOBATAN Pengobatan yang biasa dilakukan adalah pembedahan. Kolesistektomi bisa dilakukan melalui pembedahan perut maupun melalui laparoskopi. Penderita yang memiliki resiko pembedahan tinggi karena keadaan medis lainnya, dianjurkan untuk menjalani diet rendah lemak dan menurunkan berat badan. Bisa diberikan antasid dan obat-obat antikolinergik. PENCEGAHAN Seseorang yang pernah mengalami serangan kolesistitis akut dan kandung empedunya belum diangkat, sebaiknya mengurangi asupan lemak dan menurunkan berat badannya.

CHOLESTASIS DEFINISI Kolestasis adalah berkuranganya atau terhentinya aliran empedu. PENYEBAB Gangguan aliran empedu bisa terjadi di sepanjang jalur antara sel-sel hati dan usus dua belas jari (duodenum, bagian paling atas dari usus halus). Meskipun empedu tidak mengalir, tetapi hati terus mengeluarkan bilirubin yang akan masuk ke dalam aliran darah. Bilirubin kemudian diendapkan di kulit dan dibuang ke air kemih, menyebabkan jaundice (sakit kuning). Untuk tujuan diagnosis & pengobatan, penyebab kolestasis dibagi menjadi 2 kelompok: 1. Berasal dari hati - Hepatitis

- Penyakit hati alkoholik - Sirosis bilier primer - Akibat obat-obatan - Akibat perubahan hormon selama kehamilan (kolestasis pada kehamilan). 2. Berasal dari luar hati - Batu di saluran empedu - Penyempitan saluran empedu - Kanker saluran empedu - Kanker pankreas - Peradangan pankreas. GEJALA Jaundice dan air kemih yang berwarna gelap merupakan akibat dari bilirubin yang berlebihan di dalam kulit dan air kemih. Tinja terkadang tampak pucat karena kurangnya bilirubin dalam usus. Tinja juga bisa mengandung terlalu banyak lemak (stetore), karena dalam usus tidak terdapat empedu untuk membantu mencerna lemak dalam makanan. Berkurangnya empedu dalam usus, juga menyebabkan berkurangnya penyerapan kalsium dan vitamin D. Jika kolestasis menetap, kekurang kalsium dan vitamin D akan menyebabkan pengeroposan tulang, yang menyebabkan rasa nyeri di tulang dan patah tulang. Juga terjadi gangguan penyerapan dari bahan-bahan yang diperlukan untuk pembekuan darah, sehingga penderita cenderung mudah mengalami perdarahan. Terdapatnya empedu dalam sirkulasi darah bisa menyebabkan gatal-gatal (disertai penggarukan dan kerusakan kulit). Jaundice yang menetap lama sebagai akibat dari kolestasis, menyebabkan kulit berwarna gelap dan di dalam kulit terdapat endapan kuning karena lemak. Gejala lainnya tergantung dari penyebab kolestasis, bisa berupa nyeri perut, hilangnya nafsu makan, muntah atau demam. DIAGNOSA

Jika penyebabnya adalah penyakit hati, maka pada pemeriksaan fisik akan ditemukan: - pembuluh darah yang memberikan gambaran seperti laba-laba - pembesaran limfa - pengumpulan cairan dalam perut (asites). Jika penyebabnya di luar hati, bisa ditemukan: - demam - nyeri yang berasal dari saluran empedu atau pankreas - pembesaran kandung empedu. Kadar enzim alkalin fosfatase sangat tinggi. Jika hasil pemeriksaan darah menunjukkan kelainan, hampir selalu dilakukan pemeriksaan USG atau CT scan, untuk membantu membedakan penyakit hati dengan penyumbatan pada saluran empedu. Jika penyebabnya adalah penyakit hati, dilakukan biopsi hati. Jika penyebabnya adalah penyumbatan saluran empedu, dilakukan pemeriksaan endoskopi. PENGOBATAN Penyumbatan di luar hati biasanya dapat diobati dengan pembedahan atau endoskopi terapeutik. Penyumbatan di dalam hati bisa diobati dengan berbagai cara, tergantung dari penyebabnya: - jika penyebabnya adalah obat, maka pemakaian obat dihentikan - jika penyebabnya adalah hepatitis, biasanya kolestasis dan jaundice akan menghilang sejalan dengan membaiknya penyakit. Cholestyramine, diberikan per-oral (ditelan), bisa digunakan untuk mengobati gatal-gatal. Obat ini terikat dengan produk empedu tertentu dalam usus, sehingga tidak dapat diserap kembali dan menyebabkan iritasi kulit. Pemberian vitamin K bisa memperbaiki proses pembekuan darah. Tambahan kalsium dan vitamin D sering diberikan jika kolestasis menetap, tetapi tidak terlalu efektif dalam mencegah penyakit tulang. Jika terlalu banyak lemak yang dibuang ke dalam tinja, diberikan tambahan trigliserida.